Les voies innovatrices administration des medicaments et
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Lesautresvoies d’administration DrAnnePaquette CHUdeQuébec-UniversitéLaval(Hôpitalde l’Enfant-Jésus)etCIUSSSdelaCapitale-Nationale 18novembre2016 Objectifs • Préciserlesvoiesd’administrationpossibleschezlespersonnes présentantdeladysphagie • Proposerdesoptionsthérapeutiquesnoneffractivesdansun contextedefindevie • Ciblerlesvoiesd’administrationlespluspertinentesselonlecontexte clinique Divulgationdeconflitsd’intérêtspotentiels • Aucunintérêtconflictuel MédicationPOenfindevie • Souventimpossibleenfindeviepourplusieursraisons: • Dysphagie • Diminutiondel’étatdeconscience • Nausée/vomissement/obstruction • Importancedeconnaîtred’autresvoiesd’administrationdes médicamentsquisontutilesdansdifférentscontextes Voiesd’administrationdelamédication • Sous-cutanée(SC) • Intermittent • Perfusioncontinue • Transdermique • Bucco-gingivaleoutrans-muqueusebuccale • Intra-rectale(IR) • Inhalation • Intraveineuse(IV) Sous-cutanée(SC) • Absorptionprincipalepardiffusiondansleréseaulymphatique • Aussiefficacequelavoieintraveineuse(IV),enayantmoinsd’effets indésirables • Moinsinvasiveetdouloureuse(IVetIM) • Rapiditéd’absorption • Enfonctiondusited’administration,delaviscositédumédicament,deson pHetdesasolubilité • Permetlesajustementsrapidesdelamédication Sous-cutanée(SC) • Via: • Canulesintraveineuseshabituellesdecalibre24ou27 • Microperfuseurs«Papillons» • Insuflons Sous-cutanée(SC) • Sitesd’injection(enordred’efficacité) • • • • • Rectangleentrelalignedesseins,duhautdusternumjusqu’àl’ombilic Abdomeninférieur Thoraxàl’extérieurdelalignedesseins Bras Cuisses(àéviter) Sous-cutanée(SC) • Modesd’administration • Intermittent • Perfusioncontinue • Conversiondesmédicaments • Opiacés:50%deladoseorale Sous-cutanée(SC) • Perfusioncontinue • Quandl’utiliser? • Effetbolus • InjectionSCdemédicamentsàcourteduréed’action(Fentanyl,Midazolam,…) • Utilisationàdomicile • Possibilitédecombinaisondemédicaments Sous-cutanée(SC) • Perfusioncontinue • Avantages • • • • Plusconfortable Analgésiesoutenue Pasd’effetbolus Peuderisqued’infection • Inconvénients • Pluscoûteuse • Enseignementdesprofessionnelsnécessaire Sous-cutanée(SC) • Perfusioncontinue • Choixd’unepompe: • Pousse-seringue • Pompesprogrammables • Portative • Standardàsolutés • Choixdépend… • • • • Degrémobilitédupatient Caractéristiquesetcomplexitédelapompe Coût Possibilitéd’auto-administrationdedosessupplémentairesparlepatient Sous-cutanée(SC) • Perfusioncontinue • Débithoraire • Ad10ml/heure,maisgénéralementtenterdenepasdépasser1à2ml/h • Utiliserdessolutionsconcentrées • Undébitfaiblepermetd’éviterunchangementtropfréquentdelacassette(ousacà soluté)etunmeilleurconfortausited’injection Sous-cutanée(SC) • Perfusioncontinue • Commentladébuter? • Calculerladosequotidiennetotaleetladiviserpar24(heures) • Sipatientrecevait: • Préparationàlibérationprolongée • Commencerlaperfusioncontinueenviron6à9heuresaprèslaprisedudernier comprimé • Préparationàlibérationrapide(POouSC) • Commencerlaperfusionenmêmetempsquel’administrationdeladernièredose Sous-cutanée(SC) • LeslimitesduSC… • • • • • • • Peaucicatrisée