AH-237B PDF

SALLE DE RÉVEIL
(Face A)
DT9097
Année
Date
Mois
Heure
Jour
Nom de l’établissement
Infirmière qui
reçoit l’usager
Système nerveux central
HEURE
Normal
H
H
H
Rien à signaler
H
H
H
souffrant
éveillé
éveillable
endormi
profond
agité
Système nerveux périphérique
Normal
Rien à signaler
sensibilité
motricité
Système respiratoire
Vent. normale
NORMES DE VENTILATION
Vent. déprimée
Malade ventilé
Malade intubé
oxygène %
CRITÈRES D’EXTUBATION
humidité
succion trachéale
Système cardio-vasculaire
SaO2
240
220
CO2 expiré
200
T.A. M.S.
GAUCHE
Débit cardiaque
M.I.
180
Résistance vasc. périph.
160
Brassard
120
N. Inv.
100
Canule
80
Demi-assise
Pouls •
60
Dorsale
T.V.C.
40
t (°C)
20
Latérale
0
Trendel.
{
Cardioscope
Position :
Position
Fistule A.V. (+, –)
Système digestif
siphon gastrique
aspiration
irrigation
vomissements + nausées
Système urinaire
Irrigation vésicale
Diurèse
AH-237B DT9097 (rév. 04-10)
DROITE
GAUCHE
140
T.A.
DROITE
Total
SALLE DE RÉVEIL (Face A)
THÉRAPIE LIQUIDIENNE
(Face B)
Nom de l’usager
N° de dossier
Bilan à l’arrivée
Sang
mL
Urine
mL
Pertes insensibles
mL
APPORT LIQUIDIEN PER-OP :
Sang
APPORT LIQUIDIEN SUBSÉQUENT :
mL
Solutés
mL
Total
mL
PERTES :
mL
Total
Heure
Total
Bilan au départ :
S.R.
mL
S.R. + S.O.
mL
mL
Total
mL
MÉDICATION ET NOTES ÉVOLUTIVES
Heure
Signature
Signature
Prescriptions de l’anesthésiste
MÉDICATION :
analgésique
SUPPORT VENTILATOIRE :
O2
SUPPORT CIRCULATOIRE :
Solutés de remplacement
Fistule A.V.
MONITORAGE :
moniteur t (°C)
EXAMENS DE CONTRÔLE :
R.-X pulm.
Autres :
anti-nauséeux
, taux d’humidité
, T.V.C.
intubé
, Swan Ganz
, Canule artérielle
, médication sous pompe à débit
, Hb Ht
, Glycémie
, respirateur
modalité de ventilation
, diurèse
, gazomètre art.
, moniteur cardiaque
, SaO2
, capnométrie
, Na K Cl
Signature de l’anesthésiste
Départ autorisé pour :
soins intermédiaires
radiologie
soins intensifs
radiothérapie
unités de soins
urgence
unité de chirurgie d’un jour
domicile
Anesthésiste
Heure
Infirmière
AH-237B DT9097 (rév. 04-10)
THÉRAPIE LIQUIDIENNE (Face B)
N° de permis