evaluation de l`état nutritionnel
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EVALUATION DE L’ÉTAT NUTRITIONNEL Dr Laurent Petit 1 Evaluation de l'état nutritionnel DES AR 2010 PROBLÉMATIQUE 2 État nutritionnel : pourquoi l’évaluer ? Dénutrition Liens avec la morbidité Moyens de lutte ? Evaluation de l'état nutritionnel DES AR 2010 État nutritionnel Dénutrition ? Evaluation de l’état nutritionnel ? Evaluation du risque lié à la dénutrition ? Prise en charge nutritionnelle ? Evaluation des besoins ? Nutrition artificielle ? 3 Evaluation de l'état nutritionnel DES AR 2010 Introduction : dénutrition Fréquente : 30 à 50 % des patients hospitalisés Diagnostic difficile 4 Pas de marqueurs très sensibles / spécifique Intérêt ? aggravation du pronostic Aggravation pendant l’hospitalisation Traitement possible Evaluation de l'état nutritionnel DES AR 2010 Prévalence de la dénutrition Auteurs (année) n Nbre de paramètres étudiés Type de malade % dénutris Bristrian (1974) 131 4 Chirurgie 50 Bristrian (1976) 251 5 Médecine 50 105 9 Chirurgie 33 Hill (1977) Weinsier (1979) 134 8 Médecine 48 Jouquan (1983) 260 6 Médecine 28 112 9 Chirurgie 28 Kamath (1986) 3047 4 Médecine et chir 58 Reilly 771 8 Médecine et chir 55 324 5 Gériatrie 35 Symreng (1983) (1988) Constans (1992) Celerholm (1993) 205 7 Médecine 20 McWhirter (1994) 500 3 Médecine et chir 40 5 Evaluation de l'état nutritionnel DES AR 2010 ETUDE NUTRICANCER 2005 Prévalence de la dénutrition chez des patients cancéreux un jour donné n = 2068 Hébutèrne Nutrition clinique et métabolique 2006 6 Evaluation de l'état nutritionnel DES AR 2010 ETUDE NUTRICANCER 2005 Prévalence de la dénutrition chez des patients cancéreux un jour donné n = 2068 Hébutèrne Nutrition clinique et métabolique 2006 7 Evaluation de l'état nutritionnel DES AR 2010 Le dépistage Enquête dans 70 hôpitaux anglais auprès de 454 infirmières et de 319 jeunes médecins Infirmières Médecins Contrôle à l’admission 55 % 39 % Poids normal 25 % 5% Taille 69 % 65 % L’alimentation 53 % 73 % La perte de poids Leenard-Jones et al Clin Nut 1995 8 Evaluation de l'état nutritionnel DES AR 2010 Le dépistage • 250 patients admis à l’hôpital • 97 soit 39 % présentant des signes évidents de dénutrition • aucun cas signalé dans le dossier médical • 14 ont reçu un traitement nutritionnel pendant le séjour Sullivan et al JEPN 1989 9 Evaluation de l'état nutritionnel DES AR 2010 Dénutrition et pronostic: conséquences sur la morbidité Effet de la dénutrition sur la morbidité de patients hospitalisées 24 hôpitaux Brésilien Cohorte prospective Evaluation dans les 72 h (SGA) n=709 Correia Clinical nutrition 2003 Evaluation de l'état nutritionnel DES AR 2010 10 Dénutrition et pronostic: conséquences sur la morbidité 66% normal Effet de la dénutrition sur la morbidité de patients hospitalisées 24 hôpitaux Brésilien 26% Cohorte prospectiv e Evaluation dans les 72 h (SGA) 8% n=709 Correia Clinical nutrition 2003 Evaluation de l'état nutritionnel DES AR 2010 11 dénutrition modérée dénutrition sévère Dénutrition et pronostic: conséquences sur la morbidité infectieuse Correia Clinical nutrition 2003 Evaluation de l'état nutritionnel DES AR 2010 12 Dénutrition et pronostic: conséquences sur la mortalité Correia Clinical nutrition 2003 Evaluation de l'état nutritionnel DES AR 2010 13 Dénutrition : effet sur les coûts et la durée de séjour Effet de la dénutrition sur la durée de séjour en médecine Evaluation à l’admission (perte de poids, albumine, amaigrissement ) Cohorte prospective n=173 Correia Clinical nutrition 2003 Evaluation de l'état nutritionnel DES AR 2010 14 Dénutrition : effet sur les coûts et la durée de séjour Effet de la dénutrition sur la durée de séjour en médecine Evaluation à l’admission (perte de poids, albumine, amaigrissement ) Cohorte prospective n=173 Cinda J Am 15 Diet Ass 1997 Evaluation de l'état nutritionnel DES AR 2010 Dénutrition : Effet de la perte de masse maigre Effet de la dénutrition sur la morbidité en chirurgie Evaluation à l’admission multiparamétique Cohorte prospective n=350 Faible risque Suivie pendant 6 ans Haut risque Risque moyen 16 Evaluation de l'état nutritionnel DES AR 2010 Sullivan J of Am Coll of Nut 1998 Aggravation de l’état nutritionnel 44 patients : évaluation multiparamétrique Dosage vitamines, poids, albumine et lymphocytes A l’admission et 15 jours après Dans 69 % des cas aggravation de l’état nutritionnel (75 % patients paramètres normaux à l’admission) Amaigrissement moyen de prés de 5 kg. Weinsier RL et al 2000 17 Evaluation de l'état nutritionnel DES AR 2010 Evaluation de l’état nutritionnel 18 Evaluation de l'état nutritionnel DES AR 2010 Evaluation de l’état nutritionnel Paramètres cliniques amaigrissement Poids Taille IMC Force musculaire Périmètres brachias Pli cutané Examen clinique Evaluation subjective MNA 19 Paramètres para-cliniques Albumine Pré albumine RBP Excrétion urée Créatiniurie 3 méthyl histidine Absorptiométrie Impédancemétrie