ROSADO Tiphaine
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UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE, d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2011-2012 UNIVERSITE DE NANTES Le ligament large utérin Par Rosado Tiphaine LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. R. ROBERT Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • • • • • • • Laboratoire : Pr. O. ARMSTRONG Pr. O. BARON Pr. G. BERRUT Pr. C. BEAUVILLAIN Pr. D. CROCHET Pr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Dr E. FRAMPAS Pr A. HAMEL Dr O. HAMEL Pr. Y. HELOURY Pr A. KERSAINT-GILLY Pr. J. LE BORGNE Dr M.D. LECLAIR Pr. P.A. LEHUR Pr. O. RODAT S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique 1 UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE, d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2011-2012 UNIVERSITE DE NANTES Le ligament large utérin Par Rosado Tiphaine LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. R. ROBERT Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • • • • • • • Laboratoire : Pr. O. ARMSTRONG Pr. O. BARON Pr. G. BERRUT Pr. C. BEAUVILLAIN Pr. D. CROCHET Pr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Dr E. FRAMPAS Pr A. HAMEL Dr O. HAMEL Pr. Y. HELOURY Pr A. KERSAINT-GILLY Pr. J. LE BORGNE Dr M.D. LECLAIR Pr. P.A. LEHUR Pr. O. RODAT S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique 2 Remerciements Pour la réalisation de ce mémoire je remercie : Monsieur le Professeur O.Armstrong qui m’a confié la réalisation de ce mémoire et pour ses conseils. Messieurs Y. Blin et S. Lagier pour leur patience, leur bonne humeur et leurs précieux conseils. Messieurs les anatomistes qui ont accepté de juger ce travail. Messieurs les Professeurs d’anatomie de la faculté de Nantes pour m’avoir appris l’anatomie avec passion. 3 Sommaire Introduction…………………………………………………………………….p5 Organogenèse…………………………………………………………………..p6 -organogenèse des conduits génitaux féminins -organogenèse du ligament large Rappels anatomiques………………………………………………………….p10 -les rapports anatomiques -la zone des plis -la base du ligament large Matériel et méthode…………………………………………………………...p18 -les pièces anatomiques -matériel de dissection -méthode Résultats des dissections………………………………………………………p19 Conclusion……………………………………………………………………p28 Références…………………………………………………………………….p29 4 Introduction Le ligament large est une formation séreuse à double feuillet qui retombe comme un voile sur les viscères situés au fond du pelvis. C’est un repli de péritoine pelvien, tendu entre les bords de l’utérus et les parois pelviennes. Il est soulevé par l’utérus et ses annexes, entre vessie et rectum, réalisant une véritable barrière transversale. Dans sa partie haute il contient la trompe, l’ovaire et le ligament rond. Dans sa partie basse se croisent l’uretère et l’artère utérine au niveau de la région du paramètre. Il fait partie de la famille des ligaments péritonéaux qui sont des replis de péritoine enveloppant un viscère et le rattachant à la paroi. Les deux plus importants étant le ligament suspenseur du foie et le ligament large. Le ligament large a un rôle modeste dans la suspension et l’orientation de l’utérus. Il peut être le siège d’une inflammation après un accouchement ou un avortement, réalisant un phlegmon du ligament large. Il peut également être le siège de lésions traumatiques après un accouchement difficile. Le mémoire présentera le ligament large in situ dans la cavité pelvienne, avec ses replis et ses rapports anatomiques, puis prélevé avec l’utérus et ses annexes auxquels il adhère fortement. Des coupes sagittales médianes et paramédianes par rapport à l’utérus permettront de visualiser le ligament large séparant les cavités abdomino-pelviennes. 