travail dirige : outils d`evaluation de l`autonomie

Compétence 1
U.E. 3.1. S.2
04/03/10
TRAVAIL DIRIGE :
OUTILS D’EVALUATION DE L’AUTONOMIE
I.
L’autonomie et de la dépendance
 Définition
L’autonomie est la capacité de se gouverner soi-même et de liberté, de pouvoir agir,
d’accepter ou de refuser en fonction de son jugement.
Cette liberté doit s’exercer dans le respect des lois et des usages communs.
L’autonomie de la personne âgée concerne toute une équipe pluridisciplinaire.
C’est le principal objectif de soin :
De plus en plus les personnes âgées sont poly pathologique et influence le mode de
prise en charge.
La dépendance est la nécessité de recourir à une aide pour l’accomplissement des actes
de la vie courante. Elle se définit par rapport à l’environnement, à l’expression des besoins
d’un individu.
Il existe différents types de dépendance :
- Dépendance affective : impossibilité totale ou partielle d’une personne à effectuer
sans aide les activités de la vie : aide physique, psychique et sociale…
- Dépendance médicale : état de la personne qui au vue des soins qu’elle doit avoir,
n’est pas susceptible de les faire et doit être surveiller.
Les causes sont :
- Qualité de vie
- Image positive du vieillissement : état de santé satisfaisant, liens affectifs et
familiaux…
- Image négative du vieillissement : retraite = entrer dans la vieillesse.
Inégalité devant le vieillissement selon :
- Le patrimoine génétique
- Vécu de chacun
- Différences sociales
- Comportement (tabac, alcool, drogue, médicaments), comportements alimentaires
- Sédentarité…
Les conséquences de la dépendance
Conséquences retardées chez le jeune adulte mais apparaissent avec l’âge.
Le handicap est une autre cause.
Le handicap sensoriel : déficience sensorielle, motrice, trouble de l’équilibre, trouble
de la conscience, trouble nutritionnel…
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Les pathologies générales :
- Maladies cardiovasculaires
- Maladies vasculaires cérébrales (diminution des fonctions cognitives aboutissant à une
démence)
- Diabète
- Hypertension
- Ostéoporose
- Problèmes liés à la ménopause
- Grippe
- Pathologies psychiques et neurogénératives (Alzheimer)
L’hospitalisation peut être un facteur de dépendance. Situation souvent délétère
(nocive) pour la personne âgée car l’hospitalisation peut se prolonger.
Les autres facteurs de dépendance :
- Entrée en institution : sanction, abandon…
- La perte du conjoint entraîne la dégradation de la personne
- Un environnement mal adapté peut entraîner le statut de déficience à la dépendance
Les conséquences morales pour la personne âgée :
- Peut imposer la présence d’une personne au domicile
- Abandon du domicile lors de l’institutionnalisation
 Travail de deuil, acceptation du nouveau logement
Conséquences affectives :
- Personne âgée dépendante de son entourage qu peut avoir des comportements
infantiles
- Dépendance des gestes de la vie quotidienne
Conséquences sur l’entourage :
- Modification du regard sur la personne âgée
- Inversion des rôles parents-enfants.
Dans la prise en charge de la dépendance, il faut donner la priorité à la prévention.
Des mesures préventives sont à prendre très jeunes dans la mesure ou l’objectif est
d’éviter l’apparition de maladie.
Les actions de prévention doivent porter sur le sujet lui-même mais surtout sur son
milieu (pour le rendre moins agressif)
Agir sur les inégalités face au vieillissement (santé, physique, psychique)
Prévention sur les comportements (tabac, alcool, drogue, sédentarité), éviter au
maximum les risques cardiovasculaires, cancérologique…
Apporter de l’importance à l’alimentation (sucre, graisse, sel…)
Avoir des activités physiques régulières et une hygiène corporelle, bucco-dentaire…
Intervenir sur les handicaps (moteur, sensoriels…) sur les pathologies (ostéoporose,
liées aux chutes…), troubles de la marches et de l’équilibre  Rééducation…
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Les outils utilisés pour l’évaluation de l’autonomie et de la dépendance
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Géronte
Définition :
Cet outil a été créé en 1981 par une équipe soignante qui avait le désir d’améliorer la qualité des soins
donnés aux personnes âgées et de revaloriser la fonction d’infirmière en gérontologie.
C’est un graphisme représentant un individu asexué. Chaque partie de son corps est subdivisée en
autant d’espaces que de critères d’évaluation retenus, soit au total 27.
