CHIRURGIE du RACHIS J.M. VITAL Unité Rachis 1 , Tripode , CHU Bordeaux Quels sont les grands principes chirurgicaux ? Comment raisonne t on avec l’imagerie avant d’opérer ? GRANDS PRINCIPES CHIRURGICAUX • Décompression neurologique • Stabilisation • Correction – stabilisation DECOMPRESSION NEUROLOGIQUE • Décompression postérieure • Décompression antérieure • Décompression combinée VOIE ANTERIEURE VOIE POSTERIEURE EN CERVICAL VOIE TRANS DISCALE CORPORECTOMIE MAIS … EN THORACO-LOMBAIRE « MICRODISSECTOMIE » LAMINECTOMIE LAMINECTOMINO-ARTHRECTOME RECALIBRAGE INTER EPINEUX Sénégas , 1983 RECALIBRAGE TRANS EPINEUX Watanabe , 1990 MAIS … STABILISATION Fusion (ou Arthrodèse) • Définition : - Arthrodèse pure (greffe) - Arthrodèse instrumentée • Indications : - Pathologie dégénérative - Traumatologie - Déformations - (Tumeurs) ARTHRODESE COMBINEE ARTHRODESE ANTERIEURE ARTHRODESE POSTERIEURE Segment Mobile de JUNGHANNS « Nom de l’auteur » 17 Fusion (ou Arthrodèse) postérieure • Arthrodèse postéro-latérale(A.P.L.) • Arthrodèse Instrumentée - Vissage + A.P.L. - Vissage + A.P.L. + Cage Arthrodèse pure postéro-latérale (A.P.L.) Autogreffe Allogreffe Substituts osseux Arthrodèse pure postéro-latérale (A.P.L.) + 3 mois « Nom de l’auteur » + 1 an A.P.L. + Vissage pédiculaire A.P.L. Vissage 22 INSTABILITE SAGITTALE : Spondylolisthésis Dégénératif « Nom de l’auteur » Transforaminal Lumbar Interbody Fusion Cage TLIF Fusion (ou Arthrodèse) combinée • En un temps • En deux temps FIBULA Fusion (ou Arthrodèse) antérieure • Greffe iliaque • Cage - intersomatique - corporéale TEAR-DROP GREFFE ILIAQUE CAGES CORPOREALES ACIDE POLYLACTIQUE CARBONE COMPOSITE POLY ETHER ETHER KETONE (PEEK) INSTABILITE VERTICALE : Lombalgique Chronique « Nom de l’auteur » 32 MODIC 1 CAGE + BMP 33 CORRECTION • Déformation « souple » : instrumentation greffe • Déformation « raide » : ostéotomies , résection vertébrale SCOLIOSE SOUPLE : VOIE POSTERIEURE SCOLIOSE SOUPLE : VOIE ANTERIEURE DEFORMATION RAIDE O. TRANS PEDICULAIRE (OTP) O. MULTIPLES POST. OSTEOTOMIES RESECTION VERTEBRALE 40° OSTEOTOMIE TRANSPEDICULAIRE (OTP) 45° O MULTIPLES POST. T.L.I.F. MARCHE PRE-OPERATOIRE MARCHE POST-OPERATOIRE PATHOLOGIE des SEGMENTS ADJACENTS ( ou SYNDROMES ADJACENTS) PJK : Post-operative Junctional Kyphosis « Nom de l’auteur » 51 Syndrôme Adjacent « naturel » Bloc congénital VERTEBRAL BLOC Syndrôme Adjacent « naturel » Syndrôme de Bertolotti Pathologie des segments adjacents (Syndrôme Adjacent , S.A.) • S.A. RADIOLOGIQUE : 40 à 90% • S.A. CLINIQUE : 20 à 30% rachialgie et/ou radiculalgie • S.A. CHIRURGICAL : 5 à 15 % DISPOSITIFS de STABILISATION MOBILES (FIXATION SOUPLE) • LIGAMENTS LOMBAIRES • PROTHESES REDUCTION en FREQUENCE Mais PAS SUPPRESSION LIGAMENTS POSTERIEURS LOMBAIRES • L. INTER-EPINEUX (J. Sénégas ,1985) • L. INTER-PEDICULAIRES (H. Graf (1985) , G. Dubois (1990) , O Gille (2011) ) • MONTAGES HYBRIDES (2005) « Nom de l’auteur » 56 SENEGAS (première génération) « Nom de l’auteur » 57 SENEGAS (deuxième génération) « Nom de l’auteur » 58 LIGAMENTS INTER-PEDICULAIRES GRAF « Nom de l’auteur » 59 DUBOIS Allongement Position Compression d’1 mm de 2 mm neutre +1 mm 0 Distraction Compression -2 mm Inclinaison Flexion Extension GILLE MONTAGE HYBRIDE LIGAMENT « Nom de l’auteur » 61 Prothèse Discale Totale Lombaire Schellnack et Buttner : prothèse SB Charité , 1980 Prothèse Discale Totale Cervicale Bryan , 1995 CHIRURGIE MINI-INVASIVE • POUR • CONTRE - Protection des muscles Moins de saignement Meilleur résultat fonctionnel Meilleur positionnement des vis - - Durée d’hospitalisation réduite - Problème transitoire Duremère , vaisseaux exposés Moins bonne greffe Pas de différence à long terme Irradiation du patient et du chirurgien - Cout du matériel - Learning curve CHIRURGIE RACHIDIENNE en AMBULATOIRE • Hernie discale lombaire • Hernie discale cervicale IMAGERIE • PRE-OPERATOIRE • PER-OPERATOIRE • POST-OPERATOIRE IMAGERIE • PRE-OPERATOIRE • PER-OPERATOIRE • POST-OPERATOIRE 3 SITUATIONS les plus FREQUENTES • PATHOLOGIE DEGENERATIVE • TRAUMATOLOGIE • DEFORMATIONS 3 SITUATIONS les plus FREQUENTES • PATHOLOGIE DEGENERATIVE • TRAUMATOLOGIE • DEFORMATIONS Beaucoup d’images observées sont dues au simple vieillissement Attention aux comptes rendus alarmistes … HERNIE DISCALE CERVICALE HERNIE MOLLE HERNIE DURE NCB G due à 2 hernies molles C5C6 v C6C7 C5 C7 C5 C7 C6C7 NCB D due à 2 hernies molles C4C5 et C5C6 et une hernie dure C6C7 C6C7 MONTAGE HYBRIDE FLEXION EXTENSION HERNIE DISCALE LOMBAIRE • Tomodensitométrie en général suffisante … … sauf si syndrôme de la queue de cheval … • IRM plus performante , surtout dans les foramens • Parfaite corrélation anatomo-clinique sur un examen de moins de 3 mois avant la microdissectomie REEDUCATION STABILISATION ACTIVE AUTOREEDUCATION HERNIE STENOSANTE STABILISATION PASSIVE LIGAMENT INTEREPINEUX RECIDIVE de HERNIE : dissectomie L4L5 D il y a 2 ans ? + GADOLINIUM dissectomie L5S1 G il y a 2 ans , sans vrai « intervalle libre » FIBROSE LOMBALGIE CHRONIQUE COMMUNE • Evaluation clinique répétée • Evaluation professionnelle • Evaluation psychologique • Traitement conservateur poussé au maximum IRM MODIC Radiology 1988 MODIC 2 MODIC 1 T1 EVOLUTION NATURELLE T1 MODIC 1/2 ou MODIC 2 ACTIF T1 SATFAT Phénomène de piston du à l’insuffisance discale Fissures des plateaux Microfractures de l’os souchondral Hypervascularisation (MODIC) Médiateurs proinflammatoires (BURKE) Signal de MODIC 1 17 patients PRE-OP VITAL (Spine 2003) 6 MOIS POST-OP ANGIO IRM ANGIO SCAN DISCOGRAPHIE REPRODUCTION de la DOULEUR Carragee , Spine 2006