EER et insuffisance cardiaque aiguë - R. Robert
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Intérêt de l’Epuration extrarénale dans le traitement de l’insuffisance cardiaque aigue René Robert Réanimation Médicale CHU Poitiers Les débuts de hémofiltration en réanimation • 1977 P Kramer Hémofiltration continue pour traiter IRA en réanimation • Premières HFC en France 1980 Utilisation de HFC en post-chirurgie cardiaque Coraim 1984-1985 Utilisation de hémofiltration pour TTT Insuffisance cardiaque réfractaire Rimondini A Am J Med 1987 • n=11, NYHA IV, oedèmes, ascite, ep pleuraux, oliguriques malgré furosemide + digoxine n= 11 11 11 11 11 7 5 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 FC /min 95 94 93 92 94 95 94 PAS mmHg 92 87 86 84 83 85 86 IC l/min/m2 2.5 2.5 2.4 2.4 2.3 2.3 2.4 PAPO mmHg 23 19 17 15 13 15 12 PaO2 mmHg 61 - - - - - 77 UF ml Diurese ml 605 1965 Syndrome Cardio-rénal ou Réno-Cardiaque • Défaillance rénale associée à insuffisance cardiaque aigue = mauvais Pc Liang CCM 2008; Sarraf J Int Nephrol 2011 • Triade – hypervolémie – Atteinte rénale ou aggravation dysfn rénale – Résistance aux diurétiques • Sd cardio-rénal peut s’observer chez malade avec FEVG conservée ou non Cercle vicieux de insuffisance cardio-rénale QC pression perfusion artérielle Stimulation AVP V1a Activation SN sympath Augmentation des résistances périphériques vc Sti Rénine-AngioAldo Augmentation résistance vasculaires intra-rénale QC pression perfusion artérielle Sti non-osmotique AVP V2 Rétention Eau Activation SN sympath Sti Rénine-AngioAldo Rétention NaCl Augmentation résistance vasculaires intra-rénale pression veineuse rénale Rétention Eau Rétention NaCl Oligurie Insuffisance rénale Rôle de élévation pressions droites notion de pression trans-rénale • PVC > 10 Qu Ludwig C 1861 • Élévation de P veineuse baisse Qu Winton F J Physiol 1931 • Sd compartiment abdominal Élévation PV rénale IRA Mullens W JAAC 2008 résistances périphériques Augmentation postcharge Stress pariétal Rétention NaCl Rétention Eau Majoration précharge Dilatation VG Hypertrophie VG Un traitement logique Diuretiques et ins cardiaque • Sd de résistance aux diurétiques – Sd cardio-rénal sans effet du furosémide – Activation du SRAA majorée par diurétiques • Augmente réabsorption Na TCD • Peu d’effet natriurétique des diurétiques de anse • Effets métaboliques délétères • hypoK • hypoMg • Alcalose Liang CCM 2008 Épuration extra-rénale chez le cardiaque TTT défaillance rénale de ins cardiaque Problème = gestion hémodynamique pendant EER TTT défaillance cardiaque per se Rationnel pour UF dans insuffisance cardiaque • Réduire rapidement la surcharge volémique (+ rapidement / diurétiques) • Réduire l’activation neuro-hormonale • Corriger hyponatrémie • Permettre le « refilling » à partir des tissus interstitiels • Favoriser la reperfusion rénale et Restaurer sensibilité diurétiques « Refilling » • Mobilisation interstitiel vers vaisseau pendant UF – Favorisé par élévation de pression oncotique intravasculaire – « Refilling rate » 7à 10 ml/kg soit 12-15 ml/min NB : l’UF ne doit pas être > au refilling rate théorique UF=échanges convectifs Slow Convective Ultra Filtration Nécessite gros KT Permet éliminer eau + Na Ne modifie pas fn rénale Ne corrige pas hypoNa Durée limitée Anticoagulation + Fiaccadori Am Heart J 2011 Hémofiltration continue avec réadministration de soluté < UF Nécessite gros KT Permet d’éliminer eau + Na Améliore fn rénale Corrige hypoNa Durée prolongée Anti-coagulation ++ EER une méthode peu utilisée dans TTT de ins cardiaque (en DH de chirurgie cardiaque) • Étude ALARM-HF Follath ICM 2011 – 