Zonesirradiées Zonesblessées Zonesoedématiées Atrophiemarquéedutissussous-cutané Perfusioncutanéesystémiquetrèsdiminuée(étatdechoc) Modeintermittent:volumeinjecté>2ml Transdermique • Utile: • Àdomicile • LorsqueSCnonsouhaité • Produitsutilisés • TimbresdeFentanyl • TimbredeScopolamine Transdermique • TimbresdeFentanyl • • • • • Utileàdomicile Durée72h(48hpourcertainspatients) Formes:12,25,50,75et100mcg/h «Demitimbre»enutilisantunOpsiteMD Ajustementpluslent Transdermique • TimbredeScopolamine(Transderm V©) • Utilité • Nausée • Embarrasrespiratoire • Posologie • • • • 1à3timbresaux72h(1,5mg/timbrelibérant1mgen3jours) Ajusterenfonctiondelaréponse Débutd’actionpluslong Collerderrièrel’oreille • Causepeudesomnolence • Effetssecondairespossibles • Hallucinations,déliriumetagitation Transdermique • Considérationsparticulières • Augmentationdelaconcentrationplasmatique • Hyperthermie • Peaulésée • Exercice,expositionàlachaleur(bainschaudsprolongés…) • Diminutiond’absorption • • • • Œdème Évidemmentaxillaire Transpirationexcessive Atrophiedutissussous-cutané • Éviterlesmembresetledos Bucco-gingivale(outrans-muqueusebuccale) • • • • • • • • Voiesimple Utileàdomicile Convientauxpatientsinconscients Débutd’actionrapide:médicamentsrapidementabsorbésdansla circulationsystémique Effetdepremierpassagehépatiqueévité Passagedigestifévité Muqueusebuccalecontientunimportantréseaudevaisseauxsanguinset lymphatiques Muqueusede200cm2 pourl’absorption Bucco-gingivale • ÉquivalenteàlavoieSC • Conversion:50%deladosePO(opioïdes) • Débutd’action • 10-15minutes • Meilleureabsorptionquelavoiesub-linguale,carnedéclenchepasle réflexesalivaireetladéglutition Administration de la médication par les voies buccales Bucco-gingivale Voies buccales : ! Sublinguale (S/L ): sous la langue (site A). ! Bucco-gingivale: entre la muqueuse jugale et la gencive inférieure (sites 1, 2 et 3). Voie bucco-gingivale : ! ! ! ! Absorption améliorée avec voie bucco-gingivale car contrairement à la voie S/L, cette voie ne déclenche pas le réflexe salivaire et la déglutition. 1. 2. Privilégier voie bucco-gingivale chez patients : ! Inconscients; ! Dysphagiques; ! Présentant une salivation excessive; ! Avec difficulté à maintenir la médication sous la langue. 3. 4. ! Langue Zone à favoriser chez un patient inconscient car peu de risque d’aspiration. 1 A 3 2 Département de pharmacie, mai 2014 Élever un peu la tête de lit. Si débris présents, les retirer à l’aide d’une toothette. La muqueuse doit être plutôt sèche; l’humidifier si elle est très sèche. Administration de la médication. ! Préparation de la médication : Écraser le comprimé. Diluer avec la plus petite quantité d’eau possible : idéalement < 0,5 ml d’eau. Si volume > 0,5 ml : administrer dans deux sites ou administrer en deux étapes soit 0,5 ml et attendre qu’il soit absorbé complètement et répéter. Possibilité d’utiliser une formulation liquide ou médicament injectable, ainsi dilution non nécessaire, mais le volume administré doit également être < 0,5 ml par site. Mettre la dilution dans une seringue sans aiguille et administrer dans un des sites. Masser légèrement la joue. Contacter votre pharmacien pour toute autre question ou pour avoir plus de précision. 