hepatite delta : quels tests en pratique

LI
VREDESRESUMES
LIVRE DES RESUMES
Cliquez sur l’intervention pour accéder au résumé
08h30 Accueil des participants
HEPATITE VIRALE C
Modérateurs : Lawrence SERFATY (Paris), Vincent THIBAULT (Paris)
09h00
09h30
10h00
10h30
11h00
Nouveaux modèles d’études des antiviraux - Philip MEULEMAN (Gand, Belgique)
Résultats de la trithérapie en 2012 - Lawrence SERFATY (Paris)
Diagnostic et prise en charge des résistances - Philippe HALFON (Marseille)
Peut-on envisager de traiter sans interféron ? Tarik ASSELAH (Clichy)
Discussion
11h15 Pause
COMMUNICATIONS ORALES BREVES (7 mn de présentation + 5 mn de discussion)
Modérateurs : Gilles DUVERLIE (Amiens), Jean-Pierre ZARSKI (Grenoble)
11h30 Efficacité virologique des trithérapies ANTI-VHC après 1 an d’utilisation au sein de
la cohorte nantaise
Elisabeth ANDRE-GARNIER (Nantes)
11h42 Application de la reprogrammation et de la différenciation cellulaire à l’étude du
VHC
Etienne BROCHOT (Amiens)
11h54 Performances de tests rapides AG HBS et AC ANTI-HBS réalisées sur sang total :
une étude prospective
Joël GOZLAN (Paris)
12h06 L’expérience de PTME VHB ciblée à Tokombere, extrême nord Cameroun
Françoise LUNEL-FABIANI (Angers)
12h18 Hépatite E autochtone en Bretagne occidentale :
études de cas et de Seroprevalence (hepE29 study)
Christopher PAYAN (Brest)
12h30 Détection de polymorphismes de l’IL28B au moyen d’un test endobuccal :
application à une étude nationale prospective multicentrique chez les patients
infectés par le VHC
Claire CAMUS (Marseille)
1
CONFERENCE
Modérateurs : Gilles DUVERLIE (Amiens), Jean-Pierre ZARSKI (Grenoble)
12h40 Hépatite delta - quels tests en pratique ? Ségolène BRICHLER (Bobigny)
13h00 Déjeuner
SYMPOSIUM : LA TRITHERAPIE ANTI-VHC : QUOI DE NEUF ?
Modérateurs : Vincent LEROY (Grenoble), Christopher PAYAN (Brest)
14h00 Les tests génétiques sont-ils utiles ? Jean-Pierre ZARSKI (Grenoble)
14h15 Les interactions médicamenteuses : comment les gérer ?
Dominique LARREY (Montpellier)
14h30 La tri-thérapie chez les co-infectés VIH/VHC - Lionel PIROTH (Dijon)
14h45 Discussion
HEPATITE VIRALE B
Modérateurs : Philippe HALFON (Marseille), Françoise LUNEL-FABIANI (Angers)
15h00
15h30
16h00
16h30
Peut-on utiliser les tests non-invasifs ? Vincent LEROY (Grenoble)
Quantification de l’AgHBs - Michèle MARTINOT-PEIGNOUX (Clichy)
Nouvelles recommandations EASL 2012 - Patrick MARCELLIN (Clichy)
Discussion
16h45 Fin du congrès
Lieu du congrès
INTS
6 rue Alexandre Cabanel
75015 Paris
Metro ligne 6 : station Cambronne
Secrétariat d’organisation
Inscription
Tél. : +33 (0)1 70 94 65 22
Fax : +33 (0)1 70 94 65 25
[email protected]
2
PEUT-ON ENVISAGER DE TRAITER SANS
INTERFERON ?
YES, WE CAN
Tarik Asselah
Hôpital Beaujon, Univeristy Paris Diderot and INSERM U773
Points essentiels
1 - Dans le monde, environ 170 millions de personnes sont infectées par le virus de l’hépatite
C (VHC). Parmi les porteurs chroniques, une proportion importante est susceptible de
développer une fibrose pouvant évoluer vers une cirrhose, voire vers la survenue d’un
carcinome hépatocellulaire.
2 - Le traitement de référence pour les patients ayant une hépatite chronique C et un
génotype 1 (G1), consiste en une trithérapie avec une antiprotéase, le telaprevir (Incivo,
Janssen) ou le Bocéprévir (Victrelis, Merk), et l’interféron-pégylé (IFN-PEG) et la ribavirine.
Ces triples thérapies entrainent des taux de réponses virologiques prolongées (RVP) de l’ordre
de 70% chez les patients G1 naîfs ou rechuteurs. Pour les patients non répondeurs, la RVP est
inférieure à 50%.
3 - En cas de génotype 2 ou 3, le traitement de référence demeure la bithérapie IFN-PEG et
ribavirine pour une durée de 24 semaines avec une RVP de l'ordre de 80 %.
4 - En cas de génotype 4, le traitement de référence demeure la bithérapie IFN-PEG et
ribavirine pour une durée de 48 semaines avec une RVP de l'ordre de 60 %.
5 - Les facteurs pré-thérapeutiques prédictifs de l'efficacité du traitement sont principalement
liés au type de réponse antérieure (non répondeur) et à la présence d’une cirrhose. En effet,
chez les malades avec cirrhose compensée l'efficacité du traitement est moindre
comparativement aux malades sans cirrhose.
6 - Dans l’hépatite chronique C, la réponse virologique prolongée (RVP) est équivalente à
l’éradication virale.
7 - Malgré les progrès réalisés dans la conception et le développement de protocoles
thérapeutiques combinant l’interféron et différentes molécules antivirales, l’efficacité des
traitements proposés reste insuffisante, avec de nombreux effets secondaires et des coûts
importants.
3
8 - Ces dernières années, on assiste à un développement spectaculaire de nouvelles molécules
appelées antiviraux d’action directe (direct-acting antivirals(DAAs)) bloquant des enzymes du
VHC (anti-protéases (NS3/4A), anti-polymérases(NS5B), et anti-NS5A). Les résultats de
nombreux essais cliniques permettent d’envisager un traitement sans interféron. Ces
traitements, en combinant des antiviraux d’action directe, augmentent les chances de RVP,
diminuent les risques de résistances, auraient une meilleure tolérance que les traitements à
base d’interféron, et seront administré par voie orale et sur une durée courte (de l’ordre de 12
semaines).
