APPENDICITES

APPENDICITES
C’est l’inflammation aigue de l’appendice iléocoecal, la plus fréquente des urgences
chirurgicales.
3 faits la caractérisent:
- absence de parallélisme anatomo-clinique
- impossibilité d’établir un pronostic de toute
appendicite non opérée (péritonite en puissance)
- polymorphisme clinique
RAPPEL
ANATOMOPATHOLOGIQUE
L’appendice est un tube flexueux de longueur très variable
(8 cm), pouvant dépasser 15 cm.
Il est descendant et normalement situé en dedans du coecum
L’embryologie explique les défauts de rotation et
d’accolement du colon, permettant d’expliquer
les variations de position du coecum.
L’appendice affecte, en plus, des positions différentes par
rapport au coecum. L’appendicite pouvant être:
- latéro-coecale interne
- rétro-coecale
- sous-hépatique
- méso-coeliaque
- pelvienne
L’appendice iléo-coecal est un cul-de-sac, ce qui
favorise la stagnation et l’inflammation.
Les germes proviennent du tube digestif, très
rarement d’origine péritonéale ou sanguine
L’inflammation muqueuse simple: c’est
l’appendicite catarrhale,
La suppuration endo-luminale: c’est le tableau
d’appendicite aigue
La nécrose pariétale, irréversible, qui évolue
vers les complications:
- péritonite plastique localisée ou plastron
- abcès appendiculaire
- péritonite généralisée
FORME CLINIQUE
CLASSIQUE
le diagnostic de la forme clinique franche, latérocoecale interne de l’adulte jeune, est
essentiellement clinique +++
Douleur de la fosse iliaque droite (FID):
- à type de déchirure, crampes, torsion, évoluant par àcoups, (suivie d’accalmies) et pouvant irradier vers l’ombilic
- (+++) débutant volontiers au milieu de l’épigastre
pour migrer vers la fosse iliaque droite
- accompagnée de nausées, vomissements ou troubles
du transit
- (+++) l’interrogatoire doit rechercher des épisodes
douloureux identiques.
La fièvre:
- en général modérée (38°). Elle commence à grimper
lorsque le tableau s’aggrave: au-delà de 39°, c’est une
complication
L’INSPECTION:
- regarder respirer l’abdomen, l’effort de toux = douleur
LA PALPATION:
- doit être très douce, en commençant par la FIG, en remontant
le cadre colique jusqu’à la FID. Malade en décubitus dorsal,
genoux fléchis, bras le long du corps.
- le malade accuse une douleur vive en même temps que la
paroi se durcit:
. Douleur provoquée, nette, précise et vive dans la FID,
au point de Mac Burney
. Défense pariétale
. Douleur à la décompression de la FID (Blomberg)
. Douleur FID lors de la palpation de la FIG (Roswing)
- dans les cas difficiles, examiner en DLG, ou DD avec membre
inférieur droit surélevé en rectitude
LES TOUCHERS PELVIENS: (+++)douleur à droite et Douglas
EXAMENS COMPLEMENTAIRES:
ils sont inutiles dans les formes typiques
Le bilan sanguin pré-opératoire:
- hyperleucocytose avec neutrophylie et CRP (+++)
L’abdomen sans préparation (ASP):
- le plus souvent normal, tout au plus peut-on percevoir
« l’anse sentinelle », sous la forme d’un petit niveau hydroaérique de la FID
L’échographie:
- confirme le diagnostic (douleur au passage de la
sonde), peut visualiser l’appendice, un épanchement
péritonéal réactionnel, surtout faire le diagnostic
différentiel avec une pathologie urinaire ou
annexielle +++
anse sentinelle
Echographie de la fosse iliaque
droite : appendicite aigue avec
épaississement de la paroi
Appendicite aigue + stercolithes
FORMES
ECTOPIQUES
il faut y penser systématiquement devant
