Soins infirmiers en gastroentérologie

CERTIFICATION INFIRMIÈRE EN GASTROENTÉROLOGIE
Plan directeur de l’examen et compétences de la
spécialité
Introduction – Plan directeur de l’Examen de certification infirmière en
gastroentérologie
Le Plan directeur de l’Examen de certification infirmière en gastroentérologie a pour
fonction principale d’expliquer comment l’examen doit être élaboré. Plus précisément,
il renferme des instructions et des lignes directrices explicites sur la manière dont les
compétences doivent être représentées dans le cadre de l’examen afin que l’on puisse se
prononcer sans erreur sur l’aptitude des candidates à fournir des soins en
gastroentérologie.
Le Plan directeur comprend deux grands volets, soit : 1) la matière à évaluer et 2) les
directives précises sur la façon de l’évaluer. La matière à évaluer est définie par la liste
des compétences (c.-à-d. les compétences attendues des infirmières chevronnées
prodiguant des soins gastroentérologie, et ayant au moins deux années d’expérience), et
les directives sont exprimées sous forme de variables structurelles et contextuelles. Le
Plan comprend aussi un tableau de synthèse qui donne un aperçu des directives ayant
servi à l’élaboration de l’examen.
Matière à évaluer
L’Examen de certification infirmière en gastroentérologie est un examen à évaluation
critériée 1. Une composante fondamentale d’un examen à évaluation critériée consiste à
donner une description détaillée du domaine à évaluer. Dans le cas de l’Examen de
certification infirmière en gastroentérologie, cette matière réside dans les compétences
d’une infirmière expérimentée prodiguant des soins en gastroentérologie et ayant au
moins deux années d’expérience.
Cette section présente les compétences, la façon dont ces compétences ont été
regroupées et comment elles doivent être sélectionnées pour créer un examen.
1
Examen à évaluation critériée : Examen qui mesure le degré de maîtrise d’une candidate dans un domaine précis de
connaissances théoriques ou pratiques, ou par rapport à une liste d’objectifs de formation. Les notes sont interprétées par
rapport à une norme de rendement préétablie ou à un degré de maîtrise dans un domaine défini (p. ex., pourcentage de bonnes
réponses et notes sanctionnant le niveau de maîtrise), indépendamment des résultats obtenus par les autres candidates (Brown
1983).
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Élaboration de la liste des compétences
La liste finale a été révisée et approuvée par le Comité de l’Examen de certification
infirmière en gastroentérologie.
Postulats
Pour élaborer les compétences des infirmières en gastroentérologie, les postulats suivants
ont été adoptés en fonction de normes nationales actuelles dans le domaine.
Le patient
•
Le mot « patient » désigne le patient ou sa famille telle qu’elle est définie par le
patient.
L’environnement
•
L’infirmière en gastroentérologie fournit des soins dans des environnements et des
milieux de pratique variés. Les milieux de pratique peuvent inclure le domicile,
l’hôpital, les soins continus, les cliniques ambulatoires, la communauté, les unités de
soins palliatifs et la réadaptation.
Les buts des soins infirmiers en gastroentérologie sont :
•
Offrir des soins et encourager les patients à fonctionner à leur niveau optimal de
bien-être et d’autonomie dans le continuum de soins.
•
Déterminer les changements de l’état de santé découlant de la maladie gastrointestinale ou des complications qui lui sont associées.
•
Aider le patient à gérer sa maladie gastro-intestinale et à s’adapter aux changements
de style de vie qui peuvent en découler.
•
Travailler en collaboration avec le patient pour promouvoir la santé en évaluant les
besoins et en prodiguant un enseignement sur les facteurs de risque de maladie
gastro-intestinale.
L’infirmière en gastroentérologie :
2
•
utilise une approche holistique pour analyser, planifier, mettre en œuvre et évaluer les
soins aux patients.
•
conçoit un plan de soins qui tient compte des besoins physiques, psychologiques,
sociaux, culturels et spirituels du patient.
•
offre un milieu chaleureux et thérapeutique au patient afin de l’encourager à
participer à la planification des soins.
•
défend les droits et intérêts du patient afin de favoriser la continuité des soins.
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•
collabore avec les membres de l’équipe de soins pour offrir des soins complets et
coordonnés.
•
agit comme modèle et personne-ressource.