Références
Asselah T, Marcellin P. Direct acting antivirals for the treatment of chronic hepatitis C: one pill
a day for tomorrow. Liver Int 2012;32:88–102.
European Association of the Study of the Liver. HCV Clinical Practical Guideline. Liver Int. 2012
Feb;32 Suppl 1:2-8.
Jacobson IM, McHutchison JG, Dusheiko G, et al. Telaprevir for previously untreated chronic
hepatitis C virus infection. N Engl J Med 2011; 364: 2405–16.
Poordad F, McCone J Jr, Bacon BR, et al. Boceprevir for untreated chronic HCV genotype 1
infection. N Engl J Med 2011; 364: 1195–206.
Lok AS, Gardiner DF, Lawitz E, et al. Preliminary study of two antiviral agents
for hepatitis C genotype 1. N Engl J Med 2012;366:216–224.
Martinot-Peignoux M, Stern C, Maylin S, et al. Twelve weeks posttreatment follow-up is as
relevant as 24 weeks to determine the sustained virologic response in patients with hepatitis C
virus receiving pegylated interferon and ribavirin. Hepatology 2010;51: 1122–1126.
Asselah T, De Muynck S, Broet P, et al. IL28B polymorphism is associated with treatment
response in patients with genotype 4 chronic hepatitis C. J Hepatol 2011; 3: 527-32.
Zeuzem S, Asselah T, Angus P, et al. Efficacy of the protease inhibitor BI201335, polymerase
inhibitor BI 207127, and ribavirin in patients with chronic HCV infection. Gastroenterology
2011;141:2047–2055.
4
EFFICACITE VIROLOGIQUE DES TRITHERAPIES
ANTI-VHC APRES 1 AN D’UTILISATION AU SEIN DE
LA COHORTE NANTAISE
Elisabeth ANDRE-GARNIER 1, Marc PLANCON 1, Bernard BESSE 1, Jérôme GOURNAY 2,
Cyrille FERAY 2, Marianne COSTE-BUREL 1
(1)-Laboratoire de Virologie, EA4271- CHU Hôtel-Dieu-44093 NANTES
(2)-Service d'hépato-gastroentérologie-CHU Hotel-Dieu-44093 NANTES
Une méthode originale de génotypage des souches VHC dans la région NS3 est utilisée en
virologie depuis le 1er septembre 2011 (Besse et al, J. Virol. Methods 2012).
Pour chaque patient, à la découverte d’une infection par le VHC ou lors de l’initiation d’un
traitement, le génotype est déterminé par l’analyse de la séquence NS3
(http://www.hcv.lanl.gov). Les mutations décrites comme associées à une résistance au
Télaprévir TVP et/ou Bocéprévir BOC sont recherchées à l’aide de 2 algorithmes : Geno2Pheno
HCV 1.0 et Greg+ VHC (AC 33 ANRS). En cas d’échec virologique (EV) ou de rechute sous IP, le
séquençage du gène NS3 est renouvelé.
481 souches ont été génotypées dont 327 G1. 71 traitements par IP ont été initiés : 38 TVP (26
1a et 12 1b) et 33 BOC (18 1a et 15 1b). La durée moyenne du traitement au 01/09/12 est de
9,1 mois. Une eRVR est obtenue chez 33 patients sous TVP (86%) et 18 sous BOC (54%). 14
patients ont achevé leur traitement avec succès au 01/09/12 dont 1 RVS.
Dix EV sont observés :
5 sous TVP (13%) 4 souches G1a aux profils : V36M + R155K (n=2), V55A (présente à J0) +V36M
+ R155K, R155K et 1 G1b = V36V/A.
5 sous BOC (14%) 2 G1b : T54S, T54T/A et 3G1a : V36M +R155K.
Le génotypage NS3, validé en routine, permet de disposer d’une séquence de référence à J0.
La comparaison avec la séquence réalisée en cas d’EV permettra de faire progresser de
l’algorithme. Les taux élevés d’eRVR correspondent à ceux obtenus dans les études de phase
III. Le gain thérapeutique des trithérapies est incontestable pour le traitement des patients
infectés par un G1. Le suivi de la cohorte se poursuit et les critères épidémiologiques et de
tolérance sont en cours d’exploitation.
5
APPLICATION DE LA REPROGRAMMATION ET DE LA
DIFFERENCIATION CELLULAIRE A L’ETUDE DU VHC
1
1
2
2
Etienne BROCHOT , Marie LOUCHET , Abderrhamane BENGRINE , Yves-Edouard HERPE ,
Eric NGUYEN-KHAC 3, Gilles DUVERLIE 1
(1)- Laboratoire de Virologie- EA4294 -CHU Amiens- 80054 Amiens
(2)- Biobanque de Picardie-CHU Amiens- 80054 Amiens
(3)- Service d'Hépatogastroenterologie-CHU Amiens- 80054 Amiens
OBJECTIFS :
L’infection par le virus de l’hépatite C (VHC) représente un problème majeur de santé
publique. La disponibilité de modèles cellulaires permissifs à des isolats cliniques du VHC
serait un progrès majeur pour étudier les souches du VHC en circulation dans la population,
accélérer et valider la mise au point de nouveaux antiviraux. Les cellules hépatocytaires
différenciées a partir de cellules souches pluripotentes induites (iPSCs) devraient être un
nouvel outil permettant d’atteindre ces objectifs.
METHODES :
Nous avons utilisés plusieurs lignées disponibles d’iPSCS et reprogrammés des fibroblastes de
patients chroniquement infectes par différents génotypes de VHC (génotype 1a et 1b).
L’amplification et la caractérisation de ces iPSCs est en cours et les premiers résultats de
vérification de la pluripotence sont satisfaisants. En parallèle, la différenciation de différentes
lignées d’iPSCs en Hepatocyte-Like Cells (HLCs) a été réalisée (Roelandt et al., 2012). Des essais
d’infection par le virus JFH-1 HCVcc (génotype 2a) ont été réalisés à l’aide d’un système
rapporteur RFP-NLS-IPS dépendant de la protéase du VHC (Jones et al., 2010).