Evaluation de l'état nutritionnel DES AR 2010 Evaluation multiparamétrique (« risque nutritionnel ») PINI Index Busby …. Evaluation de l’état nutritionnel et du risque lié à la dénutrition Paramètres cliniques amaigrissement Poids Taille IMC Force musculaire Périmètres brachias Pli cutané Examen clinique Evaluation subjective globale MNA Paramètres para-cliniques Albumine Pré albumine RBP Excrétion urée Créatiniurie 3 méthyl histidine Absorptiométrie Impédancemétrie PINI Index Busby /NRI …. Evaluation du risque lié à la dénutrition « bon sens clinique » 20 Evaluation multiparamétrique (« risque nutritionnel ») Evaluation de l'état nutritionnel DES AR 2010 Evaluation de l’état nutritionnel Clinique 1. a) Poids et taille systématique +++ Variation du poids IMC : poids taille 2 21 Evaluation de l'état nutritionnel DES AR 2010 Evaluation de l’état nutritionnel Clinique 1. a) Poids et taille systématique +++ Variation du poids IMC : poids taille 2 femme : Taille (cm) = 84.88 – 0.24 âge (année) + 1.83 x taille de la jambe (cm) Chez l’homme Taille (cm) = 64.19 – 0.04 âge (année) + 2.03 x taille de la jambe (cm) 22 Evaluation de l'état nutritionnel DES AR 2010 ÉVALUATION DE L’ÉTAT NUTRITIONNEL Clinique 1. a) Poids et taille systématique +++ Variation du poids IMC : poids taille 2 23 IMC État nutritionnel < 20 < 21 ( sujet > 70 ans) Dénutrition 20 - 24,9 Normal 25,0 - 29,9 Surpoids Evaluation de l'état nutritionnel DES AR 2010 ÉVALUATION DE L’ÉTAT NUTRITIONNEL Clinique 1. a) Poids et taille systématique +++ Variation du poids IMC : poids taille 2 Changement de poids Diminution de 10 % / 6 mois Diminution de 5 % / 1 mois de la morbidité/mortalité ANAES 2003 24 Evaluation de l'état nutritionnel DES AR 2010 ÉVALUATION DE L’ÉTAT NUTRITIONNEL b. Plis cutanés et circonférences musculaires Compas et mètre ruban Évaluation masse musculaire et réserves adipeuses Référentiel pour la masse grasse Masse maigre = masse grasse - masse totale* c. Autres Examen cutanéo-muqueuse et des phanères Grille d’évaluation clinique Évaluation globale subjective Évaluation de la force musculaire relation masse protéique et force musculaire dynamométrie Corrélation avec les complications post op 25 Evaluation de l'état nutritionnel DES AR 2010 EVALUATION SUBJECTIVE GLOBALE Detsky AS et al. Predicting nutrition-associated complications for patients undergoing gastrointestinal surgery. J Parenter Enteral Nutr 1987 26 Evaluation de l'état nutritionnel DES AR 2010 27 Evaluation de l'état nutritionnel DES AR 2010 ÉVALUATION DE L’ÉTAT NUTRITIONNEL 2. Biochimique : Marqueurs biologiques Concentration résulte d’un équilibre entre : - Synthèse - Dégradation - Espace de dilution Dosage : - diminution de synthèse - reprise de leur synthèse - intérêt de ½ vie différentes Intérêt : - dépistage - index pronostic - efficacité de la renutrition 28 Evaluation de l'état nutritionnel DES AR 2010 ÉVALUATION DE L’ÉTAT NUTRITIONNEL Protéines circulantes 1/2 vie facteurs de variation Albumine 20 j 42 ± 2 g Inflammation IH, fuite digestive et rénale Transferrine 8j 2-4 g inflammation et carence martiale Transthyrétine 2j 300 ± 50 mg/l IH et inflammation RBP 12 h 60 ± 10 mg/l Insuf rénale, hépatique et thyroidienne < 35 g/L Corrélation avec la morbidité (Nutr Clin Metab 1995) < 30 g/L dénutrition protéique sévère – surmortalité (ANAES 2003) Influence importante du syndrome inflammatoire Interprétation avec au moins un dosage CRP 29 Evaluation de l'état nutritionnel DES AR 2010 ÉVALUATION DE L’ÉTAT NUTRITIONNEL Protéines circulantes 1/2 vie 42 ± 2 g Albumine 20 j Transthyrétine 2j RBP 12 h 60 ± 10 mg/l facteurs de variation Inflammation IH, fuite digestive et rénale 300 ± 50 mg/l Insuf rénale, hépatique et thyroidienne < 35 g/L Corrélation avec la morbidité (Nutr Clin Metab 1995) < 30 g/L dénutrition protéique sévère – surmortalité (ANAES 2003) Influence importante du syndrome inflammatoire 30 Evaluation de l'état nutritionnel DES AR 2010 Risque relatif de mortalité selon l’albuminémie et le sexe Relation entre albumine et mortalité chez la personne âgée n=4116 Cohorte prospective 31 Evaluation de l'état nutritionnel DES AR 2010 Risque relatif de mortalité selon l’albuminémie et le sexe Relation entre albumine et mortalité chez la personne âgée n=4116 Cohorte prospective 32 Evaluation de l'état nutritionnel DES AR 2010 Risque relatif de mortalité selon l’albuminémie Relation entre albumine et mortalité chez la personne âgée n=4116 Cohorte prospective 33 Evaluation de l'état nutritionnel DES AR 2010 ÉVALUATION DE L’ÉTAT NUTRITIONNEL 2. Biochimique : autres marqueurs biologiques Excrétion urinaire d’azote (recueil 24h) Excrétion azotée = urée U (mmol/L) x 0.028 + 4 Mackenzie J Am Col Nut 85 Créatininurie des 24 heures Reflet fidèle de la masse musculaire (hors catabolisme) masse musculaire(kg) = 21,8 x créatininurie 3-méthylhistidine Produit de dégradation myofibrillaire Reflet fidèle de la masse musculaire 34 Evaluation de l'état nutritionnel DES AR 2010 