Journal SNIIL 113 OK

Communication
N° 113 - DÉCEMBRE 2011
Infirmière
Le journal de l’infirmière libérale
Avenant n°3 :
La coordination
enfin reconnue !
DOSSIER : NOMENCLATURE
Deux majorations pour valoriser
l’activité infirmière
Som
mai
re
infos syndicales
&
professionnelles
Avenant n°3 : DE BELLES AVANCÉES
04 APPLICAbles
au… 27 mai 2012 !
Infirmier : Reconstruction
06 Ordre
en cours… malgré les lâchages !
07 Bientôt un avenant n°4
Taxe sur feuilles de soins :
d’actes :
09 Transferts
C’est devenu une réalité !
infirmiers :
12 FNEHAD-syndicats
Sérieux rififi entre les partenaires d’hier
Intersyndicale en interpro :
Tous unis autour de « Coordination Santé
Proximité »
d o s s i e r
:
13 Nomenclature
En route pour le changement !
MCI :
14 MAU,
Deux nouvelles majorations pour valoriser
l’activité infirmière
mode d’emploi :
16 Cotation,
Exemples concrets avec la future
nomenclature…
i n f o s
g é n é r a l e s
Sociale : Deux projets de loi de
18 Sécurité
financement en 3 mois…
Quand les Caisses coordonnent
19 PRADO :
les sorties d’hôpital…
Dossier Médical Personnel : Le
carnet de santé nouvelle formule est né !
infos juridiques et pratiques
sociales : vers une
21 Cotisations
nouvelle négo avec l’Assurance Maladie ?
Communication Infirmière, édité par Edisniil (01 55 28 35 85) - ISSN 1156-6426Dépôt légal à parution - Directeur de la publication : Annick Touba - Conception
rédactionnelle et réalisation : Emmanuelle Fradet - Conception artistique et
réalisation : Fabrice Touba - Tirage : 53000 exemplaires - Impression : SIEP à
Bois-le-Roi (77) - Routage : Emissaires à Villeneuve StGeorges (94) - Contact
régie publicitaire : Yorham Bouskila chez Inter Publi, 55 rue Thiers, 92513
Boulogne-Billancourt (01 61 30 16 60 ; [email protected]).
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Annick Touba
Présidente nationale Sniil
2012, ANNEE…
... d’avancées ou de tous les dangers ?
Le moral des Français ? Au plus bas : 83% d’entre eux
se déclarent peu confiants dans l’avenir, tandis que
16% sont optimistes1. Il faut dire que les nouvelles ne
sont pas rassurantes : avec une crise financière qui dure,
un chômage en hausse, et des menaces sur le fameux
triple A de la France. Côté politique, rien non plus pour
se rassurer : car 2012 est une année riche en élections.
Autrement dit en incertitudes…
Pour autant, cette année qui s’annonce sera-t-elle celle
de tous les dangers ? Ou, au contraire, permettra-t-elle
de progresser ? Pour la profession infirmière libérale,
le constat est déjà là : 2012 sera bénéfique. Avec la prise
en compte (et surtout la rémunération) pour la première
fois de la coordination dans la Convention grâce à l’avenant n°3 qui s’appliquera le 27 mai (cf. article pp. 4-5).
Mais aussi avec le début de la dématérialisation : ou tout
du moins des expérimentations qui mèneront, in fine,
à la fin des envois postaux d’ordonnances, de demandes
d’entente préalable et de tout le reste... Bref, de toutes
ces paperasseries et tracasseries administratives qui font
perdre un temps fou ! Et puis 2012 sera également l’année
de l’installation du Dossier Médical Personnel : un document qui facilitera la vie des infirmières libérales,
puisque permettant l’accès à l’information…celle qui,
bien souvent, manque lorsque les patients sortent de
l’hôpital ! Sans oublier, bien sûr, 2012-année de la
coopération interprofessionnelle : avec la mise en place
de nouveaux protocoles permettant le transfert d’actes
entre professionnels de santé. Encore très limités dans
leur nombre (cinq seulement !), ces protocoles, longs et
difficiles à rédiger, permettront à la profession infirmière
d’être mieux reconnue. Et, enfin !, de rendre légales
certaines pratiques devenues quotidiennes…
Alors, au final, 2012… année d’avancées ou de tous les
dangers ? Sans doute les deux. Mais est-ce une raison
pour laisser la peur de la nouveauté guider son action ?
Ce serait le pire des scénarii. Que suit déjà le Centre
National des Professions de Santé, structure regroupant
plusieurs syndicats, dont trois d’infirmiers libéraux.
Par peur d’un éventuel changement de périmètre d’activité
des professions de santé libérales, le CNPS exige en effet
le gel des protocoles permettant les transferts d’actes.
Avançant, pour ce faire, des arguments fallacieux.
Une situation que déplore le Sniil. Qui, lui, préfère agir.
Avec prudence, certes. Mais aussi avec détermination.
Car c’est ainsi que l’on progresse pour l’avenir et la
pérennité du mode d’exercice libéral. Bonne année
à toutes et tous !
(1) Sondage BVA sur le moral des Français réalisé en ligne auprès de 1.405 personnes,
les 24 et 25 novembre, auprès d’un échantillon représentatif de la population française
âgée de 15 ans et plus.
Communication infirmière - N° 113 - décembre 2011
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infos syndicales
& professionnelles
Avenant n°3 :
De belles avancées applicables au… 27 mai 2012 !
Reconnaissance du travail de coordination et meilleure valorisation de l’acte isolé contre pérennisation et extension pour cinq ans de la régulation démographique
infirmière : l’heure est au donnant-donnant ! Seul problème : le délai de mise en
application sera bien long…
Niveau de dotation des bassins de vie
ou pseudo-cantons en infirmiers libéraux
et SSIAD en 2010.
Carte encore en cours d’évolution
Zone sur dotées
sans doute facile d’obtenir des aides incitatives à
l’installation en Limousin, Poitou-Charentes, Auvergne
et Champagne-Ardenne (comptant respectivement
29,6%, 25,6%, 24,3% et 20,2% de zones géographiques « très sous-dotées ») ; alors que s’installer
sera désormais très difficile en Languedoc-Roussillon
(dont 59,8% des zones géographiques devraient être
classées « sur-dotées ») ; PACA (41%) ; Midi-Pyrénées
(32,8%) ; et Rhône-Alpes (24,2%).
Reste que dans ces régions-là, les infirmières libérales
ne seront pas les seules visées puisque le même
principe sera appliqué aux SSIAD. Ou plutôt, prévoit
l’avenant n°3, « dans le cas où aurait lieu dans une
zone sur-dotée la création d’un SSIAD ou l’extension
d’un SSIAD existant »… « le dispositif de régulation
ne s’appliquerait plus dans la zone concernée ».
Face à cette mesure, les organismes gestionnaires de
SSIAD ont donc protesté… tout comme d’ailleurs la
FNEHAD (Fédération Nationale des Etablissements
d’Hospitalisation à Domicile). Qui, elle, a rugi contre
la décision, inscrite également dans l’avenant n°3, de
rendre cohérent le développement des HAD « avec le
dispositif de régulation des Idels ».
Zones très dotées
Zones présentant une offre de soins intermédiaire
Zones sous dotées
Zones très sous dotées
Incitations et restrictions
à l’installation :
ce qui a été signé
Zone sans aucun infirmier libéral
A
ugmentation de l’IFD à 2,50€, mais aussi,
évolution historique de la nomenclature
(cf. dossier pp. 13-16) : conclu en juin, mais
signé officiellement le 24 septembre 2011, l’avenant
n°3 à la convention nationale des infirmières fera date.
Avec, enfin !, une vraie reconnaissance par l’Uncam
de certains pans de l’activité infirmière libérale.
Et la valorisation qui va avec…
Ainsi, la réalisation d’acte isolé et la coordination
des soins ont désormais toute leur place au sein
de la nomenclature. Qui accueillera deux nouvelles
majorations : MAU (pour Majoration Acte Unique) qui
s’appliquera aux prélèvements sanguins ou injections
effectués en cabinet ou à domicile ; et MCI (pour
Majoration de Coordination Infirmière), réservée pour
l’heure au travail de coordination effectué auprès
des seuls patients en soins palliatifs ou nécessitant
des pansements lourds et complexes. Mais ce n’est
pas fini ! Car l’avenant n°3 prévoit aussi de réviser
la nomenclature en ce qui concerne les perfusions.
Et de développer de nouveaux rôles infirmiers :
accompagnement du retour à domicile en chirurgie4
orthopédique ; accompagnement et suivi à domicile
des insuffisants cardiaques… Enfin, un groupe de
travail sera bientôt mis en place, chargé d’examiner les
« conditions de prise en charge des patients atteints
de pathologies psychiatriques ».
En contrepartie de ces avancées, portées notamment
par le Sniil (cf. Communication Infirmière n°112),
l’Uncam a, évidemment, négocié ce qui lui tenait à
cœur : la pérennisation pour une durée de cinq ans de
la régulation démographique infirmière. Avec extension
non-négligeable de son périmètre d’application : ainsi,
304 des 3043 zones géographiques du territoire
métropolitain (soit 10% au lieu de 5% dans l’avenant
n°1) seront qualifiées de « très sous-dotées » ; tandis
que la liberté d’installation sera largement restreinte
dans 464 zones dites « sur-dotées » (soit 15% des
zones géographiques métropolitaines contre 7% dans
l’avenant n°1).
Sur le terrain, quelles en seront les répercussions ?
Diverses évidemment car dépendantes de l’offre de
soins infirmiers déjà existante. Il sera, par exemple,
Communication infirmière - N° 113 - décembre 2011
Dans les zones « très sous-dotées », les infirmières
libérales se verront proposer le « contrat incitatif infirmier », option conventionnelle facultative
à adhésion individuelle d’une durée de 3 ans.