RESULTATS :
Les HLCs obtenues présentent bien une morphologie caractéristique des hépatocytes,
expriment des marqueurs hépatiques tels que HNF4α, ALB et CYP3A4 mais ne sont pas
totalement matures comme en atteste le maintien de l’expression de l’AFP et du CYP3A7.
L’infection a été suivie en temps réel sur les cellules vivantes grâce à la localisation nucléaire
de la protéine fluorophore clivée dans les cellules atteintes.
CONCLUSION :
La validation de ce modèle nous incite à poursuivre nos expérimentations sur des isolats
cliniques du VHC avec lesquels nous réaliserons des infections autologues sur les HLC dérivés
des patients infectés eux-mêmes pour bénéficier d’une adaptation optimale.
6
PERFORMANCES DE TESTS RAPIDES AG HBS ET AC
ANTI-HBS REALISES SUR SANG TOTAL :
UNE ETUDE PROSPECTIVE
1
2
3
4
2
Joël GOZLAN , Julie BOTTERO , Anders BOYD , Maud LEMOINE , Pierre-Marie GIRARD ,
Karine LACOMBE 2
(1)- Laboratoire de Virologie, Hôpital Saint Antoine, 75012, Paris, France
(2)- Service des Maladies Infectieuses et Tropicales, Hôpital Saint Antoine, 75012, Paris, France
(3)- INSERM UMR S707, 75012, Paris
(4)- Service d'Hépatologie, Hôpital Saint Antoine, 75012, Paris, France
CONTEXTE :
Près de 300000 sujets sont atteints d’hépatite B chronique en France, dont plus de la moitié
l'ignore. Une étude a été menée dans le but d’évaluer les pratiques actuelles de dépistage et
de déterminer les performances de tests rapides AgHBs et Ac anti-HBs (AcHBs).
METHODES :
Optiscreen B est une étude de soins courants observationnelle et prospective, menée dans 10
centres de santé. Un dépistage systématique du VHB (ELISA Biorad : AgHBs, AcHBs et AcHBc)
est réalisé pour tous les sujets inclus, en parallèle à 3 tests rapides AgHBs (Biomérieux,
Lumiquick et Determine) et un test rapide AcHBs (Lumiquick), pratiqués sur sang total au lit du
patient. Les performances des tests rapides ont été évaluées en comparaison du test ELISA.
RESULTATS :
3956 sujets ont été inclus en 11 mois. Parmi eux, 85 (2.1%) sont porteurs de l’Ag HBs et 2225
(56.5%) sont immunisés (Ac HBs>10 UI/ml), dont 1694 (42,8%) suite à une vaccination. Les 3
tests AgHBs ont des performances élevées, avec une infériorité significative du test Lumiquick
comparé aux test Biomérieux et Determine (p<0.001). Les 3 faux négatifs du test Biomérieux
sont des porteurs inactifs avec CV indétectable ou faible (<150UI/ml) et taux bas d’Ag
(<5UI/ml). Un des 3 faux négatifs du test Determine présente une CV élevée (10E6UI/ml)
associée à la mutation G145S du gène S et un profil sérologique atypique (positivité des 3
marqueurs). Le test Lumiquick AcHBs présente une faible sensibilité mais une bonne
spécificité.
7
Performance des tests rapides HBs
AUC (IC)
Se
Tests AgHBs
Biomérieux
0.98 [0.96 - 1.00] 96.5
Lumiquick
0.95 [0.91 - 0.98] 90.5
Determine
0.98 [0.95 - 1.00] 95.6
Test AcHBs
Lumiquick
0.79 [0.78 - 0.80] 60.1
Sp
VPP
VPN
99.9
99.7
99.9
97.6
87.4
95.6
99.9
99.8
99.9
98.0
97.5
65.7
CONCLUSION :
Les performances élevées des 3 tests rapides pour l’Ag HBs en font des tests d’orientation
rapide potentiellement utiles dans les pays de faible prévalence. Le test rapide AcHBs n’est
fiable qu’en cas de résultat positif. L’apport de ces tests dans la prise en charge effective des
patients sera évalué dans une 2ème phase de l'étude.
8
L’EXPERIENCE DE PTME VHB CIBLEE A TOKOMBERE,
EXTREME NORD CAMEROUN
Françoise LUNEL, Jean-Pierre ADOUKARA, Christian AURENCHE, François BEAUFILS, Jacques
BIRGUEL, Amour BOUNE, Adèle CORTET, Rosette DAMZA, Christiane HURAUX, Sastique
KARSIKAM, Amos LITINI, MANGAVE, RATOUA, Jean-Jacques SOBNANGOU, Jean-Paul TADA,
Raymond TAOWE, Thierry YAOUBA, les Responsables des huit Formations Sanitaires du District
et Jean-Marie HURAUX
Depuis 2008, le GEMHEP soutient dans ce District rural une PTME VHB ciblée sur les nouveaunés des 19% de mères reconnues AgHBs positives par TDR Vikia à l’occasion du dépistage VIH,
ces nouveau-nés recevant un vaccin monovalent Engerix B10.
Cette PTME VHB connaît des ‘’goulets ‘’ d’étranglement analogues à ceux de la PTME VIH : (i)
seules 2/3 des femmes enceintes (FE) ‘’attendues’’ sont vues en consultation prénatale (CPN) ;
(ii) seules 79% des FE en CPN sont dépistées, souvent pour test indisponible ; (iii) seules 54%
des FE connues AgHBs positives sont répertoriées pour accouchement par les agents de santé,
les autres accouchant dans un autre district, ou ‘’à la case’’ sans avoir jamais revu les agents
de santé ; (iv) seuls 86% des bébés de mère AgHBs positives répertoriées sont vaccinés à la
naissance, soit pour accouchement ‘’à la case’’ sans avertir le centre de santé, soit pour
rupture d’approvisionnement en Engerix B10. Des opérations correctrices sont en cours
d’autant que l’acceptation du test et du vaccin avoisinent les 95% quand les intrants sont
disponibles.
