Tuberculose - ifsi dijon
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Tuberculose Cours IFSI Janvier 2014 Aurélie Fillion – CCA Département de maladies infectieuses et tropicales CHU Dijon Plan • Mycobactéries et tuberculose • Epidémiologie • Formes cliniques et diagnostic • Contagiosité et précautions • Traitement et surveillance Mycobactéries et tuberculose Mycobactéries Tuberculose = infection à mycobactéries du complexe tuberculosis Complexe tuberculosis Mycob. atypiques Mycob. de la lèpre M. tuberculosis M. ulcerans M. leprae M. bovis, BCG M. marinum M. lepraemurium M. africanum M. avium M. canettii… M. xenopi M. fortuitum… Caractéristiques des mycobactéries • Paroi = acides mycoliques Coloration : BAAR = bacille acido-alcolo résistant Résistance aux antibiotiques • Temps de doublement = 20h Délai de culture long • 3 à 6 semaines en milieu solide • 1 à 2 semaines en milieu liquide Microscopie électronique Coloration de ZiehlNeelsen Coloration à l’auramine Coloration de ZiehlNeelson : histologie Histoire naturelle de l’infection par M.tuberculosis Contamination 5% 2 ans reste de la vie… TBM 10% 5% ITL TBM Sans traitement : 50% décès 25% guérison 25% TBM chronique immunodépression 90% ITL (guérison?) ITL (guérison?) ITL : infection tuberculeuse latente TBM : tuberculose maladie Infections tuberculeuses Tuberculose maladie (TBM) • Symptomatique Infection tuberculeuse latente (ITL) • Asymptomatique – Toux, crachats, AEG… – Aucune plainte – Atteinte extra-pulmonaire – Etat général conservé • IDR positive • IDR positive • Imagerie : lésions • Imagerie : (presque) normale • Durée (sans traitement) : parfois plusieurs années • Durée (sans traitement) : à vie ? • Evolution : séquelles, décès, guérison • Evolution : TBM, contrôle immunitaire (guérison ?) Epidémiologie de la tuberculose TB : une infection fréquente Dans le monde (2011) : • 1/3 de la population mondiale infectée par M.tuberculosis (ITL ou TBM) TB maladie : • 8,7 millions de nouveaux cas • 1,4 millions décès En France (2010) : • 5 187 cas notifiés • 2 492 patients nés à l’étranger • 1 912 cas en Ile de France Co-infection par le VIH • 8,7 millions de nouveaux cas dont 13% de personnes co-infectées par la VIH (≈ ≈ 10%) • 1,4 millions décès dus à la TB dont 430 000 parmi les co-infectées par la VIH (≈ ≈ 1/3) Impact du VIH sur la TB – Augmentation de la prévalence – Augmentation de la mortalité La tuberculose n’est pas une maladie strictement humaine ! Formes cliniques et diagnostic TB pulmonaire : diagnostic clinique • • • Symptômes généraux – Altération de l’état général (AEG) : amaigrissement ++ – Fièvre – Sueurs nocturnes Symptômes respiratoires – Toux – Expectorations purulentes – Hémoptysie Evolution +/- trainante Tableau de pneumopathie, mais souvent : - AEG plus importante + sueurs - Evolution plus lente - Echec des antibiotiques habituels TB pulmonaire : diagnostic radiologique TB pulmonaire : diagnostic bactériologique = présence de M.tuberculosis dans les sécrétions pulmonaires • Examen direct : coloration de Ziehl-Neelson ou à l’auramine présence de BAAR résultats en 24-48h • Culture colonies bactériennes résultats en plusieurs semaines Recueil des prélèvements à visée bactériologique 1) BK crachats – Matin au réveil – > 3 jours – +/- crachats induits • Aérosols de sérum physiologique ou sérum salé hypertonique • kinésithérapie respiratoire 2) Si crachats impossibles : BK tubages (= crachats déglutis) – Matin, au réveil, > 3 jours – Avant le lever – A jeun 3) Si absence de BAAR à l’examen direct : fibroscopie bronchique Aspiration Lavage broncho-alvéolaire (LBA) Crachats post-fibroscopie ++++ – Tout de suite après la fibroscopie – + le lendemain matin Mr D, 34 ans, français, militaire Depuis 6 mois : toux peu importante, -6 kg, asthénie Direct : BAAR Culture Crachat 1 Crachat 2 Crachat 3 LBA Crachat post-fibro immédiat absence absence absence nombreux quelques ⊕ ⊕ ⊕ 20 colonies Crachat post-fibro le lendemain nombreux ⊕ ⊕ >100 colonies >100 colonies Mr T, 29 ans, géorgien Découverte fortuite d’un nodule sur des douleurs thoraciques. Toux discrète. J1 J2 J3 Crachats J4 J5 