سٕرة انعهق ،اٌَت: 5-1 سٕرة انبقزة ،اٌَت: 11 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE UNIVERSITE MOHAMMED V- SOUISSI FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT DOYENS HONORAIRES : 1962 – 1969 : Docteur Ahdelmalek FARAJ 1969 – 1974 : Professeur Abdellatif BERBICH 1974 – 1981 : Professeur Bachir LAZRAK 1981 – 1989 : Professeur Taieb CHKILI 1989 – 1997 : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI 1997 – 2003 : Professeur Abdelmajid BELMAHI ADMINISTRATION : Doyen : Professeur Najia HAJJAJ Vice Doyen chargé des Affaires Académiques et Estudiantines Professeur Mohammed JIDDANE Vice Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération Professeur Naima LAHBABI-AMRANI Vice Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie Professeur Yahia CHERRAH Secrétaire Général : Monsieur Mohammed BENABDELLAH PROFESSEURS : Décembre 1967 1. Pr. TOUNSI Abdelkader Pathologie Chirurgicale Février, Septembre, Décembre 1973 2. Pr. ARCHANE My Idriss* 3. Pr. BENOMAR Mohammed 4. Pr. CHAOUI Abdellatif 5. Pr. CHKILI Taieb Pathologie Médicale Cardiologie Gynécologie Obstétrique Neuropsychiatrie Janvier et Décembre 1976 6. Pr. HASSAR Mohamed Pharmacologie Clinique Février 1977 7. Pr. AGOUMI Abdelaziz 8. Pr. BENKIRANE ép. AGOUMI Najia 9. Pr. EL BIED ép. IMANI Farida Parasitologie Hématologie Radiologie Février Mars et Novembre 1978 10. Pr. ARHARBI Mohamed 11. Pr. SLAOUI Abdelmalek Cardiologie Anesthésie Réanimation Mars 1979 12. Pr. LAMDOUAR ép. BOUAZZAOUI Naima Pédiatrie LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE Mars, Avril et Septembre 1980 13. Pr. EL KHAMLICHI Abdeslam 14. Pr. MESBAHI Redouane Neurochirurgie Cardiologie Mai et Octobre 1981 15. Pr. BENOMAR Said* 16. Pr. BOUZOUBAA Abdelmajid 17. Pr. EL MANOUAR Mohamed 18. Pr. HAMMANI Ahmed* 19. Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajih 20. Pr. SBIHI Ahmed 21. Pr. TAOBANE Hamid* Anatomie Pathologique Cardiologie Traumatologie-Orthopédie Cardiologie Chirurgie Cardio-Vasculaire Anesthésie Réanimation Chirurgie Thoracique Mai et Novembre 1982 22. Pr. ABROUQ Ali* 23. Pr. BENOMAR M’hammed 24. Pr. BENSOUDA Mohamed 25. Pr. BENOSMAN Abdellatif 26. Pr. CHBICHEB Abdelkrim 27. Pr. JIDAL Bouchaib* 28. Pr. LAHBABI ép. AMRANI Naïma Oto-Rhino-Laryngologie Chirurgie-Cardio-Vasculaire Anatomie Chirurgie Thoracique Biophysique Chirurgie Maxillo-faciale Physiologie Novembre 1983 29. Pr. ALAOUI TAHIRI Kébir* 30. Pr. BALAFREJ Amina 31. Pr. BELLAKHDAR Fouad 32. Pr. HAJJAJ ép. HASSOUNI Najia 33. Pr. SRAIRI Jamal-Eddine Pneumo-phtisiologie Pédiatrie Neurochirurgie Rhumatologie Cardiologie Décembre 1984 34. Pr. BOUCETTA Mohamed* 35. Pr. EL OUEDDARI Brahim El Khalil 36. Pr. MAAOUNI Abdelaziz 37. Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi 38. Pr. NAJI M’Barek * 39. Pr. SETTAF Abdellatif Neurochirurgie Radiothérapie Médecine Interne Anesthésie -Réanimation Immuno-Hématologie Chirurgie Novembre et Décembre 1985 40. Pr. BENJELLOUN Halima 41. Pr. BENSAID Younes 42. Pr. EL ALAOUI Faris Moulay El Mostafa 43. Pr. IHRAI Hssain * 44. Pr. IRAQI Ghali 45. Pr. KZADRI Mohamed Cardiologie Pathologie Chirurgicale Neurologie Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale Pneumo-phtisiologie Oto-Rhino-laryngologie Janvier, Février et Décembre 1987 46. Pr. AJANA Ali 47. Pr. AMMAR Fanid 48. Pr. CHAHED OUAZZANI ép.TAOBANE Houria 49. Pr. EL FASSY FIHRI Mohamed Taoufiq 50. Pr. EL HAITEM Naïma 51. Pr. EL MANSOURI Abdellah* Radiologie Pathologie Chirurgicale Gastro-Entérologie Pneumo-phtisiologie Cardiologie Chimie-Toxicologie Expertise LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE 52. Pr. EL YAACOUBI Moradh 53. Pr. ESSAID EL FEYDI Abdellah 54. Pr. LACHKAR Hassan 55. Pr. OHAYON Victor* 56. Pr. YAHYAOUI Mohamed Traumatologie Orthopédie Gastro-Entérologie Médecine Interne Médecine Interne Neurologie Décembre 1988 57. Pr. BENHMAMOUCH Mohamed Najib 58. Pr. DAFIRI Rachida 59. Pr. FAIK Mohamed 60. Pr. FIKRI BEN BRAHIM Noureddine 61. Pr. HERMAS Mohamed 62. Pr. TOULOUNE Farida* Chirurgie Pédiatrique Radiologie Urologie Médecine Préventive, Santé Publique et Hygiène Traumatologie Orthopédie Médecine Interne Décembre 1989 Janvier et Novembre 1990 63. Pr. ABIR ép. KHALIL Saadia 64. Pr. ACHOUR Ahmed* 65. Pr. ADNAOUI Mohamed 66. Pr. AOUNI Mohamed 67. Pr. AZENDOUR BENACEUR* 68. Pr. BENAMEUR Mohamed* 69. Pr. BOUKILI MAKHOUKHI Abdelali 70. Pr. CHAD Bouziane 71. Pr. CHKOFF Rachid 72. Pr. FARCHADO Fouzia ép.BENABDELLAH 73. Pr. HACHIM Mohammed* 74. Pr. HACHIMI Mohamed 75. Pr. KHARBACH Aîcha 76. Pr. MANSOURI Fatima 77. Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda 78. Pr. SEDRATI Omar* 79. Pr. TAZI Saoud Anas 80. Pr. TERHZAZ Abdellah* Cardiologie Chirurgicale Médecine Interne Médecine Interne Oto-Rhino-Laryngologie Radiologie Cardiologie Pathologie Chirurgicale Pathologie Chirurgicale Pédiatrique Médecine-Interne Urologie Gynécologie -Obstétrique Anatomie-Pathologique Neurologie Dermatologie Anesthésie Réanimation Ophtalmologie Février Avril Juillet et Décembre 1991 81. Pr. AL HAMANY Zaîtounia 82. Pr. ATMANI Mohamed* 83. Pr. AZZOUZI Abderrahim 84. Pr. BAYAHIA ép. HASSAM Rabéa 85. Pr. BELKOUCHI Abdelkader 86. Pr. BENABDELLAH Chahrazad 87. Pr. BENCHEKROUN BELABBES Abdelatif 88. Pr. BENSOUDA Yahia 89. Pr. BERRAHO Amina 90. Pr. BEZZAD Rachid 91. Pr. CHABRAOUI Layachi 92. Pr. CHANA El Houssaine* 93. Pr. CHERRAH Yahia 94. Pr. CHOKAIRI Omar 95. Pr. FAJRI Ahmed* 96. Pr. JANATI Idrissi Mohamed* 97. Pr. KHATTAB Mohamed Anatomie-Pathologique Anesthésie Réanimation Anesthésie Réanimation Néphrologie Chirurgie Générale Hématologie Chirurgie Générale Pharmacie galénique Ophtalmologie Gynécologie Obstétrique Biochimie et Chimie Ophtalmologie Pharmacologie Histologie Embryologie Psychiatrie Chirurgie Générale Pédiatrie LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE 98. Pr. NEJMI Maati 99. Pr. OUAALINE Mohammed* 100. Pr. SOULAYMANI ép.BENCHEIKH Rachida 101. Pr. TAOUFIK Jamal Anesthésie-Réanimation Médecine Préventive, Santé Publique et Hygiène Pharmacologie Chimie thérapeutique Décembre 1992 102. Pr. AHALLAT Mohamed 103. Pr. BENOUDA Amina 104. Pr. BENSOUDA Adil 105. Pr. BOUJIDA Mohamed Najib 106. Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza 107. Pr. CHAKIR Noureddine 108. Pr. CHRAIBI Chafiq 109. Pr. DAOUDI Rajae 110. Pr. DEHAYNI Mohamed* 111. Pr. EL HADDOURY Mohamed 112. Pr. EL OUAHABI Abdessamad 113. Pr. FELLAT Rokaya 114. Pr. GHAFIR Driss* 115. Pr. JIDDANE Mohamed 116. Pr. OUAZZANI TAIBI Med Charaf Eddine 117. Pr. TAGHY Ahmed 118. Pr. ZOUHDI Mimoun Chirurgie Générale Microbiologie Anesthésie Réanimation Radiologie Gastro-Entérologie Radiologie Gynécologie Obstétrique Ophtalmologie Gynécologie Obstétrique Anesthésie Réanimation Neurochirurgie Cardiologie Médecine Interne Anatomie Gynécologie Obstétrique Chirurgie Générale Microbiologie Mars 1994 119. Pr. AGNAOU Lahcen 120. Pr. AL BAROUDI Saad 121. Pr. ARJI Moha* 122. Pr. BENCHERIFA Fatiha 123. Pr. BENJAAFAR Noureddine 124. Pr. BENJELLOUN Samir 125. Pr. BENRAIS Nozha 126. Pr. BOUNASSE Mohammed* 127. Pr. CAOUI Malika 128. Pr. CHRAIBI Abdelmjid 129. Pr. EL AMRANI ép. AHALLAT Sabah 130. Pr. EL AOUAD Rajae 131. Pr. EL BARDOUNI Ahmed 132. Pr. EL HASSANI My Rachid 133. Pr. EL IDRISSI LAMGHARI Abdennaceur 134. Pr. EL KIRAT Abdelmajid* 135. Pr. ERROUGANI Abdelkader 136. Pr. ESSAKALI Malika 137. Pr. ETTAYEBI Fouad 138. Pr. HADRI Larbi* 139. Pr. HDA Ali* 140. Pr. HASSAM Badredine 141. Pr. IFRINE Lahssan 142. Pr. JELTHI Ahmed 143. Pr. MAHFOUD Mustapha 144. Pr. MOUDENE Ahmed* 145. Pr. MOSSEDDAQ Rachid* Ophtalmologie Chirurgie Générale Anesthésie Réanimation Ophtalmologie Radiothérapie Chirurgie Générale Biophysique Pédiatrie Biophysique Endocrinologie et Maladies Métabolique Gynécologie Obstétrique Immunologie Traumato Orthopédie Radiologie Médecine Interne Chirurgie Cardio- Vasculaire Chirurgie Générale Immunologie Chirurgie Pédiatrique Médecine Interne Médecine Interne Dermatologie Chirurgie Générale Anatomie Pathologique Traumatologie Orthopédie Traumatologie Orthopédie Neurologie LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE 146. Pr. OULBACHA Said 147. Pr. RHRAB Brahim 148. Pr. SENOUCI ép. BELKHADIR Karima 149. Pr. SLAOUI Anas Chirurgie Générale Gynécologie Obstétrique Dermatologie Chirurgie Cardio-vasculaire Mars 1994 150. Pr. ABBAR Mohamed* 151. Pr. ABDELHAK M’barek 152. Pr. BELAIDI Halima 153. Pr. BARHMI Rida Slimane 154. Pr. BENTAHILA Abdelali 155. Pr. BENYAHIA Mohammed Ali 156. Pr. BERRADA Mohamed Saleh 157. Pr. CHAMI Ilham 158. Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae 159. Pr. EL ABBADI Najia 160. Pr. HANINE Ahmed* 161. Pr. JALIL Abdelouahed 162. Pr. LAKHDAR Amina 163. Pr. MOUANE Nezha Urologie Chirurgie - Pédiatrique Neurologie Gynécologie Obstétrique Pédiatrie Gynécologie -Obstétrique Traumatologie -Orthopédie Radiologie Ophtalmologie Neurochirurgie Radiologie Chirurgie Générale Gynécologie Obstétrique Pédiatrie Mars 1995 164. Pr. ABOUQUAL Redouane 165. Pr. AMRAOUI Mohamed 166. Pr. BAIDADA Abdelaziz 167. Pr. BARGACH Samir 168. Pr. BELLAHNECH Zakaria 169. Pr. BEDDOUCHE Amoqrane* 170. Pr. BENAZZOUZ Mustapha 171. Pr. CHAARI Jilali* 172. Pr. DIMOU M'barek* 173. Pr. DRISSI KAMILI Mohammed Nordine* 174. Pr. EL MESNAOUI Abbes 175. Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila 176. Pr. FERHATI Driss 177. Pr. HASSOUNI Fadil 178. Pr. HDA Abdelhamid* 179. Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed 180. Pr. IBRAHIMY Wafaa 182. Pr. BENOMAR ALI 183. Pr. BOUGTAB Abdesslam 184. Pr. ER RIHANI Hassan 185. Pr. EZZAITOUNI Fatima 186. Pr. KABBAJ Najat 187. Pr. LAZRAK Khalid (M) 188. Pr. OUTIFA Mohamed* Réanimation Médicale Chirurgie Générale Gynécologie Obstétrique Gynécologie Obstétrique Urologie Urologie Gastro-Entérologie Médecine Interne Anesthésie Réanimation Anesthésie Réanimation Chirurgie Générale Oto-Rhino-Laryngologie Gynécologie Obstétrique Médecine Préventive, Santé Publique et Hygiène Cardiologie Urologie Ophtalmologie Neurologie Chirurgie Générale Oncologie Médicale Néphrologie Radiologie Traumatologie Orthopédie Gynécologie Obstétrique Décembre 1996 189. Pr. AMIL Touriya* 190. Pr. BELKACEM Rachid 191. Pr. BELMAHI Amin 192. Pr. BOULANOUAR Abdelkrim Radiologie Chirurgie Pédiatrie Chirurgie réparatrice et plastique Ophtalmologie LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE 193. Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan 194. Pr. EL MELLOUKI Ouafae* 195. Pr. GAMRA Lamiae 196. Pr. GAOUZI Ahmed 197. Pr. MAHFOUDI M’barek* 198. Pr. MOHAMMADINE EL Hamid 199. Pr. MOHAMMADI Mohamed 200. Pr. MOULINE Soumaya 201. Pr. OUADGHIRI Mohamed 202. Pr. OUZEDDOUN Naima 203. Pr. ZBIR EL Mehdi* Chirurgie Générale Parasitologie Anatomie Pathologique Pédiatrie Radiologie Chirurgie Générale Médecine Interne Pneumo-phtisiologie Traumatologie – Orthopédie Néphrologie Cardiologie Novembre 1997 204. Pr. ALAMI Mohamed Hassan 205. Pr. BEN AMAR Abdesselem 206. Pr. BEN SLIMANE Lounis 207. Pr. BIROUK Nazha 208. Pr. BOULAICH Mohamed 209. Pr. CHAOUIR Souad* 210. Pr. DERRAZ Said 211. Pr. ERREIMI Naima 212. Pr. FELLAT Nadia 213. Pr. GUEDDARI Fatima Zohra 214. Pr. HAIMEUR Charki* 215. Pr. KADDOURI Noureddine 216. Pr. KANOUNI NAWAL 217. Pr. KOUTANI Abdellatif 218. Pr. LAHLOU Mohamed Khalid 219. Pr. MAHRAOUI CHAFIQ 220. Pr. NAZZI M’barek* 221. Pr. OUAHABI Hamid* 222. Pr. SAFI Lahcen* 223. Pr. TAOUFIQ Jallal 224. Pr. YOUSFI MALKI Mounia Gynécologie – Obstétrique Chirurgie Générale Urologie Neurologie O.RL. Radiologie Neurochirurgie Pédiatrie Cardiologie Radiologie Anesthésie Réanimation Chirurgie – Pédiatrique Physiologie Urologie Chirurgie Générale Pédiatrie Cardiologie Neurologie Anesthésie Réanimation Psychiatrie Gynécologie Obstétrique Novembre 1998 225. Pr. BENKIRANE Majid* 226. Pr. KHATOURI Ali* 227. Pr. LABRAIMI Ahmed* Hématologie Cardiologie Anatomie Pathologique Novembre 1998 228. Pr. AFIFI RAJAA 229. Pr. AIT BENASSER MOULAY Ali* 230. Pr. ALOUANE Mohammed* 231. Pr. LACHKAR Azouz 232. Pr. LAHLOU Abdou 233. Pr. MAFTAH Mohamed* 234. Pr. MAHASSINI Najat 235. Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae 236. Pr. MANSOURI Abdelaziz* 237. Pr. NASSIH Mohamed* 238. Pr. RIMANI Mouna Gastro - Entérologie Pneumo-phtisiologie Oto- Rhino- Laryngologie Urologie Traumatologie Orthopédie Neurochirurgie Anatomie Pathologique Pédiatrie Neurochirurgie Stomatologie Et Chirurgie Maxillo Faciale Anatomie Pathologique LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE 239. Pr. ROUIMI Abdelhadi Neurologie Janvier 2000 240. Pr. ABID Ahmed* 241. Pr. AIT OUMAR Hassan 242. Pr. BENCHERIF My Zahid 243. Pr. BENJELLOUN DAKHAMA Badr.Sououd 244. Pr. BOURKADI Jamal-Eddine 245. Pr. CHAOUI Zineb 246. Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer 247. Pr. ECHARRAB El Mahjoub 248. Pr. EL FTOUH Mustapha 249. Pr. EL MOSTARCHID Brahim* 250. Pr. EL OTMANYAzzedine 251. Pr. GHANNAM Rachid 252. Pr. HAMMANI Lahcen 253. Pr. ISMAILI Mohamed Hatim 254. Pr. ISMAILI Hassane* 255. Pr. KRAMI Hayat Ennoufouss 256. Pr. MAHMOUDI Abdelkrim* 257. Pr. TACHINANTE Rajae 258. Pr. TAZI MEZALEK Zoubida Pneumo-phtisiologie Pédiatrie Ophtalmologie Pédiatrie Pneumo-phtisiologie Ophtalmologie Chirurgie Générale Chirurgie Générale Pneumo-phtisiologie Neurochirurgie Chirurgie Générale Cardiologie Radiologie Anesthésie-Réanimation Traumatologie Orthopédie Gastro-Entérologie Anesthésie-Réanimation Anesthésie-Réanimation Médecine Interne Novembre 2000 259. Pr. AIDI Saadia 260. Pr. AIT OURHROUIL Mohamed 261. Pr. AJANA Fatima Zohra 262. Pr. BENAMR Said 263. Pr. BENCHEKROUN Nabiha 264. Pr. BOUSSELMANE Nabile* 265. Pr. BOUTALEB Najib* 266. Pr. CHERTI Mohammed 267. Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma 268. Pr. EL HASSANI Amine 269. Pr. EL IDGHIRI Hassan 270. Pr. EL KHADER Khalid 271. Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah* 272. Pr. GHARBI Mohamed El Hassan 273. Pr. HSSAIDA Rachid* 274. Pr. MANSOURI Aziz 275. Pr. OUZZANI CHAHDI Bahia 276. Pr. RZIN Abdelkader* 277. Pr. SEFIANI Abdelaziz 278. Pr. ZEGGWAGH Amine Ali Neurologie Dermatologie Gastro-Entérologie Chirurgie Générale Ophtalmologie Traumatologie Orthopédie Neurologie Cardiologie Anesthésie-Réanimation Pédiatrie Oto-Rhino-Laryngologie Urologie Rhumatologie Endocrinologie et Maladies Métaboliques Anesthésie-Réanimation Radiothérapie Ophtalmologie Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale Génétique Réanimation Médicale PROFESSEURS AGREGES : Décembre 2001 279. Pr. ABABOU Adil 280. Pr. AOUAD Aicha 281. Pr. BALKHI Hicham* 282. Pr. BELMEKKI Mohammed 283. Pr. BENABDELJLIL Maria Anesthésie-Réanimation Cardiologie Anesthésie-Réanimation Ophtalmologie Neurologie LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE 284. Pr. BENAMAR Loubna 285. Pr. BENAMOR Jouda 286. Pr. BENELBARHDADI Imane 287. Pr. BENNANI Rajae 288. Pr. BENOUACHANE Thami 289. Pr. BENYOUSSEF Khalil 290. Pr. BERRADA Rachid 291. Pr. BEZZA Ahmed* 292. Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi 293. Pr. BOUHOUCH Rachida 294. Pr. BOUMDIN El Hassane* 295. Pr. CHAT Latifa 296. Pr. CHELLAOUI Mounia 297. Pr. DAALI Mustapha* 298. Pr. DRISSI Sidi Mourad* 299. Pr. EL HAJOUI Ghziel Samira 300. Pr. EL HIJRI Ahmed 301. Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid 302. Pr. EL MADHI Tarik 303. Pr. EL MOUSSAIF Hamid 304. Pr. EL OUNANI Mohamed 305. Pr. EL QUESSAR Abdeljlil 306. Pr. ETTAIR Said 307. Pr. GAZZAZ Miloudi* 308. Pr. GOURINDA Hassan 309. Pr. HRORA Abdelmalek 310. Pr. KABBAJ Saad 311. Pr. KABIRI EL Hassane* 312. Pr. LAMRANI Moulay Omar 313. Pr. LEKEHAL Brahim 314. Pr. MAHASSIN Fattouma* 315. Pr. MEDARHRI Jalil 316. Pr. MIKDAME Mohammed* 317. Pr. MOHSINE Raouf 318. Pr. NABIL Samira 319. Pr. NOUINI Yassine 320. Pr. OUALIM Zouhir* 321. Pr. SABBAH Farid 322. Pr. SEFIANI Yasser 323. Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia 324. Pr. TAZI MOUKHA Karim Néphrologie Pneumo-phtisiologie Gastro-Entérologie Cardiologie Pédiatrie Dermatologie Gynécologie Obstétrique Rhumatologie Anatomie Cardiologie Radiologie Radiologie Radiologie Chirurgie Générale Radiologie Gynécologie Obstétrique Anesthésie-Réanimation Neuro-Chirurgie Chirurgie-Pédiatrique Ophtalmologie Chirurgie Générale Radiologie Pédiatrie Neuro-Chirurgie Chirurgie Pédiatrique Chirurgie Générale Anesthésie-Réanimation Chirurgie Thoracique Traumatologie Orthopédie Chirurgie Vasculaire Périphérique Médecine Interne Chirurgie Générale Hématologie Clinique Chirurgie Générale Gynécologie Obstétrique Urologie Néphrologie Chirurgie Générale Chirurgie Vasculaire Périphérique Pédiatrie Urologie Décembre 2002 325. Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* 326. Pr. AMEUR Ahmed* 327. Pr. AMRI Rachida 328. Pr. AOURARH Aziz* 329. Pr. BAMOU Youssef * 330. Pr. BELGHITI Laila 331. Pr. BELMEJDOUB Ghizlene* 332. Pr. BENBOUAZZA Karima 333. Pr. BENZEKRI Laila Anatomie Pathologique Urologie Cardiologie Gastro-Entérologie Biochimie-Chimie Gynécologie Obstétrique Endocrinologie et Maladies Métaboliques Rhumatologie Dermatologie LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE 334. Pr. BENZZOUBEIR Nadia* 335. Pr. BERADY Samy* 336. Pr. BERNOUSSI Zakiya 337. Pr. BICHRA Mohamed Zakarya 338. Pr. CHOHO Abdelkrim * 339. Pr. CHKIRATE Bouchra 340. Pr. EL ALAMI EL FELLOUS Sidi Zouhair 341. Pr. EL ALJ Haj Ahmcd 342. Pr. EL BARNOUSSI Leila 343. Pr. EL HAOURI Mohamed * 344. Pr. EL MANSARI Omar* 345. Pr. ES-SADEL Abdelhamid 346. Pr. FILALI ADIB Abdelhai 347. Pr. HADDOUR Leila 348. Pr. HAJJI Zakia 349. Pr. IKEN Ali 350. Pr. ISMAEL Farid 351. Pr. JAAFAR Abdeloihab* 352. Pr. KRIOULE Yamina 353. Pr. LAGHMARI Mina 354. Pr. MABROUK Hfid* 355. Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss* 356. Pr. MOUSTAGHFIR Abdelhamid* 357. Pr. MOUSTAINE My Rachid 358. Pr. NAITLHO Abdelhamid* 359. Pr. OUJILAL Abdelilah 360. Pr. RACHID Khalid * 361. Pr. RAISS Mohamed 362. Pr. RGUIBI IDRISSI Sidi Mustapha* 363. Pr. RHOU Hakima 364. Pr. RKIOUAK Fouad* 365. Pr. SIAH Samir * 366. Pr. THIMOU Amal 367. Pr. ZENTAR Aziz* 368. Pr. ZRARA Ibtisam* Gastro – Enterologie Médecine Interne Anatomie Pathologique Psychiatrie Chirurgie Générale Pédiatrie Chirurgie Pédiatrique Urologie Gynécologie Obstétrique Dermatologie Chirurgie Générale Chirurgie Générale Gynécologie Obstétrique Cardiologie Ophtalmologie Urologie Traumatologie Orthopédie Traumatologie Orthopédie Pédiatrie Ophtalmologie Traumatologie Orthopédie Gynécologie Obstétrique Cardiologie Traumatologie Orthopédie Médecine Interne Oto-Rhino-Laryngologie Traumatologie Orthopédie Chirurgie Générale Pneumo-phtisiologie Néphrologie Endocrinologie et Maladies Métaboliques Anesthésie Réanimation Pédiatrie Chirurgie Générale Anatomie Pathologique Janvier 2004 369. Pr. ABDELLAH El Hassan 370. Pr. AMRANI Mariam 371. Pr. BENBOUZID Mohammed Anas 372. Pr. BENKIRANE Ahmed* 373. Pr. BENRAMDANE Larbi* 374. Pr. BOUGHALEM Mohamed* 375. Pr. BOULAADAS Malik 376. Pr. BOURAZZA Ahmed* 377. Pr. CHERRADI Nadia 378. Pr. EL FENNI Jamal* 379. Pr. EL HANCHI Zaki 380. Pr. EL KHORASSANI Mohamed 381. Pr. EL YOUNASSI Badreddine* 382. Pr. HACHI Hafid 383. Pr. JABOUIRIK Fatima Ophtalmologie Anatomie Pathologique Oto-Rhino-Laryngologie Gastro-Entérologie Chimie Analytique Anesthésie Réanimation Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale Neurologie Anatomie Pathologique Radiologie Gynécologie Obstétrique Pédiatrie Cardiologie Chirurgie Générale Pédiatrie LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE 384. Pr. KARMANE Abdelouahed 385. Pr. KHABOUZE Samira 386. Pr. KHARMAZ Mohamed 387. Pr. LEZREK Mohammed* 388. Pr. MOUGHIL Said 389. Pr. NAOUMI Asmae* 390. Pr. SAADI Nozha 391. Pr. SASSENOU Ismail* 392. Pr. TARIB Abdelilah* 393. Pr. TIJAMI Fouad 394. Pr. ZARZUR Jamila Ophtalmologie Gynécologie Obstétrique Traumatologie Orthopédie Urologie Chirurgie Cardio-Vasculaire Ophtalmologie Gynécologie Obstétrique Gastro-Entérologie Pharmacie Clinique Chirurgie Générale Cardiologie Janvier 2005 395. Pr. ABBASSI Abdelah 396. Pr. AL KANDRY Sif Eddine* 397. Pr. ALAOUI Ahmed Essaid 398. Pr. ALLALI fadoua 399. Pr. AMAR Yamama 400. Pr. AMAZOUZI Abdellah 401. Pr. AZIZ Noureddine* 402. Pr. BAHIRI Rachid 403. Pr. BARAKAT Amina 404. Pr. BENHALIMA Hanane 405. Pr. BENHARBIT Mohamed 406. Pr. BENYASS Aatif 407. Pr. BERNOUSSI Abdelghani 408. Pr. BOUKALATA Salwa 409. Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Mohamed 410. Pr. DOUDOUH Abderrahim* 411. Pr. EL HAMZAOUI Sakina 412. Pr. HAJJI Leila 413. Pr. HESSISSEN Leila 414. Pr. JIDAL Mohamed* 415. Pr. KARIM Abdelouahed 416. Pr. KENDOUSSI Mohamed* 417. Pr. LAAROUSSI Mohamed 418. Pr. LYACOUBI Mohammed 419. Pr. NIAMANE Radouane* 420. Pr. RAGALA Abdelhak 421. Pr. REGRAGUI Asmaa 422. Pr. SBIHI Souad 423. Pr. TNACHERI OUAZZANI Btissam 424. Pr. ZERAIDI Najia Chirurgie Réparatrice et Plastique Chirurgie Générale Microbiologie Rhumatologie Néphrologie Ophtalmologie Radiologie Rhumatologie Pédiatrie Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale Ophtalmologie Cardiologie Ophtalmologie Radiologie Ophtalmologie Biophysique Microbiologie Cardiologie Pédiatrie Radiologie Ophtalmologie Cardiologie Chirurgie Cardio Vasculaire Parasitologie Rhumatologie Gynécologie Obstétrique Anatomie Pathologique Histo Embryologie Cytogénétique Ophtalmologie Gynécologie Obstétrique Avril 2006 425. Pr. ACHEMLAL Lahsen* 426. Pr. AFIFI Yasser 427. Pr. AKJOUJ Said* 428. Pr. BELGNAOUI Fatima Zahra 429. Pr. BELMEKKI Abdelkader* 430. Pr. BENCHEIKH Razika 431. Pr. BIYI Abdelhamid* Rhumatologie Dermatologie Radiologie Dermatologie Hématologie O.R.L Biophysique LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE 432. Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine 433. Pr. BOULAHYA Abdellatif* 434. Pr. CHEIKHAOUI Younes 435. Pr. CHENGUETI ANSARI Anas 436. Pr. DOGHMI Nawal 437. Pr. ESSAMRI Wafaa 438. Pr. FELLAT Ibtissam 439. Pr. FAROUDY Mamoun 440. Pr. GHADOUANE Mohammed* 441. Pr. HARMOUCHE Hicham 442. Pr. HNAFI Sidi Mohamed* 443. Pr. IDRISS LAHLOU Amine 444. Pr. JROUNDI Laila 445. Pr. KARMOUNI Tariq 446. Pr. KILI Amina 447. Pr. KISRA Hassan 448. Pr. KISRA Mounir 449. Pr. KHARCHAFI Aziz* 450. Pr. LMIMOUNI Badreddine* 451. Pr. MANSOURI Hamid* 452. Pr. NAZIH Naoual 453. Pr; OUANASS Abderrazzak 454. Pr. SAFI Soumaya* 455. Pr. SEKKAT Fatima Zahra 456. Pr. SEFIANI Sana 457. Pr. SOUALHI Mouna 458. Pr. ZAHRAOUI Rachida Chirurgie – Pédiatrique Chirurgie Cardio-Vasculaire Chirurgie Cardio-Vasculaire Gynécologie Obstétrique Cardiologie Gastro-Entérologie Cardiologie Anesthésie Réanimation Urologie Médecine Interne Anesthésie Réanimation Microbiologie Radiologie Urologie Pédiatrie Psychiatrie Chirurgie – Pédiatrique Médecine Interne Parasitologie Radiothérapie O.R.L Psychiatrie Endocrinologie Psychiatrie Anatomie Pathologique Pneumo-Phtisiologie Pneumo-Phtisiologie ENSEIGNANTS SCIENTIFIQUES PROFESSEURS 1. Pr. ALAMI OUHABI Naima 2. Pr. ALAOUI KATIM 3. Pr. ALAOUI SLIMANI Lalla Naïma 4. Pr. ANSAR M'hammed 5. Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz 6. Pr. BOURJOUANE Mohamed 7. Pr. DRAOUI Mustapha 8. Pr. EL GUESSABI Lahcen 9. Pr. ETTAIB Abdelkader 10. Pr. FAOUZI Moulay El Abbes 11. Pr. HMAMOUCHI Mohamed 12. Pr. REDHA Ahlam 13. Pr. TELLAL Saida* 14. Pr. TOUATI Driss 15. Pr. ZELLOU Amina Biochimie Pharmacologie Histologie – Embryologie Chimie Organique et Pharmacie Chimique Applications Pharmaceutiques Microbiologie Chimie Analytique Pharmacognosie Zootechnie Pharmacologie Chimie Organique Biochimie Biochimie Pharmacognosie Chimie Organique LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE Remerciements LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE A mon Maître et Président de thèse Monsieur Le Professeur A. ESSAID EL FEYDY Professeur de Gastro-Entérologie Je suis très sensible à l’honneur que vous me faites en acceptant la présidence de mon jury de thèse. Vous m’avez accueillie avec bonté et gentillesse. Durant ma formation, j’ai eu le privilège de bénéficier de la richesse de votre enseignement et de vos connaissances Votre sens professionnel et votre rigueur sont pour moi un exemple. Veuillez accepter, cher Maître, l’assurance de mon estime De mon profond respect et de mon admiration. LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE A mon Maître et Rapporteur de thèse Madame Le Professeur I. BENELBARHDADI Professeur de Gastro-Entérologie Vous m’avez accordé un grand honneur en acceptant de diriger ce travail. Vous m’avez fait découvrir et apprécier la Gastro-Entérologie, ce fut un plaisir d’apprendre cette discipline grâce à la clarté de votre raisonnement, grâce à vos qualités pédagogiques et grâce à votre disponibilité. Votre compétence, votre modestie et vos qualités humaines demeurent à mes yeux exemplaires. LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE Vous n’avez jamais hésité à me réserver une large part de votre temps pour me diriger et me conseiller dans l’élaboration de ce travail. Ceci en toutes circonstances et toujours avec sympathie, sourire et bienveillance. Je vous prie, chère Maître, de recevoir mes remerciements renouvelés ainsi que l’assurance de ma très haute considération et grande estime. LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE A mon Maître et Juge de thèse Monsieur Le Professeur L. CHABRAOUI Professeur de Chimie et Biochimie Je suis très heureuse de l’honneur que vous m’avez fait en acceptant d’être parmi ce respectable jury. Votre spontanéité et votre gentillesse m’ont particulièrement marquées. Je me rappellerais toujours de votre enseignement de la Chimie et de la Biochimie à la faculté, tellement intéressant et marquant. Qu’il me soit permis, cher Maître, de vous exprimer toute ma gratitude et profonde admiration. LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE A mon Maître et Juge de thèse Monsieur Le Professeur M. BENAZZOUZ Professeur de Gastro-Entérologie Votre présence parmi ce respectable jury est pour moi un grand honneur. Vous m’avez reçu avec beaucoup d’amabilité, et j’en été très touchée. Vos qualités pédagogiques et humaines, ainsi que l’étendue de vos connaissances sont admirables. Veuillez croire, cher Maître, en ma très haute estime et profonde considération. LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE A mon Maître et Juge de thèse Madame le Professeur N. MAHASSINI Professeur d’Anatomie Pathologie Je vous remercie pour la gentillesse avec laquelle vous avez bien voulu accepter de juger cette thèse C’est un grand honneur pour moi. Votre sourire et votre disponibilité m’ont beaucoup touchée. Soyez assurée de ma respectueuse gratitude.. LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE Au docteur Boussadane A Au docteur Souri Y Je vous remercie pour la précieuse aide que vous m’avez généreusement offerte A l’ensemble des médecins du Service de Médecine C Merci pour votre gentillesse et votre soutien A l’ensemble du personnel médical et paramédical du Service de Médecine C A tous ceux qui ont participé a l’élaboration de cet ouvrage. A tous ceux dont le nom est dans mon cœur LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE Plan LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE INTRODUCTION ........................................................................................ 1 RAPPELS .................................................................................................... 3 DEFINITIONS Ŕ HISTORIQUE : ................................................................. 4 PHYSIOPATHOLOGIE : .............................................................................. 7 I. Gluten et prolamines apparentées : .................................................... 7 II. Prédisposition génétique : ................................................................. 7 III. Réponse immunitaire: ........................................................................ 8 IV. Autres facteurs déclenchants : .......................................................... 9 A. Les infections intestinales virales : ................................................ 9 B. L’âge d’introduction et la dose de gluten ingérée : ....................... 10 V. De maladie purement intestinale, la maladie cœliaque devient une maladie générale : ......................................................... 11 MATERIEL ET METHODES ....................................................................... 13 RESULTATS ............................................................................................... 15 I. DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES : ........................................................ 16 A. Âge : ................................................................................................... 16 B. Sexe : ................................................................................................. 18 C. Répartition par tranche d’âge et de sexe : ......................................... 19 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE D. Origine géographique : ...................................................................... 20 II. DONNÉES CLINIQUES : ........................................................................ 21 A. Délai diagnostique : ............................................................................ 21 B. Antécédents : ..................................................................................... 21 C. Signes cliniques à l’admission : ......................................................... 22 1. Signes digestifs isolés : ................................................................. 23 2. Signes extra-digestifs isolés : ........................................................ 24 3. Signes digestifs et extra-digestifs associés : ................................. 25 D. Données de l’examen clinique : ......................................................... 29 III. DONNÉES PARACLINIQUES : .............................................................. 31 A. Bilan biologique de malabsorption : ................................................... 31 1. Numération-Formule Sanguine : ................................................... 31 2. Ferritinémie : .................................................................................. 32 3. Dosage de la vitamine B 12 :......................................................... 32 4. Médullogramme : ........................................................................... 32 5. Électrophorèse des protéines sériques : ....................................... 33 6. Dosage des IgA ............................................................................. 33 7. Bilan lipidique : .............................................................................. 33 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE 8. Bilan phospho-calcique : ............................................................... 33 B. Le reste du bilan biologique : ............................................................. 34 1. Bilan hépatique : ............................................................................ 34 2. Bilan inflammatoire : ...................................................................... 35 C. Examens radiologiques : .................................................................... 35 1. Transit du grêle : ............................................................................ 35 2. Echographie abdominale : ............................................................. 36 3. Ostéodensitométrie : ..................................................................... 37 D. Examens spécifiques : ....................................................................... 39 1. Fibroscopie oeso-gastro-duodénale (FOGD) : .............................. 39 2. Etude histologique : ....................................................................... 40 3. Bilan immunologique : ................................................................... 41 4. La génétique : ................................................................................ 42 IV. LE DIAGNOSTIC POSITIF : .................................................................. 44 V. LES MALADIES ASSOCIEES : .............................................................. 44 A. Atteint hépatique associée : ............................................................... 44 B. Les gastrites : ..................................................................................... 45 C. Maladies auto-immunes associées : .................................................. 46 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE D. Déficit en IgA : .................................................................................... 46 E. Tumeurs endocriniennes : .................................................................. 46 F. Atteintes cutanéo-muqueuses : .......................................................... 46 G. Maladie de Crohn : ............................................................................ 47 VI. TRAITEMENT ET SURVEILLANCE : .................................................... 48 A. Le régime sans gluten : ..................................................................... 48 B. Correction des carences : .................................................................. 50 C. Surveillance du traitement ................................................................. 50 VII. EVOLUTION ET PRONOSTIC : ........................................................... 51 A. Evolution favorable ............................................................................ 51 B. Evolution défavorable Ŕ complications .............................................. 54 C. Décès :............................................................................................... 61 DISCUSSION .............................................................................................. 62 I. Épidémiologie de la maladie cœliaque : ................................................... 63 1. Prévalence : ........................................................................................ 63 2. Age : ................................................................................................... 65 3. Sexe Ŕ Race : ..................................................................................... 65 4. Répartition géographique : ................................................................. 66 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE II. Etude clinique : ........................................................................................ 67 A. Délai diagnostic : .............................................................................. 67 B. Signes digestifs : .............................................................................. 68 1. La diarrhée : .................................................................................. 68 2. Les douleurs abdominales :........................................................... 69 3. Autres signes digestifs : ................................................................. 70 C. Signes extra-digestifs : ....................................................................... 72 1. Signes généraux : .......................................................................... 72 a. Amaigrissement : ...................................................................... 72 b. Asthénie : .................................................................................. 73 2. Syndrome anémique : ................................................................... 73 3. Signes ostéo-articulaires : ............................................................. 74 4. Signes cutanéo-muqueux : ............................................................ 75 5. Signes génitaux : ........................................................................... 77 6. Signes neuro-psychiques : ............................................................ 78 7. Retard staturo-pondéral : ............................................................... 80 8. Œdèmes des membres inférieurs :................................................ 80 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE 9. L’obésité ........................................................................................ 80 10. Les manifestations pulmonaires : ................................................ 81 11. Autisme : ...................................................................................... 81 III. Etude paraclinique : ................................................................................ 83 A. Bilan biologique de malabsorption : ................................................... 83 1. La Numération Formule Sanguine :............................................... 83 2. Albuminémie : ................................................................................ 84 3. Bilan lipidique : .............................................................................. 85 4. Bilan phospho-calcique : ............................................................... 85 5. L’hypoprothrombinémie : ............................................................... 85 6. Le bilan de cytolyse: ...................................................................... 86 7. L’hyposplénisme : .......................................................................... 87 B. La sérologie : ...................................................................................... 89 1. Les anticorps anti-réticuline :…………………………………………89 2. Les anticorps anti-gliadine d’isotype IgG et IgA : .......................... 90 3. Les anticorps anti-endomysium : ................................................... 91 4. Les anticorps anti-transglutaminase tissulaire : ............................ 93 5. Les nouveaux marqueurs de la maladie cœliaque : ...................... 95 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE C. La fibroscopie oeso-gastro-duodénale :.............................................. 97 1. La fibroscopie classique : .............................................................. 97 2. L’endoscope zoom : ...................................................................... 99 D. Etude Anatomopathologique : « GOLD STANDARD » .................... 101 1. Aspect d’une muqueuse intestinale normale : ............................... 101 2. Diagnostic histologique de la maladie cœliaque : ......................... 102 3. Diagnostic différentiel : ................................................................. 109 E. Ostéodensitométrie : .......................................................................... 112 F. Génétique : ......................................................................................... 113 G. Autres explorations ............................................................................ 114 1. Les explorations fonctionnelles digestives : .................................. 114 2. Examens radiologiques : ............................................................... 114 IV. Diagnostique positif : .............................................................................. 110 V. Les formes cliniques : ............................................................................. 116 A. La forme classique : ........................................................................... 117 B. Formes atypiques ou pauci-symptomatiques :................................... 117 C. Formes silencieuses : ........................................................................ 118 D. Formes latentes : ............................................................................... 119 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE E. Les formes associées : ...................................................................... 120 1. Déficit en IgA et maladie cœliaque : .............................................. 120 2. Maladies auto-immunes associées : ............................................. 120 a. Le diabète de type I : ................................................................ 121 b. Thyroïdites auto-immunes : ...................................................... 122 c. Syndrome de Gougerot-Sjögren : ............................................. 122 3. Atteintes cutanéo-muqueuses associées à la maladie cœliaque : 123 a. La dermatite herpétiforme : ...................................................... 123 b. Autres maladies cutanéo-muqueuses associées à la maladie cœliaque : .............................................................. 125 4. Atteinte hépatique associée à la maladie cœliaque : .................... 125 a. Les hépatites auto-immunes : .................................................. 125 b. La cirrhose biliaire primitive : .................................................... 126 c. Le syndrome de Budd-Chiari : .................................................. 126 d. L’hypertention portale idiopathique :......................................... 127 5. Les atteintes digestives associées à la maladie cœliaque : ......... 127 a. La gastrite lymphocytaire .......................................................... 127 b. La colite lymphocytaire ............................................................. 128 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE c. La maladie de Crohn ................................................................ 128 6. La sarcoidose associée à la maladie cœliaque : ........................... 130 D. Les formes compliquées : .................................................................. 131 1. Complications malignes : ............................................................... 131 a. Le lymphome non Hodgkinien : ................................................ 131 b. L’adénocarcinome du grêle : .................................................... 132 c. Autres néoplasies : ................................................................... 133 2. L’hyposplénisme : .......................................................................... 134 3. La cavitation ganglionnaire : .......................................................... 134 4. Les ulcérations duodéno jéjuno-iléales : ....................................... 135 5. La sprue réfractaire : ..................................................................... 135 6. Complications ostéoporotiques : ................................................... 136 7. Le syndrome de Plummer-Vinson : ................................................ 137 VI. Traitement de la maladie cœliaque de l’adulte : .................................... 138 A. Le régime sans gluten : ...................................................................... 138 B. Autres mesures thérapeutiques : ....................................................... 141 C. Perspectives : un futur sans régime ?................................................ 142 VII. Surveillance du traitement .................................................................... 148 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE VIII. Evolution............................................................................................... 149 A. Evolution favorable : ......................................................................... 149 B. La résistance au régime sans gluten : ............................................. 150 C. Evolution à long terme ..................................................................... 151 D. Mortalité ........................................................................................... 151 IX. Le Dépistage .......................................................................................... 152 CONCLUSION............................................................................................. 154 RÉSUMÉS ................................................................................................... 157 BIBLIOGRAPHIE ........................................................................................ 165 Introduction 1 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE Introduction La maladie coeliaque, d’étiopathogénie complexe, est définie comme une entéropathie sensible au gluten, constituant protéique majeur des céréales, survenant chez des sujets génétiquement prédisposés. Elle se traduit classiquement par un tableau de malabsorption lié à une atrophie villositaire totale ou subtotale de l’intestin grêle, régressive sous régime sans gluten. Le traitement repose sur l’exclusion alimentaire à vie de trois céréales de l’alimentation (blé, seigle, orge). Ces dernières années, on note une nette augmentation de cette maladie du fait de la connaissance de ses formes extra digestives qui sont très variées. Les objectifs de notre travail, sont d’établir le profil épidémiologique, clinique, génétique et thérapeutique de la maladie cœliaque de l’adulte au Maroc, ceci, a propos d’une série de 145 malades cœliaque répertoriés au sein du service des maladies de l’appareil digestif, « Médecine C » (Professeur Essaid El Feydi A.), du centre hospitalier universitaire IBN SINA de Rabat, Université Mohammed V. 2 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE Rappels 3 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE Définition-Historique La maladie cœliaque est la conséquence de l’un des premiers changements environnementaux associés à la civilisation humaine, le développement, il y a 10.000 ans, de l’agriculture dans le croissant fertile et l’introduction des céréales dans l’alimentation humaine. Le rôle de l’alimentation est déjà évoqué par Aratée de Cappadoce, qui décrit à Rome vers la fin du 1er siècle après Jésus-Christ les manifestations les plus typiques de la maladie, diarrhée chronique, distension abdominale, cachexie progressive et reconnaît l’origine intestinale (cœliaque) de la maladie en lui donnant son nom. Ce nom est conservé par Samuel Gee, un pédiatre anglais qui décrit de nouveau la maladie en 1880. C’est finalement au cours des années 1950 que le rôle déclenchant des protéines de stockage des céréales (collectivement appelées gluten) est reconnu par William Dicke, un jeune pédiatre hollandais qui associe les symptômes à la consommation de pain et de produits céréaliers dérivés du blé, de l’orge et du seigle et propose le 1er, et à ce jour, l’unique traitement de la maladie, le régime sans gluten [1]. La maladie cœliaque étant une affection dont les mécanismes n’ont pas toujours été bien établis, sa définition à dû connaitre plusieurs évolutions. 4 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE Jusque dans les années 1950, il s’agissait d’un syndrome de malabsorption en l’absence d’infection [2]. Le pédiatre hollandais Dicke montre dans sa thèse de doctorat que l’état des enfants cœliaques s’améliore de façon spectaculaire par l’exclusion de toutes les farines de froment, de seigle et d’avoine, qui sont substitués par les amidons de maïs et les farines de riz. Lors de l’introduction de biopsies per-endoscopiques, la définition se fit un peu plus précise. En 1969, lors de la 1ère conférence internationale sur la maladie cœliaque, Booth et Dowling ont donné une définition sur laquelle tous les participants se sont mis d’accord : « la maladie cœliaque est un syndrome de malabsorption avec une biopsie du grêle anormale, réversibles sous régime sans gluten » [2]. Durant la même période, la société européenne de gastroentérologie pédiatrique et de nutrition (ESPGAN) à proposé des critères stricts de la maladie donnés par Meuwlisse en 1970 [2] : 1. Syndrome de malabsorption avec atrophie villositaire totale ou subtotale de la muqueuse sous régime normal. 2. Guérison clinique avec réparation des lésions histologiques sous régime. 3. Rechute clinique et /ou histologique après réintroduction du gluten. En 1990, Waker Smith a attiré l’attention sur le fait que ce dernier critère n’était pas dépourvu de risque et qu’il nécessitait plusieurs biopsies, ainsi, cette dernière épreuve n’était pas essentielle [2]. En 1991, Trier définit la maladie cœliaque comme « une maladie chronique dans laquelle il y a une lésion caractéristique mais non spécifique de la muqueuse du grêle, avec altération de l’absorption des nutriments par le 5 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE grêle atteint. Cette lésion s’améliore après exclusion des prolamines de blé, orge, seigle et avoine » [3]. Cette définition spécifie que la sévérité de la malabsorption dépend de la longueur du grêle atteint et suggère ainsi que la présentation clinique varie de la forme sévère à la forme latente ou silencieuse en passant par des formes pauci-symptomatiques. La maladie cœliaque silencieuse correspond à une atrophie villositaire chez un sujet asymptomatique, la biopsie jéjunale se fait alors dans le cadre d’une étude familiale ou lors d’un dépistage chez un sujet atteint d’autres maladies auto immunes. La maladie cœliaque latente est suspectée chez des sujets génétiquement prédisposés qui présentent des anticorps anti-endomysium et anti-réticuline sérique avec une architecture villositaire normale et avec une augmentation des lymphocytes intra-épithéliaux [4]. Actuellement on tend à substituer au concept de maladie cœliaque celui d’entéropathie sensible au gluten qui correspond à une réponse immunitaire muqueuse inappropriée aux protéines du gluten survenant chez un sujet génétiquement prédisposé et pouvant se traduire sur le plan histologique par une anomalie pouvant aller d’une discrète lymphocytose intra-épithéliale à une atrophie villositaire totale. 