Six grands types d’activités sont ainsi explorés :
- Activités mentales
- Activités sensorielles
- Activités corporelles
- Activités domestiques
- Activités sociales
- Activités de déplacement
Après un recueil de données, chaque case est colorée par l’infirmier selon un code :
- Case pleine : l’activité est pratiquée constamment, parfaitement, de façon tout à fait autonome
et spontanée.
- Case à griser : la personne âgée n’effectue pas l’activité autonome ou en pointillés parce que :
soit elle l’a fait parfaitement mais inconstamment, soit elle ne l’a pas fait spontanément, soit
elle l’a fait constamment, spontanément, mais pas parfaitement.
- Case laisser vide : pas d’activité autonome
Buts :
- Selon l’aspect global du géronte, l’infirmier peut évaluer la situation rapidement. Plus est
claire plus la perte est grande.
- La perte peut se qualifier : perte pour les activités sensorielles ou les activités sociales, ou
autres activités.
- Par son réajustement régulier, il peut montrer une évolution, une dégradation ou un maintien
de l’autonomie dépendance.
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Système de Mesure de l’Autonomie Fonctionnel (SMAF)
Définition :
Le système de mesure de l’autonomie fonctionnelle (SMAF) est un instrument
d’évaluation de l’autonomie développé à partir de la conception fonctionnelle de la santé et de
la classification internationale des déficiences, incapacités et handicaps de l’OMS. C’est un
ensemble cohérant associant une démarche et des outils pour une mise en place des projets
personnalisés et d’établissement. Il s’agit d’une démarche pluridisciplinaire pour une
évaluation immédiate des capacités fonctionnelles des personnes en perte d’autonomie. Dans
ce contexte, la SMAF complète les informations médicales, médicamenteuses, infirmières et
sociales.
Buts :
- Le SMAF évalue 29 fonctions couvrant les activités de la vie quotidienne. Il peut être
utilisé à la fois pour l’attribution des services à domicile, l’allocation de ressources
d’hébergement, le plan d’intervention quotidienne des soignants en institutions où la
gestion des services communautaires et institutionnels.
- Le SMAF a été conçue pour une utilisation clinique dans le cadre d’un programme de
maintien à domicile ou pour l’admission et le suivi de la clientèle dans le service
gériatrique et en établissements d’hébergement
- Echanges d’informations au sein de l’établissement
- Le travail en réseau
- La saisie des évaluations sur PC en accès sécurisés
- Mise à jour permanente de la situation de la personne
- Tracer un programme en quelques clics
Contenu :
- La SMAF comprend 29 items divisés en 5 parties
- Les activités de la vie quotidienne, la mobilité, la communication, les fonctions
mentales et les activités de la vie domestique
- Les personnes sont évaluées sur 4 niveaux :
o Niveau 0 : personne autonome
o Niveau 1 : requiert une surveillance ou une stimulation
o Niveau 2 : nécessite de l’aide
o Niveau 3 : dépendant
- La SMAF peut être fait grâce à un tableau de soins avec différents dessins
Les limites :
- Un support subjectif
- Outil informatisé ?
- Différents types de grille de l’évaluation de la SMAF
- Beaucoup moins utilisé que la grille AGGIR
- Dans certains cas, le personnel aura besoin de la distance euclidienne
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Grille de Dépendance de la société de Gérontologie Française KUNZTMANN
Définition :
Echelle de dépendance de la société française de Gérontologie (KUNTZMANN). Elle évalue
l'autonomie des personnes âgées à partir de neufs indicateurs élémentaires dans les cinq domaines
suivants : les soins personnels (alimentation, toilette, habillage), les déplacements, la continence
sphinctérienne, la dépendance psychique, les besoins en soins (surveillance, soins médicaux, soins
infirmiers, rééducation). Le score global attribue à chaque individu une note de 0 (autonomie
complète) à 10 (dépendance très grave). Cet outil est utilisé pour déterminer la dépendance globale
d'une population en institution et indirectement la charge de soins dans cet établissement.
Perte de chance n°1 - Confusion
Le patient âgé a beaucoup de mal à s’adapter au stress du fait d’un cerveau fragilisé, d’organes
sensoriels amoindris et d’un organisme plus sensible à tout type d’agression. Lui ôter ses lunettes, le
priver de son dentier, autant de gestes qui augmentent son angoisse et brouillent son esprit. Il va ainsi
perdre ses capacités cognitives, en raison d’une défaillance de son fonctionnement cérébral.
Quand l’état confusionnel s’installe, la vigilance est altérée et le langage trouble. Le patient perd
ses repères, notamment les notions de temps et d’espace. Son discours est désordonné et incohérent.