ÉVALUATION DE L’ÉTAT NUTRITIONNEL 3. Association de marqueurs biochimique Mais Non spécifique de l’état nutritionnel Nombreux facteurs interférents : Insuffisances hépatocellulaires = anomalie de la synthèse : Pertes urinaire ou digestive = S néphrotique / E exsudative : Inflammation = synthèse des protéines de l’inflammation : Changement de la perméabilité capillaire : Spécifique pour chaque marqueur 35 Evaluation de l'état nutritionnel DES AR 2010 ÉVALUATION DE L’ÉTAT NUTRITIONNEL Association de marqueurs biochimique Prise en compte de l’inflammation PINI de Carpentier et Ingenbleek PINI : Index pronostic nutritionnel et inflammatoire = orosomucoïdes x CRP / albumine x transthyrétine PINI < 1 non dénutri, non infecté PINI entre 1 et 10 Risque faible PINIentre 11 et 20 Risque modéré PINI entre 21 et 30 Risque élevé PINI > 30 Risque vital (tt en mg/L) Ingen et al Int J Vit Nutr 1994 36 Evaluation de l'état nutritionnel DES AR 2010 Évaluation du risque lié à la dénutrition PNI de Buzby : - index clinicobiologique de valeur pronostique = Indice de risque nutritionnel - développé chez des patients chirurgicaux NRI=1,519×albuminémie(g/l)+0,417×Pactuel/P habituel×100 >97,5 83,5<NRI<97,5 <83,5 : normal; : risque modéré : risque sévère Buzby Am J of Clin nutrition Evaluation de1988 l'état nutritionnel DES AR 2010 37 ÉVALUATION du risque lié à la dénutrition Patients de chirurgie digestive lourde n=100 Cohorte prospective NRI – SGA - autres Evaluation de l'état nutritionnel DES AR 2010 Sungurtekin 38 J of Am coll of nutrition 2004 ÉVALUATION du risque lié à la dénutrition Patients de chirurgie digestive lourde n=100 Co h o rte p ro s p e c ti ve NRI – SGA - autres Distribution des patients en fonction du NRI Sungurtekin J of AmEvaluation coll of de nutrition 2004 l'état nutritionnel DES AR 2010 39 ÉVALUATION du risque lié à la dénutrition Patients de chirurgie digestive lourde n=100 Co h o rte p ro s p e c ti ve NRI – SGA - autres Sungurtekin J of AmEvaluation coll of de nutrition 2004 l'état nutritionnel DES AR 2010 40 ÉVALUATION du risque lié à la dénutrition Patients de chirurgie orthopédique n=252 Cohorte prospective NRS – SGA - autres Evaluation de l'état nutritionnel DES AR 2010 Ozkalkanli practice 2008 41 nutrition in clinical ÉVALUATION du risque lié à la dénutrition Patients de chirurgie orthopédique n=252 Cohorte prospective NRS – SGA - autres Evaluation de l'état nutritionnel DES AR 2010 Ozkalkanli practice 2008 42 nutrition in clinical Autres techniques d’appréciation de l’état nutritionnel Impédencemétrie corporelle Simple rapide indolore faible cout Mesure résistance tissu interstitiel à un courant faible intensité Calcul masse maigre et grasse Depistage des dénutritions à poids constant Limite : œdème, ascite, reproductibilité …. Schroeder JPEN 1990 43 Evaluation de l'état nutritionnel DES AR 2010 Autres techniques d’appréciation de l’état nutritionnel Absioptiométrie biphotonique Domaine de la recherche Principe : atténuation d’un faisceau de RX à 2 niveaux d’énergie dans le corps Varie selon tissus traversés Calcul masse maigre et grasse Limite : obésité 44 Evaluation de l'état nutritionnel DES AR 2010 Autres techniques d’appréciation de l’état nutritionnel Force musculaire Reflet de la dénutrition Mesure force préhension de la main, fatigabilité, vitesse de relaxation Prédiction complications post-opératoires Lukaski Am J Clin Nut 1987 45 Evaluation de l'état nutritionnel DES AR 2010 Evaluation des dépenses énergétiques 46 Evaluation de l'état nutritionnel DES AR 2010 Evaluation des dépenses énergétiques Statiques 47 Dynamique Calorimétrie Evaluation de l'état nutritionnel DES AR 2010 ÉVALUATION DES DEPENSES ENERGÉTIQUE 1. Formules pré établis Formules de Harris et Bénédict : évaluation du métabolisme de base Homme = 13,7516 x Poids (kg) + 500,33 x Taille (m) - 6,7550 x Age (an) + 66, 473 Femme = 9,5634 x Poids(kg) + 184,96 x Taille(m) - 4,6756 x Age (an) + 655, 0955 http://www.medix.free.fr/cours/formule/depense_energetique_benedict.php 48 Evaluation de l'état nutritionnel DES AR 2010 ÉVALUATION DES DEPENSES ENERGÉTIQUE 2. Évaluation empirique des dépenses au lit du malade Application de facteurs de correction +++ Besoins énergétiques estimés : 20 à 35 Kcal/kg/jour Facteurs Facteurs d’agression DE = d’activité MB x Facteur d’activité x Facteur d’agression Sujet alité Sujet ambulatoire hospitalisé Activités physiques modérés 49 × 1,0 × 1,2 × 1,4 Chirurgie non compliqué Trauma de moy importance Sepsis Brûlure grave Evaluation de l'état nutritionnel DES AR 2010 × 1,2 × 1,35 × 1,6 × 2,1 Estimation de la DE par des formules de calcul Formules anthropométriques Harris et Benedict (1919) Homme : DER= 66,5 + 13,75 Pds (kg) + 5,0 T (cm) − 6,78A (années) Femme : DER= 655 + 9,56 Pds (kg) + 1,85 T (cm) − 4,68A (années) Kleiber (1932) Homme : DER= 71,2 Pds (kg)3/4 (1 + 0,004 [30 − A (années)] + 0,01 [T (cm)/Pds (kg)1/3 − 43,4]) Femme : DER= 65,8 Pds (kg)3/4 (1 + 0,004 [30 − A (années)] + 