Conditions à remplir : exercer en groupe ou
exercer en individuel avec recours à une infirmière
remplaçante ; réaliser 2/3 de son activité auprès de
patients résidant dans la zone ; télétransmettre
à 80% de son activité ; réaliser la vaccination antigrippale. Avantages alors possibles : participation
de l’Assurance Maladie à des investissements
professionnels à hauteur de 3000€/an pendant
3 ans ; ainsi qu’aux cotisations Urssaf.
En zone sur-dotée, les mesures de restriction
concerneront uniquement les futures installations. Pour y parvenir, une condition devra être
remplie : qu’une infirmière de la même zone cesse
définitivement son activité. A ce moment-là,
l’infirmière postulante devra adresser sa demande
de conventionnement à la CPAM qui, après avis
de la Commission Paritaire Départementale,
acceptera ou non. En cas de désaccord entre
CPAM et CPD, puis entre CPAM et Commission
Paritaire Nationale, la décision finale appartiendra
au seul directeur général de l’UNCAM.
Une application prévue…
au 27 mai 2012 seulement !
L’avenant n°3, dont le protocole d’accord a été
signé le 24 juin 2011, ne s’appliquera, dans le
meilleur des cas, qu’à partir du 27 mai 2012. En
cause : un processus de mise en œuvre très lourd…
Ainsi, trois mois se sont déjà écoulés entre la
signature du protocole d’accord et celle de
l’avenant n°3, effective au 24 septembre 2011.
Pourquoi ? Parce que deux conditions devaient
être remplies : obtenir les approbations de Xavier
Bertrand, ministre de la Santé, ET de Roselyne
Bachelot, pour la solidarité et la cohésion sociale ;
puis définir par arrêté ministériel les zones
géographiques concernées par les nouvelles mesures
de régulation démographique infirmière.
Puis vinrent les autres étapes. D’abord, attendre
le délai légal de rétractation des signataires
(un mois). Puis, patienter trois semaines pour
récupérer les signatures officielles des deux
Ministres Xavier Bertrand (pour la Santé) et
Valérie Pécresse (pour le Budget), ; enfin, attendre
de nouveau jusqu’à ce que les deux textes paraissent au Journal Officiel. Ce qui nous a mené au 26
novembre 2011…
De là, s’enchaîne la troisième étape, dite de mise
en place des « stabilisateurs économiques ».
De quoi s’agit-il ? D’attendre encore six mois.
Soit, donc, le 27 mai 2012. En espérant que
pendant cette période, le seuil d’alerte de la
Sécurité Sociale ne soit pas franchi ! Sinon,
nouvelle galère… car report au 1er janvier suivant
pour la mise en application de l’avenant n°3 !
La conjoncture actuelle avec croissance de l’Objectif
National de Dépenses d’Assurance Maladie en
soins de ville ramenée à +2%, risque de dévalorisation de la note financière de la France et pérennisation de la crise permettra-t-elle de franchir ce
pas ? L’avenir le dira. En tout cas, du côté de
l’Assurance Maladie on l’assure…
Parfaitement équilibré, l’avenant n°3 ne devrait,
pourtant, pas être appliqué dans le meilleur des cas
avant… le 27 mai 2012 (cf. encadré). Le Sniil, premier
syndicat infirmier libéral, le regrette. Mais trouve
encore plus désolant le manque de considération des
autres syndicats vis-à-vis de la profession infirmière
libérale pendant toutes ces négociations. Avec, par
exemple, une Fni qui s’est déclarée prête à signer
avant même d’avoir obtenu des avancées concrètes1 et une Onsil qui n’a jamais rien proposé…
(1) Cf. Les Echos du jeudi 23 juin 2011 : « La Fédération Nationale des
Infirmiers est prête à signer « à condition que l’assurance maladie corrige
certains dysfonctionnements de l’accord précédent » précise son président,
Philippe Tisserand. Le Sniil est plus réservé. « Tout dépendra de la contrepartie
qui nous est proposée pour améliorer une grille des tarifs totalement obsolète »
explique sa présidente, Annick Touba ».
Communication infirmière - N° 113 - décembre 2011
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infos syndicales
& professionnelles
Ordre Infirmier
Taxe sur feuilles de soins :
Après des départs en série au sein de l’Ordre, dont celui de la Présidente
Dominique Le Bœuf, l’instance poursuit sa restructuration. Le cap des 110 000
inscrits approche !
Le principe de sanction appliqué à tout professionnel de santé qui ne télétransmet
pas est devenu réalité. Le Sniil a obtenu de l’Uncam de négocier…
Reconstruction en cours… malgré les lâchages !
Bientôt un avenant n°4
peu à peu. Le tout sans, évidemment, se poser de
questions sur leur propre part de responsabilité dans la
mise à mal de l’institution. Car n’oublions pas qu’à eux
trois, ces syndicats comptaient 10 des 12 conseillers
nationaux ordinaux libéraux de l’Ordre Infirmier version
Dominique Le bœuf ; qu’ils ont voté un premier
montant d’adhésion à 75€ ; puis une cotisation
différenciée entre infirmiers libéraux et salariés…
Didier Borniche, Président du Conseil National de l’Ordre des
Infirmiers
L
es chiffres parlent d’eux-mêmes… Progression
du nombre des inscriptions à l’Ordre Infirmier
en un an : +39%. Et du côté des cotisations,
c’est encore mieux : avec une croissance incroyable
de +68% de juillet à décembre 2011. Du coup, au
2 décembre 2011, la barre des 108 000 infirmiers
inscrits à l’Ordre est franchie. Soit 20,5% de la population infirmière totale de France. Tandis que l’on
compte déjà plus de 80000 cotisants.
L’Ordre Infirmier est-il sorti du marasme ? Non,
pas encore. Car financièrement parlant, l’heure est
toujours très difficile. Avec la mise en application
depuis septembre 2011 d’un plan de restructuration
drastique comportant notamment regroupement des
conseils au niveau régional et diminution de la masse
salariale. But : atteindre l’équilibre budgétaire en mai
2012.
La nouvelle équipe aux commandes du Conseil
National, présidée par Didier Borniche, semble donc
avoir pris les choses en main. Ce qui n’a pas plu à
certains, dont le président fédéral de la Fni qui, courageusement, a quitté le navire en pleine tempête…
Pire même ! Fni, Onsil et CI suggèrent désormais
aux infirmiers libéraux de ne plus cotiser1. Bref, de
poignarder dans le dos un Ordre qui se reconstruit
6
Face à cette situation, le Sniil reste, lui, fidèle à ses
convictions : continuant à soutenir l’Ordre. Et toujours
avec le même profond respect des rôles de chacun :
à l’Ordre de définir la déontologie de la profession,
de veiller au maintien de l’éthique et de diffuser les
bonnes pratiques professionnelles ; et aux syndicats de
défendre les intérêts des infirmières, de faire évoluer
les conditions d’exercice et de proposer une politique
de santé publique juste. Une différence que certains
avaient semble-t-il très largement oublié…
(1) Communiqués de presse « Ordre infirmier 2 ou le masque de Zorro » (Fni du
7 sept. 2011), « la Grande désillusion » (Onsil du 9 sept. 2011) et « Infirmières
libérales : un seul d’ordre ne cotisez plus ! » (Convergence infirmière)
Nouvelle élection
en… 2013 !
Aux mêmes maux, les mêmes remèdes… Deux
ans après la promulgation de l’article 63 de la loi
HPST qui prolongeait la durée du mandat de tous
les élus ordinaux infirmiers de 4 à 6 ans, le ministre du travail, de l’emploi et de la santé Xavier
Bertrand vient, en effet, de prendre la même
décision. « Compte tenu des difficultés matérielles
et financières auxquelles l’Ordre est confronté »,
le mandat des élus ordinaux est de nouveau
rallongé. De deux ans encore. Du coup, les
prochaines élections à l’Ordre n’auront lieu qu’en
2013. Ce qui laisse du temps à la nouvelle gouvernance pour remettre les comptes à flots. Car une
élection coûte chère : le budget prévisionnel 20102011 de l’Ordre National Infirmier avait ainsi chiffré l’opération à 1,5 millions d’euros (réunion du
CNOI du 23/03/2010). Un luxe que ne peut pas se
payer à l’heure actuelle l’Ordre…
Communication infirmière - N° 113 - décembre 2011
La démarche du Sniil porta ses fruits : un nouvel
avenant, le n°4, est donc sur les rails. Exclusivement
consacré aux obligations de télétransmission,
il est encore en cours de négociation. Avec, pour le
Sniil, un seul objectif: faire comprendre à l’Uncam
que la situation des infirmières est particulière et
nécessite compréhension. Voire même, que la solution
au problème est toute simple : l’obtention de carte
CPS pour les remplaçantes. Une modalité qui n’est
toutefois pas aisée à mettre en place puisque du côté
des médecins, c’est l’Ordre qui se charge de fournir
aux remplaçants la demande d’attribution de carte
CPS. D’où la question : l’Ordre Infirmier serait-il en
mesure de le réaliser ?
