Infection communautaire 2

08.12.10
UE.2.5.S3
Infection communautaire (2)
INFECTIONS URINAIRES
Généralités
Infections très fréquentes :
-
Communautaires
Nosocomiales
Les infections urinaires recouvrent un ensemble de situations très variables allant de la bactériurie
asymptomatique à la pyélonéphrite compliquée.
Epidémiologie
-
Plus fréquente chez la femme (anatomie)
La fréquence augmente avec l’âge avec 2 pics
 La 1ère lors du début de l’activité sexuelle
 La 2ème lors de la période post-ménopausique
 La grossesse est facteur favorisant
Chez l’homme une infection urinaire doit faire rechercher une uropathie sous-jacente. La fréquence
des infections urinaires augmente après 50 ans avec la pathologie prostatique.
Chez l’enfant une infection urinaire est souvent le témoin d’une malformation de l’appareil excréteur
(surtout le garçon).
C’est la 1ère cause d’infection nosocomiale.
1
08.12.10
UE.2.5.S3
Physiopathologie
Réservoir de la bactérie = le tube digestif. Migration à travers le périnée => méat urinaire => urètre
=> urine de la vessie (cystite).
A la suite de facteurs favorisants l’infection, extension aux uretères et aux reins (pyélonéphrites).
Moyens de défense de l’organisme = longueur de l’urètre, fréquence des mictions, flux permanent de
l’urine urétérale.
Bactériologie
-
Entérobactéries (95%) (bacille à Gram -)
Staphylocoques à coagulasse négative (2-5%)
Streptocoques (1%)
Si infections nosocomiales
o Diminution d’E. coli(50%) et apparition de bactéries « nosocomiales » pyocyaniques,
levures…
Facteurs favorisants l’infection
Liés à l’hôte :
Toute stase urinaire favorise la survenue d’infection et sa propagation
-
-
Anomalies de l’appareil excréteur
 lithiases (calculs)
 sténoses urétrales ou urétérales (bilharziose, tuberculose, tumeurs…)
 gène à l’écoulement de l’urine (obstacle, adénome prostatique)
 reflux vésico-urétéral
 vidange incomplète de la vessie (vessie neurologique) …..
Corps étrangers intravésicaux et manœuvres iatrogènes
endoscopie, sondage…
Rapports sexuels
Grossesse
Hygiène: toilette périnéale, bains moussants, vêtements moulants
Facteurs locaux : constipation, infections génitales
Facteurs généraux
 diabète (immunodépression relative, glycosurie, troubles neurologiques) ,
immunodépression vraie
Liés à la bactérie
2
08.12.10
UE.2.5.S3
Diagnostic clinique
-
-
Signes urinaires bas
 Brûlures mictionnelles
 Dysurie
 Urines troubles nauséabondes ou hématurique
 pollakiurie
Syndrome infectieux G (sepsis)
 Atteinte parenchymateuse uniquement
 Fièvre
 Dlrs abdo
o Lombaires : pyélonéphrite
o Hypogastriques = prostatite
Diagnostic biologique
-
-
-
Bandelette urinaire au lit du patient
 Bandelette réactive
Leucocytes (témoin de la réaction inflammatoire)
Nitrites signant la présence de bactéries
 Sensibilité excellente (L ou N)
 Néanmoins certaines bactéries ne produisent pas de nitrites
Examen cytobactériologique des urines (ECBU) +++
 Avant tte antibiothérapie si possible
 Après toilette méatique sur urines de milieu de jet (hors sondage)
 Si sondage sur site spécifique
 Parfois poche stérile auto-collante (pédiatrie) / ponction sus -pubienne (globe)
 Transport rapide au laboratoire sinon conservation au frigo à 4°C<12h
 Recherche de globules rouges et de leucocytes (>10/mm 3 ou 10000/ml nécessaire pour
la définition d’infection urinaire)
 Numération bactérienne à 48 heures  isole la bactérie et confirme l’infection (seuil 103
à 105 bactéries/ml).
 Réalisation d’un antibiogramme
Examens sanguins en cas d’atteinte parenchymateuse (pyélonéphrite, prostatite) => VS, CRP,
urée, créatinine, NFS, hémocultures Avant tte antibiothérapie si possible (septicémies)
3
08.12.10
UE.2.5.S3
Diagnostic radiologique
Si atteinte parenchymateuse ou répétition des infections
-
Echographie abdominale
Recherche d’obstacle (urgence)
Complications infectieuses (abcès)
D’anomalies favorisant la stase urinaire de malformations urinaires
ASP
Urographie intra veineuse
Scanner abdo/uro scanner
Autres cystographie rétrograde
Infection urinaire basse : cystite
-
Signes urinaires bas isolés (absence de fièvre de lombalgies)
Diag par bandelette urinaire suffisant
Ttt :
 Hydratation
 Antibio
Cystite récidivante :
-
Cystites récidivantes à partir de 4/ans
Nécessite d’investigations (recherche d’une cause)
Possibilité de ttt préventif par antibiotique
En cas de déclenchement par les rapports sexuels possibilité d’une prise d’antibio + boissons
après les rapports
Infection urinaire haute : pyélonéphrite
-
Simple
 Signes urinaires bas dans les jours précédents, parfois discret ou inexistants
 Signes G
o
o

