La loi « HPST »

Loi HPST Les dispositions qui intéressent les cardiologues libéraux
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Le dossier ci contre recense tous les articles de la Loi HPST auxquels les cardiologues sont susceptibles de se
trouver confrontés dans les mois et années à venir. Il s’agit du texte issu de compromis successifs entre le
ministre et les parlementaires. Un monument législatif sur lequel l’actualité nous obligera certainement à
revenir. Vous en trouverez ci-dessous les dispositions majeures et les problèmes qu’elles posent.
9 Le sort de l’hôpital public : l’ambition du Gouvernement est
clairement d’amener l’hospitalisation publique au même niveau de
restructuration que l’hospitalisation privée. Les regroupements sont
donc au programme, sans doute « à marche forcée », sous la houlette
des futurs directeurs d’Agences Régionales de Santé qui auront toute
latitude pour les imposer au travers de CHT (Communautés Hospitalières de Territoire). Les coopérations public/privé seront également
encouragées au travers de GCSM (Groupement de Coopération Sanitaire de Moyens).
9 La clinique privée pas oubliée : formellement, elle pourra
prétendre se mettre sur les rangs lors de l’attribution des MIG (Mission d’Intérêt Général : permanence des soins et AMU, soins palliatifs,
formation initiale des professionnels,……). L’avis de la CME devra être
présenté, avant signature, tous les 5 ans avec le directeur de l’ARS,
du COM (Contrat d’Objectif et de Moyen). Mauvaise nouvelle : une
clause « anticoncurrence » l’empêchera de débaucher, pendant 2
ans, un praticien de l’hôpital public voisin.
9 La définition des soins de « premier recours » : le législateur définit assez précisément ce que devront être les soins de
premier recours et leurs acteurs, médecins et pharmaciens, mais elle
oublie de préciser ceux qui relèvent du « second recours », et d’un
éventuel « troisième ».… La prochaine fois peut-être ?
9 Cap sur les « pôles de santé » : à côté des maisons de santé
pluridisciplinaires (légalisées antérieurement), la loi fait place à des
« pôles », qui pourront également faire du « second recours », … et
qui surtout, et comme les réseaux, s’ouvrent l’accès aux fonds permettant de rétribuer la coordination des soins. Cette disposition sera
analysée pour savoir si elle peut servir de support aux « Maisons du
Cœur et des Vaisseaux » préconisées par le dernier Livre Blanc.
9 Déserts médicaux, rendez-vous en 2012 : le législateur a
reculé devant l’intention initiale de « taxer » les installations en zones
surdenses par le biais d’un contrat « Santé Solidarité ». Son application est renvoyée à 2012, ce qui oblige les partenaires conventionnels
à trouver d’ici là des aménagements à la liberté d’installation.
12
9 Prévenir l’Ordre en cas d’absence : lorsqu’il s’absentera
pour vacances, congrès, etc. … tout médecin devra prévenir l’Ordre
départemental en donnant le nom d’un confrère en charge de la
continuité des soins due à sa patientèle.
9 Transfert d’activité : le transfert d’activité médicale à un paramédical sort de son côté expérimental ; c’est désormais le directeur
d’ARS qui l’autorisera sur le fondement d’un référentiel à charge de
la HAS (Haute Autorité de Santé). Délai à prévoir.
9 Secteur optionnel : les négociateurs de la Convention ont
jusqu’au 15 octobre pour « inventer » le secteur optionnel. Les interlocuteurs de la profession ne sont disposés à le concéder qu’aux seuls
chirurgiens/anesthésistes/obstétriciens prêts à abandonner le secteur
2. Mais les syndicats ne veulent rien céder des « avantages acquis »
du secteur 2. Dossier explosif !
9 Refus de soins, gare ! si un patient s’estime victime d’un
refus de soins par un professionnel, il pourra porter plainte contre
lui auprès de la Caisse… La profession n’a pu sauver que d’extrême
justesse la présomption d’innocence du médecin dans cette affaire,
mais gare !
9 DPC = FMC + EPP : en fusionnant la double obligation de FMC
et d’EPP, le Gouvernement invente le « Développement Professionnel
Continu » mais oublie d’en prévoir le financement public.