666 centres, 4953 patients réa ou USIC • Ins card décompensée 39% • OAP 37% • Choc cardiogénique 12% – EER non mentionnée UF et insuffisance cardiaque Agostoni JAAC 1993 • n=36; ins card décompensée gravité moyenne: rando TT std + UF vs TT std • Gpe UF: 1 séance tq POD 50% (3h) • KT dt – POD: – PAPO: – IC : 8 3.4 18 10 2.8 2.3 • Suivi J4, J30, J90, J180 – Echo cœur, EFR, Dosage NAd Effets de UF à court et moyen terme Agostoni JAAC 1993 POD mmHg PAPO mmHg QC l/min FEVG J4 % Diamètre TDVG mm Vmax J-1 L/min Vmax J30 L/min HF 3.4 10 2.3 24 72 110 128 C 7.7 18.8 2.9 24 75 111 110* UF et insuffisance cardiaque réfractaire Canaud B NDT 1998 • N=52 classe IV NYHA – – – – index cardio-Thx >0.6, FEVG<15% 41 fn rénale nl/ 11 IRC 35 diurèse<500ml/j UF 4 à 8h/j ou continue Résultats • 24 répondeurs – 6 court terme – 18 > 3 mois • 15 répondeurs partiels Clinique NYHA II ou III FEVG (suivi n=10) Perte poids 9kg en 9j Diurèse Natriurèse Créat • 13 non répondeurs DC<1mois CVVH Shiomi et al Int Heart J 2010 • Ins card décompensée n=248 CVVHD si échec TTT : n=31 – choc cardiogenique (CC) n=11 – hypervolémie (HV) n=21 • Non inclus indications rénales ou Mbt HFC • Résultats – Durée CVVHD 6,5 +/- 6,5 j – Mortalité: 54% si CC et 10% si HV – Faisable, bien tolérée, perte de poids Etudes avec dispositif périphérique: Simple Access Fluid Extraction • Membrane 0,2m²<, hyper-perméable • Pompe volumétrique simplifiée de Débit 10 à 40ml/min • Accès veineux périphérique • Permet UF de 500ml/h étude pilote UF précoce Costenzo JAAC 2005 • N=21 (25 séances) – Icard décompensée Résistante diurétiques; IRenale • UF 4.7 ± 3.5 L. Suivi 90j – – – – – Pds diminue Score dyspnée meilleur jusqu’à J90 Fn rénale stable Pas de complication 1 réhospitalisation ds 3 mois (vs 10 avant TTT) RAPID CHF Bart JAAC 2006 • Etude rando UF vs TTT std (diurétiques dans les deux bras) • 40 patients – Ins card, resist diuretiques – UF 8h maxi 500ml/h (1 seule séance) • Résultats UF J1 Perte vol J1 Perte vol J2 S cl ins card J2 Dyspnee Creat J2 J0-J2 UF 3200 4650* 8400* 13* 10* +1 mg/l Std - 2838 5375 7 5 +1 mg/l Etude contrôlée UNLOAD Costenzo JAAC 2007 • N=200 ins card avec hypervolémie • Rando UF 8h vs diurétiques (x2 dose baseline) UF Std FEVG<40% 71 70 NYHA IV % 45 45 Dilat jug % 68 62 Oedemes % 81 79 PAS mmHg 126 129 FC cp/min 81 83 Urée mmol/L 11.4 11.8 Creat µmol/L 132 132 Costenzo JAAC 2007 Mortalité idem (9.6% vs 11.6%) Diminution dose de diurétiques > gpe UF Costenzo JAAC 2007 Limites de étude • • • • Patients avec instabilité hémodyn exclus Pas d’évaluation de la surcharge volémique Bolus de diurétiques chez 2/3 patients Bras contrôle pas de standardisation de diurétiques • Objectif UF, perte de poids non fixés • Pas d’effet physiologique démontré Étude ULTRADISCO Giglioli Eur J Heart Fail 2011 • N= 30 ins card décompensée – Score ins card; monitorage hémodynamique (contour onde de pouls) – Randomisation • UF 100 à 300ml/h vs furosémide 250mg/j Giglioli Eur J Heart Fail 2011 poids Perte liquidienne Giglioli Eur J Heart Fail 2011 Effets hormonaux HF vs Diuretiques Agostini JAC 1993 Nad J-1 pg/mL Nad J4 pg/ml Nad J30 pg/mL Nad J90 pg/mL HF 680 562 474 421 C 660 640* 658* 702* Etude ULTRADISCO 2011 Réduction / baseline (%) proBNP finTTT proBNP H36 Aldo fin TTT Aldo H36 HF 45 35 32 28 Diurétiques 79 79 107 110 Conclusions • Dépletion volémique extra-rénale est efficace pour TTT surcharge volémique de l’insuffisant cardiaque réfractaire aux diurétiques – SCUF si « surcharge simple » – Hémofiltration si hyponatrémie ou Irénale • Effet durable ? • Autres études nécessaires Vers un système ambulatoire ? Le WUF Ronco Nefrologica 2011
