D O S S I E R

DOSSIER Médicaments
L’insuline à portée
du médecin généraliste
n R. Wakim*
J‘
ai été frappé ces dernières années
par l’augmentation du nombre de
mes diabétiques de type 2. Etaitce lié à un meilleur dépistage de ma part,
ou à une augmentation de la prévalence de
cette maladie ?
S’il est certain que la sensibilisation des
médecins et de la population aux campagnes de dépistage, menées par la grande
presse, a amélioré le dépistage, il est aussi
indéniable que la prévalence du diabète
augmente. En effet, selon l’OMS, il y avait
175 millions de diabétiques dans le monde
en l’an 2000, et une projection porte le
nombre à 300 millions pour l’an 2025. Si,
en France, la prévalence était de 3 % de la
population en 2000, soit 1,8 million de
patients, les prévisions portent le chiffre à
2,5 millions de patients diabétiques en 2025
dont plus de 80 % de type 2 !
Il est indispensable que l’objectif thérapeutique soit de maintenir l’hémoglobine glycosylée inférieure à 7 %, afin de réduire le
risque de survenue des complications.
Mais, force est de constater que le diabète
de type 2 est une maladie évolutive, et
qu’apparaît de façon naturelle un échappement au traitement oral après 10 à 15 ans
* Médecin généraliste, Paris.
d’évolution. Cet échappement sera d’autant plus retardé que l’hyperglycémie sera
bien contrôlée.
L’ANAES recommande le passage à l’insulinothérapie chez nos diabétiques bénéficiant
déjà d’un traitement oral maximal et présentant, pour la troisième fois consécutive,
une hémoglobine glycosylée supérieure à
8 ,%.
Mais nous nous laissons souvent fléchir
par le discours du patient en insistant sur
les conseils hygiéno-diététiques et sur la
régularité de prise de la bi- ou trithérapie
antidiabétique orale. La survenue d’un incident cardiovasculaire rendait l’insulinothérapie inéluctable.
Nos patients vivent très mal le caractère
punitif et culpabilisant de l’insulinothérapie, probablement en raison de nos
propres erreurs de communication : “attention : si vous ne…, on vous mettra à l’insuline”. Nous ne l’intégrions dans notre arsenal thérapeutique que pour traiter le
diabète compliqué déjà d’une micro- ou
macroangiopathie, et non pour la prévenir !
De plus, l’insulinothérapie était, en pratique, réservée aux endocrinologues et, le
plus souvent, mise en route après un
séjour à l’hôpital.
La prescription depuis quelques années de
l’insuline bed time a amorcé le virage et sa
démocratisation. L’insuline n’était plus un
remplacement du traitement oral, mais une
adaptation. Elle se heurtait cependant à
quelques problèmes liés à la cinétique de
l’insuline injectée.
L’année 2003 a vu l’arrivée d’une nouvelle
insuline : l’insuline glargine. Il s’agit d’une
insuline lente à diffusion homogène sur
24 heures, qui vient en complément du
traitement oral déjà instauré, à l’exception
de la glitazone (association glitazone et
insuline contre-indiquée).
Ce côté “thérapeutique complémentaire”
devra être inclus dans notre communication afin d’améliorer l’acceptabilité et
l’adhésion de nos patients.
La prescription d’une injection quotidienne
matinale d’une faible dose accroît le sentiment de sécurité pour le médecin. Le traitement peut être réévalué par une glycémie
capillaire après 2-3 jours.
Bien que sa prescription soit aisée, Il est
évident qu’il n’est pas souhaitable de le
faire sans une information et une formation
dans le cadre d’une coopération médecin
généraliste-endocrinologue . Cette collaboration devrait permettre d’évaluer tous les
problèmes et la complexité de la maladie et
du diabétique lui-même.
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Correspondances en médecine - n° 3-4, vol. IV - juillet-décembre 2003