Les infections urinaires

Les infections urinaires
GENERALITES
Infections très fréquentes
• Communautaires
• Nosocomiales
Les infections urinaires recouvrent un ensemble de
situations très variables allant de la bactériurie
asymptomatique à la pyélonéphrite compliquée.
Epidémiologie
• Plus fréquente chez la femme (anatomie)
• La fréquence augmente avec l’âge avec 2 pics
• Le 1er lors du début de l’activité sexuelle
• Le 2ème lors de la période post-ménopausique.
• La grossesse est un facteur favorisant
• Chez l’homme une infection urinaire doit faire rechercher une
uropathie sous-jacente. La fréquence des infections urinaires
augmente après 50 ans avec la pathologie prostatique.
• Chez l’enfant une infection urinaire est souvent le témoin d’une
malformation de l’appareil excréteur (surtout le garçon).
• C’est la 1ère cause d’infection nosocomiale.
Physiopathologie
Physiopathologie
 Réservoir de la bactérie = le tube digestif.
Migration à travers le périnée  méat urinaire
 urètre  urine de la vessie (cystite).
 A la suite de facteurs favorisants l’infection,
extension aux uretères
(pyélonéphrite).
et
aux
reins
 Moyens de défense de l’organisme = longueur
de l’urètre, fréquence des mictions, flux
permanent de l’urine urétérale.
Bactériologie
• Entérobactéries (95 %) (bacilles à Gram -)
• E. coli (85-90%), Proteus, Klebsielle,
• Résistance croissante aux antibiotiques
• Staphylocoques à coagulase négative (2-5 %)
• Streptocoques (1 %)
• Si infections nosocomiales
• Diminution d’E. coli(50%) et apparition de bactéries
« nosocomiales » pyocyaniques, levures…
Bactériologie
Facteurs favorisants l’infection (1)
Liés à l’hôte
• Toute
stase urinaire favorise la survenue d’infection et sa
propagation
• Anomalies de l’appareil excréteur
• lithiases (calculs)
• sténoses urétrales ou urétérales (bilharziose, tuberculose, tumeurs…)
• gène à l’écoulement de l’urine (obstacle, adénome prostatique)
• reflux vésico-urétéral
• vidange incomplète de la vessie (vessie neurologique) …..
Facteurs favorisants l’infection (2)
• Liés à l’hôte
• Corps étrangers intravésicaux et manœuvres iatrogènes
• endoscopie, sondage…
• Rapports sexuels
• Grossesse
• Hygiène: toilette périnéale, bains moussants, vêtements moulants
• Facteurs locaux : constipation, infections génitales
• Facteurs généraux
• diabète (immunodépression relative, glycosurie, troubles neurologiques) ,
immunodépression vraie
Liés à la bactérie
Diagnostic clinique
• Signes urinaires bas
• Pollakiurie
• Brûlures mictionnelles
• Dysurie
• Urines troubles nauséabondes ou hématuriques
• Syndrome infectieux général (sepsis)
• Atteinte parenchymateuse uniquement
• Fièvre
• Douleurs abdominales
• Lombaires = pyélonéphrites
• Hypogastriques = prostatite
Diagnostic biologique (1)
 Bandelette urinaire au lit
du patient
 Bandelettes réactives
 Leucocytes (témoins de la réaction
inflammatoire de l’hôte à l’infection)
 Nitrites signant la présence de
bactéries.
 Sensibilité excellente (L ou N)
 Néanmoins certaines bactéries ne
produisent pas de nitrites
 cocci à Gram +, pyocyanique
Diagnostic biologique (2)
• Examen cytobactériologique des urines (ECBU) +++
• Avant toute antibiothérapie si possible
• Après toilette méatique sur urines de milieu de jet (hors sondage)
• Si sondage sur site spécifique
• Parfois poche stérile auto-collante (pédiatrie) / ponction sus -pubienne (globe)
• Transport rapide au laboratoire sinon conservation au frigo à 4°C<12h
• Recherche de globules rouges et de leucocytes (>10/mm 3 ou 10000/ml nécessaire pour la
définition d’infection urinaire)
• Numération bactérienne à 48 heures  isole la bactérie et confirme l’infection (seuil 103 à 105
bactéries/ml).
• Réalisation d’un antibiogramme
• Examens sanguins en cas d’atteinte parenchymateuse (pyélonéphrite, prostatite)
• VS, CRP
• urée, créatinine
• NFS
• Hémocultures Avant toute antibiothérapie si possible (septicémies)
Diagnostic radiologique
• Si atteinte parenchymateuse ou répétition des infections
 Echographie abdominale
 recherche d’obstacle (urgence)
 complications infectieuses (abcès)
 d’anomalies favorisant la stase urinaire ou de malformations urinaires
• ASP
• Urographie intra-veineuse
• Scanner abdominal / uro-scanner
• Autres cystographie rétrograde….