l’association:
troubles digestifs + tableau fébrile
1. App. RETRO-COECALE
La douleur est postérieure, lombaire ou
lombo-abdominale avec psoïtis (+++)
L’examen en décubitus latéral gauche recherche
une douleur provoquée, sus et rétro-iliaque
droite
(+++) il faut éliminer une pyélonéphrite (CBU,
échographie, TDM, UIV)
2. App. PELVIENNE
Pauvreté des signes abdominaux
Douleur plus bas située:
- sus-pubienne ou hypogastrique
S’accompagne de signes urinaires:+++
- pollakiurie ou rétention d’urines
Intérêt de la COELIOSCOPIE +++ qui
permet d’éliminer chez la femme une
pathologie utéro-ovarienne (GEU, kyste
ovarien) et d’effectuer une appendicectomie
3. App. MESO-COELIAQUE
C’est une forme très trompeuse qui réalise le
tableau
d’ OCCLUSION AIGUE FEBRILE DU GRELE
(agglutination des anses grêles au contact de
l’inflammation)
Douleurs abdominales mal systématisées,
rechercher un point douloureux précis sous ou
latéro-ombilical droit
L’occlusion du grêle est souvent incomplète
(météorisme diffus et immobile)
L’ASP (+++) montre des niveaux hydroaériques de type grêle
4. App. SOUS-HEPATIQUE
La douleur siège au niveau de
l’hypochondre droit et simule une
cholécystite aigue
C’est l’échographie qui rétablit le
diagnostic
FORMES SELON
LE TERRAIN
chez l’enfant
chez le vieillard
chez la femme enceinte
1. CHEZ L’ENFANT
Grande fréquence, crises moins typiques, rapidité d’évolution
FORME FRUSTE:
- pas de fièvre (app. catarrhale), pas d’hyperleucocytose
- douleur + nausées ou malaise général
FORME SUR-AIGUE TOXIQUE:
- souvent provoquée par une crise négligée et refroidie
sous antibiothérapie
- signes généraux prédominants (+++) avec choc septique
sévère (atteinte grave de l’EG, oligurie, vomissements
importants)
- des signes abdominaux pauvres
- l’évolution se fait vers la septicémie à bacille Gram négatifs
et l’hépato-néphrite
= pas d’antibiotiques sans diagnostic précis =
2. CHEZ LE VIEILLARD
Souvent, le malade est vu tardivement et le tableau
clinique peut revêtir 2 aspects:
L’ OCCLUSION FEBRILE:
- par agglutination d’anses intestinales
L’ APPENDICITE PSEUDO-TUMORALE:
- pauvreté des signes cliniques (tuméfaction
FID, subfébrile, constipation, baisse de l’état
général)
- le diagnostic est souvent fait par l’échographie
ou le scanner
- ce tableau se retrouve aussi chez l’insuffisant
rénal, la diabétique ou l’immunodéprimé
3. CHEZ LA FEME ENCEINTE
Le diagnostic est facile au début, jusqu’au
4ème mois
Par la suite, il devient délicat à cause du
déplacement progressif de l’appendice
vers le haut, ce qui modifie la
topographies des signes cliniques
LES COMPLICATIONS
la péritonite plastique, localisée
l’abcès appendiculaire
la péritonite aigue généralisée
Appendicite
Appendicite cernée d’abcès
Abcès au-dessous d’1 appendicite
Péritonite
1. LE PLASTRON APPENDICULAIRE
C’est la diffusion lente de l’inflammation au niveau des
séreuses environnantes
Douleurs persistantes dans la FID avec troubles nets du
transit
Fièvre élevée: 39°
La palpation retrouve une masse douloureuse de la FID,
mal limitée, infiltrant la peau
Mat à la percussion
Échographie et TDM (+++): image en « cocarde », avec
stercolithe intra-appendiculaire et infiltration de la graisse
péri-appendiculaire
(+++): mise en place du traitement médical (glace, ATB,
AC, diète), permettant de suivre l’évolution avant
l’intervention
2. L’ABCES APPENDICULAIRE
3 signes doivent y faire penser:
