1 Évalutation du processus de mise en traitement pour l`hépatite C
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Évalutation du processus de mise en traitement pour l’hépatite C chez des utilisateurs de drogues par injection Investigateur principal: Co-investigateurs : Valérie Martel-Laferrière, Centre de recherche du Centre hospitalier de l’Université de Montréal Julie Bruneau Suzanne Brissette Marie-Ève Goyer Louis-Christophe Juteau Claire Wartelle 1. Mise en contexte 1.1 Épidémiologie de l’hépatite C L’hépatite C (VHC) est une infection virale qui se chronicise dans 70-80% des cas. Environ 170 millions d’individus seraient infectés dans le monde, dont environ 220 000 Canadiens.[1] L’utilisation de drogue par injection est le principal facteur de risque d’acquisition du VHC. [1] Les utilisateurs et ex-utilisateurs de drogues sont donc surreprésentés dans la population de patients infectés par le VHC.[1] Au niveau virologique, il existe plusieurs génotypes de VHC, soit de 1 à 7. Le génotype le plus fréquent au Québec est le génotype 1, suivi du génotype 3. Le traitement de l’hépatite C varie en fonction du type de génotype retrouvé. 1.2 Évolution des traitements de l’hépatite C Contrairement aux traitements du VIH et de l’hépatite B, les traitements du VHC ont une visée curative. Les traitements se sont beaucoup modifiés aux cours des dernières années. Actuellement, ils regroupent des agents de plusieurs classes de médicaments. Bien que variables selon l’hôte et le génotype du virus, les taux de succès sont supérieurs à 85%, voire 95% dans certains cas, alors qu’ils étaient de l’ordre de 40 à 80% avant 2013. La durée du traitement a été considérablement réduite passant d’une médiane de 48 semaines à une médiane de 12 semaines. Les effets secondaires de ces nouveaux régimes sont mineurs. En somme, les nouveaux traitements sont plus efficaces, moins toxiques et la durée de traitement est moins longue. Les contre-indications médicales sont moins importantes, permettant théoriquement de traiter plus de patients. De plus, comme la durée du traitement est plus courte et la gestion des effets secondaires moins importante, le personnel médical et infirmier peut également assumer les soins de plus de patients. Malgré cela, différentes barrières demeurent et limitent l’accès au traitement pour les personnes infectées par le VHC. La principale est le coût des médicaments. Pour tenter de répartir la facture sur plusieurs années, différents gouvernements, dont celui du Québec, ont instauré des règles de priorisation pour le remboursement des médicaments.[2] Ainsi, pour le génotype 1 et pour la première année du programme, seuls les patients avec une fibrose avancée (F3) ou une cirrhose (F4) peuvent être traités. La deuxième année, on autorisera également le traitement des patients avec une fibrose modérée (F2) ou avec une comorbidité accélérant la progression de la maladie (ex. : VIH, diabète). L’ensemble des patients pourront être traités à partir de la quatrième année. Si ce plan est compréhensible d’un point de vue budgétaire et éthique dans sa priorisation des patients les plus malades en premier, son impact 1 sur le désengagement du suivi des patients moins malades et sur les risques de transmission dans la communauté n’a pas été évalué. 1.3 Traitement de l’hépatite C et utilisateurs de drogues par injection Plusieurs cliniciens craignent les risques de réinfection et de non-adhérence lorsqu’il est question de traitement de l’hépatite C chez les utilisateurs actifs de drogues par injection. Or, il est actuellement démontré que le traitement est justifié dans cette population.[3] Le traitement est efficace auprès de cette clientèle souvent plus jeune. D’études en études, on observe des résultats similaires à ceux observés dans les autres types de population. Au-delà de l’éradication de l’hépatite C, le traitement permet également une liaison du patient avec le système de santé qui favorise une prise en charge des autres comorbidités dont la toxicomanie. D’un point de vue populationnel, les UDI actifs sont les principaux transmetteurs du virus. Plusieurs modèles ont montré que pour arriver à éradiquer la maladie, il faudra traiter non pas les patients les plus malades, mais ceux qui transmettent le plus. Finalement, bien qu’il soit vrai que le risque de réinfection est réel dans cette population, il n’est pas excessif (1-5%).[3] 1.4 Bilan pré-traitement de l’hépatite C Plusieurs étapes sont nécessaires au diagnostic de l’hépatite C et à la préparation au traitement. Face à un individu présentant des facteurs de risque, on effectue d’abord une sérologie antiVHC.