0,018 [T(cm)/Pds (kg)1/3 − 42,1]) Harris et Benedict, modifié par Roza et Shizgal (1984) Homme : DER= 13,707 Pds (kg) + 4,923 T (cm) − 6,673A (années) + 77,607 Femme : DER= 9,740 Pds (kg) + 1,729 T (cm) − 4,737A (années) + 667,051` Mifflin et al. (1990) Homme : DER= 10 Pds (kg) + 6,25 T (cm) − 5A (années) + 5 Femme : DER= 10 Pds (kg) + 6,25 T (cm) − 5A (années) − 161 Liu et al. (1995) DER= 13,88 Pds (kg) + 4,16 T (cm) − 3,43A (années) − 112 S (homme :0, femme : 1) + 54,34 Fusco et al. (1995) DER= 32 T (in) + 11 Pds (kg) − 4A (années) − 983 Black et al. (1996) Homme : DER= 1,083 Pds (kg)0,48 ﾅ~T (m)0,50 ﾅ~A(années)−0,13 ﾅ~(1000/4,1855) Evaluation de l'état nutritionnel DES AR 2010 50 Pds (kg)0,48 ﾅ~T (m)0,50 Femme : DER= 0,963 ﾅ~A (années)−0,13 ﾅ~(1000/4,1855) Walker Resp Care 2009 3. Mais Ajustement des apports pas toujours facile Phase d’hypercatabolisme = Apport énergétique équilibré illusoire Phase d’anabolisme = Apport énergétique équilibré possible Variation individuelle Variation selon la maladie et son stade Variation selon les traitements utilisés 51 Evaluation de l'état nutritionnel DES AR 2010 a. Variation de la DE en fonction de la maladie ∆ DE Conditions générales ± 25 % +8 +20 ± 20 Conditions liés à la maladie 52 Variation individuelle Position assise Position debout Variation journalière T° (par °C) Tremblements PO Pneumopathies Sepsis Polytraumatisme TC HSA Choc cardiogénique Brûlure importante Evaluation de l'état nutritionnel DES AR 2010 + 15 + 100 à 500 + 10 à 30 + 15 à 50 + 20 à 50 - 25 +200 + 25 0 à - 25 + 25 à 80 b. Variation de la DE en fonction des traitements Conditions liés aux traitements Catécholamines ß bloquants Sédation P O Barbituriques (TC) Curares VM lors de SDRA Nutrition en réa Opiacés en réa Refroidissement et sédation ∆ DE 53 +10 à 20 - 10 - 20 à -50 - 30 - 40 - 25 +10 à 20 -10 - 20 Evaluation de l'état nutritionnel DES AR 2010 c. Variation de la dépense énergétique Sujets sains Dispersion de la DE chez 95 patients de réanimation 54 Evaluation de l'état nutritionnel DES AR 2010 e. Variation de la DE en fonction du stade de la maladie Etude de la dépense énergétique chez 30 patients septiques à 4 stades de l'évolution de leur maladie % Kreymann C et al Crit Care Med 1993 sujet N 55 sepsis Evaluation de l'état nutritionnel DES AR 2010 sepsis sévère Choc septique récupération Estimation de la DE par des formules de calcul Formules spécifiques Fick (1855) DER= 95,18DCﾅ~Hb (SaO2 – SvO2) Swinamer et al. (1990) DER= 945 SC (m2) − 6,4A (années) + 108_ (◦C) + 24,2 FR (/min) + 817 Vt (L) − 4349 Ireton-Jones et al. (1992) Sous ventilation méanique : DER= 1925 − 10A (années) + 5 Pds(kg) + 281 S (homme : 1, femme : 0) + 292 Trauma (présent : 1,absent :0) + 851 Bru (présent : 1, absent : 0) En ventilation spontané : DER=DER= 629 − 11A (années) + 25 Pds(kg) − 6090 b (présent : 1, absent : 0) PSU (1994) DER= 0,85DERHB+ 175_ (◦C) + 33VM (L) − 6344 Raurich (1997) DER= 105,5 S (homme : 1, femme : 0) − 8A (années) + 11,7 Pds(kg) + 7,7 T (cm) + 93,2_ (◦C) + 123,1 Trauma (présent : 1, absent : 0) −145,6 Chir (présent : 1, absent : 0) − 3295 Brandi et al. (1999) DER= 0,96DERHB+7FC (/min) + 48VM (L) − 702 Faisy et al. (2003) DER= 8 Pds (kg) + 14 T (cm) + 32VM (L) +Evaluation 94_ (◦C)de−l'état 4834 nutritionnel DES AR 2010 56 Walker Resp Care 2009 4. Méthodes instrumentales O2 CO2 La consommation d’oxygène (VO2) fonction de la quantité d’O2 utilisée pour la respiration cellulaire Circulation sanguine CO2 Mitochondrie 57 Evaluation de l'état nutritionnel DES AR 2010 O2 58 Evaluation de l'état nutritionnel DES AR 2010 a. Cathéter artériel pulmonaire VO2 = Q x d(a-v)O2 VO2 absolue (ml.min -1) VO2 relative (ml.kg-1.min -1) Q = Débit cardiaque VO2 = Fc x VES d(a-v)O2 = Différence artério-veineuse en O2 soit : = Hb x Satarérielle x 1,34 + 0,003 x PaO2 - (Hb) (g/L) DE (kcal/min) = VO2 (ml.min 59 x Satveineuse x 1,34 + 0,003 x PaO2 -1 STPV) x 4,835 / 1000 Evaluation de l'état nutritionnel DES AR 2010 Calorimétrie indirecte Calcul de la VCO2 (ml.min-1 condition STPD) VCO2 = Ve x FECO2 - Vi x FICO2 VCO2 = Ve x FECO2 Calcul de la VO2 (ml.min-1 condition STPD) VO2 = Ve x FEO2 - Vi x FIO2 Calcul du Quotient respiratoire Recueil urinaire QR = VCO2 / VO2 VO2 (L/min) DE (kcal/min) = 3,799 x VO2 x 1,249 x VCO2 - 2,23 x Nurinaire N urinaire (g/min) 60 Evaluation de l'état nutritionnel DES AR 2010 En clinique 61 Evaluation de l'état nutritionnel DES AR 2010 En clinique 62 Evaluation de l'état nutritionnel DES AR 2010 b. Calorimétrie indirecte : indications et limites Indication - Séjour prolongé chez le patient gravement agressé - Catabolisme prolongé malgré un support nutritionnel adéquat - Malnutrition préexistante - Morphotype extrême - Patient complexe Limites - Pas de fuite et FiO2 < 60 % - Ventilation stable car mesure longue. 