Perspectives. (i) La vaccination universelle de tous les nouveau-nés africains est recommandée
par l’OMS et l’Appel de Dakar. Cependant, il reste à évaluer l’efficacité de notre PTME VHB
ciblée financée jusqu'à maintenant par le GEMHEP, par recherche à 6 mois – un an de vie de
l’AgHBs chez les bébés les plus à risque de transmission du VHB (20% des mères AgHBs sont
AgHBe positives avec CV ADN de 7,47 log UI/mL vs 2,2 chez celles AgHBe négatives). D’autant
que la protection de ces nouveau-nés par Immunoglobulines anti-HBs est actuellement hors
de portée. Les demandes de financement sont en cours (ii) Une étude prévue au Centre
Pasteur du Cameroun à Yaoundé déterminera si la haute infectiosité des mères AgHBs
positives du District de Tokombéré se retrouve dans les autres Districts du Cameroun. (iii) Est
prévue par la Direction de la Lutte contre la Maladie (DLM) une étude pilote de vaccination de
tous les nouveau-nés associant BCG, HepB monovalent et Poliovaccin. (iv) Reste la prise en
charge pour elles-mêmes des femmes trouvées AgHBs positives avec définition d’un ‘’paquet
minimum’’ pour éligibilité et traitement, tenant compte de la grande pauvreté des
populations rurales de l’Extrême Nord. Des demandes d’aide ont été adressées à l’ANRS, la
Banque Islamique de Développement et le J-PAL Europe et cette problématique est reprise en
compte dans les travaux de l’Initiative Panafricaine de Lutte contre les Hépatites (IPLH).
9
HEPATITE E AUTOCHTONE EN BRETAGNE
OCCIDENTALE : ETUDES DE CAS ET DE
SEROPREVALENCE (HepE29 STUDY)
C. PAYAN 1, A. TRAN 1, S. VALLET 1, A. LEJACQUES 1, I. DORVAL 2, D. GAUDRON 3,
G.A. DENOYEL 4, J.D. POVEDA 5, A.M. ROQUE-AFONSO 6, H. RIFFLET 7, C. GUYADER 8,
F. TANNE 8, J.B. NOUSBAUM 8.
(1)-Département de Microbiologie-LUBEM EA3882, (7) Service d’Hépatologie-Réseau Hépatite 29, Centre
Hospitalier Régional Universitaire, Brest, and (2) Laboratoire, CHIC, Quimper, (3) Laboratoire, Carhaix,
(4) Laboratoire Biomnis, Lyon, (5) Laboratoire Cerba, Cergy-Pontoise, (8) Centre National de Référence
HEV-Virologie, CHU Paul Brousse, Villejuif, and (6) Service de Médecine interne, Hôpital, Ploermel,
France.
OBJECTIF :
L’Hépatite E autochtone augmente depuis 2009 en Europe. Il s’agit d’une zoonose, la
transmission semble essentiellement se faire par consommation de viande de porc mal cuite.
Bousquet et al en 2011 ont montré que le virus de l’hépatite E (HEV) de génotype 3f était le
plus souvent retrouvé dans les élevages de porc, avec 65% de séroprévalence et 4% de foie de
porc HEV positif, près de 50% était retrouvé en Bretagne ; les cas humains dans cette étude
étaient concentrés dans le sud-est de la France, seulement 2 cas étaient rapportés en
Bretagne. L’objectif de notre étude était d’étudier les cas d’hépatite E autochtones en
Bretagne occidentale et la séroprévalence pour évaluer le taux d’exposition.
METHODES :
Les cas présentaient une élévation des transaminases ALAT, des IgM anti-HEV et l’absence de
notion de voyage dans les 6 mois précédents. Ils étaient rapportés de 2008-2011 par les
généralistes, biologistes et hépatologistes du Finistère et Morbihan, avec un questionnaire du
“Réseau Hépatite 29” (exposition aux animaux, aliments, coquillages et eau du puits). Les
sérums conservés à -20°C étaient issus de bilans de sérologie des hôpitaux de Brest, Quimper
et Carhaix de juin à juillet 2010 (n=751). La recherche des IgG anti-HEV était faite avec les tests
ELISA Adaltis (Ingen) et Wantai (Eurobio).
RESULTATS :
25 cas d’Hépatites E autochtones ont été recensés: âge médian 53 ans, homme (68%), région
urbaine (68%), entre 2010-2011 (84%) consommation de porc cru ou mal cuit et coquillage
(89%). Parmi eux, 45% étaient hospitalisés (durée médiane de 7 jours), 63% présentaient une
pathologie chronique (Crohn, diabète, obésité, greffe d’organe). L’asthénie était fréquente
(91%) mais 3 cas présentaient d’emblée des troubles neurologiques isolés avec des ALAT
10
élevés (environ 10 fois la normale). La recherche d’IgM était toujours positive, la PCR HEV
était positive dans 90% des cas avec un génotype 3f; dans 2 cas étaient retrouvés un génotype
4. La séroprévalence IgG était de 9.7% avec le test Adaltis et 15.5% avec le test Wantai.
CONCLUSION :
Nous décrivons la première série de cas d’Hépatites E autochtones en Bretagne occidentale,
avec la présence de troubles neurologiques et de génotype 4. Cependant, l’asthénie avec une
forte élévation des ALAT et la présence d’IgM HEV est la règle, le génotype 3f était
prédominant et en rapport avec celui retrouvé dans les élevages de porc en Bretagne. Nous
montrons aussi une exposition élevée de la population locale à l’Hépatite E (10-15%). Il
convient de poursuivre la surveillance en Bretagne.
Avec le support du réseau Hépatite29, de Merck-ScheringhPlough, Ingen et Eurobio.
11
DETECTION DE POLYMORPHISMES DE L’IL28B AU
MOYEN D’UN TEST ENDOBUCCAL :
APPLICATION A UNE ETUDE NATIONALE
PROSPECTIVE MULTICENTRIQUE CHEZ LES PATIENTS
INFECTES PAR LE VHC
Claire Camus
Marseille
INTRODUCTION :
Le génotype CC du polymorphisme rs12979860 du gène codant l’IL28B, est un puissant
marqueur prédictif de réponse virologique soutenue au traitement standard des patients
infectés par le VHC. Les recommandations françaises conseillent ce génotypage chez les
patients VHC naïfs de tout traitement. Notre équipe a étudié dans le cadre d’une étude
prospective, l’efficacité de techniques non invasives pour le génotypage de ce polymorphisme.
