Diabète - Learneos

Diabète
13/03/2017
Sarah BEREND
Interne en Diabétologie, CHU Toulouse-Rangueil
Terminologie
DID et DNID
Diabète de type 1
Diabète de type 2
* non insuliné
* insuliné
PLAN

UNE EPIDEMIE…

Régulation de la glycémie et action de l’insuline

Définition du diabète

Types de diabète

Traitement

Comment évaluer l’équilibre ?

Complications chroniques

Complications aiguës
L’ épidémie de diabète
L’épidémie de diabète
En France en 2010 environ 3 millions (4,4 %) de diabétique traité
ENTRED
L’épidémie de diabète
Prévalence et incidence du diabète, et mortalité liée au diabète en France – Synthèse
épidémiologique — Institut de veille sanitaire
L’épidémie de diabète
5,1 millions de personnes meurent du diabète par an
Remboursements : 12,5 milliards d’euros en France
4,7 pour les hospitalisations
3,4 pour les médicaments
1,0 pour les soins infirmiers
PLAN








Une épidémie…
Régulation de la glycémie et action de l’insuline
Définition du diabète
Types de diabète
Traitement
Comment évaluer l’équilibre ?
Complications chroniques
Complications aiguës
Régulation de la glycémie
Une hormone hypoglycémiante
INSULINE
(sécrétée par les cellules
ß du pancréas)
Glucagon
(sécrétée par les cellules α du
pancréas)
Cortisol, Adrénaline
(sécrétées par les surrénales)
Hormones hyperglycémiantes
= modulation de la glycémie circulante, stabilité à 0.7 – 1.4 g/l
Régulation de la glycémie
E
E
Ins
Ins
Ins
Ins
Ins
Ins
Ins
E
E
Ins
Action de l’insuline
Ins
E
Action de l’insuline
Repas
Repas
Repas
Glycémie
8hr
12hr
20hr
22hr
Insuline
Petit
déjeuner
déjeuner
dîner
24hr
PLAN

Une épidémie…

Régulation de la glycémie et action de l’insuline

Définition du diabète

Types de diabète

Traitement

Comment évaluer l’équilibre ?

Complications chroniques

Complications aiguës
Définition du diabète
Glycémies normales
1.
2.
1.
2.
< 1.10 g/l à jeun
< 1.40 g/l 2h après un repas
Glycémies pathologiques
1.10 g/l-1.25 à jeun : hyperglycémie modérée jeun
1.40 - <2g/l 2hr HGPO 75g : intolérance glucose
EXCES DE SUCRE DANS LE SANG = DIABETE

2 glycémies à jeun > 1,26 g/l

1 glycémie > 2 g/l à n’importe quel moment de la
journée + symptômes
HGPO 75 g (plus en première intention) > 2g à 2h

Qu’est que le diabète?
Ins
Ins
COMMENT DEVIENT ON DIABETIQUE?
Diabète de type 1
Ins
Ins

Carence absolue en insuline

Destruction des cellules ß pancréatiques
par processus auto-immun : Anticorps
anti îlot, (Ac anti GAD)
DIABETE DE TYPE 1
DIABETE DE TYPE 1

Sujet jeune, mince

5,6 % des patients diabétiques

Le plus souvent, il n’y a pas d’antécédent familial

Mais prédisposition génétique (HLA)

Association à d’autres maladies auto-immunes

Facteurs environnementaux (viraux, alimentaires)
suspectés
DIABETE DE TYPE 1
DIABETE DE TYPE 1
Mode de découverte

SYNDROME CARDINAL = Phase d’hyperglycémie



Syndrome polyuro-polydipsique (SPUPD) : glycosurie,
déshydratation, soif
Amaigrissement paradoxal, dû à la lipolyse avec faim paradoxale
Asthénie

Phase de cétose: hyperglycémie + acétone sans acidose

Phase d’acido-cétose : urgence vitale
Diabète de type 2
Pourquoi ??


Sédentarité
Vieillissement

Obésité
Diabète de type 2
RESISTANCE A L’ACTION DE L’INSULINE = l’insuline agit mal,
production hépatique de glucose
Hérédité
Surpoids
Sédentarité
Puis INSULINOPENIE = le pancréas sécrète moins d’insuline
=> introduction d’un traitement par insuline
Diabète De Type 2
Mode de découverte

Fortuite sur « bilan de routine »

Dépistage car facteur de risque

Au décours complication : IDM, AVC, plaie pied…

Symptôme :

Syndrome polyuro-polydipsique (SPUPD) : glycosurie,
déshydratation, soif

Asthénie
Autres types de diabète

Secondaire :

Hépatopathie : cirrhose

Endocrinopathie : syndrome de Cushing

Prise corticoïdes, anti VIH, Neuroleptique

Pancréatopathie

MODY : Maturity Onset Diabete of the Young

Diabète Mitochondrial

Diabète gestationnel
PLAN

UNE EPIDEMIE…

Régulation de la glycémie et action de l’insuline

Définition du diabète

Types de diabète

Traitement

Comment évaluer l’équilibre ?