V
éritable serpent de mer, cette mesure-là fait
parler d’elle depuis plus d’un an et demi. Son
principe : tout professionnel de santé manquant
à son obligation conventionnelle de télétransmission1
se verra appliquer une sanction2. Prévue pour apparaître au 1er janvier 2011, cette dernière devait prendre
la forme d’une taxe de 0,50€ par feuille de soin papier
après tolérance d’un certain seuil. Mais en avril 2010,
coup de théâtre : le Conseil d’Etat annule l’ensemble
de la disposition. Certains croyaient donc le problème
définitivement enterré…
Sauf qu’en août dernier, comme nous vous l’annonçions dans Communication Infirmière n°112, tout est
revenu sur le devant de la scène ! Via l’article 11 de la
loi Fourcade… Avec, de surcroît, une menace supplémentaire : si au 30 septembre 2011 aucun accord
n’était trouvé entre Uncam et syndicats représentatifs,
le Directeur Général de l’Uncam pouvait décider, seul,
des sanctions conventionnelles à appliquer...
Au 22 septembre, alors que rien ne se profilait à
l’horizon et qu’aucune autre organisation syndicale
ne semblait intéressée par le sujet, le Sniil, premier
syndicat infirmier libéral, interpella donc l’Uncam.
Le problème est, en effet, grave : car les infirmiers
libéraux, seuls professionnels de santé soumis à la continuité des soins, ont obligation de se faire remplacer
lors de leurs congés longue maladie (ou maternité)…
Or, leurs remplaçantes ne détiennent pas, à l’inverse
des médecins, de carte professionnelle permettant la
transmission électronique des documents !
Le Sniil, qui lui garde toute sa confiance, en est
persuadé. Mais les autres syndicats infirmiers libéraux
qui l’ont lâché (cf. article sur l’Ordre, p. 6) devraient
faire barrage. Les infirmières libérales en congé
maternité qui seront sanctionnées parce que leurs
remplaçantes transmettront des feuilles de soin papier
apprécieront…
(1) Article 5.3.1 de la Convention Nationale des infirmiers libéraux
(2) Article L161-35 du Code de la sécurité Sociale
Bonnet d’âne pour le Haut-Rhin…
médaille pour la Marne !
Obligatoire de par la Loi, la télétransmission représente un
marché impressionnant : en septembre 2011, selon les chiffres
du GIE Sesam-Vitale, ce ne sont pas moins de 100 207 083 feuilles
de soins électroniques qui ont été transmises, toutes professions
de santé confondues. Reste que si les infirmières et infirmiers
libéraux réalisent 86,98% de télétransmission, seuls 7,46% des
pédicures, 67,51% des médecins spécialistes et 68,14% des
orthoptistes s’y plient également.
Au niveau national, les Idels demeurent donc parmi les bons
élèves de la classe, supplantés uniquement par les pharmaciens
(98,85% de télétransmission). Toutefois, leur niveau de télétransmission varie d’un département à l’autre, allant de 76,68% pour
le Haut-Rhin à 94,71% pour la Marne.
Communication infirmière - N° 113 - décembre 2011
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B
r
è
v
e
s
gestion administrative : en avant vers le zéro papier !
Intitulé « Modernisation des relations avec l’Assurance Maladie », l’article 4 de l’avenant n°3 aborde une
autre source de casse-tête pour les infirmières libérales : la gestion administrative. « Consciente des difficultés
générées par les obligations réglementaires concernant la transmission des pièces justificatives »,
l’Assurance Maladie s’est donc engagée à en favoriser la dématérialisation. Dans l’attente de la mise en
place des prescriptions électroniques, les Idels auront donc la possibilité de remplacer l’envoi du duplicata
de l’ordonnance papier par l’envoi par télétransmission de l’ordonnance numérisée. Ce qui n’empêchera
toutefois pas la transmission ponctuelle des duplicatas d’ordonnance sur support CD-ROM. Une expérimentation du dispositif sera réalisée très prochainement. Avant bilan, puis mise en place généralisée du dispositif.
Pour information, l’expérience a déjà été tentée avec les pharmaciens. Elle a débouché sur la signature
le 14 novembre dernier d’un avenant à leur convention. Ce dernier prévoit la dématérialisation par deux
procédures possibles : CD-ROM ramassé par les caisses d’Assurance maladie (un CD-ROM pour tous les organismes) ou télétransmission. Pour ce faire, les pharmaciens recevront une aide à l’équipement (scanner) de
418,20€ TTC par an.
Sets à pansements : une histoire qui dure…
Apparue en 2009, la question du remboursement des sets à pansements n’en finit pas de s’éterniser ! La
situation évolue cependant doucement mais sûrement puisqu’un arrêté ministériel en date du 28 octobre
« relatif à l’inscription de sets de pansements pour plaies postopératoires » au sein de la Liste des Produits
et Prestations, est paru au Journal Officiel. Pour autant, l’ensemble du processus administratif n’est pas
encore achevé. Du coup, l’Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie a écrit un courrier à l’ensemble
de ses Caisses les informant d’une prolongation de la période de prise en charge jusqu’à fin décembre
2011. En espérant que, d’ici là, on avance…
Elections URPS, 1 an après : beaucoup de travail… et parfois des élus
fantômes !
Un an après les premières élections aux Unions Régionales des Professions de Santé, quel est le bilan ?
Tous les élus le diront : beaucoup de travail ! Et tout à faire en même temps : construction des URPS
infirmières ; participation au sein des Agences Régionales de Santé à l’élaboration des différents Plans
Régionaux de Santé ; et vrais échanges avec les autres professionnels de santé.
Problème : dans certaines régions, les élus n’assument pas… Ainsi, à la dernière réunion du 21 novembre
de l’URPS PACA, on comptait 6 élus CI absents sur 10. Pourtant, c’est bien ce syndicat qui détient la
Présidence de cette assemblée… Quant à la situation en Ile-de-France, elle est encore pire ! Le Sniil,
qui y est majoritaire avec 10 élus, devance en effet largement CI, la FNI et l’Onsil (respectivement 5,
5 et 4 sièges). Pourtant, suite à l’accord-cadre national signé le 13 janvier 2011 entre ces trois syndicats,
la présidence de l’URPS est revenue à CI. Qui n’assume pas. Mais pas du tout. Au point que le président CI
en question a démissionné. Et a échangé sa place avec son vice-président FNI… Et hop ! Ni vu ni connu,
j’t’embrouille encore une fois…
prescription INFIRMIERE : actualisation en cours de l’arrêté ministériel
Parue au Journal Officiel sous la forme d’un arrêté en date du 13 avril 2007, la liste des dispositifs pouvant
être prescrits par les infirmiers est actuellement en cours de révision. Pour ce faire, le Ministère de la
Santé a organisé une concertation avec l’ensemble des syndicats infirmiers (libéraux et salariés) ainsi que
l’Ordre infirmier. Dans sa première version, le nouvel arrêté ministériel présentait une nouvelle liste plus
complète (intégrant notamment collecteur de matières fécales, mais aussi certains sets à pansements…),
mais mentionnait également que la prescription par les infirmières de certains dispositifs médicaux serait
soumise à « accord du médecin ». Ce qui constituait un retour en arrière par rapport à la situation de 2007.
Face à cette situation, le Sniil a immédiatement réagi : exigeant notamment que soit retirée cette mention
d’accord préalable du médecin. Ce qui, aux dernières nouvelles, devrait être fait. Le travail du Sniil n’en est
pas pour autant terminé puisqu’il demande désormais l’inscription sur la liste d’autres nouveaux articles,
dont le sérum physiologique par exemple.
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Communication infirmière - N° 113 - décembre 2011
infos syndicales
& professionnelles
Transferts d’actes :
C’est devenu une réalité !
Pratiquer un myélogramme, prescrire des examens biologiques ou adapter
un traitement contre l’hépatite C : ces actes-là sont désormais réalisés par des
infirmières. En toute légalité…
T
reize juillet 2011: la date est historique. C’est,
en effet, ce jour-là qu’a été signé à Marseille le
premier protocole de coopération entre professionnels de santé. Visant à améliorer la prise en charge
des malades cancéreux, il permet à cinq infirmières
de l’Institut Paoli-Calmettes de réaliser des « ponctions médullaires en crête iliaque postérieure à visée
diagnostique ou thérapeutique ». Autrement dit des
prélèvements de moelle osseuse. Un acte que seuls,
jusqu’à lors, les médecins oncologues pratiquaient.
Le cheminement de ce transfert d’acte fut précis.
Déposé à l’Agence Régionale de Santé de la région
PACA, le protocole de coopération fut, d’abord, jugé
recevable. Puis transmis le 28 mars 2011 à la Haute
Autorité de Santé. Qui, réunie le 25 mai, y a donné un
avis favorable1 : « protocole bien construit, transfert de
l’acte s’appuyant sur un programme de formation… »
Bref, tout était conforme aux procédures. Hormis
quelques détails que la HAS demanda de corriger.
Ainsi, par exemple, les infirmières qui pratiquent
devront être assistées en permanence pendant la réalisation de l’acte par un autre professionnel de santé,
de préférence une infirmière…
Et en soins de ville ?
Plus longs à mettre en place, car ne bénéficiant pas de l’historique des expérimentations
Berland, les protocoles de coopération au titre
de l’article 51 de la loi HPST ne sont pas encore
apparus en soins de ville. Pour autant, au sein
de la soixantaine d’autres protocoles en cours
d’élaboration s’en trouvent plusieurs : pour le
suivi des patients sous AVK ou hypertendus par
exemple. Ou, comme au sein du Groupement des
Professionnels de Santé du Pays Beaunois (pôle de
santé) sur le thème de la plaie et de la prise
en charge de la douleur. L’idée en est simple :
que l’infirmière puisse, seule, évaluer la gravité
d’une plaie ; orienter ou non le patient vers une
prise en charge médicale ; prescrire des antalgiques ;
et, en cas de non-orientation vers le médecin, réaliser
les soins sans prescription médicale.