5 Organogenèse 1-Organogenèse des conduits génitaux féminins L’embryon humain au début de son développement possède deux systèmes de canaux uro-génitaux primitifs dérivant de l’épithélium cœlomique : les canaux de Wolff et Muller. La différenciation mâle et femelle est sous contrôle hormonal. Les canaux de Wolff apparaissent vers la 5ème semaine de développement chez un embryon de 10mm environ et commenceront à dégénérer vers la fin de la 6ème semaine au stade de 28mm. Les canaux de Muller apparaissent peu de temps après les canaux de Wolff, et tous les organes qui en dérivent conserveront une fonction physiologique. L’extrémité craniale des canaux de Muller s’ouvre dans la cavité cœlomique (les ovaires ne sont donc pas recouverts de péritoine). Le méso du corps de Wolff se prolonge vers le haut par le ligament diaphragmatique et vers le bas par le ligament inguinal également appelé gubernaculum de Hunter. Le canal de Muller croise ce ligament inguinal et le divise en deux segments : le segment proximal donnera le ligament utéroovarien et le segment distal donnera le ligament rond. Le canal de Muller est également séparé en deux segments par l’insertion du ligament inguinal : le segment distal et le segment cranial qui donnera la trompe. A partir du 3ème mois les deux segments distaux des canaux de Muller vont fusionner dans le sens caudo-cranial, c’est-à-dire de l’extrémité inférieure du vagin vers le fond de l’utérus, pour donner le canal utéro-vaginal de Leuckart. Vers le 4eme mois, les parois antérieure et postérieure au centre de ce canal vont se souder pour former la lame épithéliale du vagin correspondant au futur col utérin. Vers le 7ème mois, l’utérus mesure 35mm et involuera pendant les deux premières semaines de vie pour atteindre 24mm. 6 Schéma en vue frontale des canaux uro-génitaux chez l’embryon 1-ligament diaphragmatique 2-ovaire primitif 3-canalicule Wolffien 4-canal de Muller 5-canal de Wolff 6-corps de Wolff 7- ligament inguinal 8-canal de Leuckart 9-tubercule mullérien 10-sinus uro-génital D’après P. Kamina Schéma en vue frontale de la formation de l’utérus et du vagin 1-ligament utéro-ovarien 2-canal de Muller gauche 3-mésenchyme 4-canal de Wolff gauche 5-ligament rond 6-canal utéro-vaginal D’après P. Kamina 7 2-Organogenèse du ligament large L’évolution du ligament large suit la genèse et les mouvements de l’organe urogénital féminin. Le péritoine pelvien recouvre la glande génitale primitive, le canal de Muller, et le ligament inguinal qui vont soulever dans leur trajet ce ligament large primitif. A partir du 3ème mois de développement embryonnaire l’ovaire commence à descendre et les deux canaux de Muller débutent leur fusion au niveau de la ligne médiane. Ceci induit un vallonnement transversal du péritoine à l’origine du ligament large secondaire. Le ligament inguinal adhère au canal de Muller donnant ainsi le ligament propre de l’ovaire en arrière et le ligament rond en avant, qui soulèvent à leur tour le ligament large. L’ovaire, la trompe, le ligament rond et le ligament propre de l’ovaire se pédiculisent d’avantage créant de véritables plis dans le ligament large. Dans le même temps, le péritoine s’accole aux organes pelviens à l’origine du cul-de-sac vésico-génital en avant et du cul-de-sac génito-rectal en arrière. Le ligament large définitif est donc constitué d’un méso-génital commun : mésomètre, paramètre, paracervix, et de trois plis : mésovarium, mésosalpinx et méso du ligament rond. 8 D’après P. Kamina Evolution du ligament large lors de la bascule de l’ovaire en vue frontale 1-utérus 2-cordon uro-génital 3-trompe utérine 4- corps de Wolff ou son vestige 5-ligament inguinal 6-ligament propre de l’ovaire 7-ligament rond 8-mésolsalpinx 9-mésovarium 10-fossettes pré- et retro-funiculaires 9 Rappels anatomiques Le ligament large ou péritoine pelvien repose comme un voile sur les viscères situés au fond du pelvis. Suivant une coupe sagittale paramédiane, deux régions étagées peuvent être séparées : -l’étage supérieur, formé par le péritoine