[4] Si le test est positif, on recherche la présence d’ARN du VHC pour déterminer si l’infection est active.[5] Si le test est positif, on détermine alors le génotype du patient, ce qui permettra de guider le choix du traitement.[5] Afin de répondre aux critères de remboursement et d’identifier les patients cirrhotiques, on effectue un test pour déterminer le degré de fibrose hépatique du patient.[5] En 2016, le test le plus souvent utilisé est l’élastographie transitoire (Fibroscan®, Echosens). Idéalement, le patient devrait également avoir une échographie abdominale. Cette échographie est essentielle pour le dépistage du carcinome hépatocellulaire chez les patients cirrhotiques. Ces derniers devraient également avoir une oesophagoduodénoscopie pour le dépistage des varices oesophagiennes.[5] 1.5 Délais d’initiation de traitement et perte au suivi L’ensemble des étapes précitées prennent du temps (tableau), ce qui entraîne un long délai entre le diagnostic et l’initiation d’un traitement. Une étude de Colombie-Britannique rapportait récemment des délais de 66,3 à 119,5 mois entre le diagnostic et la demande de consultation à un spécialiste du traitement de l’hépatite C et un délai additionnel de 6,8 mois entre la consultation et l’initiation du traitement lorsque celui-ci était effectivement débuté (25,6% des patients référés).[6] Tests Anti-VHC ARN VHC qualitatif ARN VHC quantitatif Génotypage Fibroscan Échographie abdominale Délais approximatifs au CHUM 1 semaine 1 semaine 2 semaines 3 semaines 2-3 mois Environ 6 mois Les pertes au suivi sont importantes dans la clientèle infectée par le VHC. Une partie significative étant instable sur le plan psycho-social, les priorités immédiates tendent à 2 l’emporter sur des maladies chroniques dont les conséquences à long terme sont souvent mal perçues. Une étude canadienne rapportait en 2008 des taux de perte au suivi de 19% avant la fin de l’évaluation pré-traitement et de 26% chez ceux pour qui ont avait décidé de différer le traitement, car il était jugé non prioritaire.[7] Similairement, parmi 499 patients écossais référés en soins spécialisés, 16% ne s’étaient pas présentés au rendez-vous initial et 24% ont été perdus de vue après une seule visite.[8] Une évaluation sommaire des données de la clinique de médecine des toxicomanies du CHUM révèle qu’au long cours, c’est environ un tiers des patients qui seront perdus de vue avant un traitement. La combinaison des longs délais pour la réalisation des analyses et des taux élevés de perte au suivi fait en sorte que plusieurs patients ne complètent pas leur évaluation. Ils ne peuvent donc pas être informés sur leur besoin d’être traité ou non. Toujours de façon sommaire, les données de la clinique de médecine des toxicomanies suggèrent que 22% des patients n’auront pas de tests d’ARN, 25% n’auront pas de génotypage et 51% n’auront pas une évaluation formelle de leur degré de fibrose hépatique (fibroscan, biopsie ou tableau clinique de cirrhose). À ces nombres, on doit ajouter que certains patients ont réalisé les examens, mais n’ont pas revu le médecin et n’ont donc pas obtenu leurs résultats. 2. Rationnelle L’annonce du diagnostic de VHC engendre généralement une réaction émotive de la part du patient. Cette réaction peut l’inciter à vouloir faire des changements dans sa vie. Par contre, ce momentum est souvent d’assez courte durée, car la maladie est asymptomatique à ses débuts. Nous croyons qu’en combinant différentes stratégies de tests rapides, nous pourrions stratifier les patients entre ceux ayant et n’ayant pas besoin de traitement dès leur première visite et ainsi profiter de la motivation péri-diagnostic pour engager les patients dans leurs soins. Nous obtiendrions vraisemblablement de meilleurs taux de mise en traitement chez les patients évalué rapidement que chez ceux évalués de manière classique. 3. Projet proposé pour le COPSE : Le projet proposé pour le COPSE est une sous-analyse d’un projet plus vaste dont les détails sont disponibles via le lien suivant : https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02755402?term=martellaferriere&rank=1. Le projet complet inclut l’analyse rétrospective d’une cohorte (projet proposé au COPSE) ainsi qu’un projet prospectif qui s’échelonnera sur 2 ans. 3.1 Objectifs du projet proposé au COPSE 3.1.1 Objectif principal Parmi les patients utilisateurs de drogues par injection ayant consulté pour la première fois au Service de médecine des toxicomanes ou à l’Unité hospitalière de recherche, d’enseignement et de soins sur le sida (UHRESS) du CHUM entre octobre 2014 et novembre 2016, déterminer la proportion de patients ayant initié un traitement parmi ceux qui auraient été éligible à ce traitement. 