9 ARS, un directeur omnipotent : l’État attend des 26 directeurs d’Agences Régionales de la Santé qu’ils réussissent là où lui a
régulièrement échoué depuis cinquante ans, notamment à maîtriser
enfin les dépenses ! Un super-préfet sanitaire qu’il va falloir apprendre à connaître. Prochaine étape : des enveloppes régionales
9 Trois « collèges » syndicaux : le Gouvernement balkanise
un peu plus encore la représentation syndicale en organisant trois
collèges électoraux : les généralistes, les spécialistes et ceux qui travaillent en « salle d’op ». Au niveau régional seront constituées des
URPS (Unions Régionales de Professionnels de Santé) représentant
40 professions !
Le Cardiologue 324 – Septembre 2009
Fenêtre sur
Loi HPST
Les dispositions qui intéressent
les cardiologues libéraux
Finalement publiée au Journal Officiel du 22 juillet dernier sous le numéro 2009-879, la Loi
« Hôpital, Patients, Santé, Territoires » (HPST), dont la discussion avait occupé le printemps
du Parlement, n’a que peu souffert de son passage devant le Conseil Constitutionnel où l’avait
traduit l’Opposition. Au nombre des (rares) dispositions censurées : la possibilité d’expérimenter le DMP sur clé USB, projet cher au syndicat des cardiologues et au Dr Jean-Pierre Door qui
en avait porté l’amendement. On notera d’ailleurs que cette censure porte plus sur la forme
que sur le fond, les « Sages » ayant considéré que l’État ne pouvait engager d’expérience comme
celle-là sans en fixer le terme.
Pour le reste, la rédaction du Cardiologue a sélectionné, parmi les 135 articles constituant la
loi, ceux qui impactent potentiellement sur la pratique. D’une portée inégale, ils ne sont pas à
prendre tous au premier degré, bon nombre ayant besoin pour devenir opérationnels d’un ou
plusieurs textes d’application. D’après des calculs du ministère, 145 décrets ou arrêtés sont ainsi à écrire ! Ce qui exigera, au bas mot, quelques mois d’activité au cabinet de Mme Bachelot !
9 RÉFORME DE L’HOPITAL
Art. 1. Missions de service public des établissements
Fini la distinction public/privé et privé « non lucratif » (rebaptisé
dans le même article « établissements de santé privés d’intérêt
collectif »), la loi ne connaît plus désormais qu’un seul statut des
établissements devant leur mission de service public, synthétisée
en trois paragraphes :
- ils délivrent les soins avec hébergement, sous forme ambulatoire ou à domicile, le domicile pouvant s’entendre du lieu de résidence ou d’un établissement avec hébergement […] (Maisons
de retraite, Ndlr) ;
- ils participent à la coordination des soins en relation avec les
membres des professions de santé exerçant en pratique de ville
et les établissements et services médico-sociaux, dans le cadre
défini par l’ARS […] ;
- ils participent à la mise en œuvre de la politique de santé publique et des dispositifs de vigilance destinés à garantir la sécurité
sanitaire. […]
Le même article stipule qu’en cas où une mission de service public
est dévolue à un établissement privé, le contrat [passé avec l’ARS,
Ndlr] engage les libéraux qui y travaillent.
Le même article dispose encore de quelques mesures
« subsidiaires » :
- les établissements de santé (publics ou « privés d’intérêt collectif ») peuvent créer des centres de santé, à l’instar des associations ou collectivités locales, où les médecins n’ont qu’un seul
statut : salarié ;
- les centres de santé, les maisons et pôles de santé et les groupements de coopération sanitaire peuvent également pourvoir à
des missions de service public en fonction de « besoins » de santé
« appréciés par le SROS » ;
Le Cardiologue 324 – Septembre 2009
- lorsqu’une mission de service public n’est pas assurée sur un
territoire, c’est le Directeur de l’ARS qui en désigne l’établissement ou groupement « volontaire » ;
- l’établissement antérieurement titulaire d’une mission de service public est prioritaire au moment de la renégociation de son
CPOM ;
- enfin d’ici 2018, nouvelle échéance retenue de la convergence
des tarifs public/privé, le Gouvernement devra présenter au
Parlement chaque année, avant le 15 octobre, un rapport sur
l’application de la T2A.