qui repose sur les organes comme une mince membrane -l’étage inférieur, sous péritonéal, plus épais et plus dense, à proximité du plancher pelvien Il présente 4 bords : • un bord cranial formé par l'union des 2 feuillets au-dessus de la trompe. • un bord caudal ou base, plus large car les 2 feuillets s'écartent l'un de l'autre, reposant sur le plancher pelvien et se poursuivant par le péritoine pariétal • un bord médial qui suit le bord latéral de l'utérus • un bord latéral inséré sur la paroi pelvienne latérale La zone des plis (étage supérieur) -face antéro-inférieure Le ligament rond est tendu de la corne utérine à l’orifice inguinal profond, et soulève le feuillet péritonéal en avant formant un pli appelé pli antérieur ou funiculaire du ligament large. Dans ce pli antérieur cheminent également l’artère et la veine du ligament rond qui sont des branches des vaisseaux épigastriques inférieurs, ainsi que des vaisseaux lymphatiques. Le pli antérieur crée l’existence de 2 fossettes : -la fossette para-vésicale en avant, située entre le relief de la vessie et du ligament rond. Elle est occupée à droite par les anses grêles et à gauche par les anses grêles ou le colon sigmoïde. -la fossette pré-ovarique en arrière, située entre le relief du ligament rond et de la trompe. Elle est occupée à droite par le caecum et l’appendice parfois, et à gauche par le colon sigmoïde. -face postéro-supérieure Le pli postérieur, également appelé mésovarium, à une structure plus complexe, composé de 3 segments. Il est variable dans sa forme et dans sa situation puisque l’ovaire qui le compose est mobile. Les vaisseaux et les nerfs de l’ovaire y cheminent. 10 -Le segment médial est le point le plus fixe et correspond au soulèvement du ligament large par le ligament propre de l’ovaire. -Le segment moyen est formé de l’ovaire qui est enchâssé dans une fente du ligament large. Le péritoine s’interrompt au niveau de la ligne de Farre, laissant l’ovaire libre. -Le segment latéral est le plus mobile et correspond au soulèvement du ligament infundibulo-ovarique, tendu de l’infundibulum de la trompe au pôle tubaire de l’ovaire. Le pli postérieur créé l’existence de 2 zones : -le récessus tubo-ovarique limité médialement par le mésovarium (autre appellation du pli postérieur) et latéralement par le relief de la trompe, également appelé mésosalpinx, qui souvent recouvre le récessus. -la fosse para-utérine limitée médialement par le pli recto-utérin, en avant par le relief de l’utérus, latéralement par le pli postérieur prolongé par le relief du ligament suspenseur de l’ovaire. Elle est occupée à droite par les anses grêles et à gauche par le colon sigmoïde. -bord supérieur ou faîte du ligament large Il constitue la plus grande partie de la zone des plis et correspond au soulèvement de la séreuse par la trompe dont la portion distale libre retombe en arrière sur l’ovaire. En dessous de la trompe les deux feuillets s’adossent formant le mésosalpinx qui contient l’arcade vasculaire infra-tubaire, de nombreux lymphatiques, des filets nerveux plexiformes et des restes embryonnaires. Le mésosalpinx généralement très long se rabat en arrière et recouvre l’ovaire. Dans cette position, le mésosalpinx détermine la loge ovarique constituée de 2 récessus : -le récessus tubo-ovarique en dedans -le récessus ovaro-pariétal en dehors -bord médial Les deux feuillets du ligament large s’écartent pour envelopper l’utérus. -bord externe ou pariétal En bas, le bord externe se continue avec la base du ligament large et repose sur le fascia pelvien. En haut il se continue avec le ligament suspenseur de l’ovaire et le pédicule vasculo-nerveux latéral de l’ovaire. -bord inférieur Correspond à la base du ligament large 11 D’après P.kamina Schéma du ligament large droit en vue endopelvienne A-fosse para-vésicale B-fosse pré-ovarique C-récessus tubo-ovarique D-cul-de-sac postérieure