Complications chroniques

Complications aiguës
DIAMIP
http://www.diamip.org
Traitement

DIABETE DE TYPE 1

DIABETE DE TYPE 2
Alimentation adaptée
Alimentation adaptée
Activité physique
Activité physique
Insulinothérapie ++++
Médicament et parfois
insulinothérapie
Et Autosurveillance
glycémique (ASG)
Et ASG (en fonction ttt)
Traitement : RHD

L’alimentation diabétique est une alimentation équilibrée

légumes verts à volonté
1 part de viande ou poisson ou œuf
1 part de féculents/ 1 part de pain
1 produit laitier
1 fruit

1 c. à café de matière grasse





3 repas par jour +/- collation
Eviter les sucres rapides

Lutte contre la sédentarité :



Prendre les escaliers plutôt que l’ascenseur.
Aller chercher le pain à pied

Activité physique d’intensité modérée de 30 à 45 min x 3 /sem

Contrôle des autres FDR cardio-vasculaires : HTA, Tabac, Dyslipidémie
Traitement : insulinothérapie

Conditionnement:

Flacon de 5 et 10 ml pour seringue à insuline classique

Cartouche de 3ml pour stylo injecteur rechargeable (SC)

Stylos pré-remplis jetable 3ml: Kwikpen, Solostar et FlexPen (SC)

Concentration:
100
U/ml
depuis
le
(Depuis 2015, stylo Humalog concentré à 200 UI/ml)

Non ouvert : conserver au réfrigérateur (entre 2°C et 8°C)

Ouvert : à une température ambiante ne dépassant pas 30°C
pendant 28 jours maximum
L’insuline est plus sensible au gel qu’à la chaleur => pas de contact
avec pain de glace

30/03/00
Traitement : insulinothérapie

Insuline basale = insuline lente = « insuline pour vivre »

Bolus = insuline rapide = « insuline pour manger » =
insuline prandiale

Pour « fabriquer » un schéma basal-bolus
Petit
déjeuner
déjeuner
dîner
Traitement : insulinothérapie
Traitement : insulinothérapie



L’Actrapid ne doit pas remplacer les insulines ultra rapides
Utilisation IVSE surtout
Dans protocole de rattrapage : faire ultra rapide !!
Traitement : insulinothérapie
Traitement : insulinothérapie

Utile lors HAP

Grossesse, Personne âgée

Relais IVSE
Traitement : insulinothérapie
Traitement : insulinothérapie





50 = 50% ultra rapide
30 = 30 % ultra rapide
Adaptation dose plus compliquée
Alimentation plus régulière
Moins flexible
Traitement : insulinothérapie
= ultra rapide (novorapid, humalog, apidra)
= rapide (actrapid)
= semi-lente (insulatard, umuline NPH )
= lente (levemir)
= lente (lantus)
Traitement : insulinothérapie


Effets secondaires :

Hypoglycémie

Lipodystrophie

Rarement hématome

Allergie très rare

Ac anti insuline
Prise de poids ?
Traitement : insulinothérapie


L’insuline lente :

Indépendante du repas

Mais heure fixe (+/- 1 hr)

Rôle = diminution glycémie à jeun le matin et avant repas
L’ injection d’insuline rapide

se fait juste avant le repas.

Rôle = maintient de la glycémie 2hr après le repas

La dose d’insuline rapide dépend de la quantité de glucides au repas +/- de la
glycémie (si bolus de correction)

Absence d’injection d’insuline rapide seulement si absence de repas (ou absence
de glucides au repas)

Faire l’injection même si hypoglycémie avant le repas (après re-sucrage et
injection en fin de repas)
Traitement : pompe
Traitement : pompe
Bénéfices

Amélioration de l’équilibre
glycémique
Risques

Surveillance glycémique ++

Surveillance systématique de

Glycémies plus stable

Réduction des hypoglycémies

éviter le risque de cétose

Amélioration de la qualité de vie

Nécessité d’une formation des
l’acétone si glycémie > 2.5 g/l.
(moins d’injections, plus de
souplesse)

Contrôle du phénomène de
l’aube
patients

Hospitalisation pour mise en place
Nouveautés dans le traitement par
pompe : les pompes patch
Pompe Omnipod
Pompe Cellnovo
Traitement : pompe
Pompe implantable

Délivrance de l’insuline en intra-péritonéal
meilleure efficacité et moins d’hypo

Pompe et cathéter mis en place en sous
cutané lors d’une chirurgie plastique.