Art. 5. CME et amélioration de la qualité et sécurité
Cet article complète les obligations en ce domaine :
- l a CME contribue à la définition de la politique médicale et à
l’élaboration de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que des conditions d’accueil
et de prise en charge des usagers. […]
- L’établissement de santé met à la disposition du public les ré-
Quelques-unes
des 14 missions de service public
- Permanence des soins
- Prise en charge des soins palliatifs
- Enseignement universitaire et postuniversitaire
- Recherche
- DPC des praticiens hospitaliers et non-hospitaliers
- Formation initiale et DPC des sages-femmes et paramédicaux
- Education et prévention pour la santé
- AMU
Pascal Wolff
Loi HPST Les dispositions qui intéressent les cardiologues libéraux
Pour l’avoir si
bien défendue
au Parlement
sous le nom
HPST, Roselyne
Bachelot a gagné
le droit de laisser
son patronyme à
« sa » loi !
sultats, publiés chaque année, des indicateurs de qualité et de
sécurité des soins […].
[…] L’avis de la CME est joint à toute demande d’autorisation ou d’agrément formée par un établissement de santé
privé et annexée à toutes les conventions conclues par ce
dernier.
Art. 6. Contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens
L’ARS conclut avec chaque établissement de santé […] un
CPOM d’une durée maximale de cinq ans. Lorsqu’il comporte
des clauses relatives à l’exécution d’une mission de service
public, le contrat est signé pour une durée de 5 ans. […]
Clause de « non-concurrence » des praticiens
hospitaliers (publics, Ndlr)
Dans un délai de deux ans suivant leur démission, il peut être
interdit aux PH ayant exercé plus de cinq ans à titre permanent
dans le même établissement d’ouvrir un cabinet privé ou d’exercer une activité rémunérée dans un établissement de santé privé
à but lucratif où ils puissent rentrer en concurrence directe avec
l’établissement public dont ils sont démissionnaires […]. Les modalités d’application du présent article sont fixées par voie réglementaire (décret ou arrêté, Ndlr).
Art. 7.
Art. 19. Statut de clinicien hospitalier
La loi prévoit la création d’un statut de « clinicien hospitalier »,
« recrutés par contrat sur des emplois présentant une difficulté
particulière à être pourvus ».
[Leur] rémunération contractuelle […] comprend des éléments
variables qui sont fonction d’engagements particuliers et de la
réalisation d’objectifs quantitatifs et qualitatifs conformes à la
déontologie de leur profession.
Art. 22. Communautés Hospitalières de Territoire (CHT)
Des établissements publics de santé peuvent conclure une
convention de communauté hospitalière de territoire afin de mettre en œuvre une stratégie commune et de gérer en commun
certaines fonctions et activités grâce à des délégations ou des
transferts de compétences entre les établissements et grâce à la
télémédecine. […]
Art. 23. Groupements de Coopération Sanitaire de
Moyens
Le groupement de coopération sanitaire de moyens […] peut
être constitué pour :
1/ organiser ou gérer des activités administratives, logistiques, techniques, médico-techniques, d’enseignement ou de
recherche ;
2/ réaliser ou gérer des équipements d’intérêt commun ; […] il
peut être titulaire de l’autorisation d’installation d’équipements
matériels lourds
3/ permettre les interventions communes de professionnels médicaux ou non médicaux exerçant dans les établissements ou centres de santé […] ainsi que des professionnels libéraux membres
du groupement.