J12 J11 LBA Crachat Crachat Tubage Crachat induit (SPhy + kiné) J13 Tubage Crachat induit (SPhy + kiné) Tubage Crachat induit (SPhy + kiné) Direct (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) Culture (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) ⊕ (-) ⊕ (-) ⊕ 5 colonies 1 colonie Tuberculose extra-pulmonaire • • • • • • • • • Ganglionnaire : médiastin, aires périphériques, abdomen Osseuse : spondylodiscite = mal de Pott Uro-génitale Digestive Hépatique, splénique Méningo-encéphalique Cardiaque : péricardite Cutanée Oculaire … TB extra-pulmonaires : prélèvements bactériologiques • Ponctions et/ou biopsies +++ – Ganglions, os, peau…. – Si collection purulente (ganglions, abcès) : cicatrisation très longue (plusieurs semaines) • BK urinaires – Totalité des urines de la première miction matinale – > 3 jours IntraDermoRéaction à la tuberculine (IDR) • Technique – Injection intra-dermique (≠ SC) – Tubertest : 0,1 ml = 5 UI – Lecture à 72h • Principe : détection d’une immunité retardée Stimulation des lymphocytes T sécrétion IFN-γ réaction inflammatoire locale • Intérêt – Détecte un contact antérieur avec une mycobactérie – Mycobactéries concernées : M.tuberculosis, BCG, mycobactéries atypiques – Ne permet pas de différencier une ITL d’une TBM Lecture à 72h Autres examens biologiques • Biologie standard – syndrome inflammatoire – hyperleucytose, lymphopénie • Dosage de l’IFN-γ : QuantiFERON-TB Gold in tube® 1) Prélever le sang total du patient (1ml/tube) 2) Incubation 16 heures à 37°C • délai minimal avant l’incubation (à T° ambiante) • jamais au réfrigérateur ! • en pratique, à Dijon : jamais le vendredi et le we 3) Laboratoire : détection de l’IFNγ dans le plasma par ELISA • Dépistage systématique d’une infection par le VIH Contagiosité et précaution Transmission aéroportée • Un patient bacillifère émet (toux, éternuements…) des gouttelettes contenant M. tuberculosis – Evaporation des gouttelettes les plus petites « droplets nuclei» = gouttelettes asséchées (1 à 5µm) = supports du micro-organisme – Viabilité prolongée dans l’environnement – Véhiculés par des flux d’air sur de longues distances Examen direct ⊕ = présence de BAAR = patient bacillifère Isolement « air » • Dès la suspicion ++++ • Chambre individuelle porte fermée – Traitement de l’air : • • • • Évacuation vers l’extérieur sans recirculation Chambres en dépression SAS Renouvellement régulier de l’air (ouvrir les fenêtres) – Visiteurs : • En nombre minimum • Attention aux immunodéprimés (VIH+) • Port de masque de protection respiratoire – Mouchoir devant la bouche si toux ou éternuement • Déplacements hors de la chambre – réduits au minimum – masques chirurgicaux si déplacement • Mesures associées – Traitement antituberculeux précoce contagiosité rapidement réduite – Information du patient – Procédures induisant la toux proscrites Traitement et surveillance Antibiothérapie anti-tuberculeuse • 4 molécules – Isoniazide – Rifampicine – Ethambutol – Pyrazinamide 4 mois 2 mois • A jeun ou avec un repas léger ( + absorption) • Durée total de traitement : 6 mois • Cas particuliers : 9-12 mois TB neuro-méningée et osseuse Pourquoi une quadrithérapie ? - Prévention de l’émergence de résistances - Activité sur tous les bacilles : - Bacilles à métabolisme actif - Bacilles à métabolisme ralenti (« dormants ») - Bacilles extra-cellulaires - Bacilles intra-cellulaires (macrophages) Prévention des rechutes Effets secondaires et surveillance Isoniazide Rifampicine Ethambutol Pyrazinamide Neuropathie distale ( Hépatotoxicité Cytopénies Arthralgies B6) Examen clinique (douleurs) Transaminases NFS Inducteur enzymatique sous-dosage : AVK, OP Hépatotoxicité Cytopénies Intolérance digestive Urines orangées Transaminases NFS NORB Examen ophtalmologique Hyperuricémie asymptomatique Crise de goutte Hépatotoxicité Examen clinique Transaminases Conclusion • Tableau de pneumopathie trainante • Contamination aéroportée = isolement + masques dès la suspicion • Importance de la qualité des prélèvements bactériologiques pour le diagnostic • Traitement long, nécessitant une surveillance régulière (foie ++)
