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CETTE RUBRIQUE
A ÉTÉ RÉALISÉE AVEC
LE SOUTIEN DE
ONCOLOGIE
Une adénopathie axillaire isolée
● R. Gilles*, N. Dohollou*
me R., âgée de 43 ans, consulte pour une
adénopathie axillaire gauche isolée survenue
depuis environ un mois, sans antécédent médical
ni chirurgical particulier.
À l’interrogatoire, il n’y a pas d’antécédents personnels de cancer
du sein, mais une grand-mère paternelle a été traitée pour une néoplasie mammaire. Mme R. a eu plusieurs stimulations ovariennes.
Il n’y a pas de notion d’excoriation ni de blessure du membre
supérieur gauche. Mme R. ne possède pas d’animal de compagnie.
À l’examen clinique, il n’y a pas d’autres localisations ganglionnaires ni d’hépatosplénomégalie. L’examen clinique des deux
seins ne révèle pas de masse palpable, d’écoulement mamelonnaire ou de signes cutanés d’inflammation. L’adénopathie axillaire gauche est unique et isolée, indolore, et mesure 15 mm.
À l’examen radiologique (figure 1a et b) et échographique
(figure 2) des deux seins, on ne retrouve pas d’image tumorale,
d’altération tissulaire suspecte ni de foyer de microcalcifications,
notamment dans le sein gauche. L’étude échographique du ganglion axillaire gauche montre une lésion hypoéchogène irrégulière
avec une couronne hypoéchogène de 8 mm de diamètre (figure 3).
La biopsie chirurgicale puis l’analyse histologique permettent de
poser le diagnostic d’une adénopathie axillaire métastatique isolée.
M
Un examen IRM des seins est effectué en séquence pondérée T1 avec étude dynamique avant puis après injection de
gadolinium. Sur les séquences pondérées T1 sans injection
(figure 4), il n’y a pas d’image tumorale ni d’altération tissulaire suspecte. Après injection de gadolinium (figure 5), il
existe une prise de contraste précoce survenue une minute
après injection. Elle a un aspect morphologique en couronne,
est située dans la région rétro-aréolaire et mesure 10 mm.
L’aspect morphologique et cinétique de cette prise de contraste
est très suspect et nécessite une vérification histologique.
Un examen échographique est effectué, centré sur la prise de
contraste suspecte détectée à l’examen IRM. Il met en évidence, dans la région rétro-aréolaire, une lésion nodulaire
hypoéchogène avec atténuation discrète du faisceau ultrasonore
postérieur de 10 mm de diamètre.
Figure 1a.
Figure 1b.
Figure 2.
Un repérage préopératoire est réalisé sous contrôle échographique. La biopsie chirurgicale avec curage axillaire et l’analyse histologique permettent le diagnostic d’un carcinome
canalaire infiltrant de grade II de 15 mm de diamètre avec
7 ganglions envahis sur le curage axillaire. Les récepteurs hormonaux estrogènes et progestérone sont fortement positifs.
Figure 3.
* Polyclinique de Bordeaux-Nord-Aquitaine.
La Lettre du Sénologue - n° 16 - avril/mai/juin 2002
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Figure 5.
DISCUSSION
Depuis 1986, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) du
sein fait l’objet de très nombreuses publications et prend
place dans les méthodes de diagnostic en pathologie mammaire. La sensibilité supérieure à 95 % est confirmée par
toutes les équipes, et ce quelles que soient la machine ou la
séquence utilisées. Cependant, certaines lésions bénignes
prennent le contraste précocement après injection de gadolinium. Actuellement, l’IRM est un examen de troisième intention réservé aux problèmes diagnostiques difficiles. Dans le
contexte diagnostique actuel induit par le développement des
campagnes de dépistage par la mammographie, l’IRM du sein
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Le cancer du sein peut se présenter sous la forme d’une adénopathie axillaire isolée sans signe clinique radiologique ni échographique. L’incidence de ce mode de présentation est comprise entre 0,3 % et 0,8 % de tous les cancers du sein. Le
traitement le plus habituel est l’association d’une quadrantectomie supéro-externe à une irradiation loco-régionale qui ne permet de retrouver la tumeur primitive que dans 30 à 40 % des
cas. Dans les séries publiées, l’IRM du sein permet de retrouver une lésion dans 75 à 80 % des cas. Ces lésions
détectées uniquement à l’IRM nécessitent un repérage sous
contrôle IRM en préopératoire afin d’assurer de leur exérèse
complète.
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La Lettre du Sénologue - n° 16 - avril/mai/juin 2002
Réf. : DENV 2130 - 2002/06
Figure 4.
permet de répondre avec fiabilité à l’attente des cliniciens et
facilite la prise en charge des patientes. Ses indications,
encore relativement restreintes, évoluent en fonction de
l’expérience croissante des équipes. Il s’agit principalement
du diagnostic des récidives locales du cancer du sein après
traitement conservateur, de l’évaluation de la chimiothérapie
préopératoire dans les grosses tumeurs du sein et de la surveillance des prothèses mammaires.
Dans le diagnostic de récidives locales du cancer du sein après
traitement conservateur, les modifications induites par la chirurgie et la radiothérapie rendent difficile l’interprétation des examens cliniques et mammographiques au cours de la surveillance
post-thérapeutique. Parmi les patientes opérées, la moitié seulement ont réellement une récidive locale. Quand la reprise évolutive est confirmée, elle est cliniquement latente chez 30 % des
patientes et il n’y a pas de signe mammographique de récidive
ou de seconde localisation chez 30 % des patientes également.
De nombreuses équipes ont montré les excellentes sensibilité et
spécificité de l’IRM dans le diagnostic des récidives locales,
passé un délai de 12 à 18 mois. Dans ce contexte diagnostique
difficile, l’IRM facilite grandement la prise en charge de ces
patientes ayant eu un traitement conservateur.
Les grosses tumeurs bénéficient d’une chimiothérapie préopératoire dont le double but est d’évaluer leur sensibilité à ce traitement et de rendre possible un traitement conservateur. Malgré l’importance pronostique de la tumeur résiduelle après
chimiothérapie, celle-ci ne peut être quantifiée par les
méthodes d’imagerie classiques (mammographie, échographie). De nombreuses séries ont démontré l’excellente corrélation entre l’IRM et l’histologie dans ce contexte. L’IRM permet donc d’évaluer la réponse du cancer à la chimiothérapie et
de mieux déterminer la nature du traitement local.
Les prothèses mammaires sont principalement utilisées pour
les plasties d’augmentation et pour les reconstructions mammaires après une mastectomie totale ou sous-cutanée. Elles
peuvent être à simple ou double lumière et placées en situation
rétro ou prépectorale. Les techniques classiques d’imagerie ne
permettent pas de les identifier avec précision, ni de diagnostiquer avec fiabilité les complications des implants préremplis
de silicone, et notamment les ruptures intracapsulaires.