Zone de conservation cryogénique d’échantillons au «Centre de Recherche en
Cancérologie de Marseille, Institut Paoli-Calmettes, Marseille
Et voilà ! Ce 13 juillet 2011, ce qui n’était jusqu’à lors
qu’un article de Loi (le n°51 de la loi HPST) devenait,
enfin !, réalité…
… bientôt suivie d’une autre actualité. Dès fin août
2011, dans la Drôme. Au programme : la « prise en
charge des patients atteints d’hépatite chronique C
dans le cadre d’une consultation infirmière ». Toujours
réalisé dans le cadre hospitalier, ce nouveau transfert
a semble-t-il, été plus difficile à mettre sur les rails.
Deux saisines furent ainsi nécessaires avant que la
HAS émette un avis favorable. Mais aujourd’hui, c’est
officiel : une infirmière du service de gastroentérologie
de l’hôpital de Montélimar peut recevoir en consultation
des patients traités pour une hépatite C, modifier leur
traitement en fonction de leur bilan sanguin, et leur
prescrire des examens complémentaires.
Et la liste s’allonge. Touchant aussi d’autres professionnels de santé. Mais toujours, pour l’instant, salariés. Ainsi, à Rouen, des manipulateurs d’électro-radiologie hostpialiers se sont vus autorisés à pratiquer des
échographies (abdomen, thyroïde) et echo-dopplers
(veineuse des membres inférieurs, artériel des troncs
supra-aortiques et artériel des membres inférieurs)
grâce à l’avis favorable émis le 19 juillet 2011 par la
HAS. Tandis que début octobre, à Rouen, un nouveau
Communication infirmière - N° 113 - décembre 2011
9
infos syndicales
& professionnelles
Bulletin
d’adhésion 2012
et la réception finale des patients est confié à des
ophtalmo et/ou médecins généralistes libéraux.
Critiqué lors de son vote par les parlementaires,
l’article 51 de la loi HPST commence donc à montrer
son intérêt. Encore fallait-il, comme le Sniil, comprendre
dès le début qu’il s’agissait d’une réelle opportunité
pour les infirmières. Une possibilité d’anticipation
qui fait, apparemment, défaut, à certains autres.
Car n’oublions pas que la Fni a déposé en mars 2010
un recours en Conseil d’Etat contre ce texte… et
continue à en être fier2. Motif : l’article 60 de la Loi
Fourcade voté cet été a étendu le dispositif de l’article
51 de la loi HPST aux autres professions d’auxiliaires
médicaux, parmi lesquelles les aides-soignantes...
D’où la peur de la Fni de voir ces dernières bénéficier
de transfert d’actes infirmiers.
ROUEN : Place du vieux marché
transfert d’acte de médecin à infirmière hospitalière
a vu le jour : il concerne la « réalisation de bilan
urodynamique ». Enfin, dernier protocole accepté
pour l’heure : la possibilité pour une orthoptiste
salariée de l’UPRS médecins libéraux de pratiquer,
seule, le « dépistage itinérant de la rétinopathie diabétique ». Dans ce cas, une nouveauté : les imbrications
entre les différents milieux de santé sont importants.
En effet, si l’interprétation des clichés est réalisé
par des ophtalmologues hospitaliers, le traitement
Reste alors à savoir cependant si on a confiance
dans la profession infirmière. Dans le savoir-faire
et le savoir-être des Idels. Dans leur capacité à se
former et apprendre toujours plus. Et à sortir de leur
condition de « faiseuse d’actes » encadrée par un
décret archi-limitatif pour s’inscrire dans la réalisation
de nouvelles missions. Au Sniil, on en est persuadé.
Voilà sans doute la différence…
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Cette cotisation est déductible de vos frais professionnels. Le caducée ainsi qu’un justificatif de paiement vous seront adressés.
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PRÉLÈVEMENT AUTOMATIQUE EN 3 FOIS : 15/01 - 15/04 - 15/07
DEMANDE DE PRÉLÈVEMENT
La présente demande est valable jusqu’à annulation de ma part à notifier en temps voulu au créancier.
(1) Cf. avis émanant de la HAS en date du 31 mai 2011
(2) Cf. article « le piège se referme » in Avenir & Santé, octobre 2011, p. 10.
Délégant/délégué : le vocabulaire peut paraître compliqué, mais il n’en est rien. Dans un protocole article 51
loi HPST, le délégant est le professionnel de santé qui délègue un acte ou une activité. A l’heure actuelle,
il s’agit toujours de médecin. Hospitalier de surcroît. Quant au délégué, c’est celui ou celle qui est autorisé
par dérogation à réaliser l’acte. Aujourd’hui, le plus souvent une infirmière. Pour autant rien n’empêche
un médecin de déléguer à un kiné ou, depuis la loi Fourcade d’août 2011, une infirmière de déléguer à
une aide-soignante. Si et seulement si cette dernière, comme tous les autres délégués, a suivi la formation
adéquate lui permettant d’assurer l’acte en toute sécurité pour le patient.
La lecture des avis de la HAS est, en ce sens, très instructif. Ainsi, les infirmières qui pourront réaliser des
myélogrammes (protocole de Marseille) devront au préalable satisfaire à trois conditions : avoir exercé trois
ans en onco-hématologie ; participé à 8 heures de cours théoriques avec un hématologiste, un anesthésiste,
et un biologiste ; et suivi une formation pratique sous forme de compagnonnage avec un hématologiste.
Du côté, cette fois, des manipulateurs en électroradiologie (protocole de Rouen), même exigence : outre leur
diplômes originels, ces professionnels devront suivre certains modules du Diplôme Interuniversitaire d’Echographie et Techniques Ultrasonores (DIU), cursus jusqu’ici réservé aux seuls médecins… Enfin, est également
écrit en toute lettre dans l’avis de la HAS que l’infirmière qui souhaitera réaliser des bilans urodynamiques
(protocole de Rouen) devra suivre une formation universitaire particulière.
La formation demeure donc, au final, une condition incontournable d’acceptation des protocoles par la HAS.
Ou, au contraire, de limitation. Exemple : la prise en charge des patients atteints d’hépatite chronique C
dans le cadre d’une consultation infirmière (protocole de Montélimar), ne pourra pas être généralisée.
Motif invoqué par la HAS : les formations théoriques et pratiques suivies depuis 2004 par les infirmières
habilitées à le faire ne sont pas, pour l’heure, reproductibles. Du coup, le périmètre du transfert d’acte se
limite pour l’instant à ses seuls promoteurs, sans possibilité d’autres adhésions.
COMPTE À DÉBITER
nom et adresse du créancier
Codes
Établi.
Guichet
Date
N° du Compte
Clé RIB
­­SNIIL
111bis bd Ménilmontant - 75011 PARIS
Signature :
Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion et pourront donner lieu à exercice du droit individuel
d’accès auprès du créancier à l’adresse ci-dessus, dans les conditions prévues par la délibération n° 80 du 1er avril 1980 de la Commission Informatique et Liberté.
AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT
J’autorise l’Établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet,
tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement,
je pourrai en faire suspendre l’exécution par simple demande à L’Établissement teneur du compte.
Je réglerai le différend directement avec le créancier.
Nom, Prénoms et adresse du débiteur
N° NAtional emetteur
172944
nom et adresse du créancier
SNIIL
111bis bd Ménilmontant - 75011 PARIS
COMPTE À DÉBITER
nom et adresse postale de l’établissement
teneur du compte à débiter
Codes
Établi.
Date
Communication infirmière - N° 113 - décembre 2011
désignation de l’établissement
teneur du compte à débiter
Nom, Prénoms et adresse du débiteur
Formation : obligatoire !
10
Installation dans l’année ou retraité : 94,50E
Guichet
N° du Compte
Signature :
Clé RIB
NB : renvoyer les deux parties de cet imprimé au créancier, sans les
séparer, en yjoignant obligatoirement un relevé d’identité bancaire
(RIB), postal (RIP), ou de Caisse d’Epargne (RICE).
Sniil : 111bis bld Ménilmontant 75011 Paris - Tél. : 01.55.28.35.85 - Fax. : 01.55.28.35.80
Communication infirmière - N° 113 - décembre 2011
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infos syndicales
& professionnelles
dossier : Nomenclature
Nomenclature :
FNEHAD-syndicats infirmiers :
En route pour le changement !
Sérieux rififi entre les partenaires d’hier
Les négos de l’avenant n°3 ont poussé l’Assurance Maladie à regarder de plus près ce qui se
passe au niveau des HAD. Leur Fédération n’a pas apprécié…
Q
uarante euros contre 170€ : d’un côté, c’est
le coût (acte, déplacement, matériel) de la
réalisation d’un pansement complexe par une
infirmière libérale ; de l’autre, le prix d’une journée
d’HAD pour la même chose. Le constat, écrit dans
« Propositions sur les charges et produits pour 2012 »
de l’Assurance Maladie, est clair. Et suivi de deux
propositions : « étendre la procédure de mise sous
accord préalable aux HAD » ; et « mettre à la disposition des Agences régionales de santé la connaissance du fonctionnement des établissements lors des
demandes d’extension ou d’ouverture ». Autrement
dit, informer les ARS, décideur de l’implantation des
HAD, de leur coût exact…
Aussitôt, donc, la FNEHAD1 s’est insurgée. D’abord
dans la presse : « La CNAMTS prétend réaliser des
économies en comparant l’incomparable… » déclarait
Elisabeth Hubert, sa présidente, dans le Quotidien du
Médecin. Puis, la FNEHAD s’en est pris aux syndicats
infirmiers libéraux, tous signataires de l’avenant n°3
dans lequel est mentionné la volonté de l’Uncam de
rendre cohérent le développement des HAD avec
la régulation des Idels. Menace employée : rompre
l’accord-cadre de 2008 qui a mis en place un certain
nombre de mesures destinées à faciliter la collaboration
entre Idel et HAD2. Pourquoi ? Parce que la confiance
entre FNEHAD et syndicats infirmiers libéraux aurait
été rompue ; et que des HAD auraient constaté des
dérives concernant « la facturation des actes, la continuité des soins et/ou traçabilité des actes » réalisés par
des infirmières libérales. Juste au moment où les coûts
des HAD sont regardés à la loupe par l’Assurance
Maladie, la coïncidence est troublante…
(1) Fédération Nationale des Etablissements d’Hospitalisation à Domicile
(2 )Cf. Dossier « HAD-Infirmière libérale : un protocole d’accord pour améliorer
des relations parfois tendues » Communication Infirmière n°104, pp. 11-14
Intersyndicale en interpro
Tous unis autour de « Coordination Santé Proximité »
Cinq syndicats de professionnels de santé libéraux, dont le Sniil, créent une intersyndicale afin de
promouvoir la coopération interprofessionnelle.