de la fosse pré-ovarique E-fosse para-utérine F-fosse para-rectale et cul-de-sac recto-utérin 1-vessie 2-ligament rond 3-trompe utérine 4-ligament suspenseur de l’ovaire 5-uretère 6-ovaire 7-pli recto-utérin 8-rectum 12 D’après P.Kamina Schéma des récessus ovariques, des rapports normaux de l’ovaire et de son environnement A-fosse pré-ovarique B-récessus tubo-ovarique C-récessus ovaro-pariétal D-fosse para-utérine 1-ligament rond 2-mésosalpinx 3-mésovarium 4-fossette ovarique 5-pédicule obturateur 6-artère ombilicale 7-artère utérine 8-uretère 9-artère vaginale 10-trompe utérine 11-ligament propre de l’ovaire 12-ovaire 13-frange ovarique 14-ligament utéro-sacral 13 La base du ligament large (étage inférieur) Large et fixée, elle correspond au bord caudal du ligament large, renfermant du tissu cellulo-fibreux. C’est le paramètre qui constitue la base du ligament large dont le rapport essentiel est l'artère utérine qui décrit une crosse et qui surcroise l'uretère pelvienne. C'est un rapport majeur lors de l'abord chirurgical de l'utérus. La base du ligament large appartient au conduit génital et est impliquée en pathologie. Elle est notamment atteinte lors d’inflammation, de néoplasies d’origines utérines ou de thrombus obstétricaux. -les limites -En haut, les feuillets péritonéaux plongent entre les viscères. Le plancher pelvien étant oblique en bas et en arrière, la partie antérieure est plus haute que la partie postérieure. Ces deux parties s’écartent l’une de l’autre de 2cm au niveau du plancher pelvien. -En bas et en dehors se situent les muscles pelviens. -En dedans se situe le conduit génital composé de l’isthme, de la portion supravaginale du col et du fornix vaginal. -En avant le paramètre est limité par les ligaments vésicaux et en arrière par les ligaments rectaux. -l’uretère La base du ligament large est traversée d’arrière en avant et de dehors en dedans par l’uretère qui sépare deux zones : -le paramètre est la zone située au-dessus de l’uretère, centré par les vaisseaux utérins. -le paracervix est la zone située en dessous de l’uretère, de chaque côté du fornix vaginal et organisé autour des vaisseaux vaginaux. C’est un conduit de 25 cm en moyenne dont l’origine se situe en L2. Trois segments urétéraux sont définis : -l’uretère lombaire qui plonge verticalement -l’uretère iliaque concave vers l’arrière et qui pré-croise les vaisseaux iliaques -l’uretère pelvien divisé en trois portions en fonction de son rapport avec le ligament large. La portion rétro-ligamentaire pariétale, la portion sousligamentaire viscérale et la portion pré-ligamentaire viscérale également. 14 L’uretère pénètre dans le ligament large à hauteur de l’épine ischiatique et traverse obliquement la base du ligament large d’arrière en avant et de dehors en dedans. Il se dirige vers le vagin, le contourne pour passer en avant, traverse le septum vésico-vaginal pour atteindre la paroi postérieure de la vessie. Dans sa portion sous ligamentaire, l’uretère est longé par l’artère vaginale longue accompagnée de vaisseaux lymphatiques et du plexus hypogastrique inférieur. A 15 mm du col utérin, l’artère utérine surcroise l’uretère. Dans sa portion pré-ligamentaire l’uretère est accompagné par les vaisseaux vésico-vaginaux, les rameaux nerveux du plexus hypogastrique inférieur et les vaisseaux lymphatiques satellites. -l’artère utérine Elle correspond à l’artère génitale principale, elle-même troisième branche de l’artère iliaque interne. Elle vascularise la majeure partie de l’utérus ainsi qu’une partie des annexes (trompes et ovaires), du vagin et de la vessie. Elle a un trajet sinueux et mesure environ 15cm de long. Elle a la particularité de pouvoir tripler sa longueur pendant la grossesse en suivant l’évolution de l’utérus grâce à ses boucles qui se déplissent. L’artère utérine est divisée en trois segments en fonction de son rapport avec le ligament