6 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE Physiopathologie (Fig. 1) La maladie cœliaque est le fruit de la rencontre entre un antigène alimentaire, la gliadine, et les prolamines apparentées, et un individu génétiquement prédisposé. La gliadine stimule les Lymphocytes T de la lamina propria qui induisent la plupart des anomalies muqueuses caractéristiques de la maladie cœliaque. I. Gluten et prolamines apparentées : Le gluten est la masse protéique, élastique et visqueuse restante après extraction de l’amidon de graminées : par ordre de toxicité croissante ; l’orge, le seigle et le blé (l’avoine est bien toléré en petites quantités). II. Prédisposition génétique : Du point de vue génétique, la maladie coeliaque est une maladie multifactorielle. Les facteurs de risque génétique ou les gènes de prédisposition ne sont pas délétères comme les mutations des gènes responsables des maladies monogéniques. Il s'agit plutôt d'allèles de susceptibilité qui augmentent le risque de maladie chez certains individus. Chaque facteur pris isolément peut être fréquent dans la population générale et c'est la combinaison de certains d'entre eux et de leur interaction avec les facteurs environnementaux qui induira le processus pathogène [5]. 7 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE Une importante prédisposition héréditaire est démontrée par la concordance entre les taux de maladie coeliaque chez les jumeaux homozygotes et les membres d’une même famille (70% vs 10%). Les gènes codant pour les molécules HLA de classe II, sont au 1er plan des facteurs génétiques impliqués dans la susceptibilité de la maladie cœliaque. Environ 90 % des patients expriment des allèles HLA de classe II DQA1*05 et DQB1*02 (hétérodimère DQ2) et la grande majorité des patients qui n’expriment pas DQ2 porte la combinaison DR4-DQ8 ou un seul des deux allèles codant pour l’hétérodimère DQ2 [6]. Cette susceptibilité génétique n’explique pas à elle seule la maladie puisque cette molécule est aussi présente chez 20 à 30% des sujets sains et que les jumeaux monozygotes n’ont une concordance en termes de maladie cœliaque, que dans 70% des cas. III. Réponse immunitaire : La fraction toxique du gluten alimentaire est l’α-gliadine qui est une protéine de la famille des prolamines [7]. Schématiquement, la gliadine (sous forme de glutamine) pénètre au niveau du chorion, du fait d’une augmentation de la perméabilité intestinale chez les patients cœliaques. La gliadine est ensuite transformée en acide glutamique par une enzyme, la transglutaminase tissulaire (qui est la cible antigénique des anticorps antiendomysium), et est captée par les cellules présentatrices d'antigènes disposant de poches d'affinité DQ2 (ou DQ8). L'acide glutaminique est présenté aux lymphocytes T du chorion (de type CD4) qui sont activés et induisent une réaction inflammatoire de type TH1γ [8] avec production d’interféron γ et de TNF α et une réaction immunitaire humorale avec production d’anticorps anti-gliadine, anti-transglutaminase tissulaire et anti8 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE endomysium. La transglutaminase tissulaire a été identifiée comme étant justement la cible antigénique des anticorps anti-endomysium [9]. A côté de cette réponse immunitaire adaptative, la physiopathologie de la maladie cœliaque met en jeu une réponse innée qui s’accompagne de production d’interleukine 15 (IL 15) par les cellules épithéliales intestinales [10]. Cette synthèse accrue d’IL 15 est à l’origine d’une hyperplasie des lymphocytes intra-épithéliaux et de l’activation de leurs propriétés cytotoxiques entrainant l’atrophie villositaire [10]. De plus, in vitro, l’IL 15 prévient l’apoptose des lymphocytes intraépithéliaux clonaux anormaux des patients avec sprue réfractaire, il est donc probable que les effets anti-apoptotiques puissants de l’IL 15 et sa surexpression chronique dans l’épithélium, favorise l’émergence de lymphomes T à partir de lymphocytes intra épithéliaux anormaux [10]. IV. Autres facteurs déclenchant : Parmi les facteurs déclenchants : A. Les infections intestinales virales : L’adénovirus 12 possède une analogie structurale avec l’α-gliadine [11,12]. Il existe donc une réaction immunitaire croisée entre ces deux molécules. Ainsi, l’hypersensibilité à la gliadine chez les sujets prédisposés pourrait être secondaire à l’infection virale par l’adénovirus 12, et ce n’est qu’au cours d’une seconde stimulation qu’apparaitraient les lésions intestinales. Le déclenchement de la maladie se ferait donc en deux temps [13] : 9 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE - Le 1er temps : phase asymptomatique de l’infection virale intestinale par l’adénovirus 12, - Le 2ème temps : apparition des lésions muqueuses par immunisation contre le virus lors d’une réinfection ou lors d’ingestion de gluten. De plus ce virus à un rôle oncogène important chez le rongeur, ce qui pourrait expliquer la fréquence accrue de lymphomes ou autres néoplasies dans la maladie cœliaque de l’adulte. On a observé également une nette augmentation de la prévalence d’anticorps anti-adénovirus chez les sujets atteints de maladie cœliaque non traitée : 89% contre 17% dans la population générale, sachant que l’immunisation contre les virus à tropisme digestif notamment adénovirus 18 est identique aussi bien chez les patients que chez les témoins [13]. B. L’âge d’introduction et la dose de gluten ingérée : En Suède, au début des années 1980, s’est produite « l’épidémie suédoise » pendant laquelle les cas d’intolérance au gluten sous toutes ses formes ont doublé. Une structure de recherche a été mise en place avec suivi de cohortes qui a conclu que l’âge, les modalités de la diversification alimentaire et le contexte d’épidémie virale lors de cette diversification conditionnaient l’acquisition ou non d’une tolérance immunitaire. L’introduction du gluten avant l’âge de 3 mois était associée à une prévalence plus grande d’intolérance au gluten sous toutes ses formes. L’intolérance au gluten après 6 mois survenait après l’arrêt de l’allaitement maternel, dans un pays où l’allaitement est la règle, et la dose de gluten était plus importante. L’allaitement est considéré comme favorisant potentiellement la tolérance immunitaire, par des facteurs immuno-modulateurs ou la présence de faibles quantités de gliadine issues de l’alimentation maternelle. Les conseils sur la 10 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE diversification sont donc importants, et paradoxalement il ne paraît pas anodin de retarder trop l’introduction du gluten, au risque de rater la fenêtre d’induction de l’immunotolérance qui s’étendrait de 4 à 6 mois. Le meilleur conseil semble être d’introduire le gluten en faibles doses entre 4 et 6 mois pendant un allaitement maternel [14,15]. V. De maladie purement intestinale, la maladie cœliaque devient une maladie générale : La présence de la transglutaminase 2 dans de nombreux tissus expliquerait en partie la multitude de pathologies actuellement connues comme associées à la maladie cœliaque. Le risque de cancer est accru dans la maladie cœliaque (lymphomes, cancers digestifs) chez l’adulte [16], ceci n’est pas constaté chez l’enfant et l’adolescent. Les données récentes ont largement revu à la baisse ce risque chez l’adulte, en particulier dans les formes latentes. Si la littérature n’est pas claire sur le point précis de la responsabilité directe de la maladie cœliaque sur la survenue de pathologies auto-immunes, il est admis que l’incidence de maladies auto-immunes augmente avec la durée d’exposition au gluten. L’autre hypothèse serait un terrain dysimmunitaire commun. Un argument pour un terrain immunitaire particulier serait le fait que les malades cœliaques répondent moins bien à certaines vaccinations, comme celle contre l’hépatite B, ou seraient plus vulnérables vis à vis de la tuberculose. Quoi qu’il en soit une intolérance au gluten doit être recherchée devant chacun de ces tableaux, et traitée si elle est prouvée dans le but, entre autres, de ne pas favoriser la survenue d’une autre pathologie auto-immune ou d’un cancer [17]. 11 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE Figure 1 : Interaction du gluten avec des facteurs environnementaux, immunologiques et génétiques dans la maladie cœliaque [18]. 12 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE Matériel & Méthodes 13 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE Il s’agit d’une étude rétrospective d’une série de 145 patients atteints de maladie cœliaque de l’adulte suivis au service des maladies de l’appareil digestif du centre hospitalier universitaire IBN SINA de Rabat, durant une période de 11 ans, allant de janvier 1999 à novembre 2010. Tous nos patients ont bénéficié d’un examen clinique complet, d’un bilan biologique de malabsorption, d’un bilan sérologique, d’une échographie abdominale, d’une fibroscopie œsogastroduodénale assortie de biopsies duodénales, d’une étude génétique, d’une ostéodensitométrie et d’une surveillance clinique, endoscopique et histologique. Le diagnostic de maladie cœliaque à été retenu sur des arguments cliniques, biologiques, histologiques, sérologiques et par l’évolution des malades. On s’intéresse donc dans cette étude à analyser les données épidémiologiques, cliniques, paraclinique et évolutives de la maladie cœliaque de l’adulte. Une fiche d’exploitation à été établie par le service. Nos données épidémiologiques et cliniques ont été étudiées et analysées statistiquement à l’aide du logiciel d’analyse statistique SPSS d’IBM. L’étude génétique a été analysée statistiquement à l’aide du logiciel Epiinfo. 14 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE L’étude statistique de l’ostéodensitométrie a été analysée à l’aide du logiciel SPSS Résultats 15 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE I. DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES : A. Âge : (Fig. 2) Au moment de leur consultation, l’âge moyen de nos patients est de 32 ans, avec des extrêmes allant de 16 à 61 ans. L’âge des femmes oscillait entre 16 et 61 ans avec une moyenne de 31,8 ans. L’âge des hommes oscillait entre 16 et 56 ans avec une moyenne de 33 ans. 60 50 Nombre de patients 50 37 40 31 30 22 20 10 5 0 16/20 21/30 31/40 41/50 Tranche d'âge Figure 2 : Répartition par tranche d'âge. 16 51/61 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE 150 Effectif Cumulé Croissant 75% 100 50% 50 25% 1erQuartil Q1= 23 ans 3èmeQuartil Q3= 40 ans Mediane me= 30 ans Age 0 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 Figure 3 : Courbe de l’effectif cumulé en fonction de l’âge. 75% de nos patients ont un âge inférieur à 40 ans. Seulement 1,4% de nos patients ont un âge supérieur à 60 ans. 17 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE B. Sexe : (Fig. 4) Femme 83% Homme 17% Figure 4 : Répartition selon le sexe. On note une nette prédominance féminine chez nos patients avec une sex-ratio F/H de 4,6. 18 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE C. Répartition par tranche d’âge et de sexe : (Tab. 1 et Fig. 5) Tranche d’âge 16/20 21/30 31/40 41/50 51/61 TOTAL Masculin 5 5 7 8 1 26 Féminin 17 45 30 23 4 119 TOTAL 22 50 37 31 5 145 Tableau 1 : Répartition par tranche d’âge et de sexe. Masculin Féminin 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 16/20 21/30 31/40 41/50 51/61 Figure 5 : Répartition Femme-Homme par tranche d’âge. 19 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE Au moment du diagnostic, l’âge de la majorité des femmes est compris entre 21 et 40 ans, tandis que chez les hommes, l’âge est compris entre 31 et 50 ans. D. Origine géographique : (Fig. 6) Régions 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 N.C N.C : non communiqué Figure 6 : Répartition des patients selon l’origine géographique. 20 Nombre de patients 0 1 0 2 16 8 5 3 6 53 6 6 11 7 4 3 14 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE La majorité de nos patients est originaire des régions de Rabat-SaléZemmour-Zaër et du Gharb-Chrarda-Béni Hssen. Ceci est dû à la proximité du centre hospitalier Ibn Sina de Rabat. II. DONNÉES CLINIQUES : A. Délai diagnostique : Dans notre série, l’ancienneté des troubles s’étend de 1 mois à 28 ans avec une moyenne de 4,1 ans. Pour 29 de nos patients (20%), l’ancienneté des troubles remonte à l’enfance. B. Antécédents : 1. Antécédents personnels : Dans 98 cas (67,6%), aucun antécédent personnel n’est retrouvé. On retrouve 13 cas (12,4%) d’antécédents gynécologiques faits de 4 cas d’avortement à répétition, 3 cas de stérilité, 2 cas de fibrome utérin, un cas d’aménorrhée primaire, un cas de kyste ovarien, un cas de ménopause précoce et un cas de fausses couches à répétition. On retrouve 9 cas (6,2%) d’anamnèse infectieuse faite de 5 cas de tuberculose (3 de localisation hépatique et 2 de localisation ganglionnaire), 2 cas de rhumatisme articulaire aigu et un cas d’hépatite virale B guérie. Dix cas (6,9%) de maladies endocriniennes sont retrouvés, faites de 4 cas de goitre auto-immun, 3 cas de diabète insulino-dépendant, 2 cas de nodules euthyroïdiens et un cas de phéochromocytome. Par ailleurs, 4 cas d’antécédents d’hypertension portale sur cirrhose cryptogénique (dont 2 en décompensation hémorragique et ascitique), 2 cas d’hypertension portale idiopathique sur foie sain et un cas d’hypertension 21 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE portale sur foie sain due à un cavernome porte par hyperhomocystéinémie, soit 7 cas (4,8%) d’hypertension portale. Aussi, 3 cas d’asthme, un cas d’épilepsie, un cas de retard mental, un cas de maladie périodique, un cas de porphyrie et un cas de géophagie ont été rapportés. 2. Antécédents familiaux : Dans 129 cas soit 89%, aucun antécédent familial n’est retrouvé. Treize cas de maladie cœliaque sont retrouvés dans les antécédents familiaux soit 9% de maladie cœliaque familiale. Un seul cas de vitiligo, un seul cas de maladie de Biermer, un seul cas de diabète de type 1 soit 3 cas de maladie auto-immune présentes dans la famille. Un seul cas de maladie de Crohn dans la famille est retrouvé. C. Signes cliniques à l’admission : Nous avons regroupés nos patients en 3 groupes, ceux présentant exclusivement des signes digestifs, ceux présentant exclusivement des signes extra-digestifs et ceux présentant des signes digestifs associés à des signes extra-digestifs (Fig. 7). 22 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE 83% 9% 8% Signes digestifs isolés Signes extra-digestifs isolés Signes associés Figure 7 : Répartition des patients selon les signes cliniques. La majorité de nos patients présentaient à l’admission des signes digestifs associés à des signes extra-digestifs. 1. Signes digestifs isolés : (Tab. 2) Ils sont retrouvés dans 13 cas soit 9%, et sont représentés essentiellement par la diarrhée et la douleur abdominale. Signe digestif Nombre de cas Pourcentage (%) Diarrhée 11 84,6 Douleurs abdominales 10 76,9 Vomissements 02 15,4 Ballonnement 01 7,7 Constipation 01 7,7 Syndrome rectal 01 7,7 23 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE Dysphagie 01 7,7 Anorexie 01 7,7 Tableau 2 : Fréquence des signes digestifs de la maladie cœliaque. a. Caractéristiques de la diarrhée : Il s’agit d’une diarrhée de malabsorption dans 5 cas, d’une diarrhée atypique dans 4 cas et d’une diarrhée motrice dans 2 cas. b. Caractéristiques de la douleur abdominale : Il s’agit d’une douleur atypique dans 6 cas, d’épigastralgies dans 3 cas. Un seul cas de syndrome de Koenig est retrouvé. 2. Signes extra-digestifs isolés : (Tab. 3) Ils sont présents chez 12 patients soit 8%. Ils sont représentés essentiellement par un amaigrissement ou une anémie. Symptomatologie Nombre de cas Pourcentage (%) Amaigrissement 5 41,7% Syndrome anémique 7 58,3% Signes ostéo-articulaires 4 33,3% Signes cutanés 1 8,3% Signes neurologiques 1 8,3% Signes génitaux 1 8,3% Signes ophtalmologiques 1 8,3% 24 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE Tableau 3 : Fréquence des signes extra-digestifs de la maladie cœliaque. Le syndrome anémique est d’intensité variable selon les patients, fait de céphalées, bourdonnement d’oreille, vertiges, palpitations, dyspnée d’effort et asthénie. Il est retrouvé chez 7 patients. Les signes ostéo-articulaires correspondent à des arthralgies mécaniques périphériques des grosses articulations dans les 4 cas. Les signes cutanés : un cas de dermatite herpétiforme est retrouvé. Les signes neurologiques : un cas de migraine est retrouvé. Les signes génitaux : un cas de ménarches tardives est retrouvé. Des troubles de la vision nocturne sont retrouvés chez un patient. 3. Signes digestifs et extra-digestifs associés : Ils sont retrouvés dans 120 cas soit 83%. a. Les signes digestifs : Ils sont représentés essentiellement par la diarrhée et la douleur abdominale. Signe digestif Nombre de cas Pourcentage (%) Diarrhée 105 87,5 Douleurs abdominales 85 70,8 Vomissements 24 20 Ballonnement 13 10,8 Syndrome rectal 07 5,8 Dysphagie 03 2,5 25 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE Constipation 03 2,5 Anorexie 03 2,5 Syndrome occlusif 01 0,8 Tableau 4 : Fréquence des signes digestifs chez le groupe de patients présentant des signes associés. α. Caractéristiques de la diarrhée : Il s’agit d’une diarrhée de malabsorption dans 81 cas, d’une diarrhée atypique dans 11 cas, d’une diarrhée motrice dans 13 cas. β. Caractéristiques de la douleur abdominale : Il s’agit d’une douleur atypique dans 45 cas, de douleurs péri-ombilicales dans 21 cas, de coliques abdominales dans 11 cas et d’épigastralgies dans 8 cas. b. Les signes extra-digestifs : (Tab. 5 Ŕ 9) Ils sont représentés essentiellement par un amaigrissement ou un syndrome anémique. Symptomatologie Nombre de cas Pourcentage (%) Amaigrissement 95 79,1 Syndrome anémique 81 67,5 Signes ostéo-articulaires 42 35 26 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE Signes cutanéo-muqueux 23 19,1 Signes génitaux 42 35 Signes neuromusculaires 21 17,5 Tableau 5 : Fréquence des signes extra-digestifs chez le groupe de patients présentant des signes associés. Signes ostéo-articulaires Nombre de patients Pourcentage (%) - mécaniques 38 69% - inflammatoires 6 11% Monoarthralgie mécanique 7 13% Lombalgies 4 7% Polyarthralgies : Tableau 6 : Répartition des signes ostéo-articulaire par ordre de fréquence. Signes cutanéo-muqueux Nombre de patients Pourcentage (%) 6 26% Glossite 27 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE Hippocratisme digital 4 17% Aphtose buccale 4 17% Hyperpigmentation cutanée 4 17% Purpura ecchymotique 2 9% Alopécie diffuse 2 9% Phénomène de Raynaud 1 5% Tableau 7 : Répartition des signes cutanéo-muqueux par ordre de fréquence. Signes génitaux Nombre de patients Aménorrhée secondaire 11 Cycles irréguliers 8 Puberté tardive 7 Stérilité primaire 5 Avortements à répétition 3 Aménorrhée primaire 3 Absence de développement de caractères sexuels secondaires Métrorragies 3 2 28 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE Tableau 8 : Répartition des signes génitaux par ordre de fréquence. Signes neuro-musculaires Nombre de patients Myalgies diffuses 10 Crises de tétanie 5 Migraines 3 Fourmillements dans les extrémités 2 Faiblesse musculaire 1 Tableau 9 : Répartition des signes neuro-musculaires par ordre de fréquence. D. Au terme de l’analyse de ces signes cliniques : La forme classique de la maladie cœliaque, représentée par la triade : diarrhée/ signes de malabsorption Ŕ douleurs abdominales Ŕ amaigrissement, était retrouvée chez 34 patients soit 23,4% des cas. La majorité de nos patients (111 patients, soit 76,6%) présentait une forme atypique de la maladie cœliaque. E. Données de l’examen clinique : 1. Chez les 13 patients (9%) présentant des signes digestifs isolés : L’examen clinique était sans particularité dans 11 cas. Un seul cas de retard staturo-pondéral est retrouvé, ainsi qu’un seul cas de plis de dénutrition. 2. Chez les 12 patients (8%) présentant des signes extra-digestifs isolés : 29 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE L’examen clinique était sans particularité dans 8 cas. A l’examen général, on retrouve un cas de retard staturo-pondéral. Lors de l’examen abdominal, on trouve 2 cas de splénomégalie et un cas d’hépatomégalie. A l’examen des organes génitaux externes, un cas d’ectopie testiculaire est dépisté. 3. Chez les 120 patients (83%) présentant des signes digestifs et extra-digestifs associés : L’examen clinique était sans particularités chez 80 patients (soit 66,7%). A l’examen général, on retrouve : - 11 cas d’œdème blanc, mou, indolore et déclive des membres inférieurs - 7 cas de retard staturo-pondéral, - 5 cas d’hippocratisme digital, - 6 cas de conjonctives décolorées, - 3 cas d’absence de développement des caractères sexuels secondaires, - 2 cas d’ictère cutanéo-muqueux, - 1 cas d’atrophie musculaire. Lors de l’examen abdominal, on trouve : 30 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE - 11 cas d’ascite, - 11 cas de splénomégalie, - 8 cas d’hépatomégalie, - 5 cas de circulation veineuse collatérale, - 2 cas de sensibilité abdominale. - 1 cas de masse épigastrique. III. DONNÉES PARACLINIQUES : A. Bilan biologique de malabsorption : 1. Numération-Formule Sanguine : Une numération formule sanguine était réalisée dans 137 cas. a. Les globules rouges : L’anémie était retrouvée chez 113 patients soit 82,5% des cas : Dans 61 cas soit 54%, l’hémoglobine était comprise entre 9 et 12 g/dl. Dans 25 cas soit 22,1%, l’hémoglobine était comprise entre 7 et 9 g/dl. Dans 27 cas soit 23,9%, l’hémoglobine était inférieure à 7 g/dl. L’anémie était hypochrome microcytaire dans 92 cas soit 81,4%. Sur ces 92 cas, la ferritinémie n’a été dosée que dans 55 cas. Elle était toujours diminuée avec des taux variant entre 0,2 et 10 ng/ml. 31 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE L’anémie était normochrome macrocytaire dans 14 cas soit 12,4%. Le taux des réticulocytes était demandé dans 8 cas et a toujours révélé une anémie arégénérative. L’anémie était normochrome normocytaire dans 7 cas soit 6,2%. Le dosage de réticulocytes était demandé dans 6 cas et a révélé une anémie arégénérative chez tous de ces patients. b. Taux de plaquettes : Le taux de plaquettes n’est précisé que dans 115 cas. Une thrombocytose supérieure à 450.000 éléments/mm3 est notée chez 17 patients soit 14,8%. Une thrombopénie inférieure à 150.000 éléments/mm3 est notée chez 8 patients soit 6,9%. c. Globules blancs : Le taux des globules blancs n’est précisé que dans 115 cas. Une leucopénie est retrouvée chez 6 patients soit 5,2%. d. Pancytopénie : Elle est retrouvée dans 4 cas dont 3 dues à un hypersplénisme. 2. Ferritinémie : 32 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE Sur les 92 cas d’anémie hypochrome microcytaire retrouvées, la ferritinémie n’a été dosée que dans 55 cas soit 59,8%. Elle a toujours été retrouvée diminuée. Ses taux variaient entre 0,2 et 10 ng/ml. 3. Dosage de la vitamine B12 : Elle a été dosée dans 9 cas où elle a toujours été retrouvée diminuée. Dans 3 cas, ce dosage a été complété par la recherche d’anticorps antiFacteur Intrinsèque confirmant une maladie de Biermer associée. 4. Médullogramme : Dans les 14 cas d’anémie normochrome macrocytaire, 9 médullogrammes ont été réalisés et ont tous mis en évidence une moelle osseuse mégaloblastique. 5. Électrophorèse des protéines sériques : Elle a été réalisée dans 107 cas, et a révélée : - Une hypoalbuminémie chez 56 patients soit 52,3% avec des taux allant de 11 à 36 g/l. - Une hypergammaglobulinémie dans 7 cas. 6. Dosage des IgA : - Un déficit en IgA était retrouvé dans 6 cas. 7. Bilan lipidique : a. Cholestérol total : Le dosage a été réalisé chez 66 patients soit 45,5%. Une hypocholestérolémie a été retrouvée chez 31 patients soit 47% avec des taux qui variaient entre 0,5 et 1,1 g/l. 33 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE b. Triglycérides : Le dosage a été réalisé chez 77 patients soit 53,1%. Une hypotriglycéridémie a été retrouvé chez 16 patients soit 20,8% avec des taux qui variaient entre 0,3 et 0,7 g/l. 8. Bilan phospho-calcique : La calcémie a été réalisée chez 97 patients soit 66,9%. Parmi lesquelles 32 avaient une hypocalcémie soit 33%. La phosphorémie a été réalisée chez 69 patients soit 47,6%. Parmi lesquelles 9 présentaient une hypophosphorémie soit 13%. La calciurie a été dosée chez 71 patients soit 49%. 55 patients présentaient une hypocalciurie soit 77,5%. La phosphaturie a été dosée chez 37 patients soit 25,5%. 