•
participe à l’amélioration continue de la qualité;
•
reconnaît que la prestation de soins aux patients atteints d’une maladie gastrointestinale chronique ou complexe peut avoir une incidence sur sa santé et reconnaît
le besoin pour elle de demander du soutien s’il y a lieu.
•
exerce sa profession selon des normes professionnelles, juridiques et déontologiques
et participe à un processus d’autoévaluation fondé sur ces normes.
•
assume la responsabilité de son perfectionnement professionnel.
•
fait preuve de compétence dans l’exercice de la pratique infirmière théorique et
assume la responsabilité personnelle de son rendement professionnel.
•
préconise la prestation de soins infirmiers fondés sur des données probantes et
reconnaît la responsabilité de promouvoir la recherche à l’intérieur du domaine de
spécialité.
Catégories de compétences
Les compétences sont classées en six catégories.
Certaines des compétences peuvent être classées dans une ou plusieurs catégories; c’est
pourquoi il faut voir dans ces six catégories un simple outil d’organisation. Il convient
aussi de noter que les énoncés sur les compétences ont des portées différentes :
certaines compétences représentent des comportements globaux, d’autres des
comportements plus spécifiques.
Échantillonnage des compétences
Si l’on s’en tient à ce regroupement et aux directives selon lesquelles l’Examen de
certification infirmière en gastroentérologie comprendra environ 165 questions, voici la
pondération attribuée aux diverses catégories pour la totalité de l’examen.
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Tableau 1 : Échantillonnage des compétences
Pondération approximative dans
l’ensemble de l’examen
Catégories
Anatomie, physiologie et physiopathologie
20 à 27 %
Pharmacologie
8 à 15 %
Épreuves diagnostiques et interventions thérapeutiques
15 à 22 %
Urgences gastro-intestinales
8 à 15 %
Soins du patient en gastroentérologie
23 à 30 %
Sécurité, éthique et recherche
5 à 12 %
Spécifications techniques
Aux règles fixées pour le choix des compétences s’ajoutent les considérations relatives à
d’autres variables qui entrent en jeu dans l’élaboration de l’Examen de certification
infirmière en gastroentérologie. Cette section traite des lignes directrices qui s’appliquent
aux deux types de variables suivantes : structurelles et contextuelles.
Variables structurelles : Les variables structurelles désignent les caractéristiques qui
déterminent la forme et la conception générales de l’examen. Elles définissent la longueur
de l’examen, le format et la présentation des questions (p. ex. questions à choix multiples)
ainsi que les fonctions particulières des questions (p. ex. questions indépendantes ou
questions se rapportant à un cas).
Variables contextuelles : Les variables contextuelles définissent le contenu en précisant le
contexte des soins infirmiers dans lequel s’inscrivent les questions de l’examen (p. ex. culture
du patient, situation de santé du patient et milieu de soins).
Variables structurelles
Longueur de l’examen : L’examen se compose d’approximativement 165 questions à
choix multiples.
Présentation des questions : Les questions à choix multiples sont présentées sous
l’une des deux formes suivantes : questions se rapportant à un cas et questions
indépendantes. Les questions se rapportant à un cas sont des ensembles d’environ
quatre questions associées à un court scénario de soins de santé (c.-à-d. une description
de la situation de santé du patient). Les questions indépendantes sont isolées; elles ne se
rapportent pas à un cas commun à d’autres questions. Pour ce qui est des questions de
l’Examen de certification infirmière en gastroentérologie, 60 à 75 p. 100 sont des
questions indépendantes et 25 à 40 p. 100 sont présentées dans le cadre d’un cas
commun à plusieurs questions.
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Taxonomie pour les questions : Pour s’assurer que les compétences sont évaluées à
différents niveaux d’habileté cognitive, on a classé chaque question de l’Examen de
certification infirmière en gastroentérologie selon les trois niveaux suivants :
connaissance et compréhension, application ou réflexion critique 2.
1. Connaissance et compréhension
Ce niveau combine l’aptitude à se remémorer des informations apprises et la capacité
de les comprendre. Ce niveau englobe des capacités mentales telles la connaissance
et la compréhension de définitions, de faits et de principes, et l’interprétation de
données (p. ex. connaître les effets de certains médicaments, interpréter les données
consignées dans le dossier du patient).