63 Evaluation de l'état nutritionnel DES AR 2010 EN RÉSUMÉ, en réanimation Pas Facile Mais il faut bien se décider Recommandation de la SFNEP/SFAR* Apports caloriques : 25 à 35 kcal/j ( 70 % glucides / 30 % lipides) Apports protéiques : 0,20 à 0,25 g/kg/j Technique adaptée à sa population Garder un œil critique conférence de consensus Nutr Clin Métabol 2010 64 Evaluation de l'état nutritionnel DES AR 2010 Des caractéristiques clinico-biologiques (T°, VM, pertes azotés…) 65 Evaluation de l'état nutritionnel DES AR 2010 Cas clinique Une patiente de 76 ans est victime d’une chute et se fracture le col du fémur. Dans ses antécédents on note une HTA traitée par inhibiteur calcique et une dépression non traitée. Elle est opérée le soir même de son accident sous rachianesthésie sans complication médicochirurgicale. une prise en charge nutritionnelle Doit elle être considérée ? Question 1 : y a-t-il un risque de dénutrition ? Question 2 : faut il évaluer son état nutritionnel ? Question 3 : quels sont ses besoins calorico-azotés ? Question 4 : y a-t-il lieu d’effectuer une surveillance de l’apport nutritionnel ? Question 5 : organisation du suivi de l’apport nutritionnel une prise en charge nutritionnelle Doit elle être considérée ? Question 1 : y a-t-il un risque de dénutrition ? Question 2 : Faut il évaluer son état nutritionnel ? Question 3 : Y a-t-il lieu d’effectuer une surveillance de l’apport nutritionnel ? Question 4 : Quels sont ses besoins calorico-azotés ? Question 5 : Organisation du suivi de l’apport nutritionnel ANESTHESIE-REANIMATION Me X Marthe Née le 18/09/1935 NIP : 00 0366 99 88 Anesthésiste : L. Pierre Service : 6ième L1 Chirurgien : L. R Chambre : 28 Intervention : Clou Gamma CONSULTATION D’ANESTHESIE Acte programmé Consultation (f racture du col du f émur gauche) Date: 11/09/2011 Hospitalisation X Urgence › Interrogatoire histoire de la maladie : chute mécanique sans perte de connaissance habitude de vie : vie seule (domicile) mais autonome enfants présents - Antécédents : dépression non traitée hypertension artérielle -Symptomatologie fonctionnelle (cardio, respi, neuro…) -Pas de plaintes fonctionnelle en dehors de la douleur - Traitements en cours : - Nicardipine, spironolactone Date : 11/09/2011 Anesthésiste : LP Acte ambulatoire Facteurs de risque liés au patient (comorbidités) Âge > 70 ans Cancer Hémopathie maligne Sepsis Pathologie chronique Digestive Insuffisance d’organe (respiratoire, cardiaque, rénale, intestinale, pancréatique, hépatique) Pathologie neuromusculaire et polyhandicap Diabète Syndrome inflammatoire VIH/Sida Antécédent de chirurgie digestive majeure (grêle court, pancréatectomie, gastrectomie, chirurgie bariatrique) Syndrome dépressif, troubles cognitifs, démence, syndrome confusionnel Symptômes persistants Dysphagie Nausée–vomissement–sensation de satiété précoce Douleur Diarrhée Dyspnée Facteurs de risques liés à un traitement (traitement à risque) Traitement à visée carcinologique (chimiothérapie, radiothérapie) Corticothérapie > 1mois) Polymédication > 5 Facteurs de risque liés au patient (comorbidités) Âge > 70 ans Cancer Hémopathie maligne Sepsis Pathologie chronique Digestive Insuffisance d’organe (respiratoire, cardiaque, rénale, intestinale, pancréatique, hépatique) Pathologie neuromusculaire et polyhandicap Diabète Syndrome inflammatoire VIH/Sida Antécédent de chirurgie digestive majeure (grêle court, pancréatectomie, gastrectomie, chirurgie bariatrique) Syndrome dépressif, troubles cognitifs, démence, syndrome confusionnel Symptômes persistants Dysphagie Nausée–vomissement–sensation de satiété précoce Douleur Diarrhée Dyspnée Facteurs de risques liés à un traitement (traitement à risque) R1 : Les facteurs pouvant induire une dénutrition doivent être recherchés Question 1 : y a-t-il un risque de dénutrition ? Âge > 70 ans Syndrome dépressif Evaluation nutritionnelle nécessaire R2 : Tout patient présentant au moins un facteur de risque de dénutrition doit bénéficier d’une évaluation de son état nutritionnel. une prise en charge nutritionnelle Doit elle être considérée ? Question 1 : y a-t-il un risque de dénutrition ? Question 2 : Faut il évaluer son état nutritionnel ? Question 3 : Quels sont ses besoins calorico-azotés ? Question 4 : Y a-t-il lieu d’effectuer une surveillance de l’apport nutritionnel ? Question 5 : Organisation du suivi de l’apport nutritionnel Examen clinique -Poids : 55 kg (déclaré) -Etat veineux : correcte -Prothèse : oui - Taille : 163 cm -Pa : 155/60 Dentaire : appareil dentaire -Fc : 85/min -autres -Examen cardiorespiratoire normal et reste de l’examen clinique RAS - Para clinique - pas d’examen complémentaire - Examens demandés lors de la consultation ( bilan réalisé lors de son admission) - Facteurs de risques Signes prédictifs d’intubation difficile : x Coag : normale x Signes prédictifs de ventilation difficile au masque x Estomac plein Risque hémorragique Risque respiratoire Diabète Autres Score ASIA : U x Groupe RAI : O neg (deux déter, RAI nég Numération : Hb 12 g/dl Plaquettes : 220 000/mm3 Abord veineux difficile Risques thromboembolique Risque rénal Tabagisme NYHA : 1 Ionogramme : Sans particularité Albumine 29 g/L NVPO Risques CV allergie Alcoolisme Examen clinique -Poids : 55 kg (déclaré) -Etat veineux : correcte -Prothèse : oui - Taille : 163 cm -Pa : 155/60 -Fc : 85/min Dentaire : appareil dentaire 2 IMC = poids/ taille = 20,7-autres -Examen cardiorespiratoire normal et reste de l’examen clinique RAS - Para clinique - pas d’examen complémentaire - Examens demandés lors de la consultation ( bilan réalisé lors de son admission) - Facteurs de risques Signes prédictifs d’intubation difficile : x Coag : normale x Signes prédictifs de ventilation difficile au masque x Estomac plein Risque hémorragique Risque respiratoire Diabète Autres Score ASIA : U x Groupe RAI : O neg (deux déter, RAI nég Numération : Hb 12 g/dl Plaquettes : 220 000/mm3 Abord veineux difficile Risques thromboembolique Risque rénal Tabagisme Ionogramme : Sans particularité Albumine 29 g/L NVPO Risques CV allergie Alcoolisme NYHA : 1 R 3 : L’évaluation nutritionnelle doit comporter la mesure du poids actuel, l’estimation de la perte de poids (volontaire ou non) par rapport au poids habituel et le calcul de l’IMC. Examen clinique -Poids : 55 kg (déclaré) -Etat veineux : correcte -Prothèse : oui - Taille : 163 cm -Pa : 155/60 -Fc : 85/min Dentaire : appareil dentaire 2 IMC = poids/ taille = 20,7-autres -Examen cardiorespiratoire normal et reste de l’examen clinique RAS - Para clinique - pas d’examen complémentaire - Examens demandés lors de la consultation ( bilan réalisé lors de son admission) - Facteurs de risques Signes prédictifs d’intubation difficile : x Coag : normale x Signes prédictifs de ventilation difficile au masque x Estomac plein Risque hémorragique Risque respiratoire Diabète Autres Score ASIA : U x Groupe RAI : O neg (deux déter, RAI nég Numération : Hb 12 g/dl Plaquettes : 220 000/mm3 Abord veineux difficile Risques thromboembolique Risque rénal Tabagisme Ionogramme : Sans particularité Albumine 29 g/L NVPO Risques CV allergie Alcoolisme NYHA : 1 R4 : La mesure de l’albuminémie peut être utile en cas de difficulté de l’évaluation nutritionnelle R5 : En cas de chirurgie majeure, l’albuminémie en préopératoire est probablement recommandée. Question 2 : Faut il évaluer son état nutritionnel ? IMC à 20.7 (poids déclaré…) Mesure précise NECESSAIRE en post opératoire Albuminémie < 30 g/L Un interrogatoire quant à la perte de poids récente aurait été nécessaire en consultation d’anesthésie R7 : Un patient est considéré comme présentant une dénutrition cliniquement pertinente pouvant entraîner des complications postopératoires et des conséquences médicoéconomiques s’il présente : • un IMC≤18,5 ou unIMC < 21 chez le sujet de plus de 70 ans ; • ou une perte de poids récente d’au moins 10%; • ou une albuminémie < 30 g/L indépendamment de la CRP. La présence d’un seul de ces critères cliniques ou biologiques suffit à définir une dénutrition Question 2 : Faut il évaluer son état nutritionnel ? Pesée Interrogatoire « elle ne se pèse jamais mais elle a l’impression de plus flotter dans ses vêtements » Hypoalbuminémie (avant remplissage) Stratification : Dénutrition = G3 voir G4 R11 : Il faut probablement prendre en compte à la fois l’état nutritionnel, les différents facteurs de risque de dénutrition périopératoire et le risque lié à l’acte chirurgical. Une stratification du risque global est proposée et devrait être utilisée (grade nutritionnel [GN]) R15 : Dans le rapport de la consultation d’anesthésie, la stratification doit être mentionnée. Cas des patients dénutris G3 et G4 Indication de nutrition préopératoire et postopératoire dés son retour en chambre R30 : Il faut instaurer, dès les 24 premières heures postopératoires,un support nutritionnel chez les patients dénutris (GN 3 et 4) qu’ils aient reçu ou non un support nutritionnel préopératoire. une prise en charge nutritionnelle Doit elle être considérée ? Question 1 : Y a-t-il un risque de dénutrition ? Question 2 : Faut il évaluer son état nutritionnel ? Question 3 : Quels sont ses besoins calorico-azotés ? Question 4 : Y a-t-il lieu d’effectuer une surveillance de l’apport nutritionnel ? Question 5 : Organisation du suivi de l’apport nutritionnel Question 3 : Quels sont ses besoins calorico-azotés ? Apports caloriques : 30 à 40 kcal/kg/jour Apports protéiques : 1.2 à 1.5 g/kg/jour Vitamine D 800 – 1200 UI/j Alimentation normale ± suppléments R32 : Dans le cas d’une fracture de l’extrémité supérieure du fémur chez une personne âgée, il est recommandé d’atteindre les apports nutritionnels suivants : 30 à 40 kcal totales/kg par jour et 1,2 à 1,5 g de protéines/kg par jour. Il est recommandé de prescrire, jusqu’à la sortie du service de rééducation, des compléments nutritionnels oraux en postopératoire. La nutrition entérale est envisagée en cas d’échec, d’insuffisance ou d’impossibilité de la prise en charge orale. De plus, il est recommandé, dans un objectif de prévention des chutes et des fractures, de prescrire de la