12 patients présentaient une hypophosphaturie soit 32,4%. B. Le reste du bilan biologique : 1. Bilan hépatique : a. Transaminases ALAT et ASAT : Elles sont réalisées dans 126 cas soit 87%. Parmi lesquelles, 39 cas (28,6%) d’hypertransaminasémie sont notés. Elle est modérée de l’ordre de 1,5 fois la normale dans 25 cas (64,1%) et élevée à plus de 3 fois la normale dans 14 cas (35,9%). Dans 26 cas, les transaminases étaient élevées de manière isolée et dans 13 cas l’élévation des transaminases était associée à une cholestase. Une hypertransaminasémie sans atteinte hépatique sous jacente est notée dans 18 cas. b. Bilan de cholestase : 34 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE Le dosage des γ-glutamyl transférases a été réalisé dans 83 cas soit 57,2%. Leur taux était élevé dans 15 cas, ne dépassant jamais 2 fois la normale. Les phosphatases alcalines ont été dosées dans 84 cas soit 57,9% parmi lesquelles 11 étaient élevées. Le dosage de la bilirubine totale a été réalisé chez 75 patients soit 51,7%. Elle était élevée dans 7 cas. c. Taux de prothrombine : Il a été réalisé chez 107 patients soit 73,8%. Le TP varie selon les patients de 25 à 100%. Une baisse du TP au dessous de 70% a été retrouvée chez 23 patients soit 21,5%. 2. Bilan inflammatoire : La vitesse de sédimentation était réalisée dans 71 cas soit 49%. Elle était allongée dans 19 cas soit 26,8%. La C-Réactive Protéine était dosée dans 44 cas soit 30,3%. Elle était positive dans 8 cas soit 18,2% dans lesquelles une vitesse de sédimentation allongée était associée. C. Examens radiologiques : 1. Transit du grêle : Le transit du grêle a été effectué chez 68 patients soit 46,9%. Il a montré chez 40 d’entre eux (soit 58,8%) un aspect en faveur d’un syndrome de malabsorption avec les signes suivants : - Hypotonie segmentaire avec raréfaction de plissement. - Dilatation des anses jéjunales. 35 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE - Floculation de la baryte. - Epaississement des plis. - Jéjunisation de l’iléon. D’autres aspects ont été retrouvés : - Atteinte étendue à l’iléon : 10 cas - Sténose inflammatoire : 2 cas - Processus ulcéro-bourgeonnant : 2 cas 2. Echographie abdominale : Elle a été réalisée chez 118 patients soit 81,4%. Elle a montré : - Un foie réfléchissant dans 36 cas (30,5%), - Une hépatomégalie dans 7 cas (5,9%) : dont 4 cas correspondaient à une hépatomégalie homogène et 3 à une hépatomégalie hétérogène avec un foie bosselé, - Une masse hépatique hypoéchogène hétérogène au niveau du segment VII, le reste du foie étaient échographiquement sain. Une ponction biopsie du foie était en faveur d’un hépatocarcinome, - Une splénomégalie dans 11 cas (9,3%) ; - Signes d’hypertension portale avec un tronc porte dilaté dans 6 cas (5,1%) : 4 patients présentaient des signes d’hypertension portale associés à 36 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE une splénomégalie et 2 patients présentaient des signes d’hypertension portale isolée ; - Une vésicule biliaire lithiasique à parois fines dans 2 cas (1,7%) ; - Une dilatation des anses avec stase intestinale dans 12 cas (10,2%) ; - Des adénopathies profondes dans 5 cas (3,4%) : * Deux correspondaient à un lymphome, * Une correspondait à une adénopathie hypoéchogène hétérogène, un scanner abdominal à montré de nombreuses formation hypodense. La biopsie ganglionnaire à montré un parenchyme ganglionnaire normal éliminant un lymphome et orientant vers une cavitation ganglionnaire ; - Une ascite libre dans 11 cas (9,3%), elle était minime dans 3 cas et de moyenne à grande abondance dans les cas restants ; - Un aspect en pseudo-rein faisant évoquer un processus tumoral digestif dans 2 cas (1,7%) : un cas correspondait à un adénocarcinome du grêle et l’autre à une tumeur neuroendocrine grêlique. 3. Ostéodensitométrie : (Fig. 8 et 9) Une ostéodensitométrie de départ a été réalisée chez 63 patients avant l’instauration du régime sans gluten, puis après un an de régime sans gluten bien suivi. Aucun de nos patients n’avait un autre facteur de risque d’ostéopénie (corticothérapie au long cours, ménopause précoce…) Elle était normale dans 14 cas (22%) et pathologique dans 49 cas (78%). Parmi les 49 patients présentant une ostéodensitométrie pathologique, 31 (63%) avaient une ostéopénie et 18 (37%) avaient une ostéoporose. 37 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE 22% DMO normale DMO pathologique 78% . Figure 8 : Résultats de l’ostéodensitométrie de départ. 38 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE 37% 63% Ostéopénie Ostéoporose Figure 9 : Résultats de l’ostéodensitométrie pathologique. D. Examens spécifiques : 1. Fibroscopie oeso-gastro-duodénale (FOGD) : Tous nos patients ont bénéficié d’une fibroscopie oeso-gastro-duodénale avec des biopsies duodéno-jéjunales (4 en moyenne) et des biopsies antrales. Les fixateurs utilisés sont soit le formol soit le Bouin. Les aspects endoscopiques retrouvés en rapport avec la maladie cœliaque sont (Tab. 10) : Plissement et muqueuse duodénaux normaux dans 68 cas soit 46,9%. Aspects endoscopiques pathologiques dans 77 cas (53,1%) en rapport avec la maladie coeliaque suivants : 39 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE - Diminution du plissement valvulaire dans 39 cas (26,9%). - Hypertrophie des plis duodénaux dans 15 cas (10,3%). - Aspect en mosaïque de la muqueuse duodénale dans 9 cas (6,2%). - Aspect craquelé ou en écaille dans 8 cas (5,5%). - Duodénite ulcérative dans 4 cas (2,8%). - Sténose duodénale dans 2 cas (1,4%) : l’une à cheval entre D1 et D2 correspondant à une sténose ulcérée due à une maladie de Crohn associée à la maladie cœliaque, l’autre au niveau de D2, avec formation polypoïde autour en rapport avec une duodénite ulcérative compliquant la maladie cœliaque. Les autres lésions associées sont : - Hernie hiatale sans œsophagite dans 7 cas. - Gastrite érythémateuse dans 7 cas. - Varices œsophagiennes dans 5 cas. - Anneau de la bouche œsophagienne dans 4 cas. Aspect Normal % 46,9% Raréfaction Hypertrophie Aspect en Aspect Duodénite Sténose des plis des plis mosaïque craquelé ulcérative duodénale 26,9% 10,3% 6,2% 5,5% 2,8% 1,4% Tableau 10 : Les aspects endoscopiques de la maladie cœliaque. 2. Etude histologique : Effectuée sur les fragments des biopsies, elle a montré une atrophie villositaire et une lymphocytose intra-épithéliale dont les grades selon la classification de Marsh-Matuchansky et les pourcentages étaient variables selon les patients. a. L’atrophie villositaire et lymphocytose intra-épithéliale : 40 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE Atrophie villositaire Malades % Lymphocytose intra-épithéliale II III IV V N.P. 20-30% >30% 5 10 54 76 64 8 73 5,5% 50,3% 3,4% 6,9% 37,2% 52,4% 44 ,1% N.P : non précisé Tableau 11 : Répartition de l’atrophie villositaire en grades, et de la lymphocytose intra-épithéliale chez nos patients. Chez 8 patients (5,5%), la lymphocytose intra-épithéliale était comprise entre 20 et 30%. Chez les 73 patients restants (50,3%), elle était supérieure à 30%, dont 23 (15,9%) supérieure à 50% mais sans lymphome. b. Immuno-histochimie : Malheureusement, par manque de moyen, l’immuno-histochimie n’a pu être pratiquée que chez 2 malades qui avaient une lymphocytose intraépithéliale supérieure à 70% : L’un présentait un profil CD4+, CD3+, CD 30 -, CD8- concluant une sprue réfractaire type II. L’autre présentait un profil CD4+, CD8+ concluant à une maladie cœliaque non compliquée. 3. Bilan immunologique : 41 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE Rappelons qu’un déficit en IgA étant retrouvé chez 6 patients, le bilan immunologique n’a donc pas été réalisé. Parmi les 139 patients restant, le bilan a été réalisé chez 133 d’entre eux. - Les anticorps anti-endomysium ont été dosés dans 102 cas (73,4%) : Ils étaient positifs dans 72 cas, soit une sensibilité de 70,6%. Ils étaient négatifs dans 30 cas (29,4%) Dans les 30 cas où les anticorps anti-endomysium étaient négatifs, le dosage associé des autres anticorps était réalisé dans 21 cas. Dans les 21 cas où les autres anticorps ont été dosés, seuls 4 patients présentaient des anticorps anti-gliadine positifs. - Les anticorps anti-transglutaminases n’ont été dosés que dans 6 cas (4,5%) : Ils étaient positifs dans 4 cas, soit une sensibilité de 66,7%. Ils étaient négatifs dans 2 cas. Dans les 2 cas où les anticorps anti-transglutaminases étaient négatifs, les autres anticorps n’ont pas été dosés. - Les anticorps anti-gliadines ont été dosés chez 46 patients : (34,6%) Ils étaient positifs dans 30 cas, soit une sensibilité de 65,2%. Ils étaient négatifs dans 16 cas. Dans les 16 cas où les anticorps anti-gliadines étaient négatifs, le dosage associé aux autres anticorps était réalisé dans 14 cas. Dans les 14 cas où les autres anticorps ont été dosés, seuls 3 patients présentaient des anticorps anti-endomysium positifs. 42 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE Au total, chez les 133 malades chez qui un dosage des anticorps a été réalisé, une sérologie au moins était positive chez 106 d’entre eux soit une sensibilité totale de 79,7%. 4. La génétique : L’étude génétique a porté sur 100 échantillons de malades coeliaques. Dans un premier temps, l’étude a porté sur 30 patients, cet effectif significatif a été déterminé par calcul statistique. Les résultats recueillis ont été comparés avec ceux des sujets contrôles sains Marocains (n=108). La comparaison avec des contrôles marocains a été effectuée par calcul de la valeur p à l’aide du logiciel Epi-Info. Nos patients portent des Antigènes HLA DQ2 isolé à 65,5% et DQ8 isolé à 34,5%, et DQ2 associé à DQ8 dans 93,1%. L’un de nos patients ayant présenté HLA DQ2 - et DQ8 -, le diagnostic de maladie cœliaque à été éliminé. Contrôles % (N=108) Malades % (N=29) DQ2 30,6 65,5 DQ8 0 34,5 30,6 93,1 Phénotype DQ DQ2 et DQ8 Tableau 12 : Proportion des hétéro dimères DQ8 et/ou DQ2. Nous avons observé aussi une fréquence significative de certains haplotypes HLA DQ et DR chez ces patients, l’haplotype HLA DQ2/DR3 est le majoritaire avec 41,37% chez les malades contre 9,03% dans la population 43 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE saine, suivi de l’haplotype HLA DQ2/DR5 avec 34,5% et de l’HLA DQ2/DR7 avec 17,24%. Haplotype DQ/DR Contrôles % (N=108) Malades % (N=29) DQ2/DR3 9,03 41,37 DQ2/DR5 7,41 34,5 DQ2/DR7 3,24 17,24 Tableau 13 : Répartition des loci HLA DR3, DR5 et DR7. Notre étude confirme ainsi l’association des loci DQ2/DQ8 avec la maladie coeliaque chez la population marocaine avec un risque additionnel des loci HLA DR3/DR5 et DR7. IV. LE DIAGNOSTIC POSITIF : Devant les données cliniques et biologiques d’un syndrome de malabsorption, le diagnostic positif de la maladie cœliaque chez nos patients a été posé d’une part sur la positivité des anticorps anti-gliadine et/ou antiendomysium et/ou anti-transglutaminases mais surtout sur l’étude histologique (atrophie villositaire totale ou partielle avec lymphocytose intra-épithéliale supérieure à 30%) réalisée chez tous nos patients contrairement à la sérologie réalisée dans 91,7 % des cas, sur le typage HLA pratiqué chez 30 patients ; et d’autre part sur l’évolution favorable clinique, biologique et histologique sous régime sans gluten. 44 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE V. LES MALADIES ASSOCIÉES : Des maladies associées ont été retrouvées chez 131 patients lors du diagnostic de la maladie cœliaque soit 90,3% des cas. A. Atteintes hépatiques associées : Sur 145 patients, 70 avaient des désordres hépatiques, soit 48,3%, sachant qu’ils n’avaient aucun facteur de risque hépatique notamment aucune notion de prise alcoolique ni de toxiques, ni d’hépatite virale B ou C évolutive, ni de maladie de Wilson… L’atteinte hépatique a été diagnostiquée en même temps que la maladie cœliaque dans 64 cas, alors que dans 6 cas l’atteinte hépatique précédait le diagnostique de la maladie cœliaque en moyenne de 9 ± 6,75 ans. Les atteintes retrouvées sont : 1. Atteinte cryptogénique dans 52 cas faite de : - Hypertransaminasémie sans atteinte hépatique spécifique sous jacente dans 17 cas. - Hépatite chronique non spécifique à la ponction-biopsie du foie dans 1 cas. - Cirrhose cryptogénique dans 7 cas, dont 2 en décompensation hémorragique et ascitique. - Stéatose dans 27 cas, avec cytolyse dans 9 cas, sans cytolyse dans 18 cas. 2. Atteintes hépatique auto-immunes associées : - Hépatite auto-immune type I : 6 cas. - Cirrhose biliaire primitive : 2 cas 45 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE 3. Autres associations : 10 cas - Tuberculose hépatique dans 2 cas, - Sarcoïdose hépatique dans 1 cas, - Carcinome hépatocellulaire dans 1 cas, - Hypertension portale idiopathique sur foie sain dans 2 cas, - Hypertension portale par thrombose porte due à une hyperhomocystéinémie dans 1 cas, - Hépatite virale B guérie dans 3 cas. B. Les gastrites : Elles ont été retrouvées chez 26 patients soit dans 17,9% des cas. 21 gastrites étaient dues à Hélicobacter pylori, les 5 autres correspondaient à une gastrite lymphocytaire. C. Maladies auto-immunes associées : Sur les 145 patients de notre série, 24 présentaient une maladie autoimmune associée à la maladie cœliaque (16,6%). Maladies associées Nombre de patients Hépatite auto-immune 7 Goitre auto-immun 6 Maladie de Biermer 3 Diabète de type I 3 46 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE Syndrome de Gougerot-Sjögren 2 Cirrhose biliaire primitive 2 Sarcoïdose 1 Tableau 14 : Récapitulatif des maladies auto-immunes associées à la maladie cœliaque. D. Déficit en IgA : Retrouvé dans 6 cas E. Tumeurs endocriniennes : Deux cas sont retrouvés: - Un cas d’adénome à prolactine - Un cas de phéochromocytome F. Atteintes cutanéo-muqueuses : Une dermatite herpétiforme était associée à la maladie cœliaque dans un seul cas. G. Maladie de Crohn : Dans notre étude, un cas de maladie de Crohn est associé à la maladie cœliaque. Le diagnostic de maladie cœliaque a été posé sur les critères suivants : - signes cliniques et biologiques de malabsorption ; - signes histologiques : atrophie villositaire totale avec lymphocytose intraépithéliale supérieure à 50% ; - sérologie positive pour les trois anticorps ; 47 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE - génétique : DQ2 et DQ8 positifs. Le diagnostic de maladie de Crohn a été posé sur les critères suivants : - Le lavement baryté montrait une rétraction du bas fond coecal et un aspect tubulé du côlon ascendant en faveur d’une lésion inflammatoire chronique. - L’iléocoloscopie objectivait une muqueuse polypoïde au niveau de la dernière anse iléale, un coecum rétracté, siège d’une large ulcération et un côlon droit tubulé avec ulcérations et des lésions aphtoïdes espacées de muqueuse saine. - Les biopsies iléales étaient en faveur d’une iléite interstitielle non spécifique et les biopsies coliques montraient un infiltrat inflammatoire avec quelques granulomes tuberculoïdes sans nécrose caséeuse. - La recherche du bacille de Koch sur les biopsies coliques était négative. Le diagnostic d’une maladie cœliaque associée à une maladie de Crohn colique et probablement duodénale avait donc été retenu. La patiente fut mise sous régime sans gluten et une corticothérapie par voie orale dégressive. L’évolution sous traitement était favorable avec une normalisation du transit et un gain de 4 kg en 2 mois. Le contrôle endoscopique 2 mois après montrait une disparition de la sténose duodénale confirmant ainsi son origine crohnienne. VI. TRAITEMENT ET SURVEILLANCE: A. Le régime sans gluten (RSG) : Tous nos patients ont bénéficié d’un traitement consistant en un régime sans gluten, supprimant tout aliment à base de blé, d’orge et de seigle. Une liste des produits interdits, établie par l’Association des Marocains Intolérants 48 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE au Gluten (AMIG) leur est remise (Tab. 15). Cette association marocaine existe à Rabat, Fès, Meknès et Errachidia, elle est constituée de médecins, diététiciens, patients cœliaques ainsi que de leurs parents. Fondée en 2001, c’est un organisme à but non lucratif qui a pour mission d’aider, d’assister et de défendre les personnes atteintes de la maladie cœliaque au Maroc. Aussi, un suivi par un diététicien du service est assuré ainsi qu’une consultation hebdomadaire au service. Il a été expliqué aux patients qu’il s’agissait d’un régime à vie et que tout écart même minime pourrait être néfaste pour leur santé. Liste des produits autorisés existant sur le Liste des produits interdits marché marocain 49 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE - Amidon et amidon modifié : c’est l’amidon Les beurres : alimentaire extrait du blé pouvant contenir du - Jaouda®, La prairie®, Président® gluten Les fromages : - Babybel®, Président®, Fromage nature (jben) - Kamut : c’est un blé cultivé dans l’Egypte ancienne Les huiles : - huile de soja, huile d’olive - Malt : Ce sont céréales trempée, germée - huile de tournesol (Lesieur®, Huilor®, Cristal®) puis séchée avant d’être réduite en farine à Les fruits, compotes et légumes : base d’orge. - tomates concentrées : Aicha® - Triticale : Hybride de seigle de blé - confitures : Aicha®, Bonne Maman® Chocolats et confiserie : - Chewing-gum : Malabar®, Hollywood®, Stimorol® - Ferrero®, Harribo®, Jeff de Bruges®, Lindt®, Milka®, - La plupart des produits de boulangerie (pain, brioches, croissants...) - Les pâtisseries : gâteaux, tartes, pâtisseries… - Les pâtes alimentaires : spaghetti, macaroni... Les glaces : - Les biscuits secs, sandwich, au chocolat... - Kalise ®: Polo Fritino (fresa, lemon, naranja) - Haagen Dazs® : arome fraise et vanille - La plupart des céréales à déjeuner Les chips : - La plupart des craquelins - Lay’s® - Les viandes et les poissons enfarinés ou panés Sauces et condiments : - Amora® : Moutarde forte et mi forte - Les pains de viande et de poissons - Heinz ® : ketchup Les céréales : - Les sauces, les soupes et les desserts liés avec de la farine de blé, béchamel, fond de viande ou de volaille, crème pâtissière - Kellogg’s® : Crispx chocolat, Rice Krispies Levures : - Les aliments enrobés de pâte à frire, poulet, beignets. - levure chimique Idéale®, levure boulangère Poisson : - Saupiquet®, Isabelle ® : les variétés sans Gluten. Tableau 15 : Régime sans gluten établi par l’AMIG. B. Correction des carences : 50 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE Une supplémentation en fer a été prescrite pour les patients présentant une anémie ferriprive. Une prescription de vitamine B12 par voie parentérale à vie, a été faite chez les 3 patients ayant une maladie de Biermer associée, et pendant un an chez les patients ayant une anémie macrocytaire par déficit en vitamine B 12. Une transfusion sanguine a été réalisée chez deux patients présentant une anémie à 2 et 3 g/dl. Deux patients ont nécessité une alimentation parentérale. C. Surveillance du traitement : 1. Rythme de surveillance : Une fois par trimestre pendant un an, puis une fois par semestre à vie 2. Modalités de surveillance : La surveillance du traitement est basée sur : - la surveillance clinique : avec la recherche d’une prise de poids et de la disparition ou d’une amélioration des symptômes et des signes cliniques, surtout dans les 3 premiers mois. - la surveillance biologique : avec analyse de la numération formule sanguine et de la ferritinémie, et l’analyse des bilans précédemment perturbés notamment le bilan hépatique qui doit être vérifié à 3 mois, 6 mois et 1 an. - la surveillance sérologique : à un an, à la recherche d’une éventuelle négativation des auto-anticorps. 51 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE - la surveillance histologique : à un an au moins, à la recherche d’une repousse villositaire et d’une diminution de la lymphocytose intraépithéliale. - la surveillance de l’ostéodensitométrie : après un an de régime sans gluten chez les patients pour lesquels elle était pathologique au départ. VIII. ÉVOLUTION Ŕ PRONOSTIC : Parmi les 145 patients chez lesquels le diagnostic de maladie cœliaque a été posé, 36 patients ont été perdus de vue, et 15 ont été nouvellement diagnostiqués. L’étude de l’évolution de la maladie cœliaque ne peut donc se faire que chez 94 patients. A. Évolution favorable : L’évolution est jugée favorable sur un faisceau d’arguments : - clinique : en cas de prise de poids, de disparition des symptômes et des signes cliniques - histologique : en cas de repousse villositaire pouvant même aller jusqu’à la disparition de l’atrophie villositaire, et en cas de diminution de la lymphocytose intra- épithéliale. - sérologique : en cas de diminution du titre des anticorps pouvant même aller jusqu’à la négativation des anticorps. - ostéodensitométrie : en cas d’amélioration de la masse osseuse qui peut même se normaliser. 52 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE 66 patients (70,2%) ont eu une évolution favorable : 1. Evaluation clinique : Une prise de poids moyenne de 11 kg est constatée, ainsi qu’une disparition des signes cliniques chez tous ces patients. 2. Evaluation histologie : Une biopsie de contrôle, 1 an après régime sans gluten a été réalisée chez tous nos patients 1 an après l’instauration du régime sans gluten, ainsi, une repousse villositaire totale, est retrouvée chez 46 patients alors que l’atrophie villositaire est restée partielle (du grade IV à II) chez 20 d’entre eux, mais toujours avec une lymphocytose intra-épithéliale < 25%. Au total, une normalisation de la muqueuse duodénale n’a été observée que chez 46 patients soit dans 69,7% des cas. 3. Evaluation sérologique : Une sérologie de contrôle a été réalisée chez 17 patients. Une négativation des sérologies a été observée chez 12 patients et une diminution du taux des anticorps a été observée chez 5 patients. 4. Evaluation de l’ostéodensitométrie : L’ostéodensitométrie de contrôle a été réalisée chez 49 patients excluant 14 patients dont l’ostéodensitométrie de départ était normale. Une normalisation de l’ostéodensitométrie après un an de régime sans gluten était notée chez 28 patients (76%) dont 22 (78,5%) avaient une ostéopénie au départ et 6 (21,5%) avaient une ostéoporose. 53 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE Dans notre série, un retour à la normale des anomalies osseuses sous régime sans gluten bien conduit est observé dans 76% des cas. A noter le caractère réversible de l’ostéoporose sous régime sans gluten dans 21,5%. Figure 10 : Résultats de l’ostéodensitométrie de contrôle. La loi de représentativité d’un échantillon de n personnes, parmi une population de N individus, est donnée par la formule suivante n= (1,962 x N) / [1,962 +l2(N Ŕ 1)] l : est appelé marge d’erreur. Les résultats sont représentatifs si l2 est voisin de zéro. Dans notre cas, on trouve : l2=0.06. Nos résultats sont donc significatifs. 54 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE B. Évolution défavorable Ŕ Complications : L’évolution était jugée défavorable chez 28 patients (29,8%), avec une perte de poids moyenne de 3,8 kg et persistance voire aggravation des signes cliniques chez tous ces patients, avec persistance de l’atrophie villositaire et d’une lymphocytose intra-épithéliale supérieure à 30%. Le contrôle sérologique n’a donc pas été demandé chez aucun de ces patients. 1. La mauvaise observance : Chez 11 patients (39,3%), le régime sans gluten était mal suivi, la plupart du temps par manque de moyens. 2. La résistance au régime sans gluten : Elle est apparue chez un patient suivi depuis 1998 en bonne évolution jusqu'en 2004 quand il a arrêté de lui même le régime sans gluten. Il a été perdu de vue jusqu’en juin 2008 (durant 4 ans), où il se présente dans un tableau de diarrhée chronique et syndrome oedémato-ascitique, avec un amaigrissement important et un syndrome de malabsorption biologique mais les taux d'éosinophiles et de LDH étaient normaux. La fibroscopie haute complétée de l’entéroscopie double ballonnet a objectivé des ulcérations siégeant au niveau des 2èmes et 3èmes anses jéjunales. L’étude histologique des biopsies jéjunales a objectivé une atrophie villositaire totale avec une lymphocytose intra-épithéliale supérieure à 70%. Le phénotype des lymphocytes était le suivant : CD4+, CD3+, CD8-, CD30-, éliminant un lymphome et concluant à une sprue réfractaire type II. Une alimentation parentérale a été instaurée pendant un mois associée au Budésonide au long cours. L’évolution a été marquée par une très bonne amélioration clinique et biologique avec un suivi histologique tous les 6 mois afin de guetter l’apparition d’un lymphome invasif. 