2. Application
Ce niveau désigne la capacité d’appliquer ses connaissances à toute situation pratique
ou nouvelle. Cette capacité inclut la mise en application des règles, des méthodes, des
principes et des théories de soins infirmiers (p. ex. appliquer les principes des
sciences infirmières aux soins des patients).
3. Réflexion critique
Le troisième niveau concerne les mécanismes de la pensée à un niveau supérieur. Il
inclut la capacité de juger de la pertinence de données, la capacité d’utiliser des
notions abstraites et la capacité de résoudre des problèmes (p. ex. être capable de
déterminer les soins prioritaires et d’évaluer l’efficacité des interventions
infirmières). L’infirmière en gastroentérologie ayant au moins deux années
d’expérience doit être en mesure de relever des relations de cause à effet, de faire la
distinction entre des données pertinentes ou non, de formuler des conclusions
valides et de porter des jugements sur les besoins des patients.
Le tableau suivant présente la répartition des questions par niveaux d’habileté
cognitive.
Tableau 2 : Répartition des questions par niveaux d’habileté cognitive
Niveau d’habileté cognitive
2
Pourcentage de questions de l’Examen de
certification infirmière en gastroentérologie
Connaissance et compréhension
15 à 30 %
Application
40 à 55 %
Réflexion critique
25 à 40 %
Ces niveaux ont été adaptés à partir de la taxonomie des habiletés cognitives présentée dans le manuel de Bloom (1956).
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Variables contextuelles
Culture de patient : Des questions sont incluses pour mesurer le degré de conscience,
de sensibilité et de respect à l'égard de valeurs, croyances et pratiques culturelles
différentes, tout en évitant les stéréotypes.
Situation de santé du patient : L'Examen de certification infirmière en
gastroentérologie a été élaboré en conformité avec une vision holistique du patient. Les
situations reflètent aussi un large éventail de situations englobant la promotion et la
protection de la santé, les soins actifs, les soins de longue durée, les soins de réadaptation
et les soins palliatifs.
Milieu de soins : On sait que les infirmières en gastroentérologie exercent dans des
milieux variés. Ainsi, pour l’examen, le milieu de soins sera précisé uniquement lorsque
cela est nécessaire aux fins de clarté ou pour guider la candidate.
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Conclusions
Le Plan directeur de l’Examen de certification infirmière en gastroentérologie est le
fruit d’une collaboration entre l’AIIC, SEI et un bon nombre d’infirmières en
gastroentérologie de partout au Canada. Ce travail concerté a mené à l’inventaire des
compétences exigées d’une infirmière en gastroentérologie et à l’élaboration de lignes
directrices qui déterminent la façon de mesurer ces compétences dans l’Examen de
certification infirmière en gastroentérologie. Le tableau de synthèse (Lignes directrices
pour l’élaboration de l’Examen de certification infirmière en
gastroentérologie) présente un résumé de ces lignes directrices.
La pratique infirmière en gastroentérologie continuera d’évoluer. Il faudra donc, au fur
et à mesure de son évolution, réviser le Plan directeur pour qu’il reflète fidèlement les
méthodes utilisées. L’AIIC veillera à ce que cette révision s’accomplisse de manière
opportune et soit communiquée dans les mises à jour du présent document.
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Tableau de synthèse
Lignes directrices pour l’élaboration de l’Examen de certification infirmière en
gastroentérologie
Variables structurelles
Longueur et format de
l’examen
Environ 165 questions à choix multiples
Présentation des
questions
Questions indépendantes :
Questions fondées sur des cas :
60 à 75 % des questions
25 à 40 % des questions
Niveau d’habileté
cognitive des questions
Connaissance et compréhension
Application
Réflexion critique
15 à 30 % des questions
40 à 55 % des questions
25 à 40 % des questions
Catégories des
compétences
Anatomie, physiologie et physiopathologie
Pharmacologie
Épreuves diagnostiques et interventions
thérapeutiques
Urgences gastro-intestinales
Soins du patient en gastroentérologie
Sécurité, éthique et recherche
20 à 27 % des questions
8 à 15 % des questions
15 à 22 % des questions
8 à 15 % des questions
23 à 30 % des questions
5 à 12 % des questions
Variables contextuelles
8
Culture du patient
Des questions sont incluses pour mesurer le degré de conscience, de sensibilité
et de respect à l'égard de valeurs, croyances et pratiques culturelles différentes,
tout en évitant les stéréotypes.