Ces travaux sont utilisés au sein d’une étude nationale multicentrique (ILIADE) consistant au
génotypage du polymorphisme rs12979860 de l’IL28B à partir de 1000 prélèvements
endobuccaux de patients VHC G1 et/ou G4.
PATIENTS & METHODES :
1) Une étude multicentrique prospective a été réalisée sur 200 patients VHC G1. Pour chaque
patient, l’extraction d’ADN a été effectuée sur sang total (référence), plasma, sérum, et en
parallèle à partir de buvards sanguins (Dried Blood Spot, DBS, 50µL de sang total) et
endobuccaux (cellules épithéliales buccales sur dispositif EasiCollect, Whatman) (Halfon et al.
Plos One 2012).
2) Une étude multicentrique prospective nationale ILIADE (promoteur Genovir, partenariat
Roche France) a été initiée début octobre 2011. Un prélèvement endobuccal est effectué sur
1000 patients VHC G1 et/ou G4, puis le génotype rs12979860 IL28B est déterminé. 127
médecins investigateurs (73 libéraux, 34 de centres hospitaliers généraux et 20 de CHU)
participent à l’inclusion. Sur la base de 741 patients inclus au 01/06/2012, a) le motif
prépondérant de demande de génotypage de l’IL28B a été recherché et b) la répartition des
génotypes IL28B a été étudiée (G1 co-infectés ou non et G4) en fonction du sexe, de l’âge, du
stade de fibrose et du statut de réponse thérapeutique (Ouzan D. et al ; Bourlière M. et al.
AFEF 2012). c) Les intentions de traitement de chaque médecin ont été collectées initialement
puis confrontées aux décisions thérapeutiques prises en pratique (Renou C. et al., soumis à
l’EASL 2012).
12
RESULTATS :
1) Une concordance de génotype rs12979860 de l’IL28B de 100% a été obtenue entre les
différents types de prélèvements évalués, notamment le prélèvement endobuccal, et ce
jusqu’à 12 jours de stockage des prélèvements à température ambiante (Halfon et al. Plos One
2012).
2) Les résultats intermédiaires de l’étude ILIADE démontrent que :
a) La majorité des demandes de recherche du génotype de IL28B l’ont été dans la cadre du
suivi des recommandations de l’AFEF et/ou bilan initial du VHC (~50% à 60% des demandes).
Aucune différence n’a été constatée selon le type de pratique : libérale ou publique (Ouzan D.
et al, AFEF 2012).
b) L’analyse des 49 patients CC en échec thérapeutique (12 répondeurs nuls, 5 répondeurs
partiels, et 32 répondeurs rechuteurs) a révélé une proportion élevée de malades avec une
fibrose sévère (52%, p=0.0003), de sexe masculin (76%, p=0.009), et de plus de 50 ans
(p=0.003). Parmi les 236 patients CT/TT en échec thérapeutique, il existe une proportion
élevée de malades avec une fibrose sévère (50%, p<.0001), et de plus de 50 ans (p=0.0008),
par rapport aux patients CT/TT naïfs (Bourlière M. et al, AFEF 2012).
c) Initialement, l’intention « ne pas traiter » était de 35% (150/433) et de 65% (283/433) « à
traiter ». L’intention « ne pas traiter » a été respecté dans 79.3% des cas (119/150) et 70.6%
des cas pour le groupe « à traiter » (200/283). Les médecins semblent avoir traité plus
d’IL28CC du groupe “non traité” (39% versus 17%, p=0.02) que ceux qui n’ont effectivement
pas été traités. Aucune différence n’a été observée selon le génotype VHC, la fibrose et la coinfection (Renou C. et al., soumis à l’EASL 2012).
CONCLUSION :
Nous avons démontré la validité du génotypage du rs12979860 de l’IL28B à partir de
techniques non invasives de prélèvement. Le génotypage sur frottis endobuccal offre de
nombreuses perspectives d’études rétrospectives et prospectives pour de nombreux
marqueurs génétiques (Halfon et al. Plos One 2012).
Les premiers résultats de l’étude ILIADE démontrent que le génotypage de l’IL28B tend à
devenir un véritable compagnon thérapeutique tant pour les patients naïfs de traitement que
pour les patients en échec thérapeutique voir même pour le suivi thérapeutique (Ouzan D. et
al, AFEF 2012). Les patients porteurs de l’lL28B CC en échec de traitement sont le plus souvent
de sexe masculin, d’âge avancé, et présentent une fibrose sévère (Bourlière M. et al, AFEF
2012). Il n’existerait aucun impact négatif du génotypage de l’IL28B sur l’intention de traiter
des patients VHC (Renou C. et al., soumis à l’EASL 2012).
13
HEPATITE DELTA : QUELS TESTS EN PRATIQUE ?
Ségolène BRICHLER
laboratoire de Bactériologie-Virologie-Hygiène, associé au CNR des hépatites B, C D, Hôpital
Avicenne, Université Paris 13, Bobigny
Le virus de l’hépatite Delta (VHD) a été découvert en Italie au milieu des années 1970. C’est un
virus satellite du virus de l’hépatite B (VHB) dont il utilise les protéines d’enveloppe (AgHBs)
pour former ses propres particules virales. La particule virale est composée d'un génome à
ARN simple brin circulaire de polarité négative et de petite taille (1679 nucléotides environ)
qui forme une ribonucléoproteine avec la protéine delta (AgHD).
Le génome du VHD est caractérisé par une grande variabilité génétique, particulièrement
étudiée dans le laboratoire de virologie de l’hôpital Avicenne (laboratoire de référence pour le
VHD, associé au Centre National de Référence des hépatites B, C et Delta). Huit différents
génotypes, désignés 1 à 8, ont été identifiés dans le monde, dont quatre (5 à 8) semblent être
exclusivement d’origine africaine. Récemment, des « sous-génotypes » ont été décrits au sein
des différents génotypes. Génotypes et sous-génotypes sont définis par une divergence de
plus de 20% et de plus de 10%, respectivement, dans la séquence nucléotidique complète
(Gordien E., EASL 2010, Istanbul). Le génotype 1, ubiquitaire, est le plus répandu dans le
monde. Les génotypes 2 et 4 ont été détectés au Japon, à Taiwan, et en Russie, alors que le
génotype 3 (le plus divergent) est fréquent en Amazonie. Les génotypes 5 à 8 ont été
retrouvés chez des individus d'origine africaine, y compris parmi ceux ayant migré vers le nord
de l’Europe 1.