Un GCSM peut être constitué par des établissements de santé
publics ou privés, des établissements médico-sociaux […], des
centres de santé et des pôles de santé, des professionnels libéraux exerçant à titre individuel ou en société. Il doit comprendre
au moins un établissement de santé. […]
La permanence des soins, les consultations et les actes médicaux
assurés par les professionnels libéraux médicaux, dans le cadre
du groupement, peuvent être rémunérés forfaitairement ou à
l’acte. […]
Le Directeur d’ARS [qui] coordonne l’évolution du système hospitalier […] peut demander à des établissements publics de
santé :
1/ de conclure une convention de coopération,
2/ de conclure une convention de CHT, de créer un GCS ou un
GIP. […]
Dans l’hypothèse où sa demande n’est pas suivie d’effet, le Directeur d’ARS peut prendre [autoritairement] toutes les mesures
appropriées.
9 ACCES DE TOUS À DES SOINS DE QUALITÉ
Art. 36. Soins « de premier recours »
Les soins de premier recours […] sont organisés par l’ARS au niveau du territoire et conformément au SROS. [Ils] comprennent :
1/ la prévention, le dépistage, le diagnostic, le traitement et le
suivi des patients,
2/ la dispensation et l’administration des médicaments, produits
et dispositifs médicaux ainsi que le conseil pharmaceutique,
3/ l’orientation dans le système de soins et le secteur médicosocial,
4/ l’éducation pour la santé.
Les soins de second recours, non couverts par l’offre de premier
recours, sont organisés dans les mêmes conditions. […]
Suivent la définition du médecin généraliste et du pharmacien
de premier recours.
Le Cardiologue 324 – Septembre 2009
Fenêtre sur
Loi HPST
Art. 40. Pôles de Santé
Art. 53. Secteur optionnel
Les pôles de santé assurent des activités de soins de premier recours […], le cas échéant de second recours […] et peuvent participer aux actions de prévention, de promotion de la santé et de
sécurité sanitaire […]. Ils sont constitués entre des professionnels
et, le cas échéant, des maisons de santé, des centres de santé,
des réseaux de santé, des établissements de santé, des établissements et des services médico-sociaux, des GSC. […]
[…] A défaut de conclusion avant le 15 octobre 2009 d’un avenant conventionnel […] autorisant des médecins relevant de certaines spécialités sous des conditions tenant notamment à leur
formation, à leur expérience professionnelle, à la qualité de leur
pratique et à l’information des patients sur leurs honoraires, à
pratiquer de manière encadrée des dépassements d’honoraires
pour une partie de leur activité. […]
Art. 41. Financement de la coordination
Art. 54. Refus de soins
Les réseaux de santé, centres de santé, maisons de santé et pôles
de santé […] peuvent percevoir une dotation de financement du
FIQCS […] Cette dotation contribue à financer l’exercice coordonné des soins. […]
Un professionnel de santé ne peut refuser de soigner une personne […] au motif qu’elle est bénéficiaire de la protection complémentaire [CMU, Ndlr]. Toute personne qui s’estime victime d’un
refus de soins illégitime peut saisir le directeur de l’organisme
local d’Assurance Maladie ou le président du conseil territorialement compétent de l’Ordre professionnel concerné des faits qui
permettent d’en présumer l’existence. Cette saisine vaut dépôt
de plainte. […]
Art. 43. Contrat santé solidarité
Un arrêté […] détermine pour une période de cinq ans, le nombre
d’internes à former par spécialité […] et par subdivision territoriale compte tenu de la démographie médicale […]
Le SROS détermine les zones dans lesquelles le niveau de l’offre
de soins médicaux est particulièrement élevé. A l’échéance d’un
délai de trois ans à compter de l’entrée en vigueur du SROS, le
directeur de l’ARS évalue la satisfaction des besoins en implantations pour l’exercice des soins de premier recours. […] Si cette
évaluation fait apparaître que les besoins ne sont pas satisfaits,
[…] le directeur de l’ARS peut proposer aux médecins […] d’adhérer à un contrat santé solidarité par lequel ils s’engagent à
contribuer à répondre aux besoins de santé de la population […]
où les besoins ne sont pas satisfaits. Les médecins qui refusent de
signer un tel contrat, ou qui ne respectent pas les obligations qu’il
comporte pour eux, s’acquittent d’une contribution forfaitaire annuelle au plus égale au plafond mensuel de la Sécurité Sociale.