Situation de santé du
patient
L'Examen de certification infirmière en gastroentérologie a été élaboré en
conformité avec une vision holistique du patient. Les situations reflètent aussi
un large éventail de situations englobant la promotion et la protection de la
santé, les soins actifs, les soins de longue durée, les soins de réadaptation et les
soins palliatifs.
Milieu de soins
On sait que les infirmières en gastroentérologie exercent dans des milieux
variés. Ainsi, pour l’examen, le milieu de soins sera précisé uniquement
lorsque cela est nécessaire aux fins de clarté ou pour guider la candidate.
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Examen de certification infirmière en
gastroentérologie- Liste des compétences
1.
Anatomie, physiologie et physiopathologie
1.1
L’infirmière en gastroentérologie comprend l’anatomie et la physiologie normales, y compris la
structure, les caractéristiques, les fonctions mécaniques et chimiques :
1.1a de la bouche/œsophage (p. ex. motilité)
1.1b de l’estomac (p. ex. motilité, sécrétion)
1.1c de l’intestin grêle (p. ex. motilité, absorption, sécrétion)
1.1d du côlon (p. ex. motilité, absorption, sécrétion, élimination)
1.1e du système biliaire (p. ex. motilité, sécrétion, stockage)
1.1f du pancréas (p. ex. sécrétion, production)
1.1g du foie (p. ex. sécrétion, métabolisme, coagulation, épuration, stockage)
1.2
L’infirmière en gastroentérologie comprend l’étiologie, les symptômes et les soins associés aux
processus de la maladie du tractus gastro-intestinal supérieur :
1.2a bouche/œsophage (p. ex. varices, rétrécissements, syndrome de Barrett, œsophagite/reflux
gastro-œsophagien, achalasie)
1.2b estomac (p. ex. hernie hiatale, obstruction pylorique, gastrite, bézoards, ulcère gastroduodénal)
1.2c intestin grêle (p. ex. maladie de Crohn, carence en vitamine B12, obstruction, maladie
cœliaque)
1.3
L’infirmière en gastroentérologie comprend l’étiologie, les symptômes et les soins associés aux
processus de la maladie du tractus gastro-intestinal inférieur :
1.3a gros intestin (p. ex. polypes, colite ulcéreuse, diverticulose colique, syndrome du côlon
irritable)
1.3b voies biliaires (p. ex. cholélithiase, cholédocholithiase, cholécystite, cholangite,
cholangite sclérosante primaire)
1.3c pancréas (p. ex. pancréatite, pseudokystes)
1.3d foie (p. ex. cirrhose, hépatite, coagulopathie, stéatose hépatique, cirrhose biliaire
primitive)
1.4
L’infirmière en gastroentérologie comprend les anomalies suivantes (p. ex. symptômes,
implications) du tractus gastro-intestinal :
1.4a tumeurs (c.-à-d., bénignes et malignes)
1.4b maladies infectieuses (p. ex. Clostridium difficile, Escherichia coli, Helicobacter pylori)
1.4c ulcères (p. ex. œsophagite/reflux gastro-œsophagien [RGO], ulcère duodénal)
1.5
L’infirmière en gastroentérologie comprend l’étiologie, les symptômes et les soins associés aux
maladies et aux états héréditaires suivants :
1.5a maladie de Wilson
1.5b fibrose kystique
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1.5c
1.5d
1.5e
hémochromatose
cancer colorectal héréditaire sans polypose (syndrome de Lynch)
polypose adénomateuse familiale (PAF)
1.6
L’infirmière en gastroentérologie comprend l’étiologie, les symptômes et les soins associés aux
maladies liées à l’alimentation :
1.6a malnutrition
1.6b anorexie mentale/boulimie
1.6c syndrome métabolique
1.7
L’infirmière en gastroentérologie comprend les considérations infirmières associées aux soins
prodigués aux patients bariatriques (p. ex. changements anatomiques, équipement,
communication avec tact).
2.