Les tableaux cliniques
Infection urinaire basse : cystite
• Signes urinaires bas isolés (absence de fièvre de lombalgies)
• Diagnostic par bandelette urinaire suffisant
• Traitement
• Hydratation
• Antibiothérapie
• Minute +++
• Court (3j)
• Classique (5-10j) réservé en cas d’échecs des schémas courts ou
(femme enceinte, uropathie, immunodépression…)
de
terrains
particuliers
Infection urinaire basse :
Cystites récidivantes
• Cystites récidivantes à partir de 4/ ans
•  nécessite d’investigations (recherche d’une cause).
• Possibilité de traitement préventif par antibiotiques
• 1/3 de posologie en dose quotidienne ou en 2 à 3 X semaines le soir
au coucher pendant 6 à 12 mois.
• En cas de déclenchement par les rapports sexuels possibilité
d’une prise d’antibiotiques + boissons après les rapports.
Infection urinaire haute :
Pyélonéphrite
• Simple
• Signes urinaires bas dans les jours précédents, parfois discrets ou inexistants
• Signes généraux
• Fièvre
• Douleur abdominale/ douleur à la percussion des fosses lombaires
• Diagnostique
• BU, ECBU, hémocultures
• Echographie ± scanner et UIV si récidive ou terrain particulier
• Traitement antibiotique précoce 10-21j + hydratation
• Compliquée
• Souvent liée à une uropathie sous-jacente (obstacle à l’écoulement des urines).
• Risque de choc septique, de lésion rénale importante
• Outre le traitement antibiotique nécessité de levée l’obstacle et de drainer les urines.
Prostatite (homme)
 Présence de signes urinaires bas
 Pesanteur/douleurs pelviennes
 Signes généraux (fièvre) parfois discret dans les formes
chroniques.
 Toucher Rectal douloureux dans les formes aiguës
 Diagnostic
• BU, ECBU, hémocultures
• Echographie ± scanner et UIV
 Traitement antibiotique prolongé 4-12 semaines.
Bactériurie asymptomatique
 BU/ECBU + sans signe.
 Fréquent chez la personne âgée.
 100% des patients sondés à 3 semaines (colonisation)
 Pas de traitement
 Cas
particulier de la femme enceinte ou si
immunodépression, intervention urologique, mise en place
de prothèse : risque d’évolution vers une pyélonéphrite aiguë
 traitement
Prévention
Règles hygiéno-diététiques
· Boissons abondantes quotidiennes / après les rapports si causalité
· Mictions fréquentes
· Hygiène périnéale adaptée
· Régularisation du transit
· Eviter les vêtements serrés
· Antibioprophylaxie dans les formes fréquentes sans cause
les infections urinaires nosocomiales
Epidémiologie
• 1ère cause d’infections nosocomiales
• 1% des patients hospitalisés (colonisation)
• Mortalité faible (0,1%) mais prolongation de la durée de
séjour
Physiopathologie
• Facteurs de risque extrinsèques
• Sondage ++++
• Contamination par voie endoluminale (rétrograde) lors du sondage, des manipulations du système de
drainage (maintien du système clos)
• Contamination par voie exoluminale par le passage le long de la sonde
• Sonde contaminée dans 100 % cas après 3 semaines  réduire les indications et la durée de sondage
quand possible
• Investigations urinaires : endoscopies…
• Facteurs de risque intrinsèques
•
•
•
•
Age
Diabète, immunodépression
Vessie neurologique
Uropathie….
Clinique
• Colonisation = cas le plus fréquent
• Possibilité de survenue de cystites, pyélonéphrites et prostatites.
• Gîtes pour germes résistants (BMR)
Traitement
formes asymptomatiques  pas de
traitement. Maintien de la sonde à discuter
 Colonisation =
 Formes symptomatiques  traitement et discuter maintien
ou changement de sonde
Prévention (1)
• Limiter les sondages et leur durée +++ (étui
pénien, sondage intermittent, auto-sondage,
bladder scan)
• Nécessité d’une hygiène parfaite +++ lors de la
pose
• Protocoles (CLIN)
• Toilette périnéale avec antiseptique
• Lavage antiseptique des mains (SHA)
• Gants stériles
• Asepsie rigoureuse
• Respect système clos
Prévention (2)
• Entretien (protocoles)
• Respect du drainage clos (pas d’ouverture entre
•
•
•
•
•
la sonde
et le système collecteur)
Lavage des mains lors de toute intervention sur le système
Vidanger le sac vers le bas
Prélèvement au niveau de la bague après l’avoir désinfecté
Toilette génitale et périanale (méat) bi-quotidienne et après
chaque selle
Ne pas laisser le sac sur le sol
 Le sondage est un acte invasif réalisé sur prescription
médicale dans des conditions d’asepsie stricte selon une
procédure écrite et évaluée régulièrement
 Le maintien du sondage vésical clos associé à des mesures
d’hygiène et à un lavage rigoureux des mains sont des
paramètres incontournables contre l’infection urinaire
sur sonde.