Mycobacterium tuberculosis et la tuberculose (TB) Oana

Mycobacterium tuberculosis et la tuberculose (TB)
Oana DUMITRESCU ([email protected])
Année universitaire 2016 -2017
1. Mycobacterium tuberculosis
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Généralités
o Germe à croissance lente (temps de doublement de 20 h environ)
o Famille des mycobactéries qui contient : M. tuberculosis (agent
étiologique de la tuberculose), les mycobactéries atypiques et M. leprae
(agent étiologique de la lèpre)
o Paroi avec une structure particulière, riche en lipides et cires ->
résistance à l’acide-alcool, coloration spécifique Ziehl-Nielssen
Physiopathologie
o Transmission voie respiratoire, phagocyté par les macrophages
alvéolaires
o Infection des macrophages, persistance dans les cellules et
échappement au système immunitaire
o Réponse protective basée sur les LT CD4 (infections VIH facteur de
risque important), hypersensibilité retardée de type IV
o Lésion caractéristique : granulome épithéliode et gigantocellulaire
avec nécrose caséeuse
Trois types d’infections
o Tuberculose infection (ou primo-infection) suite à une exposition
(contage avec personne bacillifère)
o Tuberculose maladie (ou active) patient symptomatique, culture
positive, plusieurs localisations possibles (2/3 pulmoniares, 1/3 extrapulmonaires : ganglionnaires, ostéo-articulaires, génito-urinaies etc)
o Tuberculose latente (infection contenue par le système immunitaire,
bacille à l’état quiescent, culture négative mais IGRA positif) :
correspond à la période entre le contage et l’entrée dans la maladie
Epidémiologie
o Près de 10 millions de malades en 2014 selon l’OMS, 15% mortalité
o 1/3 population mondiale a une TB latente
o En France, prévalence moyenne de 7 cas /100 000 habitants, pics en
Ile-de-France, Guyane, Mayotte
o Principaux facteurs de risque : immunodépression (VIH, traitements
immunosuppresseurs y compris anti-TNF), voyage/origine pays
d’endémie (migrants), bas niveau socio-économique, promiscuité,
prison
2. Diagnostic microbiologique de la tuberculose maladie
La recherche de M. tuberculosis doit faire l’objet d’une demande spécifique
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Types de prélèvements
 Prélèvements respiratoires : répétés 3 jours de suite
o Expectorations (crachats)
o Tubages gastriques
o Aspiration bronchique par fibroscopie
 Prélèvements urinaires
o Urines concentrées du matin, trois jours de suite
 Prélèvements des sites stériles
o Biopsie ganglionnaire, biopsie ostéo-articulaire, liquide pleural, LCR
Examen direct
 Recherche de bacilles acido-alcoolo résistants (BAAR) en fluorescence ou par
coloration de Ziehl-Nielssen
 Si prélèvement respiratoire avec BAAR+ -> risque de contagiosité
Recherche d’ADN spécifique de M. tuberculosis
 Diagnostic rapide de la tuberculose, examen utile pour la valeur pronostique
positive
 Test eXpert MTB/RIF Cepheid permet la détection concomitante de M.
tuberculosis et de la résistance à la rifampicine (marqueur de la multirésistance)
Mise en culture
 Nécessite un laboratoire de niveau 3 biosécurité
 Culture longue, résultat définitif à 3 mois
3. Notions de traitement de la tuberculose maladie
• Antibiothérapie
o Longue 6 mois
o Association de 4 molécules pendant 2 mois (rifampicine, isoniazide,
pyrazinamide, éthambutol), puis bithérapie rifampicine+isoniazide
pendant 4 mois
o Recommandations OMS
o Antibiogramme pour vérifier l’absence de résistance à la rifampicine et
à l’isoniazide (souche multi-résistante)
4. Diagnostic de la tuberculose latente
 IDR tuberculine (beaucoup de faux positifs chez les patients vaccinés BCG)
 Test de libération de l’IFN gamma (IFN gamma release assay IGRA)
o Quantiferon TB gold : pas de réaction croisée avec le vaccin BCG, mais
il ne permet pas de faire la différence avec la TB maladie
5. Prévention et prophylaxie
 Maladie à déclaration obligatoire à l’ARS
 Patients contagieux : bacillifères (présence de BAAR à l’examen direct des
prélèvements respiratoires)
 Prévention du risque contagieux : isolement respiratoire avec port de masque
chirurgical par le malade et port de masque de protection FFP1/2 par
l’entourage/soignants
 Enquête autour du patient (IDR/IGRA, imagerie) -> si diagnostic de TB latente
retenue -> indication de traitement dans les deux ans qui suivent la contage
 Vaccination des nourrissons par BCG (Bacille Calmette-Guérin, souche de M. bovis
atténuée) indication maintenue dans certains circonstances
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