M
G France, l’Union nationale des jeunes
chirurgiens-dentistes (UJCD-Union dentaire),
Objectif Kiné, l’Union des syndicats de pharmacie d’officine (Uspo), et le Sniil : ce 12 octobre
dernier, la conférence de presse de ces cinq syndicats
n’est pas passée inaperçue. D’abord parce que leur
message est fort : promouvoir les coopérations interprofessionnelles sur le terrain des soins de proximité.
Mais aussi, et surtout, parce que leur prise de position
intervient au moment où les structures interprofessionnelles officielles (Union Nationale des Professions
de Santé, Centre National des Professions de Santé)
traînent fortement des pieds sur le sujet…
12
Rappelant que la coordination et la coopération
interprofessionnelles, y compris entre ville et hôpital,
étaient devenues nécessaires face à l’évolution de la
patientèle, les cinq syndicats se sont félicités de l’existence de la loi HPST. Mais ont appelé à améliorer le
processus : en faisant évoluer la formation initiale des
professionnels de santé par exemple (ce qui permettrait
d’intégrer le principe de coopération le plus tôt possible) ;
ou encore en créant au sein du développement
professionnel continu (DPC) des formations interprofessionnelles. Enfin, les cinq syndicats ont affirmé
la nécessité de travailler avec l’assurance maladie à
l’élaboration d’une nomenclature spécifique prenant
en compte les coordinations interprofessionnelles.
Communication infirmière - N° 113 - décembre 2011
H
uit ans. Depuis huit ans, cette liste-là
n’a pas bougé d’un iota … alors que,
pendant ce temps, la pratique infirmière
ne cessait d’évoluer ! Imaginée dès 19471, mais
apparue seulement en 1972, la nomenclature
générale des actes a, ainsi, connu son dernier
changement le 18 février 2003 : avec l’apparition
de l’article 5 bis modifiant la prise en charge à
domicile des patients insulino-traités.
Mais depuis ce temps-là, rien… La nomenclature
n’intéressait personne. Sauf le Sniil. Qui, seul,
revendiqua sa modification lors des élections
URPS 2010. Une demande récurrente qu’il
portait d’ailleurs depuis 2008… mais qui se
heurtait à un mur : celui du manque d’enthousiasme des autres syndicats infirmiers libéraux2
sur le sujet. La preuve : à peine commencés fin
20093, les travaux intersyndicaux initiés par le
Sniil (et exigés par l’Union Nationale des Caisses
d’Assurance Maladie avant toute modification)
piétinèrent durant tout 2010. Normal : toutes
les réunions prévues4 furent annulées les unes
après les autres… faute de combattants !
Aujourd’hui, pourtant, tous se targuent et
se félicitent de l’avancée obtenue. Car oui !
En 2012, la nomenclature évoluera. Avec
apparition de deux nouvelles majorations mais
aussi révision et simplification du chapitre des
perfusions…
A l’origine de ces modifications : l’avenant
n°3 à la Convention Nationale (cf. article p.
4-5). Ou plutôt les trois mois de négociations
qui y ont abouti. Car pour le Sniil, c’était
évident : accepter de signer pour une régulation
démographique infirmière étendue ne se
ferait pas sans contrepartie. Au premier rang
desquelles l’évolution de la nomenclature.
Dommage, cependant, que le désintérêt des
autres syndicats infirmiers libéraux sur la
nomenclature ait fait attendre les infirmières
pendant 5 années…
(1) Arrêté du 31/12/1947 donnant « codification des actes pouvant
être réalisés par des auxiliaires médicaux et remboursés par la Sécurité
Sociale »
2) Cf. article « Nomenclature : le Sniil est prêt… mais obligé d’attendre »
Communication Infirmière n°105, p.7
(3) Cf. article « Nomenclature : la procédure de révision est en marche ! »
Communication Infirmière n°107, p.9
(4) Le 2 juin, le 22 septembre puis le 14 octobre 2010
Communication
infirmière
- N° 113
- décembre
2011 2011
Communication
infirmière
- N°
113 - décembre
13
dossier : Nomenclature
MAU, MCI :
Deux nouvelles majorations pour valoriser
l’activité infirmière
L
eur valeur est inscrite en toute lettre
dans l’avenant n°3 : 1,35€ pour l’une, et
5€ pour l’autre5. Leur nom aussi : MAU,
pour Majoration Acte Unique ; et MCI, pour
Majoration de Coordination Infirmière. Toutes
deux sont déjà donc bien palpables. Et ont déjà
fait l’objet d’une décision de la Commission
de Hiérarchisation des Actes et Prestations
infirmiers le 28 septembre dernier. Ne reste
donc plus, pour leur application réelle, qu’à
attendre la fin du processus de mise en œuvre
de l’avenant n°3 : ce qui ne devrait pas se
produire dans le meilleur des cas avant le 27
mai 2012 (cf. article p. 4). Malheureusement… … Car ces deux majorations sont très attendues.
Principales mesures concrètes de valorisation de
l’activité infirmière libérale du nouvel avenant,
elles devraient, en effet, permettre de corriger
deux situations aberrantes.
Ainsi… quelle infirmière libérale n’a pas eu
l’impression d’être ridicule en annonçant
à son patient le tarif de la prise de sang
qu’elle venait juste de lui faire ? Pourtant
les faits, et cotations, sont là : c’est 4,73€ …
14
Pour rectifier cet état de fait, et valoriser l’activité infirmière, l’Uncam a
donc accepté de créer une majoration
au sein de la nomenclature : la Majoration
pour Acte Unique (MAU). Une majoration qui
ne se rapportera, comme son nom l’indique,
qu’aux actes « réalisés de façon unique à
l’occasion d’une séance de soins au cabinet
de l’infirmier ou au domicile du patient, côtés
AMI 1 ou AMI 1,5 ». Soit donc les injections
intramusculaires et sous-cutanées par exemple,
ou les prélèvements sanguins. Mais attention !
Elle ne se cumulera ni avec le supplément pour
vaccination antigrippale, ni avec l’autre majoration nouvellement crée, celle de coordination
infirmière (MCI). En termes de valeur, la MAU
permettra de percevoir 1,35€ en supplément
du tarif de l’acte en lui-même.
La deuxième grande nouveauté de la nomenclature version 2012 permettra, elle, de remédier
à une injustice flagrante : l’absence de reconnaissance de tout le travail de coordination
effectué depuis toujours par l’Idel. Effectué…
mais jusqu’à lors superbement ignoré par l’Etat
et les autorités sanitaires.
Communication
infirmière
- N°
113 - décembre
Communication
infirmière
- N° 113
- décembre
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Dossier : Nomenclature
Mais aujourd’hui, fini ! L’Uncam constate au
sein de ce nouvel avenant, que « des activités
qui relèvent de soins hospitaliers sont désormais
réalisées à domicile pour certains patients
dans des conditions de sécurité maîtrisées ».
Autrement dit, que la qualité des soins
est la même partout : au domicile comme
en structure. Sont alors cités deux cas précis :
les pansements lourds et complexes ainsi que
les soins palliatifs. Mieux même ! Dans ces
deux situations, l’Uncam reconnaît le « rôle
prépondérant de l’infirmière dans la prise
en charge à domicile des patients ». Après
négociations entre Uncam et syndicats,
une autre majoration est donc créée :
la Majoration de Coordination Infirmières
ou MCI. Son but : valoriser le « rôle dévolu
à l’infirmière en matière de coordination,
de continuité des soins et de gestion des
risques liés à l’environnement ».
D’une valeur de 5€, et s’appliquant à chaque
passage de l’infirmière, la MCI ne s’appliquera,
toutefois, que dans des conditions précises.
D’abord les soins devront être effectués à domicile. Auprès de deux catégories de personnes
seulement (celles pour qui l’Uncam a reconnu le
travail de coordination infirmière) : les malades
nécessitant des pansements complexes (escarres, plaies chroniques..) ; et les patients en
soins palliatifs soit, donc, selon la définition
établie pour l’occasion, des « patients ayant
une pathologie grave, évolutive, mettant en
jeu le pronostic vital ».
Le domaine d’application de cette nouvelle
majoration est-il trop restrictif ? Sans doute.
Mais une brèche s’est ouverte : celle de la
reconnaissance du rôle de coordination de
l’infirmière libérale. Ce qui ouvre de nombreuses
autres perspectives…
D’ailleurs, la suite de l’avenant n°3 en propose
déjà une en filigrane. Entendant « améliorer
l’organisation du maintien à domicile des
personnes dépendantes », l’Uncam prévoit
ainsi de favoriser « la coordination entre le
médecin traitant et l’infirmière ». Comment ?