large : -le segment pariétal rétro-ligamentaire, oblique en bas en dedans et en avant jusqu’à l’épine ischiatique -le segment paramétrial sous ligamentaire, décrit une crosse à concavité supérieure et pénètre dans le ligament large. A 15 mm du col, l’artère utérine surcroise l’uretère. -le segment mésométrial intra-ligamentaire, sinueux. L’artère a un trajet vertical ascendant et longe le bord latéral de l’utérus pendant 5cm en moyenne. Elle se termine au niveau de la corne utérine, passe sous le ligament rond et donne deux branches : -l’artère rétrograde du fond utérin qui vascularise la partie initiale de la trompe et le fond utérin -la branche annexielle qui donne le rameau tubaire médial et le rameau ovarique médial qui s’anastomosent avec des branches de l’artère ovarique sous la trompe. L’artère utérine donne des collatérales pour la vascularisation du ligament large. 15 -l’artère ovarique Elle nait de la face antérieure de l’aorte, dans l’intervalle compris entre l’artère rénale et l’artère mésentérique inférieure. L’artère ovarique passe dans le ligament suspenseur de l’ovaire et donne une branche tubaire externe qui s’anastomose avec la branche tubaire interne issue de l’artère utérine. Elle donne des rameaux à l’ovaire qui s’anastomosent avec la branche terminale de l’artère utérine. -le plexus veineux Les veines de l’utérus, du fornix vaginal, de la vessie et du rectum s’anastomosent dans le paramètre en un plexus divisé en deux plans par-rapport à l’uretère : -le plan pré-urétérique peu important -le plan rétro-urétérique très développé -les nerfs Les plexus hypogastriques inférieurs droit et gauche innervent les viscères pelviens et les organes génitaux. Ils sont situés de part et d’autre du rectum, s’étendent jusqu’à la face postérieure de la vessie en croisant les faces latérales du vagin. Ils sont formés de nombreux ganglions. 16 Trajet et rapports de l’uretère et de l’artère utérine A-portion rétro-ligamentaire B-portion sous-ligamentaire C-portion pré-ligamentaire D’après P.Kamina Ligament large étalé vu par sa face postérieure D’après H.Rouvière 17 Matériel et méthode 1-Les pièces anatomiques 5 dissections ont été réalisées sur des sujets féminins : -dissection n°1 : sujet frais, sans utérus -dissection n°2 : sujet frais -dissection n°3 : sujet formolé puis congelé -dissection n°4 : sujet formolé, avec un utérus inexploitable -dissection n°5 : sujet formolé 2-Matériel de dissection Bistouri n°4 et lames n°23 Billot Scie manuelle Scie à ruban Marteau Burin Pinces à disséquer avec et sans griffes Curette Fil de suture et porte aiguille 3-Méthode Les dissections n°1 et n°4 ne seront pas détaillées puisqu’elles n’ont aboutis à aucun résultat. Dissection n°2 Le bassin a été isolé du reste du reste du corps pour faciliter sa manipulation et sa conservation dans un bac de formol. La cavité pelvienne a été abordée par la face antéro-supérieure. L’utérus a finalement été extrait par voie basse après l’avoir libéré des adhérences, puis disséqué en dehors du bassin. Dissection n°3 Le tronc a été isolé et congelé. Des coupes sagittales médianes et paramédianes par rapport à l’utérus ont été réalisées. Dissection n°5 Le bassin a été isolé. La symphyse pubienne, et les articulations sacro-iliaques ont été ouvertes pour permettre d’écarter le bassin au maximum et libérer les structures. 