Dans l’histoire naturelle, on distingue deux types d’infection mixte VHB/VHD. Rarement, il
s’agit d’une infection simultanée VHB/VHD (co-infection), à l'origine d'une hépatite aiguë voire
fulminante (2 à 10%). La résolution de l’infection survient dans 60 à 80% des cas, par
disparition de la réplication des deux virus. Le plus souvent, il s’agit d’une surinfection, par le
VHD, d’un sujet déjà porteur du VHB : la multiplication du VHD est massive, et une hépatite
aiguë delta symptomatique se développe chez 50 à 70% des patients. Le risque d’hépatite
fulminante est alors très élevé (jusqu'à 15 à 20% des cas), et l’infection passe à la chronicité
dans 90 à 95% des cas. Les patients infectés de façon chronique par le VHD et le VHB souffrent
d’une maladie hépatique plus sévère que les patients mono-infectés VHB, avec une
progression plus rapide vers la cirrhose. De plus, le taux de mortalité est multiplié par deux et
la survenue de l’hépatocarcinome multipliée par trois chez les patients au stade de cirrhose.
Parmi les facteurs influençant l’évolution de la maladie, la réplication du VHD, ou sa charge
virale plasmatique, a souvent été le seul facteur indépendant retrouvé significativement
associé 3,4.
Les différents marqueurs de l’infection VHD ont pour but de diagnostiquer une co-infection ou
une sur-infection, de suivre l’évolution de la maladie, de décider de la mise sous traitement, et
14
d’en évaluer l’efficacité. En dehors de contextes cliniques très particuliers, la recherche de
marqueurs VHD ne se fait que chez des patients porteurs de l’AgHBs. La recherche de l’AgHD
dans le sérum, marqueur précoce mais fugace, a peu d’utilité en dehors d’un contexte
d’hépatite aiguë. Le dépistage de l’infection VHD repose sur des techniques indirectes, et en
premier lieu la recherche d’anticorps totaux anti-HD. Les techniques ELISA actuelles, par
compétition, ont des performances très comparables. Les anticorps de la classe IgM sont
considérés, à l’opposé des modèles classiques d’infection virale, comme un témoin d’une
infection delta chronique réplicative. Cependant, cette association n’est pas absolue, et la
recherche du génome viral est devenue un examen essentiel au diagnostic et au suivi des
patients infectés 4.
La recherche de l’ARN Delta se fait idéalement par RT-PCR quantitative en temps réel. Une
technique consensus, capable de quantifier les 8 génotypes décrits, a été mise au point dans le
laboratoire d’Avicenne 2. Plusieurs kits commerciaux sont actuellement disponibles, mais
leurs performances sont globalement mauvaises en cas d’infection par une souche de
génotype non-VHD1 (Brichler S., AASLD 2012, manuscrit en révision). Plusieurs laboratoires
ont développé des techniques de quantification « maison », avec des performances très
variables, comme l’a montré un récent contrôle national de qualité, réalisé en 2012 par le
laboratoire d’Avicenne. Des travaux sont en cours pour mettre au point une technologie
consensus, qui permettra, de façon automatisée et sensible, la quantification de tous les
génotypes, avec un contrôle interne afin de valider toutes les étapes. Un standard
international de quantification devrait aussi être bientôt disponible.
Malgré les progrès récents dans le traitement des hépatites virales, le traitement des
hépatites delta reste décevant. Les analogues nucléos(t)idiques utilisés contre le VHB sont
inefficaces contre le VHD. Plusieurs études ont montré l’intérêt de l’interféron alpha (IFN) et
plus récemment de l’interféron pégylé (IFN-PEG), pendant 48 à 96 semaines, seul ou en
association avec un analogue. Les taux de réponse virologique soutenue (RVS) varient entre
20 et 50%. L’objectif est d’obtenir la négativation durable de la virémie delta. Un ARN négatif
à M6 du traitement est considéré comme un marqueur prédictif de RVS 5. La place éventuelle
du suivi quantitatif de l’AgHBs n’a pas encore été évaluée.
Références :
1. Deny P, Curr Top Microbiol Immunol 2006; 307:151-71
2. Le Gal F et al, J Clin Microbiol 2005;43(5):2363-9
3. Romeo R et al, Gastroenterology 2009;136(5):1629-38
4. Wedemeyer H et al, Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2010;7 :31–40
5. Castelnau C et al, Hepatology 2006;44(3) :728-35
15
LES TESTS GENETIQUES SONT-ILS UTILES ?
Jean-Pierre ZARSKI
Clinique Universitaire d’Hépato-Gastroentérologie
Pôle DIGIDUNE
CRI INSERM CRI U 823
CHU de Grenoble
Depuis 2009, d’importantes découvertes ont été réalisées concernant des polymorphismes
nucléotidiques situés proches du gène de l’IL28B associés à la réponse au traitement antiviral
dans l’hépatite chronique virale C. En réalité, plusieurs polymorphismes ont été décrits en
dehors de celui qui a été le mieux caractérisé et appelé rs 12979860, situé 3 KB en amont du
gène de l’IL28B ; le polymorphisme rs 8099917 est situé 8,9 Kb à partir du début de la
transcription de l’IL28B et 16 Kb à partir du début de la transcription de l’IL28A.
Le principal polymorphisme est l’allèle C varient selon les populations puisqu’il est présent
chez près de 70 % des sujets de l’Europe du Nord, plus de 90 % en Asie du Nord et de l’Est et
30 % dans les populations africaines. Cette différence de fréquence allélique explique
probablement en partie les différences observées en termes de réponse à la bithérapie
interféron pégylé et ribavirine entre les patients afro-américains et les américains d’origine
européenne.
Le polymorphisme CC est d’abord associé à une clairance spontanée du virus plus importante
en cas d’hépatite aiguë. Il paraît donc utile de l’étudier devant une hépatite aiguë, lorsque l’on
se pose la question d’un traitement antiviral plus ou moins précoce. La détermination du
génotype IL28B qui n’est actuellement ni indexé ni remboursé par la sécurité sociale, est
également utile avant de prendre l’éventuelle décision d’un traitement antiviral en bithérapie.