Pharmacologie
2.1
L’infirmière en gastroentérologie comprend les considérations infirmières (p. ex. administration,
posologie, indications, contre-indications, effets indésirables, interactions, résultats escomptés)
des types d’agents suivants en ce qui a trait au patient en gastroentérologie :
2.1a
antiacides/antiulcéreux
2.1b
antibiotiques/antifongiques
2.1c
antidiarrhéiques/antiflatulents
2.1d
antiémétiques
2.1e
médicaments anti-inflammatoires
2.1f
antiviraux
2.1g
agents modificateurs de la réponse biologique
2.1h
injections de Botox
2.1i
cholinergiques/anti-cholinergiques
2.1j
agents de contraste
2.1k
corticostéroïdes
2.1l
diurétiques
2.1m laxatifs/cathartiques/mucilagineux
2.1n
sédatifs/antagonistes
2.1o
agents sclérosants
2.1p
anesthésiques topiques et locaux
2.2
L’infirmière en gastroentérologie comprend les considérations infirmières (p. ex. administration,
posologie, indications, contre-indications, effets indésirables, interactions, résultats escomptés)
des thérapies nutritionnelles (orale, entérale, parentérale).
2.3
L’infirmière en gastroentérologie possède une connaissance générale des aliments, des
médicaments en vente libre, des probiotiques, des suppléments, des remèdes à base de plantes
médicinales ou d’autres traitements parallèles qui ont un effet connu sur le système gastrointestinal.
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3.
Épreuves diagnostiques et interventions thérapeutiques
3.1
L’infirmière en gastroentérologie comprend la technique générale et les principes de base (p. ex.
indications, contre-indications, préparation du patient et complications éventuelles) des épreuves
diagnostiques suivantes :
3.1a
œsogastroduodénoscopie
3.1b
cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE)
3.1c
coloscopie
3.1d
entéroscopie
3.1e
examen de l’intestin grêle par capsule vidéo-endoscopique
3.1f
sigmoïdoscopie
3.1g
anoscopie
3.1h
échographie endoscopique
3.1i
manométrie
3.1j
pHmétrie de 24 heures
3.1k
prélèvement d’échantillons
3.1l
imagerie diagnostique (p. ex. cholangiopancréatographie par imagerie par résonance
magnétique [CPIRM], échographie, tomodensitométrie [TDM])
3.2
En ce qui concerne les résultats des épreuves diagnostiques, l’infirmière en gastroentérologie :
3.2a reconnaît les écarts importants par rapport aux résultats normaux.
3.2b utilise des interventions infirmières appropriées.
3.3
L’infirmière en gastroentérologie comprend la technique générale et les principes de base (p. ex.
le matériel, les indications, les contre-indications, la préparation du patient et les complications
éventuelles) des interventions thérapeutiques suivantes :
3.3a
Hémostase et ablation
i. traitement des varices (p. ex. cerclage, sclérothérapie, coagulation au plasma argon)
ii. ablation (p. ex. résection muqueuse endoscopique, ablation par radiofréquence)
iii. ligature
3.3b
Intubation et drainage
i. lavage gastrique
ii. sondes nasogastrique/nasobiliaire/nasoentérique
iii. endoprothèses (p. ex. dérivation portosystémique intrahépatique par voie
transjugulaire, drain transhépatique percutané [biliaire, du colon, de l’œsophage])
iv. sondes de gastrostomie endoscopique percutanée (GEP)
v. décompression
vi. paracentèse/thoracentèse
3.3c
Excision et extraction
i. retrait de corps étrangers
ii. résection de polypes
iii. extraction de calculs
iv. sphinctérotomie
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11
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3.3d
Autre
i. transplantation (p. ex. foie, fécale)
ii. dilatation.
4.
Urgences gastro-intestinales
4.1
L’infirmière en gastroentérologie comprend l’étiologie, les symptômes et les soins associés aux
urgences ou aux complications gastro-intestinales suivantes :
4.1a perforation du tractus gastro-intestinal
4.1b hémorragie gastro-intestinale
4.1c aspiration
4.1d complications associées à une cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique
(CPRE) (p. ex. pancréatite, cholangite, fuites de bile)
4.1e mégacôlon toxique
4.1f corps étranger
4.1g obstruction
4.1h volvulus
4.1i
colite ischémique
4.1j
syndrome de Mallory-Weiss
5.
Soins du patient en gastroentérologie
5.1
Évaluation et planification
L’infirmière en gastroentérologie :
5.1a utilise des sources appropriées pour recueillir les données objectives et subjectives
pertinentes (p. ex. patient, antécédents médicaux, laboratoire, services communautaires,
etc.).