En remplaçant la démarche de soins infirmiers
(DSI) par un nouveau dispositif. Pour ce
faire, l’Uncam s’engage à mettre en place
« un nouvel avenant conventionnel avant le
31 décembre 2012 ».
Perfusions :
vers des changements
également
« Simplifier la description des perfusions
inscrites au sein de la liste des actes et prestations ». Voilà l’autre grand chantier de la
nomenclature mis en œuvre grâce à l’avenant
n°3. Car c’est un fait reconnu par tous : les
prises en charge dans le domaine ont évolué,
notamment celle « des patients en fin de vie,
des antibiothérapies à domicile pour limiter
les infections nosocomiales, des patients en
nutrition parentérale ». Du coup, c’est parti :
les réunions se multiplient et à l’heure où
bouclons ce journal, aucune décision définitive
n’a encore été prise. Reste qu’apparemment devraient être très revus les soins
d’entretiens et pansements de cathéter,
tandis que certains actes seraient crées
(forfaits pour séance de perfusion par cathéter
veineux central ou par chambre implantée
ou picc line ; acte d’intervention sur appel
du patient ou de son entourage pour un
incident dans le déroulement de la perfusion)…
Suite au prochain épisode !
L’année 2012 qui arrive en sera donc bien la
preuve : oui, les promesses électorales peuvent
être tenues. En tout cas, celle d’un syndicat
responsable... Car à quoi s’engageait le Sniil
lors des élections URPS de décembre 2010 ?
A « imposer la valorisation de tous les actes
et compétences »6. C’était même le premier
combat d’un programme qui en comportait
quatre. Dans le détail, les propositions étaient
alors les suivantes : « créer un rôle de coordination rémunéré » ; mais aussi « adapter la
nomenclature avec : changement de cotation
pour les actes isolés, majoration pour soins
palliatifs, réactualisation des cotations pour les
soins spécialisés type perfusions ». Quant au
constat effectué pour arriver à « donner aux
infirmières leur juste place dans le système de
santé » (4ème combat), il était tout aussi clair :
il fallait, notamment, passer par une révision
de la DSI. Autant de propositions du Sniil que
l’Uncam a accepté…
(5) Article 3.4 intitulé « valorisation de l’activité » de l’avenant n°3 à
la Convention Nationale des Infirmières paru le 26 novembre 2011 au
Journal Officiel
(6) Programmes toujours visibles sur le site sniil.fr, rubrique « le Sniil près de
vous », URPS ; mais aussi in Communication Infirmière n°110 p. 9
Communication
infirmière
- N° 113
- décembre
2011 2011
Communication
infirmière
- N°
113 - décembre
15
Dossier : nomenclature
Cotation, mode d’emploi :
Exemples concrets avec la future nomenclature…
Prescription : prélèvement sanguin et prélèvement d’urine pour ECBU par Idel à domicile
Cotation
Remarque
AMI 1,5+AMI ½ + IFD
Pas de MAU car réalisation de 2 actes Prescription : Prélèvement par ponction veineuse par Idel à domicile
Cotation
Remarque
AMI 1,5+IFD+MAU
Application MAU car 1 seul acte effectué
Prescription : prélèvement sanguin pour dosage INR le vendredi et surveillance traitement
tous les soirs pendant 15j à domicile par Idel
Cotation
Remarque
Tous les soirs : AMI 1+dom+MAU
Application MAU car 1 seul acte effectué
Le vendredi matin : AMI1,5+dom+MAU
Application MAU car 1 seul acte effectué
Patient 75 ans désireux de se faire vacciner contre la grippe (non primo-vaccination)
Cotation
Remarque
AMI 1 + 1
Pas de MAU car pas de cumul avec le supplément antigrippal
Prescription : pansement post op tous les 2 jours 5 fois
Cotation
Remarque
AMI 2
Pas de MAU car coefficient supérieur à 1,5
Prescription : série d’injections IM Rocéphine 1/jour 6 jours à domicile
Cotation
Remarque
AMI 1+dom+MAU
Majoration MAU pour chacune des injections
Prescription : pansement par IDE à domicile de fistule digestive
Cotation
Remarque
AMI 4+MCI+dom
Application majoration MCI car pansement lourd et complexe
Prescription : soins palliatifs avec perfusion, suivi état général et coordination par Ide à domicile ;
passages au besoin et à la demande dimanche, jour fériés et déplacements la nuit inclus
16
Cotation
Remarque
Passage du matin : AIS 3+actes de perfusion
(dépend de la voie et de la durée)+dom+MCI
Application majoration MCI à chaque passage car actes
sur malade en soins palliatifs à chaque passage
Passage du midi : AIS 3+dom+MCI
Application majoration MCI à chaque passage car actes
sur malade en soins palliatifs à chaque passage
Passage du soir : AIS 3+dom+MCI
Application majoration MCI à chaque passage car actes
sur malade en soins palliatifs à chaque passage
16h (sur appel et prescription du médecin) :
Scopolamine SC AMI 1+dom+MCI
Application majoration MCI à chaque passage car actes sur
malade en soins palliatifs à chaque passage
Pas de MAU car pas de cumul avec la majoration MCI
21h30 douleurs (sur appel et prescription du médecin) :
1 ampoule chlorhydrate de morphine SC
AMI 1 + nuit + dom + MCI
Application majoration MCI à chaque passage car actes
sur malade en soins palliatifs à chaque passage
Communication infirmière - N° 113 - décembre 2011
infos générales
Sécurité
Sociale :
Deux projets de loi de financement en 3 mois…
Crise oblige, le Projet de loi de Financement de la Sécurité Sociale a été réécrit. Sur le
fond, la tendance est toujours à la rigueur. Mais renforcée, entre les deux versions, sur les
seuls soins de ville...
D
Voilà pour la forme. Car sur le fond, la tendance est
restée la même : cap sur la rigueur. Avec, toutefois, un
renforcement de cette orientation entre septembre et
novembre. Car si le premier projet prévoyait déjà de
sérieuses économies, le second, celui qui a été adopté,
est encore pire. But unique de la manœuvre : réduire
le déficit de la Sécu à 13,8Mds€ seulement contre
13,9Mds€ inscrit dans la première version du PLFSS
(et 18,9Mds€ en 2011). La différence peut paraître
minime… Mais dans la réalité, ceci a impliqué un
tour de vis supplémentaire dans toutes les branches
(maladie, vieillesse, famille)…
… Avec un coup de frein, dans la branche maladie,
qui touche principalement les seuls soins de ville.
Ces derniers voient, en effet, la croissance de leur
Objectif National de Dépenses d’Assurance Maladie
18
Quand les Caisses coordonnent les sorties d’hôpital…
Réalisé de façon expérimentale en maternité puis aujourd’hui en orthopédie, le PRADO
vise à raccourcir le temps d’hospitalisation. But visé : 242 000 patients. Autant d’économies
pour la Sécu !
«
Les députés ont voté définitivement le texte le 29 novembre 2011
u jamais vu… Oui, décidément ce vote du Projet
de Loi de Financement de la Sécurité Sociale
aura réservé des surprises jusqu’au bout ! Avec,
d’abord, la présentation de deux textes : une première
mouture le 22 septembre dernier ; puis une seconde,
crise financière oblige, début novembre. Pendant ce
temps, la question s’est encore corsée un peu plus :
puisque la couleur politique du Sénat a changé, le
faisant basculer à gauche. Du coup, au fur et à mesure
des lectures au sein des deux assemblées, tout était
bloqué : les sénateurs détricotant ce qu’avaient voté
les députés et vice-versa. Au final, comme l’autorise
la Loi, le PLFSS 2012 a pourtant bien été adopté définitivement le 29 novembre par les seuls députés : à main
levée… Vraiment, du jamais vu !
PRADO :
(ONDAM) pour 2012 ramenée à +2 % seulement
au lieu de +2,7% initialement prévu dans le premier
projet (et +2,9% en 2011). A coté, les hôpitaux et le
secteur médico-social sont très bien servis : avec une
croissance d’ONDAM respective de +2,6% et +3,8%.
Conséquence directe : les soins de ville vont devoir se
serrer encore plus la ceinture que ce qui était prévu.
Premiers touchés : les médicaments dont la liste des
déremboursements va s’allonger et dont le prix général devrait baisser grâce à la diminution de la marge
des grossistes-répartiteurs (économies générales de
1Mds€). Mais d’autres pans de la médecine de ville
sont particulièrement visés : les examens de biologie et
de radiologie, par exemple, dont les tarifs seront carrément revus à la baisse (260M€ d’économies attendues). Enfin, de « nouvelles actions de maîtrise médicalisée » (sans plus de précision) devraient être mises
en place pour un montant de 550M€ d’économies.
Bref, apparemment, beaucoup sont touchés. Sauf les
infirmières libérales : aucune mesure du PLFSS 2012
ne concerne, en tout cas, directement leur activité.
Reste que ce PLFSS 2012 ne résout pas tout. Voire est
déjà obsolète puisqu’il intègre dans ses calculs une
prévision de croissance économique générale du pays
de 1% pour l’année 2012. Une hypothèse largement
remise en cause par l’Organisation de Coopération
et de Développement Economiques (OCDE) dont les
experts estiment que la France ne devrait se contenter
pour 2012 que d’une croissance à 0,3%... Résultat
des courses : tout pourrait être remis en cause très
rapidement. Et de nouvelles économies décidées…
Qui portera alors le chapeau ?
Communication infirmière - N° 113 - décembre 2011
Vous venez d’être opéré. Pour faciliter votre retour
à domicile, l’Assurance Maladie vous propose… ».