1 A 2 3 Mâchoire inférieure Lèvre inférieure Bucco-gingivale • Préparationdelamédication 1. Écraserlecomprimé 2. A)Dilueraveclapluspetitequantitéd’eau possible • Idéalement<0,5mld’eau;sivolumeplusgrand,administrer dansdeuxsitesouendeuxétapes • Laformationd’unepâteestplusfacileàadministrer B)Possibilitéd’utiliserlaformulationliquided’un médicament • Utiliserlaformulationconcentréepourobtenirlepluspetit volumepossible(<0,5ml) Bucco-gingivale • Préparationdelamédication 3. A)Sipréparationavecl’obtentiond’unepâte, utilisersondoigtouunabaisse-langue B)Sipréparationliquide,mettredansune seringuesansaiguille Bucco-gingivale • Méthoded’administration 1. 2. 3. 4. Patientassisouéleverlatêtedelitsicouché Sidébrisprésents,lesretireràl’aided’unetoothette Lamuqueusedoitêtreplutôtsèche;l’humidifiersielleesttrèssèche Déposerlapâtedemédicamentoulasolutionenseringuedansundes sitesbucco-gingivaux 5. Masserlajoue 6. Vérifierl’absorptionaprèsquelquesminutes 1. S’ilrestedelapâte,ajouterunegoutted’eauetmasserlajoueànouveau Bucco-gingivale • Médicamentsfavorisés • • • • Liposolubles PeuionisésaupHdelabouche(6,0à7,0) Courteduréed’action Solutionsàhauteconcentration(pourlimiterlevolume) Bucco-gingivale • Formulations • • • • Comprimésàlibérationrapide Compriméscourant Sirops Solutionsinjectables Bucco-gingivale • Comprimés • • • • • • • • Opiacéscourteduréed’action(Morphine,Hydromorphone,etc.) Halopéridol Méthotriméprazine(Nozinan©) Lorazépam Clonazépam Phénobarbital Furosémide Comprimésendissolutionrapide(ex:Olanzapine) Bucco-gingivale • Solutions • Suspensionsorales • Morphine(1mg/mlou5mg/ml) • Hydromorphone(1mg/ml) • Méthadone(10mg/mlousolutionàplushauteconcentrationpréparéeparle pharmacien) • Gouttesophtalmiques • Atropine1%(indication:embarrasbronchique) Bucco-gingivale • Solutions • Injectables(goûtplusdésagréable) • • • • • • • Morphine(10mg/ml) Hydromorphone (2mg/ml,10mg/ml) Fentanyl(trèsbonneabsorption) Sufentanil (douleurincidente) Nozinan© (25mg/ml) Halopéridol(5mg/ml) Midazolam (5mg/ml)(formulationàsaveurdementhe) Bucco-gingivale • Formulationcommerciale • Abstral© • ComprimédeFentanylàdissolutionrapidesub-lingual • Prisequotidiennerégulièreminimale: • • • • 60mgdeMorphine 8mgd’Hydromorphone 30mgd’Oxycodone 25mcg/htimbreFentanyl • Comprimésde100,200,300,400,600et800mcg • Débutd’action10minutesetduréed’actionenviron1h30 • Surtoututilisépourladouleurincidente Bucco-gingivale • Limites • • • • Goûtdecertainesformulations Volumedesolutionadministrée Muqueusealtérée Salivationexcessive Intra-rectale • Voiealternativemoinsutilisée • Les6à8premierscentimètresdurectumsontdirectementreliésàla circulationsystémique(effetdepremierpassagehépatiqueévité) • pHlégèrementalcalin • Solutionsalcalines,aqueusesetalcooliquesdesmédicamentssontplus rapidementabsorbées • Conversion:IR=PO Intra-rectale • S’assurerdel’absencedeselles • Silamuqueuseestsèche,humidifieravec5à10mld’eautièdeavant l’administration • Utiliserlaformulationliquidedesmédicamentslorsqu’elleest disponible(volumeinférieurà25ml) • Lescomprimésetcapsulespeuventêtreintroduitstelsquelsdansle