Perte de chance n°2 : Décompensations en cascade et syndrome de glissement
Stade ultime : le syndrome de glissement.” Ce sont des gens qui allaient relativement bien et
qui d’un coup, abandonnent tout et démissionnent sur le plan psychologique, commente Francis
Kuntzmann. Résultat : c’est le corps qui lâche. Il décompense, avec des manifestations de
déshydratation et souvent une issue fatale. » Ainsi, ce syndrome, même s’il reste rare - 1 à 4 % des
malades âgés hospitalisés — peut évoluer vers la mort en quelques jours, un mois au plus s’il n’y a pas
de prise en charge adaptée.
Perte de chance n°3 : Apparition de l’incontinence
L’usage de couches provoque l’incontinence. Nombreux sont les services, même aux
urgences, qui, faute de temps et de personnel pour emmener les patients aux toilettes, les incitent à se
soulager dans des changes. Or une fonction non utilisée peut décliner rapidement. C’est ainsi que les
patients âgés perdent la maîtrise de leur vessie et de leurs sphincters. D’autant que l’immobilité
favorise les infections urinaires. Sans parler des effets psychologiques.
Perte de chance n°4 : Escarres
Il ne suffit que de deux petites heures pour qu’apparaisse l’escarre chez les patients souffrant
de surcharge pondérale et d’hypotension. Cinq heures chez n’importe quel sujet pour que naisse cette
plaie due à la pression prolongée des parties molles du corps prises au piège entre l’os et un plan dur
(matelas ou chaise) et aggravée par le cisaillement, les frottements et la macération. On a pu dire que
l’escarre est une maladie sociale, résultant d’un manque de soins.
La prévention des escarres demande beaucoup de temps aux soignants : favoriser l’oxygénation
des tissus (hydratation suffisante, mouvements et promenades si possible), alimentation enrichie en
protides et en calories sous contrôle médical, pansements spéciaux, matelas adaptés, changements de
position réguliers, etc.
Perte de chance n°5 : Perte de l’équilibre
« Quand une vieille dame est alitée durant quelques jours et que faute de personne ! Elle n’est pas
régulièrement levée, son centre de gravité est déplacé »,
D’autant que la fréquence cardiaque des plus âgés peine à s’adapter aux changements de position
debout-couché, ce qui peut entraîner des vertiges et des pertes de connaissance.
Perte de chance n°6 : Corps dénutri et déshydraté
La déshydratation et la dénutrition menacent très vite le patient âgé, surtout s’il est confus ou
atteint de démence. Il ne ressentira ni le besoin de boire, ni celui de manger. « La sensation de soif
n’apparaît que plus tard car les récepteurs sont moins attentifs » commente Francis Kuntzmann.
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Les personnes âgées sont aussi très vulnérables aux carences alimentaires car les effets du
vieillissement réduisent leurs réserves fonctionnelles musculaires.
Perte de chance n°8 : Difficultés à respirer
L’alitement réduit le tonus des muscles respiratoires, donc les capacités de la pompe. Il favorise
aussi l’accumulation des sécrétions bronchiques. Le patient peine à trouver son air. Sur un terrain
fragilisé par le vieillissement, il y a risque de décompensation respiratoire.
Perte de chance n°9 : Muscles qui s’atrophient
S’ils ne sont pas sollicités, les muscles fondent, se rétractent, leurs fibres dégénèrent. A chaque
semaine d’immobilisation, le patient peut perdre 10% de sa masse musculaire.
Perte de chance n°10 : Os qui se fragilisent
Les os du talon, la tête du fémur et les vertèbres deviennent de la dentelle, ajourés par les pertes de
calcium ; très fragiles donc très cassables. D’où de fortes douleurs et un risque élevé de chute et de
fêlure.
Perte de chance n° 11 : Troubles métaboliques
« L’alitement provoque une baisse du pouvoir des lymphocytes T, d’où une fragilité du système
immunitaire. En deux semaines, une personne, quel que soit son âge, devient plus vulnérable aux
microbes. » Enfin, la position couchée ralentit la circulation sanguine, un terrain idéal pour les
embolies pulmonaires et les phlébites.
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Grille nationale Autonomie Gérontologique Groupe Iso-Ressources : A.G.G.I.R.
Le modèles AGGIR évalue les activités effectuées ou non par la personne seule et permet de
définir des « groupes iso-ressources » rassemblant des individus ayant des niveaux proches de besoins
d’aides pour accomplir les actes essentiels de la vie quotidienne.
Les buts de la grille AGGIR :
- Permettre une évaluation de l’autonomie de la personne
- Déterminer le droit à l‘APA
- Donner une indication sur la charge globale de la dépendance (GMP= GIR Moyen Pondéré)
- Permettre la détermination du tarif dépendance opposable aux résidents
- Permettre la détermination du budget soins des EHPAD ayant signé une convention tripartie
Ses limites :
- La grille AGGIR ne prend pas en compte tous les critères qui influencent la vie du patient
chez lui
- Elle doit être complétée par d’autres outils d’évaluation
Ses contenus :
Le modèle AGGIR comporte 10 variables d’activité corporelle et mentale (dites
discriminantes) et 7 variables d’activité domestique et sociale (dites illustratives).