Programmation par télécommande (commutateur)

Remplissage du réservoir par ponction toutes les 8 semaines

Durée de vie de la pompe variable, d’environ 5 ans
Greffe


Pancréas :

réservé aux patients en attente d’une greffe de rein

Traitement immunosuppresseur à vie

Insuffisance de don d’organe
Greffe d’îlots de Langerhans

Injection dans la veine porte de cellules d’îlots

Ou dans avant bras

Protocole

Résultat variable

Traitement immunosuppresseur à vie
Traitement diabète type 2 :
médicaments



Traitement qui lutte contre la résistance à l’insuline :

Metformine (Glucophage®, Stagid®)

Pas d’hypoglycémie

Rôle = diminution glycémie à jeun
Traitement qui augmente la sécrétion insuline

Sulfamides (Diamicron®, Daonil®, Amarel®) Per OS, risque d’hypoglycémie

Gliptine (Novonorm®) Per os, risque d’hypoglycémie

Analogue GLP-1 (Victoza®, Byetta®, Bydureon®, Trulicity®) Injectable, pas
d’hypoglycémie

Inhibiteur DPP4 (Galvus®, Januvia®, Onglyza®) Per os, pas d’hypoglycémie

Rôle = diminution glycémie post prandiale
Traitement qui diminue l’absorption du glucose = Glucor®
Traitement diabète type 2 : insuline

Le plus souvent en association aux
médicaments

Souvent basale seule

Rajout de rapide si besoin

Parfois nécessité de mise en place de pompe
PLAN

UNE EPIDEMIE…

Régulation de la glycémie et action de l’insuline

Définition du diabète

Types de diabète

Traitement

Comment évaluer l’équilibre ?

Complications chroniques

Complications aiguës
Comment évaluer l’équilibre ?

Autosurveillance glycémique : objectifs




A jeûn, avant les repas : 0,80 à 1,20 g/l
2 h après les repas : < à 1,60 g/l
Chez femme enceinte : < à 0,90 à jeûn et < 1,20
2 h après les repas
Tous les 3 mois, Hémoglobine glyquée
(HbA1c) = moyenne des glycémies sur les 3
mois précédents
CORRESPONDANCE ENTRE HbA1C (%) et
MOYENNE des GLYCEMIES (g/l) sur les 3
derniers mois*
HbA1C %
Glycémie
moyenne
(g/l)
5
6
6,5
7
7,5
8
8.5
9
9.5
10
1
1,26
1,41
1,55
1,69
1,84
1,96
2.13
2,27
2,41
11
12
2,68 2.97
Conversion : glycémie moyenne :
= HbA1c (en %) x 1,59–2,59 (en mmol/l)
*Diabetes Care, Volume 31, Nr 8, Aug.2008
Dt2 cours UE1.13 podo
53
Du nouveau dans l’autosurveillance…
Dispositif Freestyle Libre
PLAN

UNE EPIDEMIE…

Régulation de la glycémie et action de l’insuline

Définition du diabète : 2 principaux types de diabète

Traitement

Comment évaluer l’équilibre ?

Complications chroniques : les mêmes pour tous les
diabétiques

Complications aiguës
Complications microvasculaires : OEIL

Rétinopathie diabétique :



1ère cause de cécité de l’adulte jeune
Pas de symptôme
Dépistage par F.O annuel ou rétinographe

Traitement spécifique :
 Panphotocoagulation rétinienne

Traitement non spécifique :

Équilibre glycémique +++++

Equilibre tensionnel
Complications microvasculaires : REIN

Néphropathie diabétique :

Plusieurs stade : de l’hyperfiltration à l’insuffisance terminale

10% des dialysés sont diabétiques (type 1 > type2)

Evaluation par la mesure :




Créatininémie et clearance de la créatininémie
microalbuminurie (des 24h ou échantillon)
ou protéinurie
Traitement : équilibre diabète, TA et médicaments
Complications microvasculaires : NERF



Neuropathie périphérique des membres inférieurs

Troubles sensitif puis moteur

Déformations

Hyperkératose plantaire

Mal Perforant Plantaire
Neuropathie Autonome +/- Cardiaque

Hypotension orthostatique

Tachycardie de repos

Gastroparésie, trouble fonctionnel intestinaux

Trouble des fonctions sexuelles
Dépistage et suivi : Examen clinique ++
Complications macrovasculaires

Cardiaque :

Angine poitrine (Angor) ou IDM

ECG annuel

Dépistage IMS en fonction risque défini : épreuve d’effort,
scintigraphie myocardique, échographie de stress


Vasculaire :

Artériopathie oblitérante des membres inférieurs : claudication

Sténose tronc aortique : AVC

Examen clinique annuel
Contrôle des FDR CV +++ (cholestérol, poids, HTA, Tabac,
protéinurie)
Pieds diabétiques : Mal Perforant
Pieds diabétiques : Mal Perforant
Pieds diabétiques : Mal perforant
Pieds diabétiques : Ischémie
Pieds diabétiques : atteinte mixte
Pieds diabétiques : traitement
Décharge
!!!!!!!!!!