rectum,commepourunsuppositoire,aprèsavoirétélubrifiés Intra-rectale • Sisuspension: • Utiliserseringuesansaiguillede1ou3ml • Fixerauboutdelaseringue • • • • Canule(ex:cellequiaccompagneletubedeNupercaïnalmd) Tubenaso-gastrique(grosseur#16),coupéà5cm Partie«tubulure»d’unmicroperfuseur(coupéàlajonctiondelatubulureetdel’aiguille) Cathéteruréthralgrosseur#14 • Bienvideravecdel’air Intra-rectale • Médicamentsintéressants • Pourconvulsions • • • • Acidevalproïque(utiliserlesirop) Carbamazépine(comprimésmieuxtolérésquesuspension) Lamotrigine(compriméscroquablesécrasésetdiluésdans10mld’eau) Phénobarbital(solutioninjectable) • Méthadone • RatioIR/PO:1/1 Intra-rectale • Colostomie • Nepermetpasd’éviterlepremierpassagehépatique • Pasdesphincterfavorisantlarétentiondesproduits • Lesstomiespratiquéesaupetitintestinnepermettentpasl’administration desmédicaments,carsellestropfréquentesetliquides Inhalation • Anticholinergique • Traitementdel’embarrasbronchique • Furosémideennébulisation • Effetbronchodilatateur • 20mgennébulisationqiddans2mlNaCl0,9% • Effeten20-30minutesetduréed’actionde4à6heures Intraveineuse • Utilisationenperfusioncontinue • Peuutilisé • Pratiquesi: • • • • Dermotoxicitéimportante Malabsorption PerfusionSCinsuffisante(choc) Anasarque • Conversion:75%deladoseSC Intraveineuse • Avantages • Analgésiesoutenueavectauxsériquesconstants • Débutd’actionrapide • Ajustementposologiqueplusrapide • Inconvénients • • • • Accèsveineuxsouventdifficile Nécessitesurveillanceplusétroite Risquesd’infection Possibilitédedéveloppementplusrapidedetolérance Histoiresdecas MonsieurA. • Hommede78ans,atteintd’unenéoplasiedelaprostate métastatiqueenfindeparcours • Habiteàlamaisonavecsaconjointe;sonentourageesttrèsprésent • Désirefindevieàlamaison,maisentourageneveutpasinjecterla médication • PrendMorphineenlongueactionbidetHalopéridolbidpourdes nausées • MédicationPOimpossible • Monsieurestsouffrantetnauséeux MonsieurB. • Hommede83ans,MPOCenphaseterminale,surinfectée • Hospitalisé • DyspnéecontrôléeparMorphineSC,embarrascontrôlépar Glycopyrrolate(Robinul©)SC • Monsieurprendquotidiennementdepuisplusde10ansuntotalde6 mgdeLorazépam • Lorazépaminjectableestenrupturedestock… MmeC. • Damede81ans,hospitalisée • Clostridiumdifficileaveccomplicationd’unmégacôlontoxique • Étatpré-terminal • MédicationPOnonpossible • Douleurimportante,nausée • Allergieàlamorphine(anaphylaxie) MonsieurD. • Patientde54ansavecTCCsévèreavecencéphalopathie • Hospitaliséàl’USI,décisiond’orienterlessoinsversleconfortexclusif.Sera transféréàl’USPsouspeu. • Convulsionsper-hospitalisationayantnécessitél’utilisationde3 anticonvulsivants(Lévétiracetam,Phénytoïne,Acidevalproïque) • PlusieursmédicamentsenplacedonnésparTNGdontantihypertenseurs, IPP,Furosémide(anasarque),etc. • TNGenplace,ainsiquevoieveineuse • Familleréticenteàtoutenleverlamédication • Pasd’éveil • Présentedel’embarrasbronchiqueetdelatachypnée Sondesd’alimentation • Voies: • Sondenaso-gastrique • Jéjunostomie • Gastrostomie • Médicaments • Favoriserformulationliquide • Capsules:ouvrir • Comprimés:écraser Tubesd’alimentation • Situbebloqué:(recetteMaisonMichel-Sarrazin) • • • • • • • • • 