Les 10 variables d’activité corporelle et mentale :
1. Cohérence
2. Orientation
3. Toilette
4. Habillage
5. Alimentation
6. Élimination urinaire et fécale
7. Transferts
8. Déplacements à l’intérieur
9. Déplacement à l’extérieur
10. Alerter
Les 7 variables d’activité domestique et sociale :
1. Gestion
2. Cuisine
3. Ménage
4. Transports
5. Achats
6. Suivi du traitement
7. Activités du temps libre
(cf. annexe « dépendance : grille AGGIR »)
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Grille M.M.S. ou mini mental score ou Test de FOLSTEIN
Définition :
Le test de FOLSTEIN encore appelé Mini Mental Score (MMS) permet d’évaluer
l’état des « fonctions cognitives ».
C’est le test le plus utilisé pour apprécier les troubles cognitifs.
But :
- Il évalue le risque de maladie d’Alzheimer.
- Il permet d’évaluer le niveau d’orientation dans le temps et dans l’espace, le niveau
d’apprentissage, l’attention et le calcul.
Limite :
Ce test dépend du niveau socio-culturel de la personne : plus il est élevé, plus il risque
d’y avoir des « faux négatifs », c'est-à-dire des personnes ayant des fonctions altérées mais
dont la dégradation passe inaperçue car elle est compensée par le haut niveau de culture.
A l’inverse d’autre personne ayant un faible niveau socio-culturel et des résultats médiocres
peuvent être des « faux positif » alors qu’elles n’ont aucune maladie dégénérative.
Il ne permet pas de faire un diagnostic étiologique du type de maladie mais peut
indiquer l’existence de difficultés et le besoin d’une évaluation plus poussée. IL doit donc être
compléter par un examen clinique, para clinique et des testes neuropsychologiques.
Le temps nécessaire à la réalisation est lent (15 à 20min).
Contenu :
Le patient répond à une série de 5 épreuves, l’examen est effectuer par un médecin.
Les éléments évalués sont :
- L’orientation temporo-spatiale : « Quelle est la date d’aujourd’hui ? », « En quelle
année sommes-nous ? »; « Dans quelle régions sommes-nous ? »
- L’apprentissage et la mémorisation : On donne 3 mots d’objet courant à la personne et
on lui demande de les retenir car ils seront demandés pas la suite.
- L’attention et le calcul : soustraction simple
- Le langage : la personne doit nommer les objets simple qu’on lui présente et doit
répéter la phrase suivante : « Il n’y a pas de mais, ni de si, ni de et » ; exécuter un
ordre triple ; lire et exécuter un ordre ; écrire une phrase spontanée et enfin la capacité
à reproduire un dessin simple.
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Calendrier ou catalogue mictionnel
Définition :
C’est une grille qui permet de répertorier les conditions lors des mictions. Il existe plusieurs types de
grilles (pour les enfants, les hommes, …). La grille peut être utilisée par un outil du médecin ou par
prévention du patient.
Buts :
-
Identifier les situations qui occasionnent les fuites d’urine, afin de mieux les anticiper et
de mieux les gérer au fur et à mesure
Mieux visualiser la diminution progressive de l’incontinence et l’effet bénéfique des
exercices (grille utilisée lors de rééducation), ou l’efficacité du traitement
Aider au diagnostic de l’incontinence urinaire
Apprécier la sévérité des symptômes
Les limites :
La grille varie en fonction des auteurs et des services (laboratoire).
En fonction des différentes grilles existantes, la durée varie (2 à 3 jours classiquement) à
plus longtemps lors de rééducation.
De plus le départ de la collecte des informations varient : de minuit à minuit et soit au
lever et au coucher
Elle est recommandée mais peut utilisée par les médecins et les urologues
Le support étant réalisé par le patient, la grille peut comporter des erreurs
La grille permet de formaliser et de préparer l’entretien entre le patient et le professionnel
Le contenu :
Horaire des mictions ou fuites
Volume en ml des urines
Fuites : leur importance, la cause (toux, marche effort)
Les évènements lors de la miction : douleur, effort, si besoin ou précaution
Aspect des urines
Heure et volume des prises de boissons
Observation et inquiétude de la personne
Il y a des grilles spécialisées avec les sondes
 Il serait intéressant de créer un grille qui réunie toutes les autres existantes.
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