18 Résultats des dissections Le ligament large in situ dans la cavité pelvienne : Le contenu de la cavité abdominale a été retiré, et le rectum a été ligaturé puis sectionné. Le ligament large recouvre la partie supérieure de la vessie, de l’utérus et de ses annexes, et tapisse la face antérieure du rectum. r Il est extrêmement ment adhérent aux structures et sii toutefois on essaie de le décoller, les structures sont lésées et déchirées de façon irréversible. Avant Trompe utérine Droite Vessie Corps utérin Rectum Mésosalpinx Ovaire Ligament suspenseur de l’ovaire Artère ovarique Uretère 19 Le ligament large est un repli de péritoine, il correspond plus à une zone qu’a une entité anatomique proprement dite, car il est indissociable du reste du péritoine. Lors de la dissection, ni la couleur, ni la consistance, ni la forme, permettent de déterminer à quel endroit précisément commence le ligament large. Vessie Ligament rond utérin Avant Artère iliaque externe Droite Cul-de-sac vésico-utérin Corps utérin Ovaire Trompe utérine Uretère 20 Extraction de l’utérus et de ses annexes en dehors de la cavité pelvienne : Le ligament large ne recouvre pas l’ovaire l’ovaire pour permettre à l’ovule, lorsqu’il est émis, d’être récupéré par la trompe. La jonction entre la portion péritonisée et non péritonisée constitue la ligne de Farre qui appartient au mésovarium. -Vue postérieure Avant Mésosalpinx Droite Trompe utérine Corps utérin Ovaire Artère et veine ovariques Uretère 21 -Vue ventrale Postérieure Gauche Ligament suspenseur de l’ovaire Uretère Mésosalpinx Ovaire Franges de la trompe utérine Ligament rond de l’utérus 22 Ligament suspenseur de l’ovaire Ovaire Ligne de Farre Isthme de la trompe Dissection de la cavité péritonéale : L’artère ovarique (issue de l’aorte) plonge dans le ligament large, circule entre les deux feuillets jusqu’à la partie inférieure de la trompe. L’artère utérine (issue de l’artère iliaque interne) pénètre à la base du ligament large, surcroise l’uretère et remonte le long de l’utérus pour rejoindre l’artère ovarique sous la trompe. Ici, le ligament large est récliné sur la gauche pour visualiser les structures qui le traversent par-dessous. Gauche 23 Avant Ligament large Artère et veine ovariques Uretère Artère iliaque externe -vue supérieure Lee ligament large est récliné sur ur la gauche. L’artère ovarique et l’uretère pénètrent entre ses deux feuillets. Sur ce sujet, la symphyse pubienne et les articulations sacrosacro-iliaques ont été ouvertes pour agrandir le bassin et permettre la dissection des vaisseaux. Avant 24 Droite Artère utérine Artère ovarique Veine iliaque externe Artère iliaque interne Uretère -vue de face : Haut Gauche 25 Artère iliaque interne Artère ovarique Uretère Ligament large Artère vaginale Artère utérine Coupes sagittales médianes et paramédianes : Ces coupes n’ont pas été aussi contributives qu’espéré. L’artère utérine et l’uretère ne sont pas visibles au niveau de la zone du paramètre. Les ovaires n’ont également pas été retrouvés sur ses coupes. coupes Néanmoins, l’étage supérieur du ligament large est bien visible, et on constate qu’il constitue une réelle limite physique entre la cavité abdominale et la cavité pelvienne, sur laquelle repose les viscères abdominaux. Haut 26 Avant Ligament large Rectum Vessie Corps utérin Vagin Symphyse pubienne Haut Arrière Ligament large Corps utérin Vessie Rectum Urètre Vagin Symphyse pubienne Le ligament large tapisse d’avant en arrière, la vessie, l’utérus et le rectum. Il est de consistance épaisse et élastique, identique à la portion de péritoine qui entoure les viscères abdominaux. Sur ces coupes sagittales, le ligament large apparait d’avantage comme une zone du péritoine en relation avec les viscères pelviens, et non comme une entité anatomique. 27 Haut Schémas des coupes sagittales paramédianes par rapport à l’utérus que nous aurions souhaité retrouver : Ligament large Arrière Ovaire (non péritonisé) Trompe utérine Ligament rond Veines utérines (la veine postérieure est plus développée) Ligament utéro-ovarien Artère utérine sinueuse surcroisant l’uretère Plancher pelvien Uretère Conclusion Le ligament large doit son anatomie particulière aux structures sous-jacentes qui le soulèvent. Il est « tel un drap mouillé jeté sur des cordes à linge », qui tapisse le fond de la cavité abdominale et repose sur les viscères pelviens. Il constitue une réelle barrière physique