55 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE 3. Les complications : a. Complications osseuses : L’ostéodensitométrie de départ réalisée chez 63 patients était pathologique dans 49 cas avec une ostéopénie chez 31 patients et une ostéoporose chez 18 patients. L’ostéodensitométrie de contrôle est restée pathologique chez 9 patients (24%) qui présentaient une mauvaise observance du régime sans gluten. b. Complications néoplasiques : Retrouvées dans 9 cas et représentées par : α. Lymphome non Hodgkinien : dans 4 cas Tous sont des lymphomes malins non Hodgkiniens type T : - Deux cas diagnostiqués en même temps que la maladie cœliaque. - Un cas, un an après le diagnostic dans un tableau de sténose jéjunale. - Un cas, 2 ans après le diagnostic de la maladie cœliaque, il s’agissait d’un lymphome non hodgkinien grêlique et ganglionnaire. 56 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE β. Adénocarcinome de l’estomac : dans 2 cas : - Un homme de 28 ans, connu porteur de maladie cœliaque étendue à l’iléon depuis 1997, associée à un déficit en IgA, et observant mal son régime sans gluten. Dix ans après la découverte de sa maladie, il s’est présenté dans un tableau d’altération de l’état général avec une masse épigastrique. La fibroscopie digestive haute (Photo 1) a objectivé un énorme processus antrofundique dont l’histologie a montré un adénocarcinome bien différencié. Une gastrectomie totale a été réalisée, les suites opératoires ont été marquées par un lâchage des sutures et décès dans un tableau de péritonite. - Une jeune fille de 18 ans, dont la maladie cœliaque a été découverte dans l’enfance devant un retard staturo-pondéral mais aucune observance du régime sans gluten. Devant un syndrome anémique, une fibroscopie digestive haute a objectivé un processus fundique dont l’histologie était en faveur d’un adénocarcinome bien différencié. Elle a bénéficié d’une gastrectomie totale. L’évolution a été marquée par le décès 4 mois plus tard dans un tableau de cachexie. Photo 1: Processus antro-fundique (Médecine C, CHU IBN SINA Rabat 2004) 57 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE γ. Adénocarcinome de la tête du pancréas : dans un cas Révélé par un tableau d'angiocholite, l’examen clinique trouvait une masse épigastrique et des adénopathies inguinales. L’examen histologique montrait un adénocarcinome moyennement différencié de la tête du pancréas avec envahissement vasculaire et ganglionnaire. La patiente est décédée peu après le diagnostic de son cancer. δ. Adénocarcinome du grêle : dans un cas Devant un syndrome anémique et un empâtement du flanc gauche, une échographie abdominale a révélé une tumeur digestive grêlique. Une fibroscopie digestive haute trouvait des plissements très hypertrophiés et par endroits nodulaires, l’histologie des biopsies duodénales a montré une atrophie villositaire totale et une lymphocytose intra-épithéliale supérieure à 30%. L’entéroscopie double ballonnet a objectivé un processus ulcérobourgeonnant et sténosant au niveau de la 1ère anse jéjunale. La biopsie grêlique réalisée par entéroscopie a révélé un adénocarcinome Liberkhünien moyennement différencié infiltrant la muqueuse grêlique. Le traitement a consisté en une exérèse duodéno-jéjunale avec chimiothérapie adjuvante. 58 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE ε. Tumeur neuroendocrine : dans un cas : Il s’agit d’une patiente connue cœliaque depuis 1979, bien suivie, avec bonne observance du régime. En 2009, on a découvert à l’examen clinique une masse au niveau du flanc gauche. L’échographie abdominale montrait une masse en pseudo rein évoquant un processus digestif tumoral. L’entéroscopie double ballonnet (Photo 2) objectivait un processus bourgeonnant au niveau de l'angle de Treitz qui a été biopsié. Son étude histologique diagnostiquait une tumeur neuroendocrine bien différenciée infiltrant la muqueuse grêlique. La recherche d'autres localisations était négative. La patiente a été opérée. Photo 2 : Processus bourgeonnant au niveau de l’angle de Treitz (Médecine C, CHU IBN SINA. Rabat, 2009). 59 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE c. Kelly-Paterson : dans 4 cas Tous révélés cliniquement par une dysphagie organique et biologiquement par une anémie hypochrome microcytaire ferriprive. La fibroscopie montrait un anneau au niveau de la bouche de l’œsophage (Photo 3). Les patientes ont toutes bénéficié d’une dilatation par bougie de Savary. La fibroscopie digestive complétée par des biopsies jéjunales, systématiques devant tout Kelly-Paterson, ont objectivés une atrophie villositaire avec une lymphocytose intra-épithéliale supérieure à 30%. Les anticorps antiendomysium étaient positifs chez les 4 patientes. L’évolution a été très favorable sous régime sans gluten chez 3 patientes, sans récidive de l’anneau. Dans un cas, il y avait une mauvaise observance du régime sans gluten avec récidive de l’anneau ayant nécessité une 2ème dilatation et une rééducation de la malade pour son régime, elle évolue actuellement de manière favorable. Photo 3 : Anneau de la bouche de l’œsophage (Médecine C, CHU IBN SINA Rabat). 60 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE d. Thrombophlébite cérébrale : dans un cas Après découverte de la maladie cœliaque, et au cours de son l’hospitalisation, la patiente a présenté brutalement des crises convulsives et de troubles de conscience. Un angioscanner cérébral réalisé en urgence a confirmé le diagnostic. La patiente est décédée aux urgences avant même d’avoir démarré un traitement anticoagulant. e. Cavitation ganglionnaire : dans un cas Révélée chez un patient, observant mal son RSG, par la découverte à l’échographie abdominale d’adénopathies hypoéchogènes hétérogènes. Le scanner abdominal à montré de nombreuses formations hypodenses. La biopsie ganglionnaire à montré un parenchyme ganglionnaire normal éliminant un lymphome et diagnostiquant une cavitation ganglionnaire. Photo 4 : Echographie abdominale montrant des adénopathies hypoéchogènes hétérogènes (Médecine C, CHU IBN SINA Rabat). 61 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE f. Sténose duodénale ulcérative : dans un cas Cinq ans après le diagnostic de maladie cœliaque chez une patiente qui ne respectait pas son régime sans gluten, des vomissements alimentaires post prandiaux ont amené à réaliser une fibroscopie oeso-gastro-duodénale qui a révélé un rétrécissement du 2ème duodénum avec des formations polypoïdes. Une Duodénotomie a été réalisée avec examen extemporané de la pièce diagnostiquant une duodénite ulcérative avec atrophie villositaire totale. La malade a bénéficié d’une anastomose gastro jéjunale avec une très bonne évolution, avec un recul de 6 ans. g. Dénutrition sévère : Retrouvée dans un cas. C. Décès : L’évolution de la maladie cœliaque a été émaillée par la survenue de décès chez 11 patients soit 7,6% des cas. Ceci était dû a : - un lymphome digestif : 4 cas ; - un adénocarcinome de l’estomac : 2 cas ; - un adénocarcinome de la tête du pancréas : 1 cas ; - un adénocarcinome du grêle : 1 cas ; - une cavitation ganglionnaire : 1 cas ; - une cachexie sévère : 1 cas ; - une thrombophlébite cérébrale : 1 cas. 62 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE Discussion 63 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE I. Épidémiologie de la maladie cœliaque : A. Prévalence : (Tab. 1 ; Fig. 11) Les premières études épidémiologiques concernant la maladie cœliaque de l’adulte intéressaient les formes symptomatiques dites de présentation clinique « classique » associant un syndrome de malabsorption et de signes digestifs à des degrés variables. La fréquence de la maladie était alors sousestimée en raison des formes silencieuses, pauci-symptomatiques ou atypiques qui sont actuellement majoritaires. Des études séro-épidémiologiques récentes, utilisant le dépistage par la recherche d’anticorps anti-endomysium ou anti-gliadine dans des populations non sélectionnées, font état d’une prévalence d’environ 1/100 aux Etats-Unis [19-20]. Le dépistage sérologique aurait ainsi augmenté de 12% l’incidence de la maladie [21]. Aucune étude n’a précisé à ce jour la prévalence de la maladie cœliaque dans notre pays. 64 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE Pays Prévalence de la maladie coeliaque Références Etats-Unis 1-2/100 [20] Turquie 1,3/100 [22] Tunisie 2,8/100 [23] Tunisie 1/700 [24] Algérie 3,4/100 [25] Espagne 0,26/100 [26] France 0,25/100 [26] Italie 0,5/100 [26] Angleterre 1/100 [26] Suède 0,5/100 [26] Tableau 16 : Prévalence de la maladie cœliaque. Figure 11 : Prévalence de la maladie coeliaque en Europe pour 100.000 habitants [26]. 65 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE B. Âge : La maladie cœliaque a deux pics de fréquence avec une révélation soit dans l’enfance ou à l’âge adulte le plus souvent entre 20 et 40 ans. Cependant, les formes se révélant après 65 ans ne sont pas exceptionnelles [27]. Dans l’enfance, l’âge de révélation pourrait dépendre de la date d’introduction du gluten. La majorité des diagnostics se font actuellement à l’âge adulte et les formes à révélation tardives sont en constante augmentation [28]. Dans notre étude, le diagnostic de maladie cœliaque a été posé au-delà de l’âge de 40 ans chez 36 patients, soit 25% des cas et dans 2 cas (1,4%) au-delà de l’âge de 60 ans. Aussi, dans notre série, la maladie cœliaque présente un pic de fréquence entre 21 et 40 ans, avec une moyenne d’âge au moment du diagnostic de 32 ans. C. Sexe Ŕ Race : Cette maladie est 2 à 3 fois plus fréquente chez la femme [28]. Dans notre série, le sexe ratio F/H est de 4,6 confirmant la classique prédominance féminine. La maladie cœliaque affecte essentiellement les sujets de type caucasien, elle reste exceptionnelle chez les noirs africains, les chinois et les japonais [7]. 66 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE Auteurs Pays Extrêmes d’âge Âge (moyenne) Sex-ratio Rampertab [29] Etats-Unis 16-83 43,4 2 France - 34,3 2 Espagne 18-65 33 2,8 Volta [32] Italie 12-65 31,5 1,85 Ellul [33] Malte 14-79 31 3,2 Cottone [34] Italie - 34,7 3,2 Elsurer [22] Turquie - 36,5 1,85 Gueddana [23] Tunisie 16-54 30 4,7 Notre étude Maroc 16-61 32 4,6 Favre [30] Fernandez [31] Tableau 17 : Les données épidémiologiques de la maladie cœliaque chez l’adulte. D. Répartition géographique : La répartition géographique de la maladie cœliaque de l’adulte recouvre les régions où la culture du blé est traditionnelle. Elle est très fréquente en Europe et dans le Nord-Ouest du sous-continent indien. Elle est plus rare en Amérique du Nord et en chine. Les zones de faible prévalence sont celles où prédomine la riziculture [35]. Dans notre série, la grande majorité des patients provenait de la région Rabat-Salé-Zemmour-Zaër, ce qui peut être expliqué par le fait qu’elle est une zone de culture de blé mais aussi par la proximité de notre centre hospitalier pour ces patients. 67 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE II. Etude clinique : Les manifestations cliniques révélant la maladie cœliaque ont changé de profil au cours de ces 20 dernières années. Aujourd’hui, la triade classique associant stéatorrhée Ŕ météorisme abdominal Ŕ amaigrissement ne sont plus le motif principal de consultation. Les signes digestifs sont le plus souvent discrets voire même absents. Des signes isolés de malabsorption peuvent être au 1er plan et des manifestations extra-digestives de la maladie, atypiques, peuvent faire méconnaître le diagnostic pendant plusieurs années. Souvent, des signes digestifs et extra-digestifs sont associés rendant le diagnostic encore plus difficile [28, 36]. Dans notre série, seulement 9% des patients présentaient exclusivement des signes digestifs, 8,3% avaient des signes extra-digestifs isolés. En revanche, la majorité soit 82,6% des patients présentaient des signes digestifs et extra-digestifs associés. A. Délai diagnostic : Diverses études se sont intéressées à l’ancienneté des troubles avant le diagnostic de la maladie cœliaque. Le tableau suivant nous indique les délais diagnostic selon les auteurs : Auteurs Pays Délai diagnostic Etats-Unis 4,6 France 3,1 Italie 3 Gueddana [23] Tunisie 4,8 Notre étude Maroc 4,1 Rampertab [29] Favre [30] Lanzini [37] Tableau 18 : Les délais diagnostic 68 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE B. Signes digestifs : (Tab. 19) Présents dans 91,7% de nos cas et sont représentés essentiellement par la diarrhée et les douleurs abdominales. 1. La diarrhée : C’est le maître symptôme, elle est intermittente ou permanente, alternant avec des épisodes de transit normal ou même de constipation [38]. Le mode de révélation le plus classique de la maladie coeliaque est une diarrhée chronique mais une diarrhée aiguë peut être aussi un mode de révélation [39]. Le poids des selles variant entre 300 et 400 g/24h. Cette diarrhée est faite de selles abondantes, molles ou pâteuses, graisseuses, luisantes, de couleur clair, d’odeur rance, flottant dans la cuvette. Elle est habituelle au point que le malade n’a pas vraiment conscience d’avoir un volume de selles anormal. Le premier mécanisme de cette diarrhée correspond à la malabsorption, essentiellement celle des lipides. Il s’agit d’une stéatorrhée qui est en corrélation avec l’extension en longueur des lésions d’atrophie villositaire sur le grêle et en particulier sur l’iléon. Elle peut relever aussi d’une mauvaise sollicitation des sécrétions bilio-pancréatiques par modification de la sécrétion des peptides gastro-intestinaux [38]. Cette stéatorrhée s’associe fréquemment à une diarrhée hydro-électrolytique essentiellement due à une composante osmotique liée à l’hypertonie intra-luminale crée par les substances mal absorbées qui provoquent un appel d’eau et d’électrolytes dans la lumière intestinale. Cette diarrhée hydro-électrolytique peut également être en rapport avec l’effet sécréatogène des acides gras hydroxylés issus de la transformation bactérienne intra-luminale surtout colique des graisses insaturées mal absorbées dans le grêle [38]. 69 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE Selon les statistiques récentes et après analyse rétrospective des symptômes accusés par les malades, la diarrhée a été retrouvée dans 62% des cas dans la série française de Matuchansky et al [40]. Dans une étude tunisienne [23], la diarrhée a été retrouvée dans 97,5% des cas. Dans notre série, la diarrhée était présente dans 79,9% des cas. Dans notre pays, la diarrhée représente encore un signe majeur de la maladie cœliaque du fait qu’on diagnostique encore la maladie dans sa forme patente. Alors que dans les pays occidentaux, le fait de diagnostiquer les formes latentes ou pauci-symptomatiques pourrait expliquer des chiffres inférieurs. 2. Les douleurs abdominales : Elles sont habituellement diffuses et modérées, mais elles doivent être toujours prises en considération avec plus d’attention car elles peuvent être cause d’erreur de diagnostic. Dans les maladies cœliaques non compliquées, ces douleurs sont souvent modérées et souvent lors des épisodes diarrhéiques. Mais quand ces douleurs s’accentuent, quand elles simulent un syndrome occlusif ou quand elles s’associent à une fièvre, elles deviennent alors évocatrices d’une complication de la maladie. Dans la littérature, la fréquence des douleurs abdominales est variable. Dans la série de Matuchansky et al [40], ces douleurs ont été retrouvées dans 59% des cas. Dans l’étude tunisienne [23], elles ont été présentes dans 75% des cas. Dans notre étude, 94 patients présentaient des douleurs abdominales, représentant 65,3% des cas. 70 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE 3. Autres signes digestifs : L’attention doit être attirée devant le caractère trompeur et non spécifique de certaines manifestations telles que : - Le météorisme abdominal : il est lié à la distension gazeuse du colon par le métabolisme bactérien des hydrates de carbone non absorbés par le grêle et s’accompagne d’une flatulence malodorante. Ceci a été rapporté par 14 patients, soit 9,7% des cas de notre série. - Des nausées et des vomissements sans rapport avec les repas peuvent être présents. Dans notre série, ils ont été notés dans 26 cas, soit 18,1%. - La dysphagie était décrite par 4 patients (2,8%) et pouvant nous orienter vers l’une des complications de la maladie cœliaque : le syndrome de Plummer-Vinson que l’on développera les formes compliquées. Auteurs Pays Diarrhée Douleurs71 abdominales Ballonnement Vomissement Constipation LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE Matushansky [38] Fernandez [31] France 62 % 59 % 74 % 18 % 3% Espagne 55 % 40 % - 5% 3% Turquie 66,7 % - 48 % 40 % - Jordanie 65 % 44 % 44 % 6% - Lybie 59 % 20,5 % 61,5 % - - Tunisie 97,5 % 75 % 25 % - - France 90 % 60 % 45 % 45 % - Maroc 79,9 % 65,3 % 9,7 % 18,1% 2,8 % Elsurer [22] Rawashdeh [25] Barada [41] Gueddana [23] Modigliani [42] Notre étude Tableau 19 : Fréquence des principaux signes digestifs de la maladie cœliaque de l’adulte. C. Signes extra-digestifs : (Tab. 21) 72 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE Ils reflètent les carences secondaires à la malabsorption et à l’anorexie qui l’accompagne souvent. 1. Signes généraux : a. Amaigrissement : Il représentait, dans les années 60, l’un des signes les plus fréquents de la maladie [43]. Il est le plus souvent modeste car le patient développe spontanément une hyperphagie visant à compenser sa malabsorption. C’est seulement dans les formes sévères et étendues que cette compensation n’est pas suffisante et que s’installe peu à peu une dénutrition et une anorexie progressives. Récemment, une meilleure connaissance des formes pauci- symptomatiques de la maladie cœliaque et une plus large utilisation des tests sérologiques ont permis de détecter un grand nombre de patients avec un statut nutritionnel normal ou faiblement altéré, et de ce fait, la fréquence de l’amaigrissement a nettement baissé dans les séries récentes surtout dans les pays occidentaux [43]. Dans une étude faite par Corazza et al en 1994, l’amaigrissement était retrouvé dans 53% des cas [43]. Ce signe était plus fréquent dans les formes classiques de la maladie (67%) que dans les formes pauci-symptomatiques (31%) [43]. Cette différence pourrait être expliquée par le fait que le diagnostic des formes pauci-symptomatiques pourrait révéler des cas où les lésions du grêle sont limitées et donc le degré de malabsorption est moindre, et par conséquent le statut nutritionnel est meilleur. Dans l’étude de Matuchansky et al, l’amaigrissement était retrouvé dans 77% des cas [40]. Dans notre étude, ce signe était présent dans 69,4% des cas, nos résultats rejoignant ceux de la littérature. 73 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE b. Asthénie : Elle constitue aussi l’un des signes dits « constitutionnels » de la maladie. Elle est liée à la diminution des échanges énergétiques, à l’hypokaliémie et à l’anémie éventuelle [44]. Cette asthénie ne peut presque jamais être quantifiée puisqu’elle est souvent négligée par le malade qui vit généralement avec depuis une longue période. Ce fait pourrait expliquer les fréquences variables de ce symptôme dans la littérature. En effet, l’asthénie a été retrouvée chez 31% des patients de la série de Ciacci et al [45], chez 54% des patients de la série de Corazza et al [3], chez 87% des patients de la série de Matuchansky et al [40]. Dans notre étude, ce symptôme a été décrit par 58% des patients. 2. Syndrome anémique : Le syndrome anémique se manifestant cliniquement par une pâleur cutanéo-muqueuse, asthénie, sensation de brouillard visuel et dans les formes sévères, un souffle cardiaque systolique dit fonctionnel. Ce syndrome est lié à une anémie le plus souvent microcytaire hypochrome de type ferriprive avec une transferrine normale ou haute. Cette anémie est liée à une carence martiale par malabsorption du fer, c’est la formes la plus fréquente de la révélation de la maladie cœliaque chez l’adulte [46], en effets, le fer est absorbé dans le duodénum proximal, site de prédilection de l’entéropathie de la maladie cœliaque. La prévalence de la maladie cœliaque chez les patients présentant une carence martiale est de 3 à 12% [46], chez la femme jeune, cette prévalence est probablement sous estimée car même si les patients ont une gastroscopie, il n’est pas toujours réalisé de biopsies duodénales, et si la gastroscopie est macroscopiquement normale, la carence martiale est souvent attribuée aux pertes gynécologiques liées aux menstruations [47]. 74 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE L’anémie peut être aussi macrocytaire, liée à une carence en folates ou plus rarement à une carence en vitamine B12 qui n’est observée que dans les formes étendues à l’iléon évoluant depuis plusieurs années [7]. Dans notre série, ce syndrome a été retrouvé chez 88 patients soit 60,7% des cas. 3. Signes ostéo-articulaires : Dans une étude britannique réalisée par Lubrano et portant sur 200 adultes atteints de maladie coeliaque, 26% des patients présentait des signes ostéo-articulaires [48]. Dans notre étude, les signes ostéo-articulaires étaient présents dans 31,8% des cas. Ces manifestations ostéo-articulaires associent, à des degrés variés, une ostéoporose et une ostéomalacie, et se présentent aussi sous forme d’atteinte périphérique et/ou d’atteinte axiale. L’atteinte des articulations périphériques, touche les chevilles, les genoux et les mains. Dans notre étude, 33,3% de nos patients présentaient au moment du diagnostic des polyarthralgies sans caractère inflammatoire touchant les petites et grosses articulations, elles sont non érosives et non déformantes. Des arthrites non érosives (4 à 25% selon les séries) peuvent également toucher préférentiellement les grosses articulations (hanches, genoux, épaules) ; elles peuvent prendre la forme de mono-, d’oligo- ou de polyarthrites [49]. Elles sont plus fréquentes chez les patients non traités [44]. Dans notre étude, 6 cas (4,1%) d’arthrite ont été retrouvé. L’atteinte axiale est généralement représentée par des lombalgies généralement anciennes, incomplètement améliorées par le régime sans 75 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE gluten, nécessitant parfois le recours à des biphosphonates. Dans notre étude, 4 cas de lombalgies ont été retrouvés soit 2,8% des cas. La prévalence de l’ostéoporose et de l’ostéopénie chez les cœliaques a été étudiée par Green [50], environ 7% des patients atteints de maladie coeliaque ont une ostéopénie ou une ostéoporose. Dans notre étude, une ostéodensitométrie de départ a été réalisée chez la totalité des patients et a révélé une ostéopénie chez 31 patients (21,4%) et une ostéoporose chez 18 patients (12,4%). Une étude prospective réalisée par Stenson [51] a montré une prévalence de 3,4% de maladie coeliaque dans le groupe de patients ostéoporotiques contre 0,2% dans le groupe sans ostéoporose. La recherche de la maladie cœliaque serait donc justifiée en cas d’ostéoporose idiopathique. 4. Signes cutanéo-muqueux : (Tab. 20) À côté de la dermatite herpétiforme dont l’association à la maladie coeliaque a été clairement démontrée, d’autres affections cutanées ont été décrites lors de la maladie coeliaque : - Une vascularite cutanée nécrotique, avec nodules hypodermiques, purpura ou plaques nécrotiques parfois ulcérées, a été occasionnellement rapportée [52], - Un hippocratisme digital observé dans près de 20% des cas [3], - Une hyperpigmentation cutanée et parfois, de la muqueuse buccale, liée à la malabsorption de fer et de vitamine C [3], - Un lichen plan et pyoderma gangrenosum [3], 76 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE - Une glossite [3], - Une aphtose buccale récidivante [3], - Et enfin, une alopécie parfois à type de pelade en rapport avec un déficit en vitamines B5 et B8, en zinc et en acide gras organique est retrouvée dans 1% des cas en l’absence de tout autre signe clinique d’entéropathie [53]. Ces lésions cutanées sont toutes plus au moins sensibles au régime sans gluten [26]. Dans notre série, les troubles cutanéo-muqueux notés chez 24 patients soit 16,6% des cas, répartis comme suit : Signes cutanéo-muqueux Nombre de patients Pourcentage (%) Glossite 6 4,51 % Hippocratisme digital 4 3% Aphtose buccale 4 3% Hyperpigmentation cutanée 4 3% Purpura ecchymotique 2 1,5 % Alopécie diffuse 2 1,5 % Phénomène de Raynaud 1 0,75 % Dermatite herpétiforme 1 0,75 % Tableau 20 : Répartition des signes cutanéo-muqueux par ordre de fréquence. 