Rappels anatomiques
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COURS DE DES : LES HYSTERECTOMIES Rappels anatomiques RAPPELS ANATOMIQUES TECHNIQUE ABDOMINALE TECHNIQUE VAGINALE Sabine Lemoine Hôpital Jeanne de Flandre CHRU de Lille ANATOMIE CHIRURGICALE PELVIENNE COMPLICATIONS Données extraites de « chirurgie vaginale » M COSSON, D QUERLEU ANATOMIE DE LA PAROI PELVIENNE ANATOMIE DE LA PAROI PELVIENNE LATERALE : Point stratégique : - lieu de croisement du ligament lombo-ovarien, des gros vaisseaux, de l’uretère. - lieu d’insertion des ligaments viscéraux. Repères constants : le muscle psoas et les gros vaisseaux. psoas Artère épigastrique Repères variables : l’uretère et le ligament lombo-ovarien. Artère utérine ANATOMIE DU TISSU CELLULAIRE PELVIEN: 1/ les espaces : - Zones lâches. - 6 pariétaux (2 médians, 4 latéraux). - 2 septum (ou espaces inter- viscéraux). L’espace de RETZIUS ou rétropubien : - en arrière de la symphyse pubienne, - en avant de la paroi vésicale, - presque avasculaire. Les 2 fosses paravésicales : - larges et profondes, - leur plancher : le muscle élévateur et son aponévrose, - traversées par le pédicule vasculo-nerveux obturateur, - entre l’artère ombilicale en dedans et l’axe vasculaire iliaque en dehors. Les 2 fosses para-rectales : - l’orifice supérieur est étroit, dans le sinus sacro-iliaque, - la paroi et les vaisseaux en dehors, - le rectum en dedans, - le sacrum constitue la paroi dorsale. L’espace rétro-rectal : - entre le fascia rectal et retro-rectal, - plus en arrière, l’espace pré sacré (veines sacrées +++). Septum vésico-vaginal et vésico-utérin : - sous la partie médiane du cul de sac péritonéal antérieur, - derrière le bas fond vésical, - limité en bas par l’intime connexion entre urètre et vagin. Septum recto-vaginal : - entre les 2/3 supérieurs du vagin et le rectum, - entrée limitée par: è la réunion des 2 ligaments utéro-sacrés en arrière du col utérin (VH), è l’accolement du vagin au cap anal au-dessus du centre tendineux du périnée. 1 ESPACES ET LIGAMENTS PELVIENS : 2/ les fascias : Sont : - des couches conjonctives enveloppant les viscères / muscles, - d’épaisseur variable, - altérés sur la ligne médiane en cas de prolapsus. les fascias pelviens : - viscéraux (rectal, vaginal, utérin, uréthral et vésical) - diaphragme pelvien Coupes sagittale médiane du pelvis : espace pelvi – sous péritonéal. 3/ LIGAMENTS : « les piliers internes de la vessie » : ligaments vésico-utérins joignant la partie latérale de l’isthme et du col à la région du méat urétéral. Sont : - des renforcements conjonctifs du tissu cellulaire pelvien, - en continuité avec les fascias, - de frontière imprécise. Divisés en 2 groupes : - latéraux, accompagnant les artères terminales de l’hypogastrique ligament rectal, génital et vésical. - sagittaux, véhiculant des nerfs du plexus hypogastrique, ligaments utéro-sacrés et vésico-utérins. Le ligament génital comprend : - le paramètre (artère utérine) - le paracervix (entre fosses paravésicale et pararectale ) moyen majeur de suspension de l’utérus. Le ligament vésical ou « pilier externe de la vessie » : insertion sur le paramètre, trajet antérieur, en dehors de l’uretère. Vue postérolatérale des structures ligamentaires du pelvis : Le ligament rectal : insertion plus basse dans le sinus sacro-iliaque. Les utéro-sacrés : peu vascularisés, contenant nerfs du plexus hypogastrique inférieur, insertion en éventail en dedans des trous sacrés S2 à S4, contournent le rectum, longent le cul de sac de Douglas, insertion prés de la ligne médiane de l’isthme au cul de sac vaginal 4/ COMMUNICATIONS ENTRE ESPACES : L’URETERE : - iliaque : croise les vaisseaux iliaques communs et est surcroisée par les vaisseaux ovariens. - rétro-ligamentaire : sous l’ovaire, par transparence du péritoine latéro-pelvien . 2 - sous et préligamentaire : traverse d’arrière en avant vaisseaux et ligaments latéraux utérins pour rejoindre la vessie sans traverser le paramètre. Vue postérieure uretère terminal : - sous croisement de la boucle utérine entre paramètre et paracervix. 1 - indépendant de l’artère utérine. P.int vessie P. ext vessie paracervix us paramètre 3 paracervix 2 LIGAMENT LARGE ET RAPPORT TUBO-OVARIEN : - s’étend comme un « drap sur les cordes », chaque corde représentant un aileron, - représenté d’avant en arrière par le ligament rond, la trompe, le ligament utéro-ovarien - contient les vaisseaux de la trompe et de l’ovaire, - l’aileron antérieur est soulevé par le ligament rond, limite le cul de sac vésico - utérin latéralement. - le méso- alpinx : contient les vaisseaux tubaires, sous la trompe, zone d’accolement des 2 faces de l’aileron. - vascularisation de l’ovaire : par l’artère ovarienne, utérine ou les 2. la trompe : par arcade anastomotique d’origine utérine / ovarienne. 3