5.1b effectue une évaluation physique adaptée à l’état du patient.
5.1c reconnait une situation de crise.
5.1d effectue une évaluation des risques (p. ex. identification du patient, allergies, risque de
chutes, précautions d’isolement, implants).
5.1e détermine les facteurs pertinents qui affectent la santé (p. ex. génétique, style de vie,
exposition environnementale).
5.1f interprète les résultats d’évaluation et formule un plan de soins.
5.1g détermine les résultats escomptés.
5.1h collabore avec le patient et les autres membres de l’équipe de soins de santé afin d’établir
des objectifs réalistes.
5.2
Mise en œuvre et évaluation
L’infirmière en gastroentérologie :
5.2a détermine les priorités parmi les interventions infirmières tout en tenant compte des
ressources disponibles et des limites environnementales.
5.2b démontre une connaissance de l’évaluation et de la gestion de la douleur.
5.2c coordonne l’ordre des interventions diagnostiques d’investigation gastroentérologique.
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5.2d
5.2e
5.2f
5.2g
5.2h
5.2i
5.3
délègue des tâches au personnel auxiliaire et assure leur supervision à l’intérieur des
limites du champ de pratique.
démontre une connaissance des aspects psychologiques et des répercussions physiques (p.
ex. image corporelle, maladies de l’alimentation, obésité morbide) associés aux maladies
gastro-intestinales et consulte les professionnels de la santé concernés pour déterminer le
plan de soins.
démontre une compréhension des répercussions physiques et psychosociales (p. ex.
incontinence fécale, fistule, stomie, etc.) associées aux traitements gastroentérologiques
ou aux maladies gastro-intestinales.
surveille l’état du patient et modifie le plan de soins en conséquence
élabore un plan de congé en collaboration avec le patient et les autres membres de
l’équipe de soins.
communique efficacement avec les autres membres de l’équipe de soins.
Enseignement
L’infirmière en gastroentérologie :
5.3a démontre une connaissance des stratégies de promotion de la santé (p. ex. counseling,
modification des styles de vie, nutrition, réduction du stress, prévention de la maladie).
5.3b démontre une compréhension des avantages du dépistage et de la détection précoce de
certains troubles gastro-intestinaux.
5.3c utilise des méthodes d’enseignement variées selon le besoin.
5.3d choisit l’information pertinente à communiquer.
5.3e communique d’une manière et à un niveau compréhensibles par le patient.
5.3f informe le patient des ressources pertinentes offertes (p. ex. groupes de soutien, médias
sociaux, ressources communautaires).
6.
6.1
Sécurité, éthique et recherche
Prévention des infections et sécurité environnementale
L’infirmière en gastroentérologie :
6.1a démontre une connaissance des principes généraux de la désinfection et de la stérilisation
du matériel.
6.1b démontre une compréhension des facteurs de risque liés aux soins du patient et à la
sécurité de l’équipe de soins de santé (p. ex. maladies infectieuses, positionnement,
matériel, environnement, radiation).
6.2
Éthique
L’infirmière en gastroentérologie :
6.2a exerce sa profession en suivant les principes établis dans le Code de déontologie des
infirmières et infirmiers de l’Association des infirmières et infirmiers du Canada (AIIC).
6.2b respecte les valeurs religieuses, culturelles et personnelles des patients.
6.2c fournit aux patients l’information dont ils ont besoin pour prendre des décisions éclairées.
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6.2d
6.2e
6.3
offre du soutien aux patients dans leurs décisions.
reconnaît les dilemmes éthiques éventuels liés à la prise de décisions.
Recherche et pratiques fondées sur des données probantes
L’infirmière en gastroentérologie :
6.3a démontre une compréhension du processus de recherche et des répercussions sur la
pratique en gastroentérologie.
6.3b démontre une capacité de consulter des articles de recherche.
6.3c démontre une compréhension des concepts d’incidence et de prévalence, et des résultats
mesurables qui s’appliquent aux maladies gastro-intestinales.
6.3d démontre une compréhension des conséquences des facteurs génétiques ou d’autres
facteurs (p. ex. environnementaux, style de vie, etc.) sur les maladies gastro-intestinales.
6.3e utilise des pratiques fondées sur des données probantes pour améliorer la qualité des soins
aux patients.
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