5. Signes génitaux : Corazza et al. [3] avaient retrouvé des troubles génitaux dans 23% des cas, Ciacci et al. [45] les avaient notés dans 33% des cas. Chez la femme, les 77 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE signes génitaux, tous troubles confondus sont retrouvés dans notre étude dans 29,7% des cas, rejoignant les résultats décrits dans la littérature. Dans une étude menée par Meloni et al. [54] une maladie cœliaque a été retrouvée chez 3,3% des patientes explorée pour stérilité. Dans notre étude, les signes génitaux n’ont jamais été retrouvés de manière isolée, mais toujours associés à d’autres signes digestifs ou extra-digestifs. La prédominance féminine conduit à envisager les conséquences de la maladie cœliaque sur la fertilité et sur la grossesse. Dans la série de Martinelli [55], il a été observé un risque de prématurité et d’avortements spontanés chez les malades coeliaques non traités, risque qui disparaît après un an de régime sans gluten [55]. Dans notre série, 3 patientes (2%) ont présenté des avortements à répétition. Le régime sans gluten permet, pendant la grossesse des femmes atteintes de maladie coeliaque, d’éviter le retard de croissance intra-utérin et de limiter l’hypotrophie à la naissance [56]. Dans notre série, aucun nouveauné de mère atteinte de maladie cœliaque n’a souffert de retard de croissance intra-utérin ni d’hypotrophie. On note également une fréquence augmentée des aménorrhées et même de stérilité [54]. Dans notre étude, on note une fréquence de 10% d’aménorrhée et 3,5% de stérilité. Aucune étude n’a mis en évidence de risque de malformations néonatales. L’appareil génital masculin est également concerné avec une plus grande stérilité chez les hommes suivis pour une maladie cœliaque [57]. Il a été récemment démontré que les enfants nés de pères cœliaques avaient un 78 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE poids de naissance inférieur à la normale [57]. Dans notre étude, aucun trouble n’a été retrouvé chez l’homme. 6. Signes neuro-psychiques : Des manifestations neurologiques isolées peuvent rarement être révélatrices de la maladie cœliaque [58]. Le plus souvent, les manifestations neuro-psychiques sont associées à d’autres manifestations digestives ou extra-digestives. Selon Banerji et al. [59], 37,5% des patients présentant une maladie coeliaque souffriraient de complications neurologiques. Selon Fernandez [31], cela ne concernerait que 5% des patients. Selon Bouhnik et al. [52], cela toucherait 5 à 8% des patients. Le système nerveux peut être touché à tous les niveaux. a. Les neuropathies périphériques : Les neuropathies périphériques propres à la maladie cœliaque se distinguent des neuropathies carentielles (dénutrition, alcoolisme chronique…) par leur topographie et leur fréquente résistance au régime sans gluten. Il peut s’agir de fatigue musculaire, de troubles sensitifs, d’ataxie [60] mais aussi de neuropathie périphérique [61] touchant plus souvent les jambes que les bras. b. L’atteinte neurologique centrale : L’atteinte neurologique centrale est le plus souvent bilatérale, symétrique, avec par ordre de fréquence décroissant, les syndromes cérébelleux, cordonaux postérieurs et corticaux et accident vasculaire cérébral. L’évolution peut aller jusque vers une démence terminale [52]. 79 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE Plusieurs études ont suggéré une association entre la maladie coeliaque et l'épilepsie. Une forte prévalence de l'épilepsie (3,5% - 5,5%) a été rapportée chez des patients coeliaques par rapport aux témoins. D'autre part, une prévalence plus élevée de maladie coeliaque (0,8% - 2,5%) a été retrouvée chez les patients épileptiques par rapport à la population générale [62]. Le plus souvent, la symptomatologie consiste en une amaurose transitoire. Elles sont habituellement brèves mais des états de mal répétés sont possibles [63]. Un syndrome plus spécifique associant l’épilepsie et des calcifications cérébrales bilatérales dans la maladie coeliaque été décrit pour la première fois par Visakorpi et al. [64] en 1970 et a été confirmée par la suite par plusieurs études. Toti et al. [65] ont conclu que le calcium (43%) et la silice (57%) étaient présents dans les lésions calcifiées. Ils ont suggéré que les calcifications de la maladie cœliaque étaient dues à la faible teneur en acide folique, mais cela reste controversé. Chez la plupart des patients, le régime sans gluten a permis un meilleur contrôle des crises et une réduction de médicaments antiépileptiques, mais pas la résolution des crises [62]. La prévalence de cœliaques souffrant de migraine est variable allant de 4,4% à 27,9% selon les séries [66,67]. La moitié de ces patients ont vu leur migraine s’améliorer avec le régime sans gluten [67]. Dans notre étude, ce trouble était présent chez 4 patients 2,8% des cas Les signes neuro-psychiques, tout trouble confondus, étaient présents dans 15,2% des cas de notre étude, dont la majorité est représentée par des myalgies. Ils n’ont jamais été retrouvés de manière isolée, mais toujours associés à d’autres signes digestifs ou extra-digestifs. c. Les troubles psychiques : [26] 80 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE Les troubles psychiques sont fréquents, à type d’irritabilité, d’anxiété ou de syndrome dépressif rapidement améliorés par le régime sans gluten. 7. Retard staturo-pondéral : Ce retard s’explique par l’évolution, depuis l’enfance, des troubles digestifs et du syndrome de malabsorption. Selon la littérature, le retard staturo-pondéral n’attire l’attention vers une maladie cœliaque qu’entre 2 à 11,6% des cas [41]. Dans notre étude, 8 cas de retards staturo-pondéraux ont été retrouvés soit 5,5% des cas. 8. Œdèmes des membres inférieurs : Ils sont liés à une baisse des protéines sériques. Cette hypoprotidémie est probablement due non seulement à la malabsorption mais aussi à une perte de protéine à travers la muqueuse lésée. Dans la série de Corazza et al. [3], les œdèmes des membres inférieurs étaient présents chez 27% des patients. Dans une étude tunisienne [23], cela concernait 10% des patients. Dans notre série, ils étaient présents chez 10 patients soit 6,9% des cas 9. L’obésité : [68] Classiquement, dans une maladie où il y a un trouble de l'absorption, l'état clinique attendu est la malnutrition plutôt que l'obésité. La coexistence de l'obésité et de la maladie cœliaque est expliquée par une théorie de compensation. Selon cette théorie, les éléments nutritifs, qui ne peuvent pas être absorbés en raison de l'atrophie des villosités de l'intestin grêle proximal, sont pris dans l’organisme avec une plus grande absorption au niveau de l'intestin grêle distal et, par conséquent, ces patients ne perdent pas de poids. Une surcharge pondérale ne doit 81 pas faire récuser le diagnostic, LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE puisqu'environ 30% des patients nouvellement diagnostiques aux Etats-Unis ont une obésité. Des tests diagnostics doivent donc être proposés aux patients présentant des symptômes évocateurs de la maladie cœliaque, et ce quelque soit leur indice de masse corporelle. 10. Manifestations pulmonaires : [69] Les affections respiratoires occupent une place intéressante non pas par leur fréquence qui reste faible, mais du fait qu’il s’agit d’associations mal élucidées, et surtout par leur intérêt à la fois diagnostic et thérapeutique. En effet, l’association à certaines pneumopathies interstitielles comme la maladie du poumon de fermier, la maladie des éleveurs d’oiseaux et la bronchoalvéolite lymphocytaire ont été décrites depuis longtemps. De même que la coexistence de la maladie cœliaque et d’une sarcoïdose ou d’une hémosidérose pulmonaire idiopathique ont été rapportées. 11. Autisme : [62] Des études ont montré des changements immuno-pathologiques dans la muqueuse intestinale des enfants autistes. Bien que ces modifications soient présentes dans la maladie cœliaque, une association directe entre la maladie coeliaque et l'autisme fait défaut. 82 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE Notre Matuchansky Modigliani Fernandez Elsurer Barada Gueddana Références [40] [42] [31] [22] [41] [23] Amaigrissement 77% 75% 22% 50% 82% 85% 69% Anémie clinique 87% 50% 54% - - 65% 60,7% 26% 35% 13% - - - 29,7% - 22% - 11,6% - 20% 16,6% - - - - - 10% 29,7% - - - 11,6% 7,7% - 5,5% - - 5% - - 2,5% 15,2% - 32% - - - 10% 6,9% Signes ostéo- articulaires Signes cutanéomuqueux Signes génitaux Retard staturopondéral Signes neuro- musculaires Œdèmes membres étude des inférieurs Tableau 21 : Fréquence des principaux signes extra-digestifs de la maladie cœliaque. III. Etude paraclinique : 83 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE A. Bilan biologique de malabsorption : (Tab. 23) Les différents examens biologiques visent à apprécier le retentissement général du syndrome de malabsorption et d’évaluer l’ampleur de la carence. 1. La Numération Formule Sanguine : a. La lignée rouge : La fréquence de l’anémie chez les patients présentant une maladie cœliaque de l’adulte était d’environ 60% [70]. Dans notre étude, l’anémie était présente au moment du diagnostic dans 82,5% des cas. Ce chiffre élevé pourrait être dû au fait que la majorité de nos patients avaient une forme patente de la maladie. Elle est le plus souvent microcytaire hypochrome, de type ferriprive, liée à la carence martiale par malabsorption du fer et peut être le seul signe révélateur de la maladie [70]. Dans notre étude, une anémie hypochrome microcytaire est retrouvée dans 81,4% des cas. Elle peut être macrocytaire, liée à une carence en folates ou plus rarement à une carence en vitamine B12 qui n’est observée que dans le cas d’une maladie étendue à l’iléon [70]. Dans notre étude, une anémie normochrome macrocytaire est retrouvée dans 12,4% des cas. Elle peut être moins souvent dimorphe par une multicarence de facteurs hématopoïétiques. Elle est alors très évocatrice du diagnostic. b. La thrombocytose : 84 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE L’existence d’une thrombocytose indépendante de toute carence martiale ou de tout syndrome biologique inflammatoire, qui constituent 2 causes classiques des thrombocytoses secondaires, est un fait connu dans la maladie cœliaque depuis plus de 20 ans [71]. Cette thrombocytose a été attribuée au moins partiellement à l’hyposplénisme fréquemment retrouvée au cours de cette maladie. Peu d’études se sont intéressées à l’existence de cette anomalie au cours de la maladie cœliaque. Dupond [71] a retrouvé ce signe dans 60% des cas. Nelson [72] l’a retrouvé dans 57% des cas. Dans notre étude, une thrombocytose supérieure à 450.000 éléments/mm3 a été notée chez 17 patients soit 14,8% des cas. Quatre d’entre eux étaient carencés en fer. Chez six d’entre eux, cette thrombocytose était associée à une vitesse de sédimentation allongée la rattachant ainsi au syndrome inflammatoire et donc à l’évolutivité de la maladie cœliaque. Chez sept patients soit 41,2% des cas de thrombocytose, celle-ci était indépendante de toute carence martiale ou de tout syndrome biologique inflammatoire. 2. L’albuminémie : [42] Classiquement, on retrouve une hypoalbuminémie proportionnelle au degré d’atteinte de la muqueuse jéjunale avec hypergammaglobulinémie compensatrice. Cette hypoalbuminémie reflète à la fois la réduction des ingestions, la malabsorption protéique et l’entéropathie exsudative. Ce signe était présent dans 46,2% des cas dans une série tunisienne [23] et dans 51,8% des cas de notre série. 3. Bilan lipidique : 85 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE Une hypocholestérolémie et une hypotriglycéridémie sont aussi fréquemment retrouvées dans la maladie cœliaque de l’adulte. Dans la série de Modigliani [42], une hypocholestérolémie était retrouvée chez 48,5% des patients et une hypotriglycéridémie dans 34,5% des cas. Dans notre série, ces anomalies sont retrouvées respectivement dans 47% et 20,8% des cas. 4. Bilan phospho-calcique : [42] L’hypocalcémie témoigne d’une ostéomalacie par carence d’absorption de la vitamine D. Il s’y associe fréquemment à une hypocalcémie et une hypophosphorémie. Cette hypocalcémie est liée au défaut d’absorption duodéno-jéjunale et à l’hypoalbuminémie. Dans notre étude, l’hypocalciurie a été retrouvée dans 77,5%, l’hypocalcémie dans 33%, l’hypophosphorémie dans 13% et l’hypophosphaturie dans 32,4%. 5. L’hypoprothrombinémie : Une chute du taux de prothrombine avec le profil habituel des carences en vitamine K est fréquent dans la maladie cœliaque de l’adulte [42], mais les accidents hémorragiques sont exceptionnels [44]. La responsabilité de la carence vitaminique K est attestée par la normalité du facteur V non vitaminoK dépendant, l’augmentation de la carboxy-prothrombine et surtout la normalisation du taux de prothrombine après ingestion de vitamine K [44]. Dans la littérature, la fréquence de ce signe était rarement précisée. Dans la série de Modigliani et al [42], 21% des patients présentaient ce signe. Dans notre série, l’hypoprothrombinémie a été retrouvée dans 21,5% des cas. 6. Le bilan de cytolyse : 86 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE Une hypertransaminasémie peut être observée comme manifestation de la maladie cœliaque de l’adulte, si elle n’est pas due à une hépatopathie sous jacente, on parle de cytolyse cryptogénique. Dans certains cas, elle peut être la seule manifestation révélatrice de la maladie cœliaque [73]. Plusieurs hypothèses pathogéniques ont été avancées, les mécanismes étiopathogéniques seraient multifactoriels et pourraient être liés à : - une malnutrition chronique ; - une pullulation microbienne ; - une augmentation de la perméabilité intestinale, permettant l’arrivée dans le foie de toxines ou d’antigènes via la circulation portale [74] ; - une inflammation chronique de la muqueuse intestinale [75]. Dans l’étude de Bardella et al. [73], 9,3% des sujets ayant une élévation inexpliquée des transaminases avaient une maladie cœliaque prouvée histologiquement, alors que Thevenot et al. [74] ont relevé une cytolyse hépatique chez 15 à 40% des sujets atteints de maladie cœliaque. Dans notre étude, cette cytolyse est notée chez 28,6% des patients. Elle est en général modérée de l’ordre de 1,5 fois la normale. Plusieurs études ont confirmé la fréquence élevée de la cytolyse dans la maladie cœliaque : 87 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE Nombre de cœliaques Nombre de malades avec cytolyse Bodé [76] 50 9 (18%) Hagander [77] 53 29 (54%) Bardella [75] 158 67 (42%) Notre étude 145 39 (28,6%) Auteurs Tableau 22 : Cytolyse chez les malades atteints de maladie cœliaque. D’après la littérature [75], les tests hépatiques se normalisent dans 90% des cas dans les 3 mois qui suivent l’instauration du régime sans gluten, cependant, la persistance d’une cytolyse doit faire rechercher une mauvaise compliance au régime ou une autre hépatopathie. Une biopsie hépatique s’impose alors [75]. 7. L’hyposplénisme : Il est reconnu par la présence d’une thrombocytose avec présence sur le frottis sanguin de corps de Howel-Jolly et de cellules cibles. C’est un signe très évocateur de la maladie cœliaque non traitée. Il était présent dans plus de 75% des cas [42]. Cet hyposplénisme est d’autant plus sévère que l’exposition au gluten a été prolongée et il est amélioré au moins partiellement par un régime sans gluten. Il favorise l’apparition de certaines infections qui peuvent être fatales ainsi que l’apparition des maladies auto-immunes [71]. 88 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE Favre [30] Modiglianni [42] Gueddana [23] Notre étude 66,7% 65,5% 87,5% 82,5% - Microcytaire 55,5% 20% 75% 81,4% - Macrocytaire 26% 18% 10% 12,4% - Normocytaire 18% 62% 25% 6,2% 25% - 36,8 14,8% - 48,5% - 47% 44,4% 39% 46,2% 52,6% Hypoprothrombinémie - 40% 38,8% 21,5% Hypertransaminasémie 33% - - 28,6% - 28% - 27,1% 52,6% 80,5% 82,1% 77,5% Anémie Thrombocytose Hypocholestérolémie Hypoalbuminémie HyperGGT Hypocalciurie GGT : gamma glutamyl transférase. Tableau 23 : Fréquence des principaux signes biologiques de la maladie cœliaque chez l’adulte. B. La sérologie : 89 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE L’exploration de la maladie cœliaque bénéficie de l’aide de marqueurs sérologiques cherchant la présence d’anticorps dont l’association à la pathologie a été démontrée. Ces tests, permettant de mieux cibler les indications de biopsies et de suivre l’efficacité du régime, ont été intégrés parmi les nouveaux critères diagnostiques de la maladie cœliaque proposés par l’European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition en 1990 [78]. Depuis, ils ont largement contribué à mettre la lumière sur les formes frustes et asymptomatiques de la maladie. Ces anticorps sont essentiellement les anticorps anti-gliadine d’isotype IgG et IgA, les anticorps anti-endomysium particulièrement d’isotype IgA, et plus récemment les anticorps anti-transglutaminases d’isotype IgA [27], pour cela, avant de pratiquer cette sérologie, un dosage des IgA doit être demandé pour éliminer un éventuel déficit en IgA associé à la maladie cœliaque qui nous donnerait des résultats faussement négatifs. 1. Les anticorps anti-réticuline : Les anticorps anti-réticuline ont été parmi les premiers anticorps décrits dans la maladie cœliaque, au début des années 1970 [79]. Recherchés par immunofluorescence indirecte (IFI) sur coupe de tissus hépatiques murins, leur spécificité est excellente, mais leur sensibilité est médiocre, puisqu’ils ne sont retrouvés au mieux que dans 40 à 60 % seulement des cas de maladie cœliaque non traitée [80]. Les performances de ce marqueur ne répondent donc pas aux exigences d’un test de dépistage, et ce test peut être maintenant abandonné. 2. Les anticorps anti-gliadine d’isotype IgG et IgA : 90 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE Ils ont été mis en évidence par Berger dès 1958 [81] et sont décelables par différentes techniques. L’apparition de méthodes ELISA (Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay) a permis de considérer la recherche de ces anticorps comme le test de première intention en cas de suspicion de maladie cœliaque, l’utilisation de gliadine purifiée permettant d’obtenir des résultats reproductibles. Ces dosages ont également permis d’ouvrir la voie au dépistage de la maladie dans les groupes à risque. Les résultats supérieurs à 10 unités arbitraires sont généralement considérés comme positifs [82]. Chez une vaste majorité de patients atteints d’intolérance au gluten, on trouve des taux élevés d’anticorps anti-gliadine dans les sécrétions intestinales, la salive et le sérum. La recherche des IgG anti-gliadine est un test sensible mais peu spécifique ; des résultats faux-positifs ont été décrits dans de nombreuses pathologies, comme la mucoviscidose, les gastro-entérites infectieuses, l’intolérance aux protéines de lait de vache et les maladies inflammatoires chroniques du tube digestif [83], alors que la recherche des IgA est un test plus spécifique mais moins sensible [82]. Le dosage unique des anticorps de type IgA produit inévitablement des faux négatifs chez des individus présentant un déficit en IgA. Le dosage des IgG est donc justifié pour ne pas passer à coté de la maladie cœliaque chez ces patients [84]. Les IgA anti-gliadine se normalisent rapidement, en 2 à 6 mois après mise sous régime sans gluten, les IgG quant à elles, peuvent rester positives pendant une année. Les IgA constituent donc un test de choix pour contrôler l’observance du régime [85]. En cas de suspicion de maladie cœliaque, la sensibilité du dépistage est de 60 à 90% avec une spécificité de l’ordre de 80 à 100% lorsque les IgA et 91 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE IgG sont détectées en parallèle. Cependant, leurs performances peuvent varier d’un laboratoire à l’autre du fait des différences méthodologiques. La valeur prédictive positive des anticorps anti-gliadine type IgA est de 28 à 100%. La valeur prédictive négative des anticorps anti-gliadine type IgA est de 65 à 100%. La valeur prédictive positive des anticorps anti-gliadine type IgG est de 20 à 95%. La valeur prédictive négative des anticorps anti-gliadine type IgG est de 41 à 88% [86]. Dans notre série, le dosage des anticorps anti-gliadine a été effectué chez 46 patients. Il était positif dans 30 cas soit 65,2% et négatif chez les 16 autres patients. Le recours aux anticorps anti-gliadine reste préconisé en cas de déficit en IgA (2 à 3% des cœliaques) et chez les patients de moins de 18 ans [87]. 3. Les anticorps anti-endomysium : Les anticorps anti-endomysium, décrits initialement par Chorzelski en 1983, avaient d’abord été associés à la dermatite herpétiforme [88], leur nom provenait de la partie conjonctivale des fibres musculaires lisses appelée endomysium. On les a ensuite retrouvés chez les patients atteints de maladie cœliaque, et l’auto-antigène contre lequel ils sont dirigés a récemment été mis en évidence, il s’agit de la transglutaminase tissulaire [89]. La plupart des études ont souligné l’extrême spécificité des anticorps anti-endomysium tout en notant une sensibilité légèrement inférieure à celle des anticorps anti-gliadine, ce manque de sensibilité pouvant être lié au mode de détection par immunofluorescence indirecte sur coupe d’œsophage de singe. Les anticorps anti-endomysium détectés sur le cordon ombilical humain 92 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE ont une sensibilité équivalente et une spécificité supérieure à celle des anticorps anti-endomysium détectés sur œsophage de singe [90] et sont moins onéreux. Les sérums donnant lieu à une fluorescence à une dilution supérieure ou égale à 1/5 sont généralement considérés comme positifs. L’examen exige un personnel qualifié et des coupes de bonne qualité, ce qui le rend couteux et peu utilisable en routine à des fins de dépistage systématique. En outre, la méthode d’immunofluorescence indirecte est en partie subjective et sa qualité peut fortement varier d’un laboratoire à l’autre [91]. Ils représentent cependant le marqueur le plus fiable pour la détection de la maladie cœliaque. En effet, la sensibilité de ce test est supérieure à 90% et sa spécificité est de 100% chez les adultes [82] malgré une remise en cause de la sensibilité en cas d’atrophie villositaire partielle, condition dans laquelle seuls 31% des patients présenteraient ces anticorps à taux significatif [92] et, d’autre part, dans les formes frustes ou asymptomatique de la maladie [93]. Leur négativité ne permet pas d’exclure un diagnostic d’intolérance au gluten si les autres tests sérologiques sont positifs [94]. En outre, les anticorps anti-endomysium d’isotype IgA disparaissent généralement 3 à 12 mois après l’instauration du régime strict sans gluten et sont un bon marqueur des écarts importants ou répétitifs au régime, mais un mauvais marqueur des écarts discrets et rares [95]. La valeur prédictive positive des anticorps anti-endomysium type IgA est de 98 à 100%. La valeur prédictive négative des anticorps anti-endomysium type IgA est de 80 à 95% [86]. 93 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE Dans notre série, le dosage des anticorps anti-endomysium a été effectué chez 102 patients. Il était positif chez 72 patients soit 70,6% des cas, et négatif chez les 30 autres patients. Très peu d’études rapportent l’intérêt et les performances des anticorps anti-endomysium d’isotype IgG. Ceux-ci seraient utiles pour dépister les patients présentant un déficit en IgA [96]. 4. Les anticorps anti-transglutaminase tissulaire : En 1997, Dieterich démontra que l’antigène endomysial était en fait la transglutaminase tissulaire [9], et présenta les premiers résultats obtenus avec un test sérologique par technique ELISA capable de mesurer des anticorps anti-transglutaminase chez les patients atteints de maladie cœliaque. Dès 1999, la plupart des kits ELISA pour le dosage des anticorps antitransglutaminase ont fourni de bonnes corrélations avec le dosage des anticorps anti-endomysium [89]. Toutefois, des discordances sporadiques entre anticorps anti- transglutaminase et anticorps anti-endomysium ont été révélés régulièrement et ont amené à des recherches plus poussées sur la nature des anticorps antitransglutaminase. Dans la maladie cœliaque on rencontre au moins deux types d’anticorps dirigés contre les domaines 1 et 4 de la transglutaminase tissulaire. Le choix de l’antigène utilisé pour la préparation des plaques ELISA est donc crucial. La transglutaminase tissulaire d’origine animale (cobaye) a quant à elle été remplacée par la transglutaminase humaine purifiée ou recombinée, ce qui améliore la spécificité du test. Les titres supérieurs à 8 UI sont considérés comme positifs [97]. 