Il s’agit d’un facteur prédictif indépendant important de réponse. Chez les patients caucasiens
homozygotes CC, sans fibrose sévère, le taux de réponse virologique soutenu est en effet
estimé à 86 % vs 36 % et 43 % pour les génotypes TT et CT. L’analyse de la cinétique virale
indique que la réponse virologique rapide ou RVR est obtenue chez 30 % des patients CC
contre 5 % des patients CT et TT. De plus, environ 80 % des patients ayant une RVR sont
homozygotes CC. Par contre, chez les patients CC n’ayant pas une RVR, les chances de SVR
sont seulement de 60 %. Le polymorphisme de l’IL28B pourrait également être utile, mais de
façon moindre, chez les patients avant trithérapie. Le taux de SVR est en effet de 90 % chez les
patients CC, 71 % chez les patients CT et 73 % chez les patients TT. Le gain thérapeutique est
de ce fait moindre, avec une différence qui est de 26 % en trithérapie contre 50 % en
bithérapie. Toutefois, après inclusion dans un modèle multivarié, l’IL28B reste un facteur
prédictif indépendant de réponse virologique soutenue dans l’étude SPRINT 2 avec le
Bocéprévir. Il est de plus intéressant de constater que le polymorphisme de l’IL28B pourrait
mieux permettre de prédire une durée courte de traitement (89 % vs 52 % dans l’étude
16
SPRINT 2). Chez les patients déjà traités, le polymorphisme de l’IL28B n’était pas un facteur
prédictif de réponse virologique soutenue dans l’étude REALIZE avec le Télaprévir de même
que dans l’étude RESPOND 2 avec le Bocéprévir. Des données récentes, et encore
préliminaires, suggèrent aussi qu’il pourrait être possible de réduire plus encore la durée du
traitement chez les patients naïfs ayant un IL28B CC, une réponse virologique rapide, une
fibrose minime à modérée et une charge virale, avant traitement, faible : dans ce cas, une
durée de 12 semaines pourrait être suffisante.
Au total, le polymorphisme de l’IL28B paraît utile à réaliser avant traitement chez les patients
naïfs si l’on envisage une bithérapie ou une trithérapie de durée brève. Ce polymorphisme
paraît moins utile chez les patients déjà traités. L’étude du polymorphisme de l’IL28B a
également été réalisée avec les nouvelles molécules en tri ou en quadrithérapie avec ou sans
interféron. Les données récentes et préliminaires suggèrent que le poids de ce facteur est
beaucoup moins important lorsque les molécules antivirales (antiprotéases et
antipolymérases) sont puissantes et actives rapidement.
Comme dit précédemment, d’autres polymorphismes proches de l’IL28B ont été étudiés mais
leur valeur prédictive positive ou négative semble identique ou inférieure à celui
précédemment décrit. Toutefois, la combinaison de l’IL28B haplotype CC avec le HLA C2,
semble avoir une très haute valeur prédictive positive (80 %). Cette combinaison présente
chez environ 20 % de la population caucasienne pourrait être utile dans l’avenir sans qu’il soit
possible actuellement de conclure.
Références
Ge D, Fellay J, Thompson AJ et al. Genetic variation in IL28B predicts hepatitis C treatment
induced viral clearance. Nature 2009 ; 461 : 399-401.
Tanaka Y, Nishida N, Sugiyama M et al. Genome-wide association of IL28B, with response to
pegylated interferon alpha and ribavirin therapy for chornic hepatitis C. Nat Genet
2009; 41 : 1005-9.
Suppiah V, Moldovan M, Ahlenstiel G et al. IL28B is associated with response to chronic
hepatitis C interferon alpha and ribavirin therapy. Nat Genet 2009; 41 : 1100-4.
Thomas DL, Thio Cl, Martin MP et al. Genetic variation in IL28B and spontaneous clearance of
hepatitis C virus. Nature 2009; 461 : 798-801.
Thompson AJ, Muir AJ, Sulkowski MS et al. Interleukin-28B polymorphism improves viral
kinetics and is the strongest pretreatment predictor of sustained virologic response in
genotype 1 hepatitis C virus. Gastroenterology 2010; 139 : 120-9 e18.
Thompson AJ, Fellay J, Patel K et al. Variants in the ITPA gene protect against ribavirin-induced
hemolytic anemia and decrease the need for ribavirin dose reduction.
Gastroenterology 2010; 139: 1181-9.
Smith KR, Suppiah V, O’Connor K et al. Identification of improved IL28B SNPs and haplotypes
for prediction of drug response in treatment of hepatitis C using massively parallel
sequencing in a cross-sectional European cohort. Genome Medicine 2011; 3 : 57
17
LA TRI-THERAPIE CHEZ LES CO-INFECT2S VIH/VHC
Lionel PIROTH
Dijon
Parmi les 150000 personnes infectées par le VIH en France, on estime qu’environ 20% d’entre
elles sont co-infectées par le VHC. Cette donnée épidémiologique « brute » englobe des
histoires naturelles différentes, allant de personnes infectées du fait de l’usage de drogues
intraveineuses et souvent infectées de longue date, à d’autres infectées plus récemment et
notamment par voie homosexuelle masculine. Si la première cause de mortalité chez les
personnes co-infectées VIH-VHC est liée au foie, il existe aussi une sur-morbidité non liée au
foie par rapport aux personnes mono-infectées VIH, d’origine multifactorielle (incluant les
atteintes extra-hépatiques, les co-morbidités associées, l’inflammation viro-induite). D’un
autre côté, la progression de la fibrose hépatique, le risque de cirrhose, ou de survenue
d’hépatocarcinome sont majorés en cas de co-infection VIH par rapport aux personnes monoinfectées VHC, pour partie du fait de l’immunodépression, de l’inflammation et de la
stimulation des cellules impliquées dans la fibrogénèse hépatique, induites notamment par la
réplication VIH. Cette gravité particulière de la co-infection VIH-VHC perdure aujourd’hui,
même si l’utilisation large de traitements antirétroviraux hautement actifs a un impact positif
sur cette histoire naturelle, dont on peut espérer qu’il se renforcera au fil du temps.