Art. 49. Permanence et continuité des soins
Cet article organise les conditions de fonctionnement de la mission de service public de permanence des soins et, au nom de la
continuité, des soins stipule :
lorsque le médecin se dégage de sa mission de soins pour des
raisons professionnelles ou personnelles, il doit indiquer à ses patients le confrère auquel ils pourront s’adresser en son absence.
Le médecin doit également informer le conseil départemental
de l’Ordre de ses absences programmées […]. Le CDO veille au
respect de l’obligation de continuité des soins et en informe le
directeur de l’ARS.
Art. 51. Coopération et transfert d’activité
[…] Les professionnels de santé peuvent s’engager, à leur initiative, dans une démarche de coopération ayant pour objet
d’opérer entre eux des transferts d’activités ou d’actes de soins
ou de réorganiser leurs modes d’intervention auprès du patient.
[…] Les professionnels [concernés, Ndlr] soumettent à l’ARS des
protocoles de coopération. Le directeur d’ARS autorise la mise en
œuvre de ces protocoles par arrêté après avis de la HAS. […]
Le Cardiologue 324 – Septembre 2009
Art. 57. Dispositifs médicaux
Lorsque l’acte ou la prestation inclut la fourniture d’un dispositif médical, l’information écrite délivrée gratuitement au patient
comprend, de manière dissociée, le prix d’achat de chaque élément de l’appareillage proposé, le prix de toutes les prestations
associées, ainsi qu’une copie de la déclaration de fabrication du
dispositif médical.
Art. 59. Développement professionnel continu
Le développement professionnel continu a pour objectifs l’éva-
Le glossaire de la Loi HPST
AMU
Aide Médicale Urgente
ARS
Agence Régionale de Santé
CDO
Conseil Département de l’Ordre (des Médecins)
CHT
Communauté Hospitalière de Territoire
CME
Conférence Médicale d’Établissement
CPOM Contrat Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens
CRSAConférence Régionale de la Santé et de l’Autonomie
DPC
Développement Professionnel Continu
ESPIC Etablissement de Santé Privé d’Intérêt Collectif
ETP
Education Thérapeutique du Patient
FIQCSFonds d’Intervention pour la Qualité et la Coordination
des Soins
GCS(M)Groupement de Coopération Sanitaire (de Moyens)
GIE
Groupement d’Intérêt Économique
GIP
Groupement d’Intérêt Public
HAS
Haute Autorité de Santé
ONDAM Objectif National de Dépenses d’Assurance Maladie
PRS
Projet Régional de Santé
SROS Schéma Régional d’Organisation des Soins
URPS Union Régionale des Professions de Santé
T2A
Tarification A l’Activité (appelé aussi TAA)
Loi HPST Les dispositions qui intéressent les cardiologues libéraux
luation des pratiques professionnelles, le perfectionnement des
connaissances, l’amélioration de la qualité et de la sécurité des
soins ainsi que la prise en compte des priorités de santé publique
et de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé. Il constitue
une obligation pour les médecins. Un décret en Conseil d’État détermine les modalités selon lesquelles :
1/ les médecins satisfont à leur obligation […] ainsi que les critères de qualité des actions qui leur sont proposées à ce titre ;
2/ l’organisme gestionnaire du DPC, après évaluation par une
commission scientifique indépendante, enregistre l’ensemble des
organismes concourant à l’offre de DPC et finance les programmes et actions prioritaires. Un décret fixe les missions, la composition et les modalités de fonctionnement de la commission
scientifique indépendante.
Les instances ordinales s’assurent du respect par les médecins de
leur obligation de DPC.
La gestion des sommes affectées au DPC, y compris celles prévues le cas échéant par les conventions […], est assurée pour
l’ensemble des professions de santé par l’organisme gestionnaire
du DPC. Cet organisme est doté de la personnalité morale et […]
peut comporter des sections spécifiques à chaque profession. Les
modalités d’application du présent article, notamment les règles
de composition du conseil de gestion de l’organisme gestionnaire
du DPC, les modalités de création de sections spécifiques et les
règles d’affectation des ressources à ces sections sont fixées par
voie réglementaire. […]
Art. 78. Télémédecine
La télémédecine est une forme de pratique médicale à distance
utilisant les technologies de l’information et de la communication.