Diagnostique
o
o
-
Fièvre
Dlrs abdo/dlrs à la percussion…
BU, ECBU, hémocultures
Echographie ± scanner et UIV si récidive ou terrain particulier
 Traitement antibiotique précoce 10-21j + hydratation
Compliquée
 Souvent liée à une uropathie sous-jacente (obstacle à l’écoulement des
urines).
 Risque de choc septique, de lésion rénale importante
 Outre le traitement antibiotique nécessité de levée l’obstacle et de drainer les urines.
4
08.12.10
UE.2.5.S3
Prostatite (homme)
-
-
Présence de signes urinaires bas
Pesanteur/dlrs pelvienne
Signes G (fièvres) parfois discrets dans les formes chroniques
Toucher Rectal douloureux dans formes aigües
Diagnostic
 BU, ECBU, hémocultures
 Echographie ± scanner et UIV
Traitement antibiotique prolongé 4-12 semaines.
Bactériurie asymptomatique
-
BU/ECBU + sans signe
Fréquent chez la PA
100% des patients sondés à 3 semaines (colonisation
Pas de ttt
Cas particulier de la femme enceinte ou si immunodépression intervention urologique, mise
en place de prothèse : risque d’évolution vers une pyélonéphrite aigue => ttt
Prévention
Règles hygiéno-diététiques
-
Boissons abondantes quotidiennes / après les rapports si causalité
Mictions fréquentes
Hygiène périnéale adaptée
Régularisation du transit
Eviter les vêtements serrés
Antibioprophylaxie dans les formes fréquentes sans cause
Epidémiologie des infections urinaires nosocomiales
-
1ère cause d’infections nosocomiales
1% des patients hospitalisés (colonisation)
Mortalité faible (0.1%) ms prolongation de la durée de séjour
Physiopathologie
Facteurs de risques extrinsèques
-
-
Sondage ++++
 Contamination par voie endoluminale (rétrograde) lors du sondage, des manipulations
du système de drainage (maintien du système clos)
 Contamination par voie exoluminale par le passage le long de la sonde
 Sonde contaminée dans 100 % cas après 3 semaines  réduire les indications et la durée
de sondage quand possible
Investigations urinaires : endoscopies…
5
08.12.10
UE.2.5.S3
Facteurs de risques intrinsèques
-
Age
Diabète, immunodépression
Vessie neurologique
Uropathie….
Clinique
-
Colonisation = cas le plus fréquent
Possibilité de survenue de cystites, pyélonéphrites et prostatites.
Gîtes pour germes résistants (BMR)
-
Colonisation = formes asymptomatiques => pas de ttt. Maintien de la sonde à discuter
Formes symptomatiques => ttt et discuter maintien ou changement de sonde
TTT
Prévention
-
Limiter les sondages et leur durée +++ (étui pénien, sondage, intermittent, auto-sondage,
bladder scan)
Nécessité d’une hygiène parfaite +++ lors de la pose
Protocoles (CLIN)





-
Toilette périnéale avec antiseptique
Lavage antiseptique des mains (SHA)
Gants stériles
Asepsie rigoureuse
Respect système clos
Entretien (protocoles)
Respect du drainage clos (pas d’ouverture entre la sonde et le système collecteur)
Lavage des mains lors de toute intervention sur le système
Vidanger le sac vers le bas
Prélèvement au niveau de la bague après l’avoir désinfecté
Toilette génitale et périanale (méat) bi-quotidienne et après chaque selle
Ne pas laisser le sac sur le sol
 Le sondage est un acte invasif réalisé sur prescription médicale dans des conditions
d’asepsie stricte selon une procédure écrite et évaluée régulièrement
 Le maintien du sondage vésical clos associé à des mesures d’hygiène et à un lavage
rigoureux des mains sont des paramètres incontournables contre l’infection urinaire sur
sonde.
6