Détersion par personne entrainée

Pansement en fonction

+/- chirurgie

+/- antibiothérapie
Pieds diabétiques : Prévention !!!!!

Examen des pieds quotidien (patient, famille, podologue, IDE,
MT, diabétologue)

Plaie
Corne, pieds secs




Intertrigo
Ongle incarné
=> allo médecin
=> hydratation, pierre ponce naturelle,
PAS DE CORICIDE
=> lutte contre macération
=> Soins pédicurie
Attention : corps étranger dans la chaussure, chaussure non
adaptée, HYGIENE
Surveillance

Autosurveillance

Indispensable si traitement hypoglycémiant
Si insulinothérapie optimisée : au – 4x/jour

Discussion en fonction du patient, du traitement, des objectifs


Objectif :

Adapté au patient
De 0.7 à 1.3 à jeun
De 1.4 à 1.6 2h après le repas
Plus strict pour la femme enceinte

Tous les 3 mois, pas à jeun, objectif en fonction patient




:
HbA1C :

Consultation/ 3 à 6 mois

Bilan annuel : FO, créat, microalbuminurie, ECG, bilan lipidique, recherche
neuropathie.
PLAN

UNE EPIDEMIE…

Régulation de la glycémie et action de l’insuline

Définition du diabète, 2 principaux types de diabète

Traitement

Complications chroniques : les mêmes pour tous les
diabétiques

Complications aiguës
Hypoglycémie

Glycémie inférieure à 0,60g/L

Quels sont les signes?
HYPERADRENERGIE
Sueurs, tachycardie, pâleur, anxiété, faim, nausées, tremblements
NEUROGLUCOPENIE
Asthénie, céphalée, trouble visuel, paresthésie, dysarthrie, Changement
de l'humeur, confusion, agressivité, crise d’épilepsie, coma
Hypoglycémie

CAT ?

Garder son calme

Contrôle de la glycémie capillaire

Resucrage : 15g sucres rapides


Per Os si conscience normale

Sinon I.V : 3 ampoules de G30%

Glucagon (diabète type 1, pas en première
intention)
Resucrage : 15g de sucres lents en plus (2 biscottes ou ½
pain) si ADO hypoglycémiant ou < 3h depuis injection
d’insuline Rapide ou activité physique prévue
Hypoglycémie

CAT ?

Contrôle glycémie capillaire après 15min

Rechercher la cause



Apports insuffisant en glucides
Excès d ’insuline
Activité physique inhabituelle

Ne pas arrêter l’insuline après l’hypo !

L’insuline en cause est celle qui a été faite avant => Donc ça ne sert à rien
de sauter l’injection après l’hypo sauf entraîner une hyper ensuite…!

Si hypoglycémie au moment du repas : resucrage et dose habituelle à la
fin du repas
A jeûn

Si patient sous insuline




Ne pas faire l’insuline rapide
Faire insuline basale
Et mettre G 10% ou G5% en entretien
Si patient sous ADO


Ne pas les donner le matin
Reprendre metformine si ok, sulfamide si mange
Hyperglycémie avec cétose

Chez le diabétique insulinopénique (DT1 +++)

Risque = évolution vers acido-cétose

En pratique

Contrôle acétonurie ou acétonémie si glycémie > 2,5g/l

Correction insuline ultra rapide (4UI par +) : voir avec
médecin

Rechercher cause (oubli injection, problème pompe,
infection …)

Surveillance jusqu’à disparition cétose
Acidocétose

Chez le diabétique DT1 +++

Carence insuline majeure

Excès acétone => acidification du sang

Clinique:



Polypnée ample
Douleurs abdominales
PUPD
Déshydratation
Nausées-vomissements

Hospitalisation systématique en urgence +++++

Protocole bien codifié:

Insuline IVSE

Hyper hydratation et potassium
Coma Hyperosmolaire

Chez le diabétique DT2 âgé ou handicapé +++

Hyperglycémie majeure avec déshydratation

Clinique:



PUPD
Troubles neurologiques divers (somnolence…)
Déshydratation

Hospitalisation systématique en urgence +++++

Souvent mortel

Protocole bien codifié:


Insuline IVSE

Hyper hydratation
Prévention ++
Risque infectieux

Diabète déséquilibré +++

Infections bactériennes/mycosiques

Parfois asymptomatiques (infections urinaires)

Surinfections troubles trophiques : soins
quotidiens ++

Complications postopératoires

Infections bucco-dentaires (gingivites,
parodontites) : suivi régulier ++
RHD