3.1.2 Objectif secondaire Décrire la cohorte de patients évaluée durant la période à l’étude. Déterminer la durée médiane de l’évaluation pré-traitement. Déterminer la proportion de complétion des différentes étapes de l’évaluation prétraitement. 3 3.2 Design de l’étude : La portion de l’étude proposée pour un stage pour le COPSE est une étude rétrospective sur dossier. L’étudiant révisera les dossiers, développera une base de données et effectuera les statistiques descriptives. 3.2.1 3.2.1.1 1. 2. 3. Critères d’inclusion : Critères d’inclusion 18 ans ou plus Utilisation de drogues par injection dans la dernière année Infecté par le VHC, mais ne connaissant pas son statut par rapport à son éligibilité ou non à un traitement. 4. Naïf au traitement du VHC. 3.2.1.2 Critères d’exclusion 1. Patient déjà activement engagé dans des soins pour son hépatite C dans une autre clinique. 2. Femme enceinte, allaitante ou désirant devenir enceinte. 3.2.1.3 Critères d’éligibilité au traitement : Un patient sera jugé éligible à un traitement si : 1. Le patient a débuté un traitement 2. Les médicaments ont été prescrits, mais le traitement n’a jamais été initié 3. Le médecin a documenté au dossier que le patient était traitable. 4. Le patient a complété ses bilans et, en fonction du jugement de l’investigateur, aurait pu être traité, mais ne s’est pas représenté à la clinique. 3.3 Analyse statistique : Les données suivantes seront collectées : âge, genre, race, ethnicité, histoire d’utilisation de drogues (types de drogue, voie d’administration, date de la dernière utilisation), traitement de substitution (méthadone ou buprénorphine), durée de l’infection à VHC, charge virale et génotype du VHC, degré de fibrose hépatique, comorbidités psychiatriques, co-infection par le VIH, insuffisance rénale ou hépatique, accès à un logement, emploi, support familial, motivation par rapport à l’initiation du traitement, complétion des différentes étapes de l’évaluation prétraitement et temps requis pour réaliser celles-ci. Les données seront analysées de manière descriptive sous forme de médiane et d’intervalle interquartile (données continues) ou de pourcentage (données catégorielles) et seront éventuellement utilisée de manière comparative pour la portion prospective du projet. 3.4 Présentation et possibilité d’implication supplémentaire : L’étudiant du COPSE présentera les données de la cohorte qu’il aura constituée au congrès du COPSE et, si possible, aux Journées annuelles de formation académique (JAFA) de l’Association des médecins microbiologistes-infectiologues du Québec (AMMIQ). Les données sur les cascades de soin du VHC sont actuellement très recherchées et il est probable que cette sousanalyse du projet puisse mener à une présentation internationale ou une courte publication. Selon ses disponibilités et son intérêt, l’étudiant du COPSE pourrait s’impliquer dans la portion prospective du projet, mais ceci n’est pas attendu de sa part. 4 4. Références 1. Trubnikov M, Yan P, Archibald C. Estimation de la prévalence de l'infection par le virus de l'hépatite C au Canada, 2011. RMTC 2014; 40(19): 442-50. 2. – https://http://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Inscription_medicaments/Avis_au_minis tre/Juillet_2015/Harvoni-et-Holkira-Pak_2015_07_cav.pdf. Accessed 25 janvier 2016. 3. Grebely J, Robaeys G, Bruggmann P, et al. Recommendations for the management of hepatitis C virus infection among people who inject drugs. The International journal on drug policy 2015; 26(10): 1028-38. 4. https://http://www.inspq.qc.ca/pdf/publications/1972_Analyses_Laboratoires_Hepatite_C.pdf. Accessed 25 janvier 2016. 5. AASLD-IDSA. Recommendations for testing, managing, and treating hepatitis C. Available at: http://www.hcvguidelines.org. Accessed 25 janvier 2016. 6. Yau AH, Lee T, Ramji A, Ko HH. Rate, delay and predictors of hepatitis C treatment in British Columbia. Canadian journal of gastroenterology & hepatology 2015; 29(6): 315-20. 7. McLaren M, Garber G, Cooper C. Barriers to hepatitis C virus treatment in a Canadian HIV-hepatitis C virus coinfection tertiary care clinic. Canadian journal of gastroenterology = Journal canadien de gastroenterologie 2008; 22(2): 133-7. 8. Astell-Burt T, Flowerdew R, Boyle P, Dillon J. Is travel-time to a specialist centre a risk factor for non-referral, non-attendance and loss to follow-up among patients with hepatitis C (HCV) infection? Social science & medicine 2012; 75(1): 240-7. 5