2capsulesdeCotazyme© ouvertesdansunmortier 1comprimédebicarbonate Broyeretbienmélanger Ajouter10mld’eau Mélangerpourdiluerlepluspossible Préleverlapréparationavecuneseringuede20ccetenvoyerdansletube Clamper5minutes Déclamperetaspirerleplusdevolumepossible Irriguertubulureaveceau MmeE. • Damede61ans,hospitalisée,atteinted’unenéoplasiepulmonaire métastatique • Asthénieetanorexieimportante • MédicationPOimpossible • Atteintedeschizophrénie • Trèsdifficiled’approche,lesinjectionsSCsontimpossiblescarla patientnecollaborepasdutout • Embarras,tirageetlégèretachypnée,sembleinconfortable MonsieurF. • Patientde79ans,hospitalisé,atteintd’unglioblastome • Pasd’éveil • Lorazépam2mgSCq4hrégulierpourdesconvulsions • Ilest22h30etM.F.convulseànouveaumalgréunedose LorazépamSCsupplémentaire MmeG. • Damede57ansatteinted’unenéoplasiepulmonaireavecun envahissementimportantdesganglionscervicaux/médiastinaux droite>gauche • Admisedansuneunitédesoinspalliatifscommunautaire • Présenteunanasarque,saufdanslesecteurthorax/épaulegauche • MorphineSCintermittenterégulière,Méthotriméprazine (Nozinan©) SCintermittentrégulier • Difficultérespiratoireetagitationimportanteenprogressionrapide, malgrél’ajustementrapidedelamédication MonsieurH. • Hommede69ans,atteintd’unenéoplasieORLetayantune jéjunostomiecarPOimpossible • Maintienàdomicileencorepossibleetdésirépourlemoment • Embarrasincommodant • MonsieurH.estasthénique,maisencoremobile • Famillepasàl’aisepourinjecterlamédication MmeI. • Damede47ansavecnéoplasiepulmonairemétastatique,àdomicile • Présenced’unépanchementpleuraldroitetd’unépanchement péricardiquepourlesquelsaucundrainn’aétéinstallé • Risquededétresserespiratoireimportant • L’entourageestprêtàadministrerleprotocolededétresseaubesoin, maisn’estvraimentpasàl’aiseaveclesinjections Bucco-gingivale • Protocolededétresse • Lorsquefamillenonàl’aiseaveclesinjections • Pédiatrie • Médication • Midazolam (5mg/ml) • Morphine(10mg/ml) ouHydromorphone (2mg/ml) • Scopolamine(0,4mg/ml) MadameK. • Damede66ans,atteinted’unenéoplasieducôlonmétastatique • HabiteàdomicileavecsonconjointetestsuiviparleCLSC • Asthénieetanorexieimportante • PrisemédicationPOdifficile • Introductiondepuislesderniersjoursd’untimbredeFentanyl • Prenaitdéjàdepuisunesemaine: • Entre-dosedeMorphinebucco-gingivale • Nozinan© bucco-gingivalcommecoanalgésique/anxiolytique • Présentedepuislesdernièresheures,unœdèmeauniveaucervical,duvisageetdela bouche/langueetestdyspnéique • Vousêteslemédecinquilasuitàdomicile.Ladameetsonconjointnedésirentpasun transfertàl’urgence. MadameK. • Troussed’urgence • • • • • • • • Lorazépam:code1mg(4)et2ampoulesde4mg/ml Dexaméthasone:4mg/ml,4vialsde5ml Morphine:10mg/ml,10ampoulesde1ml Dimenhydrinate:50mg/ml,10ampoulesde1ml Halopéridol:5mg/ml,10ampoulesde1ml Scopolamine:0,4mg/ml,15ampoulesde1ml Méthotriméprazine:25mg/ml,5ampoulesde1ml Midazolam:5mg/ml,10vialsde1ml Messages-clé • Lavoied’administrationbucco-gingivaleestunetrèsbonneoption lorsquelamédicationPOn’estpluspossible,surtoutdansuncontexte desoinspalliatifsàdomicile • Ilestessentieldeconnaîtrelamédicationensoinspalliatifsetses différentesformesd’administration • Ayezdel’imaginationetosez!!