vitamineD à la dose de 800–1200 UI/j. Prescription Hydratation Soluté glucosé 1.5 L/j Nacl 6g/24h + Kcl 4g/24h Antalgiques et HBPM Diététiques Pesée Reprise alimentaire dans les 24h R26 : Il est recommandé de reprendre le plus rapidement possible, au cours des 24 premières heures postopératoires, une alimentation orale, selon la tolérance du patient, sauf contre indication chirurgicale. Prescription Hydratation Soluté glucosé 1.5 L/j Nacl 6g/24h + Kcl 4g/24h Antalgiques et HBPM Diététiques Pesée Reprise alimentaire dans les 24h Prise en charge diététique (objectif calorique) • 1800 à 1900 Kcal/j avec 75 g de protéine R16 : Tout patient de GN 2 ou GN 3 doit probablement bénéficier d’une prise en charge nutritionnelle préopératoire : • conseils diététiques et compléments nutritionnels (GN 2) ; • compléments nutritionnels, nutrition entérale ou parentérale (GN 3). Prescription Hydratation Soluté glucosé 1.5 L/j Nacl 6g/24h + Kcl 4g/24h Antalgiques et HBPM Diététiques Reprise alimentaire dans les 24h Prise en charge diététique (objectif calorique) • 1800 à 1900 Kcal/j avec 75 g de protéine NF plaquettes et ionogramme R26 : Il est recommandé de reprendre le plus rapidement possible, au cours des 24 premières heures postopératoires, une alimentation orale, selon la tolérance du patient, sauf contre indication chirurgicale. Prescription Hydratation Diététiques Soluté glucosé 1.5 L/j Nacl 6g/24h + Kcl 4g/24h Antalgiques et HBPM Reprise alimentaire dans les 24h Prise en charge diététique (objectif calorique) NF plaquettes et ionogramme Surveillance Paramètres vitaux – cicatrice – redons Macrocible : apport nutritionnel Equipe de diététique Visite par équipe de diététique Repas de texture adaptée enrichie en protéines • 1800 à 1900 Kcal/j avec 75 g de protéine Supplément à 16h (laitage/banane) Aide (soignants, famille) relevé des ingesta Appel si apports insuffisants RELEVE DES INGESTA POUR EVALUATION CALORIQUE ALIMENTATION MOULINEE/MOULINE MIXEE/MIXEE DATE : MIDI SOIR MIDI SOIR MIDI SOIR MIDI SOIR MIDI SOIR Potage 0 ¼½ ¾ 1 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 PAIN de mie 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 Mixé 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 A JEUN Viande ou éq. moul +/-tx 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 Lég. verts moul 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 Féculents 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 Fromage 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 Laitage sucré 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 Laitage s/sucre 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 Fruit cru/cuit 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 Compote 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 0¼ ½ ¾1 Autres Prod. Diététique Le citer CALCUL CALORIES JOUNALIER PROTIDES une prise en charge nutritionnelle Doit elle être considérée ? Question 1 : y a-t-il un risque de dénutrition ? Question 2 : faut il évaluer son état nutritionnel ? Question 3 : quels sont ses besoins calorico-azotés ? Question 4 : y a-t-il lieu d’effectuer une surveillance de l’apport nutritionnel ? Question 5 : organisation du suivi de l’apport nutritionnel Evolution à 2 jours Alerte Macrocible « diététique « apports insuffisance des Visite par équipe de diététique Repas de texture adaptée enrichie en protéines • 1800 à 1900 Kcal/j avec 75 g de protéine Supplément à 16h (laitage/banane) Aide Mais relevé diététique révèle : J+1 PO : J+2 PO : 800 kcal avec environ 40 g de protéine 1000 kcal avec environ 45 g de protéine Evolution à 3 jours Visite par équipe de diététique Repas de texture adaptée enrichie en protéines Supplément à 16h (laitage) Aide (soignants, famille…) Mais relevé diététique révèle : J+1 PO : 800 kcal 14,5 kcal/kg J+2 PO : 1000 kcal 18.1 kcal/kg Evolution à 3 jours Mais relevé diététique révèle : = 900 kcal/jour sur 2 jours ALERTE < 60 % des AC Appel : Médecin R32 (suite) : La nutrition entérale est envisagée en cas d’échec, d’insuffisance ou d’impossibilité de la prise en charge orale. Evolution à 3 jours Mais relevé diététique révèle : J+1 PO : 800 kcal J+2 PO : 1000 kcal ALERTE < 60 % des AC Complémentation par alimentation entérale R32 (suite) : La nutrition entérale est envisagée en cas d’échec, d’insuffisance ou d’impossibilité de la prise en charge orale. Alternative à la voie orale Continuer l’alimentation orale Poursuivre les compléments oraux Mise en place d’une sonde nasogastrique Sonde siliconée ou en polyuréthane Calibre 10 à 12 Charrière Administration de solution hyperprotéinée la nuit de 22h à 2h (500 ml soit 750 kcal et g de protéine) Poursuivre au moins 7 à 10 jours (même si sortie du patient) Hydratation Vitamine D (800 – 1200 UI/j) Bilan biologique (syndrome de renutrition) R32 : La nutrition entérale est envisagée en cas d’échec, d’insuffisance ou d’impossibilité de la prise en charge orale. De plus, il est recommandé, dans un objectif de prévention