Douleur vive et pulsatile de la FID, entraînant l’insomnie
Fièvre oscillante (+++) souvent supérieure à 39°
Masse douloureuse, bien limitée et fluctuante dans la FID
Leucocytose dépasse 15OOO, et l’imagerie confirme le
diagnostic (échographie + TDM)
Chirurgie en urgence (drainage + appendicectomie), sous
traitement médical
Peut se rompre, et donner une péritonite aigue généralisée
en 2 temps
Abcès appendiculaire
Abcès appendiculaire
3. LA PERITONITE AIGUE GENERALISEE
Urgence médicale absolue: c’est une crise d’appendicite qui
s’aggrave dans les heures qui suivent
Douleur:
- soudaine, violente, en « coup de poignard » débutant dans
la FID, pour atteindre rapidement tout l’abdomen
Contracture de la paroi (+++):
- tonique, permanente, douloureuse, invincible
- initialement localisée en FID, se généralise à tout l’abdomen
Touchers pelviens:
- douleur vive au Douglas
ASP + imagerie médicale:
- absence de pneumopéritoine (+++), épanchement
péritonéal (échographie + TDM)
DIAGNOSTIC
DIFFERENTIEL
demander dans les cas difficiles l’aide de
l’échographie voire du scanner
FORME TYPIQUE LATERO-COECALE INTERNE:
- adénolymphite mésentérique (enfant, examen ORL+++)
FORME RETRO-COECALE:
- pyélonéphrite (+++):pollakiurie, pyurie
- colique néphrétique: irradiation descendante, signes
urinaires, agitation
FORME MESO-COELIAQUE:
- iléus biliaire
FORME PELVIENNE:
- salpingite (+++) douleurs bilatérales, leucorrhées
- grossesse extra-utérine (GEU): tests de grossesse +
FORME SOUS-HEPATIQUE:
- cholécystite aigue (+++)
TRAITEMENT
L’appendicectomie est réalisée par Mac Burney,
ou par laparoscopie (surtout chez la femme)
La pièce opératoire est confiée à
l’anatomopathologiste (+++), qui décèle parfois
un adénocarcinome, nécessitant une reprise
chirurgicale (hémicolectomie)
L’antibiothérapie bactéricide est indiquée selon
le stade et le terrain (comme les anti-coagulants)
TRAITEMENT
DES
FORMES
COMPLIQUEES
La réanimation médicale est au premier plan:
- nutrition parentérale, antibiotiques, anticoagulants,
antalgiques, hémocultures
- mise au repos du tube digestif, vessie de glace
PLASTRON:
- l’intervention chirurgicale n’intervient qu’après une
surveillance sous traitement médical.
- appendicectomie + drainage abdominal
ABCES:
- impose: drainage + appendicectomie
PERITONITES GENERALISEES:
- chirurgie par laparotomie médiane ou laparoscopie
- supprimer la cause de l’infection (appendicectomie),
stopper la contamination (toilette péritonéale) éviter la
reprise du processus infectieux (drainage)
LES COMPLICATIONS DU
TRAITEMENT
L’abcès de paroi
L’abcès du Douglas
La lâchage du moignon appendiculaire
L’occlusion post-opératoire
L’abcès de paroi (+++):
- c’est la contamination per-opératoire de la paroi abdominale
à partir de l ’appendice
- se manifeste au 8ème jour et nécessite une évacuation
chirurgicale + drainage
L’abcès du Douglas:
- fièvre oscillante, hyperleucocytose,
- signes pelviens: pollakiurie, ténesme
- TR: tuméfaction antérieure fluctuante confirmée par
l’imagerie (échographie et TDM)
- impose une reprise chirurgicale avec évacuation et
drainage
Le lâchage du moignon appendiculaire:
- il réalise une fistule coecale avec péritonite postopératoire
- reprise chirurgicale, avec résection coecale et drainage
L’occlusion post-opératoire:
- c’est la plicature du grêle: précoce sur drain, tardive sur
bride = réintervention, viscérolyse, section de brides