Le traitement anti-VHC (incluant les antiviraux directs) doit être discuté chez toute personne
co-infectée VIH-VHC, considérant l’impact positif observé en termes de réduction des risques
d’évolution et d’amélioration de la survie associés à une réponse virologique soutenue. La
discussion et les modalités d’un traitement anti-VHC chez la personne infectée par le VIH
reposent sur les mêmes bases que chez la personne mono-infectée VHC, tout en intégrant les
spécificités liées à la co-infection VIH, à savoir notamment:
- une charge virale VHC souvent « naturellement » plus élevée avec un temps jusqu’à
l’indétectabilité plus long (au moins sous bithérapie standard),
- une distribution génotypique VHC (notamment 1a/1b – 4) pouvant être différente,
- une fibrose hépatique à un stade plus souvent avancé et un risque évolutif parfois plus
important,
- les comorbidités fréquemment associées (insulino-résistance, stéato-hépatites,
hypovitaminose D…)
- la nécessité d’un traitement antirétroviral associé et les interactions potentielles avec le
traitement anti-VHC, et plus particulièrement avec les agents antiviraux directs
Même si les premiers résultats des essais avec les antiviraux directs actuels dans le domaine
de la co-infection sont encourageants, ils ne doivent pas masquer l’impact potentiel de ces
particularités dans la décision et la gestion au quotidien des traitements anti-VHC chez les
personnes co-infectées VIH. Ils ne doivent pas aussi faire oublier l’impérieuse nécessité d’un
développement et d’études spécifiques précoces devant permettre une mise à disposition
simultanée des nouveaux antiviraux directs chez les patients mono-infectés VHC et co-infectés
VIH-VHC.
18
QUANTIFICATION DE L’ANTIGENE HBS
Michelle MARTINOT-PEIGNOUX
INSERM, U-773, CRB3; Université Paris-Diderot,
Hôpital Beaujon, 92110 Clichy, France
Depuis sa découverte en 1965 par Blumberg l’antigène HBs (AgHBs) est utilisé comme
empreinte de l’infection par le virus de l’hépatite B (VHB). La récente mise sur le marché de
tests quantitatifs a relancé l’intérêt pour ce « vieux » bio marqueur et son utilisation pour
évaluer la réponse au traitement. Le titre de l’AgHBs est le reflet de l’activité
transcriptionnelle du cccDNA plutôt que le nombre de copies de cccDNA disponibles. La
quantification de l’AgHBs est un nouvel outil pour le suivi des patients atteints d’hépatite
chronique B (HCB). Les tests de quantification sont maintenant automatisés et peuvent donc
s’inscrire dans la routine d’un laboratoire.
De nombreuses études établissent l’intérêt de la quantification de l'Ag HBs car elle permet
d'affiner le diagnostic chez les patients atteints d'hépatite B. Le titre e l’AgHBs montre des
niveaux significativement différents pendant les diverses phases de l’infection par le virus de
l’hépatite B. Elle permet notamment de distinguer les porteurs sains des malades chroniques
en phase de rémission, chez qui l'infection est susceptible de se réactiver. Parallèlement, il
semble que le taux d'antigène HBs soit un bon marqueur prédictif de la réponse au traitement
par l'interféron pégylé.
Le titre de l’AgHBs est plus élevé chez les patients antigène HBe positif (HBe+) que chez les
patients avec un virus mutant, (antigène HBe négatif :HBe-). Le titre de l’AgHBs est corrélé au
titre d’ADN VHB chez les patients HBe+. Le titre de l’AgHBs n’est pas corrélé au titre d’ADN
VHB chez les patients HBe-. Un ADN VHB < 200 UI/ml et un titre HBsAg < 1000 UI/ml
permettent d’identifier les porteurs inactifs avec une valeur prédictive positive de 97%.
Chez les patients recevant un traitement par interféron pégylé alfa 2a une diminution de titre
de l’AgHBs < 1 log à 12 semaines de traitement pourrait être utilisée comme « stopping rule ».
Chez les patients recevant un traitement par nucléoti (si) des analogues (NA), une diminution
rapide (bien que rarement observée) pourrait être un facteur prédictif de la clairance à long
terme de l’AgHBs chez les patients AgHBe positifs. Un titre < 100 UI/ml à la fin du traitement
par NA pourrait être un bon marqueur de non-rechute et permettrait l’arrêt du traitement.
CONCLUSIONS
La quantification de l’AgHBs est simple, sensible et reproductible, c’est un outil intéressant
pour classer les patients dans leurs différentes phases cliniques. Son utilisation semble
prometteuse pour le suivi des patients pendant le traitement.
19
REFERENCES
1.
EASL Clinical Practice Guidelines: management of chronic hepatitis B. J Hepatol
2012;50:227-242
2.
Martinot-Peignoux M, Boyer N, Colombat M, et al;. Serum hepatitis B virus DNA levels
and liver histology in inactive HbsAg carriers. J Hepatol 2002 ; 36 : 543-546.
3.
Moucari R, Mackiewicz V, Lada O, et al. Early Serum HBsAg Drop: A Strong Predictor
of Sustained Virological Response to Pegylated Interferon Alfa-2a in HBeAg-Negative
Patients. Hepatology 2009;49:1151-1157.
4.
Brunetto MR, Moriconi F, Bonino F et al. Hepatitis B virus surface antigen levels :a
guide to sustained response to peginterferon alfa-2a in HBeAg-,egative chronic
hepatitis B. hepatology 2009 ;49 :1141-1150.
5.
HLY Chan, A Thompson, M Martinot-Peignoux, T Piratvisuth, M Cornberg et al.
Hepatitis B surface antigen quantification : Why and how to use it in 2011 – a core
group report. Jouranl of Hepatology 2011; 55 :1121-31
6.
Rijckborst V, Hansen BE, Ferenci P, et al. Validation of a stopping rule at week 12
using HBsAg and HBV DNA for HBeAg-negative patients treated with peginterferon
alpha-2a. J Hepatol. 2012;6:1006-1011.
7.
M. Martinot-Peignoux, M Lapalus, T Asselah, P Marcellin.. HBsAg Quantification:
Monitoring natural history and treatment outcome. Liver Intern. 2013;in Press.
20