des chutes et des fractures,vde prescrire de la vitamine D à la dose de 800–1200 UI/j. Codage Codage Codage Codage une prise en charge nutritionnelle Doit elle être considérée ? Question 1 : y a-t-il un risque de dénutrition ? Question 2 : faut il évaluer son état nutritionnel ? Question 3 : quels sont ses besoins calorico-azotés ? Question 4 : y a-t-il lieu d’effectuer une surveillance de l’apport nutritionnel ? Question 5 : organisation du suivi de l’apport nutritionnel Question 5 : Organisation du suivi nutritionnel Dés la consultation d’anesthésie Identification des facteurs de risques périopératoires R1 : Les facteurs pouvant induire une dénutrition doivent être recherchés Question 5 : Organisation du suivi nutritionnel Dés la consultation d’anesthésie Identification des facteurs de risques périopératoire Recherche de signe de dénutrition pertinente R2 : Tout patient présentant au moins un facteur de risque de dénutrition doit bénéficier d’une évaluation de son état nutritionnel. R7 : Un patient est considéré comme présentant une dénutrition cliniquement pertinente pouvant entraîner des complications postopératoires et des conséquences médicoéconomiques s’il présente : • IMC≤18,5 ou IMC < 21 chez le sujet de plus de 70 ans ; • ou une perte de poids récente d’au moins 10%; • ou une albuminémie < 30 g/L indépendamment de la CRP. La présence d’un seul de ces critères cliniques ou biologiques suffit à définir une dénutrition. Question 5 : Organisation du suivi nutritionnel Dés la consultation d’anesthésie Identification des facteurs de risque périopératoire Recherche de signe de dénutrition pertinente Au terme de la consultation d’anesthésie : • Stratification du risque nutritionnel (GN grade nutritionnel) • GN 1 Patient non dénutri et pas de facteur de risque de dénutrition • et chirurgie sans risque élevé de morbidité • GN 2 Patient non dénutri et présence d’au moins un facteur de risque de dénutrition ou chirurgie à risque élevé de morbidité • GN 3 Patient dénutri et chirurgie sans risque élevé de morbidité • GN 4 Patient dénutri et chirurgie à risque élevé de morbidité R15 : Dans le rapport de la consultation d’anesthésie, la stratification doit être mentionnée. Examen clinique -Poids : 55 kg (déclaré) -Etat veineux : correcte -Prothèse : oui - Taille : 163 cm - IMC :20,7 -Pa : 155/60 Dentaire : appareil dentaire -Fc : 85/min -autres -Examen cardiorespiratoire normal et reste de l’examen clinique RAS - Para clinique - pas d’examen complémentaire - Examens demandés lors de la consultation ( bilan réalisé lors de son admission) - Facteurs de risques Signes prédictifs d’intubation difficile : x Groupe RAI : O neg (deux déter, RAI nég Numération : Hb 12 g/dl Plaquettes : 220 000/mm3 Coag : normale x Signes prédictifs de ventilation difficile au masque x Estomac plein Risque hémorragique x Risque respiratoire Diabète Facteurs de risque de dénutrition Abord veineux difficile Risques thromboembolique Risque rénal Tabagisme Score ASIA : U NYHA : 1 Ionogramme : Sans particularité Albumine 29 g/L NVPO Risques CV allergie Alcoolisme Stratification nutritionnelle : G3 Question 5 : Organisation du suivi nutritionnel En post opératoire Prescription post opératoire • • • • • • Pesée (matériel adapté) Hydratation Reprise de l’alimentation dans les 24h Prescription d’un objectif calorico-protéique Contacter le service de diététique Prescription de vitamine D R13 : Il faut intégrer les résultats de l’évaluation nutritionnelle et du risque nutritionnel dans le dossier du patient. Question 5 : Organisation du suivi nutritionnel En post opératoire Surveillance de l’apport nutritionnel • • • • Aide à l’alimentation ingesta macrocibles Alternative • • Alimentation entérale Alimentation parentérale R13 : Il faut intégrer les résultats de l’évaluation nutritionnelle et du risque nutritionnel dans le dossier du patient. Question 5 : Organisation du suivi nutritionnel Dans les services de soins Formation des personnels autour de la prise en charge nutritionnelle (IDE, AS…) • • Référent(e) Service diététique (consultations, protocoles de prise en charge…) • • Équipe mobile de nutrition CLAN Organisation de pesée systématique • Matériel adapté (formation…) Question 5 : Organisation du suivi nutritionnel Dans les services de soins Utilité de la SNG Relevé des ingesta • • Apports caloriques / objectif nutritionnel Intégration à une macrocible Question 5 : Organisation du suivi nutritionnel Dans les services de soins Correspondant médical comme pour la douleur, l’infection… Protocole de service d’assistance nutritionnelle • • • • Lien avec le service de diététique (équipe mobile nutrition) SNG « Voie centrale » Lettre de sortie avec possibilité de prescrire des compléments ou une prise en charge diététique Conclusion Evaluation souvent nécessaire Influence sur le morbidité RFE simples Information et formation essentielles des équipes médicales, chirurgicales et paramédicales Prescription nutritionnelle Codage