94 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE La technique ELISA présente l’avantage d’une réalisation facile à mettre en œuvre, permettant une automatisation des dosages, d’une quantification en unités arbitraires, et elle n’est pas sujette aux variations d’une lecture pouvant être subjective [26]. Les dosages des anticorps anti-transglutaminase d’isotype IgG a été décrit comme ayant une faible sensibilité (23%) [89] mais une bonne spécificité [98]. De nombreux essais réalisés ont souligné l’excellente sensibilité de ces tests, associés à une bonne corrélation avec la présence d’anticorps antiendomysium [89, 99]. De ce fait, un certain nombre d’auteurs proposent, pour le dépistage de la maladie cœliaque, le dosage des anticorps antitransglutaminase d’isotype IgA utilisant de la transglutaminase humaine en première intention, avec pour les résultats positifs, une vérification par la recherche des anticorps anti-endomysium d’isotype IgA [100,101]. Ce protocole permettrait de cibler au mieux les indications de biopsie duodénojéjunale, acte qui reste incontournable pour le diagnostic définitif, mais dont les indications doivent être sérieusement pesées. Dans notre étude, le dosage des anticorps anti-transglutaminase tissulaire a été réalisé chez 6 patients. Il était positif dans 4 cas. Anti-endomysium Anti-transglutaminase Anti-gliadine Anti-gliadine (IgA) (IgA) (IgA) (IgG) 95 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE Sensibilité 75-98% 98,5% 53-100% 57-100% 70,6% 66,7% 65,2% - 96-100% 98 % 65-100% 42-98% 98-100% _ 28-100% 20-95% 80-95% _ 65-100% 41-88% Sensibilité (notre série) Spécificité Valeur prédictive positive Valeur prédictive négative Tableau 24 : Sensibilité et spécificité des différents auto-anticorps dans la maladie cœliaque [86]. 5. Les nouveaux marqueurs de la maladie coeliaque : [102] a. Les anticorps anti-gliadine déamidés : Les nouveaux marqueurs de la maladie cœliaque sont des anticorps dirigés contre des peptides de gliadine modifiés (déamidés). Il a été récemment démontré que les sujets cœliaques synthétisent ces anticorps spécifiques. Les anticorps anti-gliadine déamidés restent très spécifiques pour l’identification des sujets avec intolérance au gluten, contrairement aux anticorps anti-gliadine total, que l’on retrouve chez les sujets sains ou avec d’autres pathologies de l’appareil digestif et ayant donc une spécificité réduite [103]. Ces anticorps de nouvelle génération ont des performances significativement améliorées par rapport aux anticorps anti-gliadine (Tab. 25). Anti-gliadine IgA Anti-gliadine IgG 96 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE Sensibilité 53-100% 57-100% Spécificité 65-100% 42-98% Anti-gliadine déamidée IgA Anti-gliadine déamidée IgG Sensibilité 73-90% 92-98% Spécificité 83-95% 84-100% Tableau 25 : Comparaison des performances entre les anticorps anti-gliadine et les anticorps anti-gliadine déamidés [102]. Par ailleurs, les anticorps anti-gliadine déamidés auraient une meilleure corrélation avec l’atrophie villositaire que les marqueurs classiques et seraient donc intéressants en suivi de l’efficacité du régime sans gluten. Ils seraient, de plus, très bien corrélés aux biopsies, donc il y aurait moins de nécessité à faire des biopsies [103], mais ils sont encore en cours de développement dans des centres spécialisé [28]. b. Autres tests : Des tests sérologiques salivaires [104] et d’autres réalisables au doigt basés sur la détection des transglutaminases sont également en cours d’évaluation [105]. Au terme de ce bilan sérologique, en l’absence de déficit en IgA, il est recommandé de doser les anticorps anti-transglutaminase et anti- endomysium. En cas de déficit en IgA, le recours aux anticorps anti-gliadine reste préconisé en attendant les nouveaux tests à sensibilité et spécificité plus importants [28]. C. La fibroscopie oeso-gastro-duodénale : (Photos 5 et 6) 97 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE 1. La fibroscopie classique : Le diagnostic de la maladie cœliaque repose sur la mise en évidence de lésions de l’intestin grêle proximal. La réalisation d’une fibroscopie oesogastro-duodénale avec des biopsies étagées du duodénum et du jéjunum est donc nécessaire. En plus, l’endoscopie permet d’évaluer l’intensité et l’étendue en longueur des lésions [106]. Selon Cosnes [107], il existerait une relation entre la sévérité des signes cliniques et biologiques et l’étendue en longueur des lésions. Les signes endoscopiques évocateurs d’atrophie villositaire sont par ordre de fréquence décroissante : - Une raréfaction des plis (49%) [5] ; - Un aspect « en mosaïque » avec disparité du relief microvillositaire (41%) [5] ; - Un aspect « en écaille » (35%) [108] ; - Un aspect « en fond d’œil » avec une bonne visibilité des vaisseaux sanguins (15%) [108]. Dans notre série, une fibroscopie a été réalisée chez tous les patients, l’aspect endoscopique le plus observé est la raréfaction des plis duodénaux notés chez 39 patients. Une hypertrophie des plis duodénaux est retrouvée chez 15 patients. L’aspect « en mosaïque » duodénale est retrouvé chez 9 de nos patients. Un aspect craquelé ou en écaille est retrouvé dans 8 cas. Chez 68 de nos patients soit 46,9% des cas, l’aspect endoscopique de la muqueuse duodénale était normal. Auteur Pays Aspect Raréfaction 98 Aspect en Aspect Aspect en LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE normal des plis mosaïque en écaille fond d’œil Cosnes [107] France - 49% 41% 35% 15% Gueddana [23] Tunisie 25% 67,5% 82,5% 12,5% - Notre étude Maroc 46,9% 26,9% 6,2% 5,5% - Tableau 26 : Aspects de la muqueuse duodénale décrits à l’endoscopie. Photo 5 : Raréfaction des plis duodénaux Photo 6 : Aspect en écaille à l’endoscopie digestive haute à l’endoscopie digestive haute (Médecine C, CHU Ibn Sina Rabat) La fibroscopie permet la réalisation de biopsies, il est actuellement recommandé de faire plusieurs biopsies (6 en moyenne) à des endroits différents de la muqueuse afin d’augmenter les chances de détection histologique. Par ailleurs, il est important que les biopsies soient prises de façon perpendiculaire à la surface de la muqueuse, chose qui permettra de bien orienter les biopsies et d’éviter les aléas de coupes tangentielles compromettant l’appréciation d’atrophie villositaire. 99 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE Les 2ème ou 3ème parties du duodénum sont généralement facilement accessibles lors d’une fibroscopie et constituent les endroits classiques des prélèvements biopsiques [32]. Les prélèvements doivent être immédiatement placés dans un pot contenant un fixateur généralement fourni par le laboratoire d’anatomopathologie. Il faut préférer le formol dilué et coloré au liquide de Bouin qui dénature les acides nucléiques. 2. L’endoscope zoom : [109] L’endoscopie conventionnelle est limitée à la détection des changements morphologiques. L’endoscope « zoom » offre la possibilité de détecter très tôt les changements de la muqueuse, permettant d’obtenir un diagnostic en temps réel. Dans une étude réalisée par Badreldin [110], l’endoscope zoom a été utilisé pour évaluer le degré d’atrophie villositaire, la technique s’est avérée avoir une valeur prédictive positive de 83% et une valeur prédictive négative de 77% pour la détection de l’atrophie villositaire. Le grossissement optique ne permet que la visualisation de la morphologie des villosités. Elle ne permet ni l’analyse de la lymphocytose intra-épithéliale ni de l’hyperplasie des cryptes (respectivement Marsh 1 et 2). L’endoscope « zoom » peut donc être utile dans les maladies cœliaques Marsh 3, où le diagnostic peut être conclu immédiatement, aussi, visualisant mieux le relief villositaire, il permet d’orienter les biopsies dans les autres cas. 100 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE Photo 7 : Villosités normales, régulières, projetées en forme de doigts observée par endoscope zoom [109]. Photo 8 : Surface plane, pas de villosités identifiables à l’endoscope zoom [109]. D. Etude Anatomo-pathologique : « GOLD STANDARD » 101 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE L’étude histologique au cours de la maladie cœliaque de l’adulte est d’un grand intérêt, elle permet d’une part de poser le diagnostic d’atrophie villositaire qui est un critère obligatoire au diagnostic de la maladie et d’autre part, elle permet de suivre l’évolution sous régime sans gluten. Après les techniques habituelles de déshydratation et d’inclusion (passage à l’alcool, xylène et paraffine), les fragments sont colorés à l’hématéine-éosine (coloration standard). Des colorations spéciales (en particulier PAS ou Giemsa) sont utilisées si la présence de parasites est suspectée. L’examen se fait au microscope optique (grossissement x10, x40, x100). Cet examen histologique apprécie l’état de la muqueuse, l’aspect du relief villositaire, la population cellulaire du revêtement et la densité lymphocytaire intra-épithéliale. 1. Aspect d’une muqueuse intestinale normale : Une muqueuse intestinale normale se caractérise par des villosités longues et des cryptes profondes. Les villosités mesurent 300 à 500 µ et occupent les ¾ de la hauteur totale de la muqueuse. Les glandes sont tubuleuses et la population lymphocytaire peu dense. Le nombre des lymphocytes intra-épithéliaux est de 20 à 30 lymphocytes pour 100 cellules épithéliales. Ces lymphocytes intra-épithéliaux sont majoritairement CD8+. Ils expriment à leur surface plusieurs molécules dont CD3+, CD2+ ou le TCR α β. A proximité d’un follicule lymphoïde, le relief villositaire est pauvre ou absent [111]. 2. Diagnostic histologique de la maladie cœliaque : 102 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE Les lésions histologiques caractéristiques d’une maladie cœliaque non traitée sont : a. L’atrophie villositaire totale ou subtotale avec des villosités rudimentaires ou absentes : Elle représente le critère histologique majeur de la maladie cœliaque active. La quantification de l’atrophie villositaire est fondée sur la mesure de la hauteur respective des villosités et des cryptes. Parmi les différentes classifications existant, la classification actuellement la plus utilisée est la classification de Marsh modifiée [112] : - Type 0 : muqueuse normale avec moins de 40 lymphocytes pour 100 cellules. - Type 1 : architecture villositaire et cryptes normales associées à une augmentation de la lymphocytose intra-épithéliale. - Type 2 : il s'agit de l'hyperplasie cryptique et lymphocytose intraépithéliale sans atrophie villositaire. - Type 3 : ce type est caractéristique de la maladie coeliaque, associant lymphocytose intra-épithéliale, hyperplasie cryptique et atrophie villositaire ; il est divisé en 3 groupes en fonction du degré d'atrophie villositaire (AV) : * 3a : AV moyenne * 3b : AV marquée * 3c : AV totale - Type 4 : il s'agit d'une situation rare avec atrophie villositaire totale sans hyperplasie cryptique, sans lymphocytose intra-épithéliale. 103 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE La classification de Marche et Matuchansky, se base sur l’évaluation de 3 paramètres [113] : - La hauteur des villosités (V) - Le rapport cryptes / villosités (C/V) - Le nombre de cellules caliciformes Ainsi, elle classe l’atrophie villositaire en 5 grades anatomo- pathologiques : - Grade I : correspond à une muqueuse normale : les villosités mesurent 350 à 500 µ, le rapport C/V = 0,27. - Grade II : correspond à une atrophie villositaire modérée : la hauteur villositaire varie de 300 à 350 µ. Le nombre des cellules absorbantes s’abaisse. - Grade III : est une atrophie partielle : la hauteur villositaire varie de 150 à 300 µ et le rapport C/V est de 0,27 à 1. Les cellules caliciformes tendent à augmenter. Il peut exister des altérations des cellules absorbantes. - Grade IV : l’atrophie est subtotale : la villosité mesure de 50 à 150 µ et le rapport C/V est supérieur à 1. Les cellules absorbantes sont constamment anormales. - Grade V : correspond à l’atrophie totale : la muqueuse est plate, les cellules caliciformes sont nombreuses et les cellules absorbantes sont aplaties. Le chorion est le siège d’un infiltrat lymphocytaire. 104 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE La figure suivante permet de comprendre les différentes classifications existantes [114] : Figure 12 : Les différentes classifications histologiques de l’atrophie villositaire [114]. 105 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE b. L’augmentation constante du nombre des lymphocytes intra-épithéliaux : [114] Il s'agit du premier et du plus sensible indice d'atteinte de la muqueuse par le gluten ; un nombre supérieur à 30 lymphocytes pour 100 cellules épithéliales est un marqueur de processus immunologique tel qu'une intolérance au gluten. La lymphocytose intra-épithéliale seule n'est pas absolument spécifique de maladie cœliaque et peut être observée en cas de giardiase, d'allergie aux protéines du lait de vache, d'entéropathie autoimmune, de réaction du greffon contre l'hôte ou encore de sprue tropicale. Les lymphocytes intra-épithéliaux expriment le récepteur de l’antigène γ δ (TCR γ δ) ; CD3+ et CD8+. c. L’altération de l’épithélium de surface : [114] En cas d'atrophie villositaire totale, les cellules de la surface épithéliale est cuboïde, basophile avec un cytoplasme vacuolisé. Les entérocytes sont dédifférenciés, tassés les uns contre les autres. Les noyaux sont disposés irrégulièrement avec parfois une pseudo-stratification. On peut retrouver une diminution de la taille des entérocytes dans les stades avancés de la maladie cœliaque. d. L’hyperplasie des cryptes de Lieberkühn : [114] Il s'agit de la première modification architecturale, induite par les facteurs de croissance tels que l‘hépatocyte growth factor et le keratinocyte growth factor qui sont libérés par les cellules mésenchymateuses et par la lymphocytose intra-épithéliale. Les cryptes sont allongées et tortueuses, comportant plusieurs mitoses. La densité cellulaire du chorion est augmentée, polymorphe, comportant essentiellement des plasmocytes, des lymphocytes et de polynucléaires neutrophiles. 106 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE Photo 9 : Biopsie duodénale normale (HE x100) (Service d’anatomie pathologique, CHU Ibn Sina, Rabat) Photo 10 : Biopsie duodénale anormale avec atrophie villositaire totale (HE x 100) (Service d’anatomie pathologique, CHU Ibn Sina, Rabat) HE : Hématéine-Eosine 107 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE Photo 11 : Aspect histologique d’une hyperplasie des cryptes (HE x 200) (Service d’anatomie pathologique CHU Ibn Sina Rabat) Photo 12 : Aspect histologique d’une lymphocytose intra-épithéliale marquée (HE x 200) (Service d’anatomie pathologique CHU Ibn Sina Rabat) 108 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE e. L’épaississement de la membrane basale sous-épithéliale : Lorsqu’elle mesure plus de 10 µm, elle réalise un aspect de sprue collagène. Cette dernière a été mise en évidence dans 36% des cas d’une série de maladie cœliaque de l’adulte et sa fréquence serait associée à une longue durée d’évolution de la maladie [114]. Ces altérations sont plus sévères au niveau de la partie proximale de l’intestin grêle car c’est une partie qui est probablement exposée à une concentration plus élevée au gluten. En dépit de changements prononcés de la muqueuse, de nombreux individus sont asymptomatiques et donc classés comme cas subcliniques ou silencieux. Ces lésions, bien que caractéristiques, ne suffisent pas pour le diagnostic de la maladie cœliaque car elles sont retrouvées aussi dans la lombliose sévère, l’ischémie chronique de l’intestin grêle, la sprue tropicale, les déficiences en immunoglobine et autres maladies auto-immunes et en cas rejet de greffons [115,116]. D’autres lésions ont été décrites en association avec l’atrophie villositaire comme la gastrite lymphocytaire retrouvée chez 39% des malades cœliaques non traités [117]. Ainsi, la biopsie intestinale représente un élément clé dans le diagnostic de la maladie cœliaque. En effet, tous les auteurs sont unanimes sur le critère histologique de diagnostic de la maladie cœliaque qui est l’atrophie villositaire totale ou partielle associée à une lymphocytose intra-épithéliale supérieure à 30%. 109 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE Dans notre série, l’atrophie villositaire était présente à des grades différents selon les patients : - Grade II : 3,5% - Grade III : 6,7% - Grade IV : 37,5% - Grade V : 52,1% Concernant la lymphocytose intra-épithéliale, elle n’a été précisée que dans 81 cas. On retrouve : - 08 cas de lymphocytose intra-épithéliale comprise entre 20 et 30%. - 73 cas de lymphocytose intra-épithéliale supérieure à 30%, dont 23, supérieure à 50%. 3. Diagnostic différentiel : Ce sont toutes les pathologies digestives entrainant une atrophie villositaire partielle ou totale associée ou non à un syndrome de malabsorption. a. La sprue tropicale : [118] Elle est liée à la pullulation microbienne de siège entérique. Elle s’observe dans les Antilles, l’Amérique centrale et du nord et en Inde. Elle touche les autochtones, les personnes vivant en zones d’endémie et les voyageurs. Cliniquement, elle se manifeste par un début aigu semblable à celui de la diarrhée des voyageurs. En quelques semaines à quelques mois vont apparaitre des signes cliniques et biologiques de malabsorption avec le plus souvent une anémie mégaloblastique par déficit en acide folique. L’examen histologique révèle une atrophie villositaire de degré variable, elle est totale 110 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE dans 10% des cas. Le nombre de lymphocytes intra-épithéliaux est augmenté de façon plus modérée et surtout plus focale qu’au cours de la maladie cœliaque [119]. Le traitement est à base d’acide folique et d’antibiotiques tels que les tétracyclines. Le régime sans gluten y est inefficace. b. La maladie de Whipple : [118] Il s’agit d’une infection due à la bactérie Tropheryma whipplei et au cours de laquelle l’atteinte digestive est le plus souvent prépondérante. Sur le plan intestinal, la maladie de Whipple entraine souvent un syndrome de malabsorption avec atrophie villositaire. Elle est caractérisée par une infiltration tissulaire de macrophages contenant des particules PAS positif. Le seul traitement efficace est un traitement antibiotique à base de cyclines, pénicilline G, et streptomycine administrés pendant deux semaines relayés par le cotrimoxazole pendant un an. Le régime sans gluten n’est pas efficace. c. Maladie des chaines lourdes ou lymphome méditerranéen : Elle se définit par la présence dans le sérum d’une immunoglobuline A dépourvue de chaines légères et constituée uniquement de chaines lourdes. La maladie atteint préférentiellement des sujets jeunes originaires du pourtour méditerranéen. La symptomatologie est faite soit d’une diarrhée chronique avec douleurs abdominales et altération de l’état général, soit d’un tableau d’allure tumorale pseudo-obstructif. Le diagnostic est apporté par les biopsies jéjunales qui montrent une atrophie villositaire avec atrophie cryptique qui n’existe pas dans la maladie cœliaque. Les plasmocytes qui envahissent le chorion sécrètent une protéine anormale 111 mise en évidence par LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE immunofluorescence. L’immunoélectrophorèse est indispensable pour détecter l’IgA anormale. L’évolution est grave avec le développement d’un lymphome non Hodgkinien de l’intestin ou des ganglions mésentériques [120]. d. Les maladies parasitaires : [121] De nombreuses parasitoses sont responsables de diarrhées et même de syndrome de malabsorption. Celles qui entrainent réellement une atrophie villositaire sont rares. Il s’agit essentiellement de la lambliase et de l’anguillulose. Leur diagnostic se fait par parasitologie des selles. Ces deux parasitoses répondent bien au traitement médical antiparasitaire. e. La maladie de Crohn : [122] La maladie de Crohn entre dans le cadre des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin. Elle touche tout le tube digestif de façon discontinue avec prédominance pour l’iléon et le colon. Elle se caractérise sur le plan histologique par une atteinte transmurale avec une muqueuse normale en dehors de zones d’ulcérations. La sous-muqueuse est le siège d’un œdème et d’un granulome épithéloïde. Sur le plan évolutif, elle évolue par poussée dont la fréquence est imprévisible. f. Atrophie villositaire et médicaments : [121] De nombreux médicaments entrainent des effets secondaires sur le tube digestif et en particulier sur l’intestin grêle. C’est le cas des antimitotiques tels que le méthotrexate et la cytosine arabinosine qui engendrent une atrophie villositaire par leur rôle toxique direct sur la muqueuse digestive. Les laxatifs et les sels biliaires semblent être aussi une cause favorisant une rupture de la continuité cellulaire. L’alcool peut entrainer lui aussi des lésions de la muqueuse digestive. 112 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE E. Ostéodensitométrie : Cet examen doit être réalisé une fois le diagnostic de maladie cœliaque confirmé, à la recherche d’une ostéoporose et d’une ostéopénie sévère présente chez plus de 50% des adultes non traités qui exposent à un risque fracturaire accru [27]. Systématiquement réalisé au moment du diagnostic de la maladie cœliaque de l’adulte, il permettra d’apprécier la sévérité de cette déminéralisation au niveau vertébral et fémoral et d’adapter le traitement ostéo-calcique [123]. Mc Farlane a montré que 47% des femmes et 50% des hommes suivis pour une maladie cœliaque, sous régime sans gluten, avaient une ostéoporose sévère définie par une minéralisation osseuse de -2 dérivations standards par rapport à une population de même âge [124]. Dans notre étude, l’ostéodensitométrie de départ réalisée chez la totalité des patients était pathologique dans 49 cas (33,8%) avec une ostéopénie chez 31 patients (21,4%) et une ostéoporose chez 18 patients (12,4%). L’ostéodensitométrie de contrôle, un an après régime sans gluten a été réalisée chez 49 patients excluant les patients dont l’ostéodensitométrie de départ était normale. Une normalisation de l’ostéodensitométrie après un an de régime sans gluten était notée chez 28 patients (76%) dont 22 (78,5%) avaient une ostéopénie au départ et 6 (21,5%) avaient une ostéoporose. Neuf patients (24%) avaient toujours un T-score bas et correspondaient aux patients présentant un écart au régime sans gluten. Ainsi, dans notre série la baisse de la minéralisation osseuse au cours de la maladie cœliaque représentait 33,8% avec un retour à la normale des anomalies osseuses sous régime sans gluten bien conduit dans 76%. À noter le caractère réversible de l’ostéoporose sous régime sans gluten dans 21,5%. 113 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE F. Génétique : [125] Il existe une prédisposition génétique liée au HLA de classe II dans la maladie cœliaque. En effet, on note une forte prévalence de la maladie chez les apparentés au 1er degré et une concordance de 70% entre jumeaux identiques. 80% des patients expriment la molécule DQ2 et 20% expriment la molécule DQ8. Il existe une association forte entre les gènes HLA DQ2 et DQ8, et la maladie cœliaque, puisque 95% des patients sont soit HLA DQ2 positif soit HLA DQ8 positif contre 39,5% dans la population générale. Le typage des gènes de classe II est possible pour DQ2 et DQ8 et se révèlent être un test sensible mais peu spécifique. En effet, seuls 3% des individus de la population générale porteurs du gène DQ2 vont développer une maladie cœliaque. En revanche, la valeur prédictive négative des 2 tests combinés étant excellente, on peut éliminer une maladie cœliaque en l’absence d’HLA DQ2 ou DQ8 chez le patient [125]. Dans notre série, la détermination du profil génétique a été réalisée chez 29 patients, elle a montré les résultats suivants : Volta [32] Kaukinen [125] Notre étude DQ2 DQ8 66,7% 33,3% 54% 46% 65,5% 34,5% Tableau 27 : Répartition des allèles DQ8 et DQ2. 114 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE G. Autres explorations : 1. Explorations fonctionnelles : - Le test au D-xylose - Dosage de la stéatorrhée - Le test de Shilling - La clairance intestinale de l’α1 antitrypsine L’intérêt de ces explorations fonctionnelles digestives est d’affirmer le syndrome de malabsorption. Actuellement, dans la maladie cœliaque, ces explorations sont inutiles car supplantées par l’histologie et la sérologie. 