Depuis octobre 2011, les patients hospitalisés en
chirurgie orthopédique à Versailles, St Lô, Orléans,
Roubaix-Tourcoing et Bayonne1 reçoivent une offre de
PRADO (PRogramme d’Accompagnement du retour à
DOmicile des patients hospitalisés). Autrement dit la
visite d’un conseiller de l’Assurance Maladie. Qui leur
présente une liste d’infirmières et de kinés libéraux ;
puis organise le premier rendez-vous de sortie…
Expérimenté depuis mars 2010 en maternité, le PRADO
vise à permettre le retour à domicile du malade dès que
l’hospitalisation n’est plus nécessaire. Etendu, toujours
à l’essai, à la chirurgie orthopédique, il fera l’objet
d’un bilan en 2012… avant adaptation et extension
probable à toute la France. Car nul ne doute que
ceci sera rentable pour l’Assurance Maladie. Avec un
nombre total France de patients visés de 242 000.
Soit ¼ des interventions orthopédiques… et 46%
des séjours en soins de suite et de réadaptation.
Cependant, le procédé pose question : d’abord parce
que cela permet aux Caisses d’entrer à l’hôpital…
avec le mélange des genres que l’on peut imaginer !
Mais aussi parce que personne ne sait jusqu’où
pourrait aller le rôle de coordination de sortie
d’hôpital du conseiller : choix du matériel, rythme des
passages de l’Idel, voire même choix du professionnel
de santé… ? Face à cette situation, le Sniil reste réservé.
Et continue de veiller.
(1) Et ayant subi une réparation chirurgicale des ruptures de la coiffe des
rotateurs, ou prothèse totale de hanche, ou ligamentoplastie du croisé
antérieur du genou, ou prothèse totale de genou, ou ostéosynthèse fracture
trochantérienne fémur, ou prothèse de hanche pour fracture du col
Dossier Médical Personnel :
Le carnet de santé nouvelle formule est né !
Ni dossier professionnel, ni dossier partagé tel qu’on le trouve à l’hôpital, le DMP est né.
Un outil de coordination des soins d’accès illimité pour les infirmières libérales.
E
xpérimenté tout d’abord dans quatre régions
pilotes2, le Dossier Médical Personnel (DMP) est,
depuis le 5 septembre, national. Et bien lancé.
Au 12 novembre 2011, on en comptait déjà 46792.
Et ce n’est pas fini… Car le DMP devrait être un outil
majeur de communication entre professionnels de
santé. Notamment entre ville et hôpital : il permettra,
en effet, de partager toutes les données nécessaires à
une bonne coordination des soins (comptes-rendus d’hospitalisation, résultats d’analyse, allergies, traitements…).
Mis en place par l’ASIP Santé, et pouvant être crée à
tout moment par tout professionnel de santé, le DMP
reste cependant soumis à autorisation du patient.
De plus, son accès est différencié selon les professions.
A noter : les infirmières, sont cependant les seules, avec
les médecins à pouvoir accéder à toutes les données…
sauf l’imagerie médicale. Enfin, son utilisation est
simple, s’effectuant grâce à la carte CPS directement
par internet ou avec le logiciel de gestion du cabinet.
Mais qu’en est-il alors des infirmières remplaçantes
ne disposant pas de carte professionnelle ? « Nous
étudierons très sérieusement la question » promit le
Dr Picard, conseiller médical auprès de la direction
de l’ASIP Santé lors du congrès du Sniil de novembre
2011. Il profita d’ailleurs de l’occasion pour inviter
officiellement au nom de son directeur le Sniil, en tant
que premier syndicat infirmier libéral, à apporter sa
contribution sur le sujet.
(2) Aquitaine, Alsace, Franche-Comté, Picardie
Communication infirmière - N° 113 - décembre 2011
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B
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Accord cadre interprofessionnel : les négos continuent…
Mesure encore inédite mais prévue par la loi du 6 mars 2002 sur la rénovation des rapports conventionnels
entre les professions de santé libérales et les organismes d’assurance maladie, la signature du premier
Accord Cadre InterProfessionnel (ACIP) aurait dû intervenir avant la fin de l’année 2011. Mais le travail
est plus long que prévu… Négocié entre l’Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie et l’Union
Nationale des Professions de Santé, l’ACIP devrait permettre de régler certaines questions communes.
Parmi elles : la réaffirmation du libre-choix du patient ; la dématérialisation des échanges avec les Caisses
(facturation, prescription…) ; l’organisation des sorties d’hospitalisation ; ou la coordination des soins
à domicile, par exemple, où des expérimentations pourraient être menées… L’ACIP sera conclu pour
une durée de 5 ans, avec suivi par un comité spécialement crée pour l’occasion.
RENONCEMENT AUX SOINS : quand la fracture sanitaire se creuse…
Selon une étude de l’Institut de Recherche et de Documentation en Economie de la Santé (IRDES),
en France, en 2008, 15,4 % des Français déclarent avoir renoncé à des soins pour des raisons financières
au cours de l’année précédente (contre 11,8% en 2002). Le renoncement concernerait alors essentiellement
les soins dentaires (10% de la population concernée) mais aussi, dans une moindre mesure, l’optique (4,1%)
et les consultations de médecins généralistes et/ou spécialistes (3,4%). En termes de profil, les populations
les plus touchées demeurent les femmes et les personnes âgées de 42 ans en moyenne, mais aussi, évidemment, les plus démunies socialement : selon l’IRDES, le taux de renoncement des personnes bénéficiant de
la CMU-C est de 22%. Enfin, le renoncement déclaré concerne toujours davantage les soins curatifs que les
soins préventifs.
kinés : mise en place de la régulation démographique
Le 3 novembre dernier se sont achevées les négociations du nouvel avenant à la convention des
masseurs-kinésithérapeutes. En échange de la revalorisation de leur indemnité de déplacement (passée
à 2,50€) et de leur acte de kinésithérapie (qui augmente à 2,15€ contre 2,04€), les kinés ont fait des
concessions sur leur liberté d’installation. Des mesures de régulation démographiques ont ainsi été décidées
avec, comme pour les infirmières, interdiction d’installation sans départ d’un confrère dans les zones
surdotées. En zone sous-dotées, l’incitation est, au contraire, de mise avec l’équivalent de 5800€ d’aides sur
3 ans (1000€ par an, plus la prise en charge des cotisations). A noter : l’accord n’a été signé que par un seul
syndicat, la FFMKR. Disposant de 55% des suffrages aux dernières élections URPS, la FFMKR dispose,
en effet, d’un droit d’opposition lui permettant d’engager seule, par sa signature, l’ensemble de la profession.
SISA : parution imminente du décret d’application
Crée par la loi Fourcade d’août 2011, la Société Interprofessionnelle de Soins Ambulatoires a le vent en
poupe. Du moins du côté de l’administration et du gouvernement qui finalisent déjà le décret d’application
permettant sa création. Destinée à favoriser l’exercice pluriprofessionnel, et notamment à pouvoir bénéficier
des nouveaux modes de rémunération (forfaits de coordination par exemple), la SISA est une nouvelle
forme de société civile, conçue pour l’exercice en commun d’au moins deux médecins et un auxiliaire médical.
Son champ d’application, au départ assez réduit de par la Loi, se voit renforce par le projet de décret en
cours : puisque les SISA pourront désormais couvrir des activités de coordinations, d’activités thérapeutiques
mais aussi de coopérations entre professionnels de santé. Enfin, si l’adhésion à la SISA reste nominative et
individuelle, dans tous les cas, elle doit être porteuse d’un projet de santé qui sera annexé aux statuts.
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Communication infirmière - N° 113 - décembre 2011
infos juridiques
& pratiques
Cotisations sociales :
Vers une nouvelle négo avec l’Assurance Maladie ?
Toujours d’actualité le différentiel de charges entre soins réalisés à domicile et en Ssiad,
HAD… ? Et bien oui. La Loi Fourcade a seulement permis de franchir une étape…
P
ayer, pour un même acte, 0,11% de charges
sociales si le soin est réalisé à domicile ou 9,81%
s’il est effectué en Ssiad : on connait. Mais
depuis le vote de la Loi Fourcade qui a modifié l’article
L162-14-1 du Code de la Sécurité Sociale, nombreux
sont ceux qui pensaient que la situation avait changé.
Et que désormais les Idels ne paieraient plus que
0,11% de charges sociales sur tous les soins, y compris
ceux réalisés en Ssiad ou HAD…
Et bien non ! Apparemment, cet ajout ne suffit pas.
En effet, la Loi Fourcade n’a permis qu’une seule
chose : inscrire, dans la convention, LA POSSIBILITE
pour les Caisses de participer au financement des
cotisations issues de ce type d’activité. Sans en
préciser les modalités : puisque laissant, semble-t-il, à
la convention le soin de le faire.
… Or cette dernière n’a pas été modifiée. Résultat :
apparemment, rien n’a changé et le différentiel de
charges perdure. En tout cas aucun des juristes que
nous avons contactés ne s’avance pour affirmer le
contraire. Préférant rester prudents…
…Pour les infirmières libérales. Car pour les médecins
qui se trouvaient confrontés au même problème lors
de leur intervention en Ehpad, la question est réglée !
Leurs syndicats, qui négociaient avec l’Assurance
Maladie au moment même du vote de la loi Fourcade,
ont su profiter de l’occasion. Du coup, la nouvelle
Ce que dit la Loi :
Article 7 de la loi n°2011-940, dite Loi Fourcade :
« La convention »… régissant les rapports entre
Uncam et infirmiers… « définit les conditions dans
lesquelles les caisses d’assurance maladie participent au financement des cotisations dues par les
professionnels de santé au titre de leurs honoraires
ou de leurs revenus tirés des activités non salariés
réalisés dans des structures dont le financement
inclut leur rémunération ».
