Evaluation du risque patient dans la prise en charge médicamenteuse en HAD (pour les patients « A » selon la grille AGGIR) COMPLEXITE DU TRAITEMENT MEDICAMENTEUX - Prise de plus de 5 médicaments Oui Non - Fréquence de prise > à 3 fois par jour Oui Non - Changements fréquents de prescription (médicament et/ou dose) Oui Non - Existence de plusieurs modes d’administration (à l’exception de formes injectables) Oui Non - Présence de médicaments qui ont une posologie particulière (ex : 1 fois/semaine) Oui Non LA PRISE DE MEDICAMENTS A RISQUE - Indice de Karnofsky …………………. - Présence sur l’ordonnance de médicaments administrés Oui Non par voie injectable L’ENVIRONNEMENT DU PATIENT - Personne vivant seule Oui Non - Soutien familial insuffisant Oui Non - Niveau de compétence (compréhension langue, ne Oui Non sait pas lire…) faible - Déficit cognitif Oui Non - Le patient a-t-il un état émotionnel fragile Oui Non - Le patient est-il en incapacité physique Oui Non - Autres : ....................................................................................................................................................... Conclusion / Commentaires : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... Date : …………………………………………….. Nom de la personne ayant effectué l’évaluation : …………………………………………………………………………………… MAJ 02.2016