qui sépare les cavités abdominopelviennes, sur laquelle les viscères abdominaux viennent se poser. C’est une zone du péritoine qui n’est pas différenciable du reste du péritoine qui entoure les viscères. Il a le même aspect, la même texture, la même couleur. Il correspond à une zone anatomique plus qu’à une entité anatomique. Lors de la dissection on ne peut pas dire où il commence ni où il finit. La dissection du ligament large et de ses rapports est difficile du fait de son adhérence très importante aux structures et de sa fragilité. D’ailleurs lors d’une hystérectomie une partie du ligament large est disséquée et retirée avec l’utérus et ses annexes. Dans cette étude, la base du ligament large n’a pas été mise en évidence au cours des dissections. En effet cette zone n’est pas accessible par un abord supérieur, et les coupes sagittales n’ont pas donné de résultats concluant. Une dissection sur un hémicorps en coupe sagittale pourrait donner de meilleurs résultats : ainsi les vaisseaux, l’uretère, et les ovaires ne seraient pas lésés par la scie lors de la coupe. 28 Le ligament large peut lui-même être mis en cause dans certaines pathologies gynécologiques : par exemple le syndrome de déchirure du ligament large également appelé syndrome d’Allen et Masters, qui se traduit par une douleur pelvienne augmentée en orthostatisme, une dyspareunie, et une dysménorrhée d’aggravation progressive. Un accouchement difficile en est la principale étiologie. Références -Domart A et Bourneuf J, Larousse de la médecine, tome 2, Larousse, 1972. -Kamina P, Anatomie gynécologique et obstétricale, Maloine, 1984. -Kamina P, Précis d’anatomie clinique, tome 4, Maloine, 2005 -Netter F, Atlas d’anatomie humaine, tome 2, Masson, 2007. -Rohen J, Yokochi C, Lutjen-Drecoll E, Atlas photographique d’anatomie systématique et topographique, Maloine, 1999. 29 -Rouvière H, Anatomie humaine descriptive, topographique et fonctionnelle, tome 2, Delmas, 1974. -Master anatomie «L’uretère gauche chez la femme » de Humeau Marine, 2001. -Master anatomie « L’artère utérine » de Berteau-Mevel Guillaume, 2001. Le ligament large utérin Laboratoire d’Anatomie- Faculté de Médecine de Nantes BUT Le ligament large est une formation séreuse à double feuillet qui retombe comme un voile sur les viscères situés au fond du pelvis. C’est à la fois une structure et une région anatomique, soulevé par l’utérus et ses annexes, entre vessie et rectum. Le but de cette étude est d’étudier la morphologie et les reliefs du ligament large, ainsi que ses principaux rapports anatomiques. MATERIEL ET METHODES Deux dissections ont été réalisées après isolement du bassin du reste du corps, afin d’étudier le ligament large par un abord supérieur. Sur l’un des sujets, l’utérus et ses annexes ont été extraits par voie basse et disséqués en dehors du bassin. Sur un troisième sujet, des coupes sagittales médianes et paramédianes par rapport à l’utérus ont été réalisées. RESULTATS Les dissections ont permis de mettre en évidence les différents rapports du ligament large, et ses reliefs particuliers avec ses plis. Entre les deux feuillets de péritoine circulent notamment l’uretère, l’artère ovarienne, et le ligament rond. Il est très adhérent aux structures sous- 30 jacentes ce qui rend sa dissection délicate. Les coupes sagittales montrent la limite constituée par le ligament large entre la cavité abdominale et la cavité pelvienne. CONCLUSION Le ligament large doit son anatomie particulière aux structures sous-jacentes qui le soulèvent. Il constitue une barrière physique entre la cavité abdominale et la cavité pelvienne, sur laquelle les viscères abdominaux viennent se poser. Son rôle dans la suspension et l’orientation de l’utérus reste néanmoins mineur. Il peut être le siège d’inflammation et de lésions traumatiques. Mots clés : ligament large, utérus, artère ovarique, artère utérine, uretère. 31