Ce que dit la Convention
Médicale
Sous-Titre 5, article 60
« En application du 5° de l’article L162-14-1
du Code de la Sécurité Sociale, les partenaires
conventionnels conviennent que les caisses
d’assurance maladie participent au financement
des cotisations dues par les médecins conventionnés (…). Elle est assise sur les honoraires perçus
dans le cadre de l’exercice libéral (…).
A titre dérogatoire, (…) les forfaits rémunérant
les médecins libéraux qui participent (…) en
établissements de santé privés (…) sont inclus
dans l’assiette de calcul de la participation des
caisses aux cotisations sociales bien qu’ils ne
s’agissent pas d’honoraires (…) »
Convention Médicale comporte un article 60 qui
apporte déjà cette précision !
Ce qui, d’après les juristes, ne fera sans doute pas
l’affaire des autres professions de santé. Car si le texte
initial de la Loi Fourcade pouvait, éventuellement,
amener un flou juridique, la présence de l’article
60 dans la Convention médicale pourrait faire jurisprudence. Autrement dit obliger toutes les autres
Conventions à être modifiées…
… A moins que l’Accord Conventionnel
InterProfessionnel (ACIP) en cours de négociations
(cf. brève p. 20) ne règle le problème. Une bonne fois
pour toutes ; et pour toutes les professions de santé
libérales en même temps.
Bref, on le voit, le dossier n’est pas simple. Et les syndicats
infirmiers libéraux ont encore du grain à moudre. Car
ils devront, soit convaincre l’Assurance Maladie de
négocier un nouvel avenant à la Convention et obtenir
les meilleures conditions possibles ; soit peser sur le
contenu de l’Accord Conventionnel InterProfessionnel.
Face à cette situation, le Sniil, évidemment, agira.
Communication infirmière - N° 113 - décembre 2011
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Contacts Sniil
Département Adresse Tél.fixe Sniil Ain les Glycines 01400 - Neuvilles les Dames Sniil Alpes de Haute Provence Centre de Vacances LPM Biabaux 04870 - St Michel de l’Observatoire Sniil Hautes Alpes 7 Avenue des Alpes - 05000 - Gap Sniil Alpes-Maritimes 105 bis rue de France - 06000 - Nice
04 93 97 24 98 Sniil Ardèche Chemin de Ferrières - 07200 - Saint Etienne de Fontbellon 04 75 35 97 19
Sniil Ariège 111bis bd Ménilmontant - 75011 - Paris 01 55 28 35 85
Sniil Aveyron 5 ter Rue de l’Amphithéatre - 12000 - Rodez
05 65 68 88 88 Sniil Bouches du Rhône 6 rue Denis Magdelon - 13009 - Marseille
Sniil Calvados 10 Impasse des Marronniers - 14123 - Ifs
Sniil Cantal Route de Loupiac - 15140 - Saint-Martin Valmeroux Sniil Charente-Maritime 7 Avenue de Prague - 17000 - La Rochelle
Sniil Corse du Sud Route d’Alata Villa Les Chênes - 20090 - Ajaccio 04 95 25 68 33
Sniil Haute-Corse (2B) Maison Achili-RN198 - 20240 - Ghisonaccia Sniil Creuse Le Bourg - 23000 - La Chapelle Taillefert Sniil Dordogne Les Sarrazies - 24140 - Maurens Sniil Doubs 19 bis Rue Nicolas Bruand - 25000 - Besancon 03 81 50 64 91 Sniil Drôme 36 bis rue Biberach - 26000 - Valence
04 75 25 56 89
Sniil Finistère 14 Rue Is Ar Ger 29100 - Douarnenez
Sniil Gard 6 Place Couverte - 30140 - Anduze Sniil Haute-Garonne 68 avenue du Languedoc - 31470 - Saint Lys 06 80 55 62 67 Sniil Gers Route d’Aire sur Adour - 32460 - Le Houga
Sniil Gironde 52 rue Albert 1er - 33120 - Arcachon
Sniil Hérault 110 Place du jeu de Paume - 34290 - Montblanc 04 67 30 37 33 Sniil Ille et Vilaine
13 rue Gardelle - 35400 - Saint-Malo
Sniil Indre et Loire 18 Bellevue - 37320 - Esvres
02 47 26 45 29 Sniil Isère 30 Place de la Mairie - 38660 - La Terrasse Sniil Landes 9 rue des Fusillés - 40100 - Dax 05 58 74 93 24 Sniil Loir-et-cher 37 rue de la Garenne - 41000 - Blois
02 54 45 11 17
Sniil Loire 138 rue Richelandière - 42100 - Saint Etienne
Sniil Haute-Loire 3 rue Pierre Farigoule - 43000 - Le Puy en Velay 04 71 02 90 27
Sniil Loire-Atlantique 15 Place de la mairie - 44570 - Trignac 06 79 83 04 66
Sniil Lot
119 Rue Winston Churchill - 46000 - Cahors 05 65 35 47 74
Sniil Lot-et-Garonne Pech Levrier - 47300 - Le Ledat 05 53 01 57 60
Sniil Maine-et-Loire 65 avenue de la Libération - 49300 - Cholet
09 63 23 36 08 Sniil Haute Marne 13 bis avenue Debernardi - 52000 Chaumont 03 25 02 45 56
Sniil Mayenne 35 allée du Vieux Saint Louis - 53000 - Laval 02 43 53 58 58
Sniil Meurthe et Moselle 2 Rue Ronsard - 54630 - Richardmenil Sniil Meuse 2 bis chemin de la Connissière - 55800 - Revigny sur Ornain 03 2977 29 21 Sniil Morbihan 6 rue Saint Nicolas - 56690 - Landevant
Sniil Moselle 25 Grand’rue - 57120 - Rombas Sniil Nord 6 rue de la Tour - 59176 - Masny
Sniil Pas-de-Calais 9 Rue des Soupirants - 62100 - Calais 03 21 97 63 33 Sniil Puy de Dôme 3 Rue Jean Jaurès 63360 - Gerzat Sniil Pyrénées Atlantiques Avenue Pierre Mendès France - 64300 - Orthez
Sniil Hautes-Pyrénées 17 rue Saint Jean - 65000 - Tarbes
05 62 33 98 75 Sniil Pyrénées-Orientales 20 Chemin Las Palabas - 66350 - Toulouges 04 68 55 03 33 Sniil Haut-Rhin 15 rue de Mulhouse - 68440 - Eschentzwiller Sniil Rhône 55 rue Roger Salengro - 69310 - Pierre Benite Sniil Paris
45 Rue de Maubeuge 75009 - Paris Sniil Seine-Maritime 48 Rue du Hameau Martin - 76110 - Goderville 02 35 29 07 95 Sniil Seine-et-Marne 625 Rue du Petit Vau - 77590 - Chartrettes 01 60 69 50 03 Sniil Yvelines 28 Square de Hollande - 78990 - Elancourt 06 08 51 62 97 Sniil Tarn Castusse - 81350 - Crespinet
Sniil Var 13 rue Barnéoud - 83400 - Hyeres
Sniil Vaucluse 429A Avenue Gentilly - 84700 - Sorgues 04 90 83 41 17 Sniil Vendée
16 rue des marais - 85000 - Challans Sniil Vienne
12 Rue Gannerie - 86580 - Vouneuil sous Biard 05 49 53 12 25 Sniil Vosges 1 Grande Rue - 88630 - Coussey Sniil Yonne 41 Avenue Roger Carrey - 89300 - Joigny 03 86 91 41 70 Sniil Essonne 66 rue du Général Leclerc - 91470 - Forges les Bains 01 64 91 22 28
Sniil Hauts-de-Seine Hall 3 - 14 rue Hoche - 92240 - Malakoff
Sniil Val-de-Marne 79 voie Houdon - 94400 - Vitry sur Seine
01 46 58 10 46
Sniil Guadeloupe Route de Fafa - 97190 - Gosier 06 90 82 86 85 Sniil Martinique 44 Avenue Jude Turdiaf ZFU 97200 - Fort de France 05 96 56 70 79 Sniil Guyane 41 B avenue Ronjon 97300 - Cayenne Sniil Réunion 33 Chemin Commins 97417 - La Montagne Sniil Mayotte 79 route Nationale - 97600 - Mtzapere 02 69 61 39 33 Portable ou fax
06 83 15 25 62
06 85 70 58 35
06 75 51 46 33
01 55 28 35 80
06 08 64 89 90
06 82 84 34 00
06 07 64 42 53
04 71 69 25 57
06 76 37 54 92
06 16 40 40 20
04 95 57 33 83
06 80 33 00 87
06 80 33 00 87
03 81 50 91 27
06 60 25 71 86
06 79 08 18 55
04 66 61 66 44
05 61 24 29 41
06 85 07 81 75
06 47 36 80 06
06 08 76 03 33
06 85 75 37 08
06 83 51 54 92
06 08 00 35 34
06 62 05 47 67
04 71 66 21 76
02 40 88 56 45
06 87 06 23 32
06 82 48 19 67
06 86 92 08 05
06 87 10 86 97
06 61 53 28 73
06 09 80 16 55
06 16 92 58 90
06 74 37 19 00
06 68 70 16 61
06 83 16 44 91
06 18 26 74 70
04 68 55 03 33
06 14 60 13 57
06 18 39 56 53
06 14 09 88 72
06 19 35 33 33
06 14 14 53 22
06 66 24 25 95
06 38 81 93 69
06 61 83 25 05
06 09 52 32 95
06 87 24 85 36
05 49 36 02 03
06 85 70 58 73
06 82 59 39 77
06 65 20 60 48
06 64 91 52 79
06 90 75 17 05
06 96 25 02 80
06 94 45 36 61
06 92 82 22 58
06 39 69 29 27