Elle met en rapport, entre eux ou avec un patient, un ou plusieurs
professionnels de santé, parmi lesquels figure nécessairement un
professionnel médical et, le cas échéant, d’autres professionnels
apportant leurs soins au patient.
Elle permet d’établir un diagnostic, d’assurer pour un patient à
risque, un suivi à visée préventive ou un suivi postthérapeutique,
de requérir un avis spécialisé, de préparer une décision thérapeutique, de prescrire des produits, de prescrire ou de réaliser des
prestations ou des actes ou d’effectuer une surveillance de l’état
des patients.
La définition des actes de télémédecine ainsi que leurs conditions
de mise en œuvre et de prise en charge financière sont fixées par
décret en tenant compte des déficiences de l’offre de soins dues
à l’insularité et à l’enclavement géographique. […]
9 PREVENTION ET SANTE PUBLIQUE
Art. 84. Education Thérapeutique du Patient (ETP)
L’éducation thérapeutique s’inscrit dans le parcours de soins du
patient. Elle a pour objectif de rendre le patient plus autonome
en facilitant son adhésion aux traitements prescrits et en améliorant sa qualité de vie. Elle n’est pas opposable au malade et
ne peut conditionner le taux de remboursement de ses actes et
des médicaments afférents à sa maladie. Les compétences né
cessaires pour dispenser l’ETP sont déterminées par décret. […]
Les programmes d’ETP sont conformes à un cahier des charges
national dont les modalités d’élaboration et le contenu sont définis par arrêté du ministre chargé de la santé. Ces programmes
sont mis en œuvre au niveau local, après autorisation des ARS. Ils
sont proposés au malade par le médecin prescripteur et donnent
lieu à l’élaboration d’un programme personnalisé. Ces programmes sont évalués par la HAS.
9 ORGANISATION TERRITORIALE
DU SYSTEME DE SANTE
Mission et compétences des ARS et planification régionale de la politique de santé (1)
Dans chaque région […] une ARS a pour mission de définir et
de mettre en œuvre un ensemble coordonné de programmes
et d’actions concourant à la réalisation, à l’échelon régional et
infrarégional :
- des objectifs de la politique nationale de santé […]
- des principes de l’action sociale et médico-sociale […]
- des principes fondamentaux […] du code de la Sécurité sociale
Les ARS contribuent au respect de l’ONDAM.
Les ARS sont dotées d’un conseil de surveillance (dont la loi stipule plus loin qu’il est présidé par le Préfet de région) et dirigées
par un directeur général.
Auprès de chaque ARS sont constituées :
- une conférence régionale de la santé et de l’autonomie, chargée
de participer par ses avis à la définition des objectifs et des actions de l’agence […]
- deux commissions de coordination des politiques publiques
[…] dans le domaine de la prévention […], dans le domaine
[médico-social]
Les ARS mettent en place des délégations territoriales dans les
départements […]
Art. 118.
Art. 123. Représentation des professions libérales
Dans chaque région […] une union régionale des professionnels
de santé représente, pour chaque profession, les représentants
des professionnels de santé exerçant à titre libéral. Ces URPS
sont regroupées en une fédération régionale des professionnels
de santé. […]. Les modalités de fonctionnement des URPS et de
leurs fédérations sont définies par décret en Conseil d’État. […]
Les électeurs de l’union régionale rassemblant les médecins sont
répartis trois collèges qui regroupent respectivement :
1/ les médecins généralistes ;
2/ les chirurgiens, les anesthésistes et les obstétriciens ;
3/ les autres médecins spécialistes […]
Les URPS peuvent conclure des contrats avec l’ARS et assurer
des missions particulières impliquant les professionnels de santé
libéraux dans les domaines de compétence de l’agence. Elles assument les missions qui leur sont confiées dans les conventions
nationales […]. n
(1) Le Cardiologue publiera un prochain « Grand Dossier » consacré à la future
gouvernance régionale
Le Cardiologue 324 – Septembre 2009