2. Radiologie : a. Le transit du grêle : [126] Le transit baryté du grêle ne montre aucun signe spécifique de la maladie cœliaque de l’adulte. Néanmoins il garde ses indications surtout pour mettre en évidence d’éventuelles complications telles que les sténoses tumorales ou ulcéreuses. b. L’échographie : [44] Elle est peu contributive car les plis sont d’épaisseur normale. Elle montre une dilatation des anses grêliques. Par contre, elle est extrêmement sensible pour détecter un épaississement digestif signe de transformation maligne. La fréquence élevée des invaginations du grêle peut être aussi un argument diagnostique. 115 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE c. L’entéroscanner : [127] Son utilité réside dans la détection des complications liées à la maladie cœliaque. Il permet une bonne visualisation des signes de malabsorption tels que l’aspect de « grêle inversé » avec jéjunisation de l’iléon ou l’aspect d’atrophie villositaire totale, parfaitement corrélé au transit de grêle. Des cas d’invagination fonctionnelle décrits dans la maladie cœliaque sont bien visualisés sur l’entéroscanner. De plus, il permet le diagnostic des complications intestinales telles que les transformations malignes (lymphome T, adénocarcinome), les lésions précancéreuses telles que les jéjuno-iléites ulcéreuses, ainsi que les complications extra-intestinales telles que la cavitation ganglionnaire ou l’atrophie splénique. d. La TEP couplée au scanner : [128] La TEP couplée au scanner semble une procédure très performante pour déceler une complication lymphomateuse dans la maladie cœliaque. Le scanner seul est moins performant car les anomalies de la maladie cœliaque et les complications lymphomateuses sont souvent similaires au niveau de la paroi intestinale comme au niveau des ganglions mésentériques. 3. La capsule endoscopique : [129] La vidéo capsule endoscopique est une technique d’exploration du tube digestif, et particulièrement de l’intestin grêle, mise au point chez l’adulte depuis l’année 2001. C’est une méthode d’investigation simple et complète de l’intestin grêle. La possibilité d’orienter la capsule, de réaliser des biopsies ou des gestes à visée thérapeutiques peut être aussi envisagée. 116 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE IV. Le diagnostic positif : Devant un tableau clinique de malabsorption associé à des perturbations biologiques carentielles, une maladie cœliaque est suspectée. Le diagnostic positif de la maladie cœliaque repose essentiellement sur l’association de trois critères : - Un critère histologique : une augmentation du nombre de lymphocytes intra-épithéliaux supérieure à 30% avec une atrophie villositaire totale ou subtotale de l’intestin grêle proximal, associée à une hyperplasie des cryptes. - Un critère sérologique : la présence d’anticorps sériques IgA antiendomysium et/ou anti-transglutaminase en dehors d’un déficit en IgA. - Un critère évolutif : l’amélioration clinique et surtout l’amélioration des lésions histologiques plus ou moins complète après un an de régime [130]. L’effet du traitement sur l’atrophie ne pourra être jugé qu’à un an [35]. En effet, la régression de l’atrophie villositaire survient après 6 à 12 mois de régime sans gluten, alors que l’amélioration clinique est plus rapide, en quelques jours à quelques semaines. Un test de réintroduction de gluten avec réapparition des lésions histologiques n’est plus nécessaire aujourd’hui pour affirmer le diagnostic, tant chez l’enfant que chez l’adulte [131]. Dans notre série, le diagnostic positif à été posé d’une part sur les données cliniques et biologiques du syndrome de malabsorption et la positivité des anticorps anti-gliadine et/ou anti-endomysium respectivement chez 60 et 69,2% des patients, et d’autre part, sur l’atrophie villositaire à l’étude histologique retrouvée chez 100% de nos patients, ainsi que sur l’évolution favorable, clinique, biologique et histologique sous régime sans gluten obtenue dans 72,5% des cas. 117 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE V. Les formes cliniques : A. Forme classique : [132] La forme classique associant des signes cliniques et biologiques de malabsorption du grêle concerne moins de 20% des patients atteints de maladie cœliaque de l'adulte. Les signes comportent la triade diarrhéedouleurs abdominales-malabsorption. Certaines anomalies biologiques sont des signes indirects de malabsorption : - Anémie associée à une carence en fer, folates, vitamine B12, - Carence en facteurs vitamino K-dépendants (II, VII et X), - Hypoprotidémie avec hypoalbuminémie, - Hypocalcémie, hypomagnésémie et déficit en zinc. Dans notre étude, 34 cas de forme classique ont été retrouvés soit 23,4% rejoignant ainsi les données de la littérature. B. Formes atypiques ou pauci-symptomatiques : [132] Elles représentent la majorité des patients diagnostiqués chez l'adulte, soit plus de 80% des cas. Le diagnostic de maladie coeliaque peut être évoqué devant des symptômes digestifs mineurs ou des symptômes extra-digestifs. 1. Symptômes digestifs mineurs : Des troubles minimes du transit, identiques à ceux observés au cours des troubles fonctionnels intestinaux, tels une diarrhée intermittente, des ballonnements ou des douleurs abdominales non spécifiques doivent faire rechercher une maladie cœliaque. Une authentique maladie cœliaque avec atrophie villositaire a été mise en évidence chez plus de 5% de sujets 118 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE présentant les critères de ROME II, caractérisant les troubles fonctionnels intestinaux. Une anémie isolée, le plus souvent par carence martiale (ou plus souvent par carence en folates ou en vitamine B12) est un des signes révélateurs le plus fréquent. Une augmentation inexpliquée des transaminases, voire une hépatopathie sévère inexpliquée ou une aphtose buccale récidivante sont parfois les seuls signes de la maladie. Une surcharge pondérale ne doit pas faire récuser le diagnostic, puisqu'environ 30% des patients nouvellement diagnostiques aux Etats-Unis ont une obésité. 2. Symptômes extra-digestifs : Des manifestations essentiellement extra-intestinales sont également fréquemment révélatrices de la maladie : déminéralisation osseuse inexpliquée, arthralgies, troubles neurologiques (épilepsie, neuropathie périphérique d'origine carentielle, migraine ou ataxie, cardiomyopathie dilatée idiopathique ou encore troubles de reproduction (aménorrhée, infertilité, hypotrophie fœtale ou fausses couches a répétition). C. Formes silencieuses : [26] L’utilisation des marqueurs sérologiques a permis d’identifier des formes silencieuses de maladie cœliaque jusqu’alors méconnues. Elles se définissent comme des maladies cliniquement asymptomatiques malgré une atrophie villositaire totale ou subtotale sur les biopsies duodénales. Ces formes silencieuses ont été mises en évidence chez des sujets dits à risque de maladie cœliaque de l’adulte, notamment les parents du 1er degré de malades cœliaques, les diabétiques insulino-dépendants, les sujets suivis pour une thyroïdite d’Hashimoto. Ces sujets sont exposés aux complications habituelles de la maladie et doivent donc bénéficier d’un régime sans gluten souvent difficile à faire accepter compte tenu de l’absence de signes cliniques. 119 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE D. Formes latentes : [26] Leur définition reste controversée. Pour Ferguson et al., les « coeliaques latents » sont des sujets asymptomatiques ayant des anticorps circulants associés à la maladie cœliaque, présentant une hyperlymphocytose intraépithéliale sur les biopsies duodénales, et qui pourraient développer une authentique maladie cœliaque lors de l’exposition prolongée au gluten [33]. Actuellement, l’évolution de l’hyperlymphocytose intra-épithéliale vers l’atrophie villositaire n’a pas été démontrée. L’évolution de ces formes latentes étant incertaine, l’introduction d’un régime sans gluten chez ces sujets reste discutée. En pratique, une surveillance endoscopique régulière est proposée tous les deux à trois ans. Figure 13 : L’iceberg de la maladie coeliaque. L’expression clinique très variable de la maladie coeliaque a été comparée par Ferguson à un iceberg dont la partie émergée correspondrait aux formes symptomatiques [33]. 120 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE E. Les formes associées : 1. Déficit en IgA et maladie cœliaque : L’IgA joue un rôle clé dans l’immunité muqueuse et la présence d’un déficit en IgA sérique (<1,8 mg/l) prédispose à la survenue de manifestations auto-immunes [133]. La prévalence de la maladie cœliaque parmi les patients ayant un déficit en IgA est de 15%. Chez ces patients, le dépistage de la maladie cœliaque par les IgA anti-endomysium ou les IgA anti-transglutaminase n’est pas possible en raison du faible taux circulant d’IgA. On recommande donc de doser les IgA chez tout patient suspect de maladie cœliaque à la recherche d’un déficit en IgA prédisposant à cette pathologie. S’il existe un déficit en IgA, il faut doser les IgG anti-endomysium et les IgG anti-transglutaminases [134]. Selon l’étude établie par Cataldo et al. [134], la prévalence d’un déficit en IgA chez les patients atteints de maladie cœliaque est de 2,6%. Dans notre étude, cette association était retrouvée chez 6 patients soit 4,1% des cas. 2. Maladies auto-immunes associées : La maladie cœliaque est une maladie auto-immune puisqu’elle survient sur un terrain génétique prédisposant, qu’il existe un élément déclencheur exogène (le gluten) et que l’auto-antigène est connu (transglutaminase) [86]. L’association à d’autres maladies auto-immunes est fréquente notamment avec le diabète de type I, les thyroïdites auto-immunes, et le syndrome de Gougerot-Sjögren. D’autres maladies auto-immunes peuvent être associées : pelades, hépatites auto-immunes, maladie de Biermer, lupus érythémateux disséminé, dermatopolymyosite... 121 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE La coexistence de maladie cœliaque et de maladie auto-immune témoigne d’un terrain génétique prédisposant lié au groupage HLA. Les deux maladies peuvent influer l’une sur l’autre, l’expression de l’une favorisant une poussée de l’autre. a. Le diabète de type I : L’association maladie cœliaque de l’adulte - diabète insulino-dépendant est fréquemment rapportée [4,44]. Cette association est donc bien connue et a un double intérêt : - pratique : car le régime sans gluten permet souvent un contrôle plus efficace de la glycémie. - pathogénique : car ces deux maladies ont en commun le support génétique HLA B8 et HLA DR3. Dans l’étude de Collin [135] intéressant 335 cas de maladie cœliaque comparés à une population appariée pour le sexe et l’âge, la prévalence du diabète de type I était plus élevée chez les malades cœliaques. En effet, le taux de diabète insulino-dépendant était de 5,4% chez les malades cœliaques versus 1,5% dans la population générale. Dans une étude maltaise réalisée par Ellul et al. [33], l’association diabète type I et maladie cœliaque était retrouvée dans 3,8% des cas. Dans une étude tunisienne réalisée par Gueddana [23], cette association était retrouvée dans 2,5% des cas. Dans notre étude, un diabète insulino-dépendant à été retrouvé chez 2,1% de nos malades, rejoignant ainsi les résultats des autres études. 122 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE b. Thyroïdites auto-immunes : La maladie cœliaque de l’adulte est parfois associée à une dysthyroïdie [52,136]. Ces maladies sont fréquemment associées aux antigènes HLA B8 et HLA DQ3 en comparaison avec la population générale [137], ce qui implique que cette association serait probablement d’origine auto-immune. Le régime sans gluten est parfois suffisant pour entrainer la guérison du trouble thyroïdien. Dans une étude américaine réalisée par Counsell [137], la prévalence d’une affection thyroïdienne auto-immune dans une population de 107 malades cœliaques était évaluée à 14%. Dans une étude maltaise réalisée par Ellul [33], l’association maladie cœliaque - thyroïdite auto-immune était estimée à 9,2%. Dans notre série, 4,2% des patients présentaient un goitre auto-immun. c. Syndrome de Gougerot-Sjögren : Ces deux maladies sont associées avec la présence du génotype HLA DQ2, c’est la raison pour laquelle elles peuvent survenir toutes les deux chez le même individu. Parmi les patients présentant un syndrome de GougerotSjögren, un certain nombre présente des signes digestifs (nausées, vomissement, ballonnements) qui étaient attribués au syndrome de GougerotSjögren, cependant, il a été mis en évidence l’existence de maladie cœliaque pauci-symptomatique chez ces patients pouvant rendre compte de ces symptômes. Une étude hongroise [138], faite sur 111 patients adultes porteurs d’un syndrome de Gougerot-Sjögren primaire, retrouve chez 37% patients des symptômes intestinaux : anorexie, nausées, diarrhée, carence martiale. Chez les 111 patients un dépistage sérologique de la maladie cœliaque avait été 123 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE réalisé mettant en évidence 5 maladies cœliaques (4,5%). Dans l’étude de Colin [139], l’association d’un syndrome de Gougerot-Sjögren à la maladie cœliaque à été retrouvée dans 10% des cas. Dans l’étude de Pittman [140], le syndrome de Gougerot-Sjögren était associé à la maladie cœliaque dans 15% des cas. Dans notre étude, seuls 2 cas de syndrome de Gougerot Sjögren ont été retrouvés soit 1,4%. 3. Atteintes cutanéo-muqueuses associées à la maladie cœliaque : a. La dermatite herpétiforme : Il existe des liens étroits entre la maladie cœliaque de l’adulte et la dermatite herpétiforme [52, 141]. La prévalence de la maladie cœliaque de l’adulte au cours de la dermatite herpétiforme varie entre 70 et 100% des cas tandis qu’environ 2% des maladies cœliaques sont associées à la dermatite herpétiforme [142]. La dermatite herpétiforme a longtemps été considérée comme une dermatose associée à la maladie cœliaque, mais elle correspond en fait à une des traductions cliniques de l’entéropathie au gluten. En effet, les deux maladies surviennent sur le même terrain génétique, les lésions cutanées répondent au régime sans gluten et les souris NOD HLA DQ8 transgéniques, modèles d’entéropathie au gluten développent une dermatite herpétiforme. Il existe cependant des dermatites herpétiformes avec histologie duodénale normale, mais dans ces cas une lymphocytose intra-épithéliale peut être induite par une exposition au gluten et l’atrophie villositaire peut apparaître secondairement [143]. Sur le plan clinique, les lésions sont papulo-vésiculeuses, parfois bulleuses, très prurigineuses et de topographie très évocatrice : genoux, coudes, fesses, lombes et parfois cuir chevelu. La biopsie de la peau permet 124 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE d’étayer le diagnostic en montrant en immunofluorescence directe des dépôts d’IgA granuleux dans les papilles dermiques, condition indispensable pour le diagnostic, et souvent, une infiltration du derme par des polynucléaires neutrophiles en peau péri-lésionnelle. La prévalence de la dermatite herpétiforme dans la population générale était de 11,2 pour 100 000 habitants dans une étude américaine menée dans l’Utah [144]. 10 à 15% des parents de 1er degré des patients ayant une dermatite herpétiforme ont soit une dermatite herpétiforme soit une maladie cœliaque. L’entéropathie associée est quasi-constante allant d’une lymphocytose intraépithéliale à une atrophie villositaire totale, cependant, la traduction clinique de l’entéropathie est inconstante puisque 60% des patients n’ont aucun symptôme digestif et 20% seulement présente un tableau de malabsorption. La sévérité de l’atteinte cutanée n’est pas corrélée au degré de l’atrophie, en revanche, la mise sous régime sans gluten améliore les signes cutanés [145]. Dans notre étude un seul cas de dermatite herpétiforme associé à la maladie cœliaque à été retrouvé. Photo 13 : Lésions cutanées papulo-vésiculeuses évoquant une dermatite herpétiforme sur le coude d’un patient cœliaque [142]. 125 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE b. Autres maladies cutanéo-muqueuses associées à la maladie cœliaque : [53] Diverses atteintes cutanéo-muqueuses ont été rapportées au cours de la maladie cœliaque de l’adulte en dehors des stigmates de carences en vitamines et oligo-éléments telles que : - Une hyperpigmentation cutanée, et parfois de la muqueuse buccale. Dans notre étude, ce signe a été retrouvé dans 4 cas ; - Une alopécie, parfois à type de pelade retrouvée dans 1% des cas. La régression de l’alopécie sous régime sans gluten est inconstante [53]. Dans notre étude ce signe a été retrouvé dans 2 cas soit 1,4% ; - L’association à une aphtose buccale récurrente a été à l’origine de la dénomination de sprue non tropicale donnée à la maladie cœliaque. Les aphtes régressent sous régime sans gluten. Dans notre étude, 4 cas d’aphtose buccale ont été retrouvés. 4. Atteinte hépatique associée à la maladie cœliaque : Le diagnostic d’hépatopathie peut parfois précéder celui de maladie cœliaque de l’adulte. Le régime sans gluten semble peu ou pas influencer l’évolution de l’hépatopathie. a. Les hépatites auto-immunes : L’association de la maladie cœliaque aux hépatites auto-immunes est rapportée dans 0,6 à 0,8% des cas [75]. Dans notre série, 8 cas d’hépatite auto-immune ont été retrouvés ce qui correspond à 5,6% des patients. 126 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE b. La cirrhose biliaire primitive et la cholangite sclérosante : Il s’agit d’une association suggestive mais non établie. Ces lésions sont de nature probablement auto-immune. De nombreux malades atteints de ces affections ont des haplotype HLA communs à ceux trouvés au cours de la maladie cœliaque de l’adulte [40]. La prévalence de la cirrhose biliaire primitive au cours de la maladie cœliaque de l’adulte a été évaluée par Kingham et al. [146] à 3% par contre, la maladie cœliaque était plus fréquente chez les porteurs de cirrhose biliaire primitive avec un taux de 6%. Le diagnostic de l’hépatopathie précédait parfois celui de la maladie cœliaque. Dans la plupart des cas, le régime sans gluten était efficace sur les signes digestifs, mais il n’influençait pas ou peu l’évolution de l’hépatopathie [52]. Dans notre étude, 2 cas (1,4%) de cirrhose biliaire primitive ont été retrouvés. c. Le syndrome de Budd-Chiari : [147] Cette association a été rencontrée exclusivement chez des sujets d’origine nord-africaine. Certaines hypothèses pathogéniques ont été avancées : - l’hyperplaquettose fréquemment rencontrée au cours de la maladie cœliaque pourrait engendrer des thromboses des veines sus-hépatiques. - un déficit en antithrombine III a été aussi proposé pour expliquer la thrombose. Dans notre étude, ce syndrome n’a été retrouvé chez aucun patient. 127 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE d. L’hypertension portale idiopathique : L’hypertension portale idiopathique (HPI) est une entité rare associant une hypertension portale, une splénomégalie, en l’absence de lésions hépatiques histologiques ou d’obstruction des veines extra- ou intrahépatiques [148]. Le mécanisme physiopathogénique de cette association n’est pas clair. L’apport du régime sans gluten sur l’hypertension portale idiopathique reste à évaluer. Dans notre étude, 2 cas d’hypertension portale idiopathique (1,4%) associés à la maladie cœliaque sont rapportés. 5. Les atteintes digestives associées à la maladie cœliaque : a. La gastrite lymphocytaire : Il s’agit d’une entité histologique caractérisée par une lymphocytose intraépithéliale de la muqueuse gastrique supérieure à 25% [149]. Elle se présente endoscopiquement sous forme de gros plis nodulaires avec des érosions aphtoïdes [40]. Un certain nombre de malades ayant une gastrite lymphocytaire sont infectés par Helicobacter Pylori, mais la présence de ce germe chez les malades cœliaques n’augmente pas le risque de gastrite lymphocytaire [149]. La cause essentielle de l’infiltration lymphocytaire n’est pas encore connue [149]. La prévalence de la gastrite lymphocytaire au cours de la maladie cœliaque de l’adulte est variable : 45% dans la série de Wolber et al. [150], 36% dans la série de De Giacomo et al [151] et 10% dans la série de Feeley et al [149]. Dans notre étude, une gastrite lymphocytaire à été retrouvée dans 2% des cas. 128 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE b. La colite lymphocytaire : Il s’agit d’un état inflammatoire non spécifique chronique du colon, caractérisé par un nombre important de lymphocytes présents dans l’épithélium colique, mais sans aucune modification de l’aspect endoscopique ni radiologique du colon. Le critère diagnostic fondamental est l’augmentation de nombre des lymphocytes intra-épithéliaux dans l’épithélium de surface audelà de 24%. Les anomalies atteignent à des degrés divers tout le colon. L’absence d’anomalie histologique rectale n’est pas exceptionnelle et ne doit pas faire éliminer le diagnostic [152]. Cette affection a été décrite en association avec la maladie cœliaque de l’adulte mais il est actuellement impossible de dire s’il existe un rapport pathogénique réel ou si cette association est purement fortuite [153]. La colite lymphocytaire à été décrite par Matuchansky chez 20% des sujets adultes atteints de maladie cœliaque non traitée [40]. L’effet du régime sans gluten, difficile à évaluer dans cette affection à symptomatologie fluctuante, semblait cependant inconstant [154]. c. La maladie de Crohn : L’association de la maladie cœliaque aux maladies inflammatoires chroniques intestinales est rare et le 1er cas d’association maladie cœliaque Ŕ maladie de Crohn a été rapporté en 1967 [155]. Plusieurs études récemment publiées ont rapporté une augmentation de la prévalence de la maladie de Crohn chez les patients atteints de maladie cœliaque [156,157]. Cette prévalence devient 5 à 10 fois plus fréquente que dans la population générale [158]. 129 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE D’autres études en provenance du Danemark et de la Suède [159,160] suggèrent que non seulement il existe une association entre maladie de Crohn et maladie cœliaque, mais quand elles se produisent ensemble, le risque de complications parfois mortelles augmente. Le diagnostic de maladie cœliaque peut être en effet difficile, particulièrement chez un patient déjà atteint de maladie de Crohn, en fait, les deux maladies ont souvent des symptômes en commun tels que la diarrhée, l’amaigrissement et les douleurs abdominales. L’existence de lésions ano-périnéales peut faire évoquer le diagnostic. Les liens étiopathogéniques entre les deux maladies restent encore mal connus mais plusieurs hypothèses ont été avancées pour expliquer une telle association : - la rareté des cas similaires rapportés dans la littérature peut plaider en faveur d’une association fortuite. - le rôle d’une stimulation antigénique au niveau de la muqueuse intestinale et les phénomènes immunologiques semblent être primordiaux pour les lésions histologiques observées au cours de ces deux maladies. Il est donc possible que le conflit immunologique observé au cours de la maladie cœliaque puisse léser la muqueuse intestinale et favoriser l’apparition de la maladie de Crohn [161]. L’association maladie cœliaque - maladie de Crohn est possible quoique rare mais doit être suspectée en cas de symptômes évocateurs ou de résistance thérapeutique à l’une de ces deux affections. 130 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE 6. La sarcoïdose associée à la maladie cœliaque : [162] Une revue exhaustive de la littérature retrouve 48 cas d’association maladie cœliaque et sarcoïdose nettement individualisés à ce jour. Une étude cas-témoin a démontré que la maladie cœliaque était associée à un risque de développer une sarcoïdose plus important que chez le groupe témoin. Plus récemment, l’étude d’une large cohorte de patients coeliaques confirmait cette prédisposition par rapport à la population générale avec un ratio de morbidité de 36,8. La revue de la littérature ne révèle pas de localisation préférentielle de la sarcoïdose dans le cas d’une association à une maladie cœliaque. L’atteinte pulmonaire semble être la plus fréquente mais de rares cas de granulome sarcoïdosique cutané ou d’atteinte gastrique sarcoïdosique ont été décrits. Au cours de la maladie cœliaque, les événements immunologiques au niveau de la muqueuse gastro-intestinale pourraient jouer un rôle pathogénique dans le développement de la sarcoïdose. La mise en évidence d’un système immunitaire muqueux commun chez l’Homme ainsi que la démonstration que l’antigène dans la sarcoïdose pourrait atteindre les poumons via la circulation sanguine plutôt que par les voies aériennes viennent conforter cette hypothèse. Par conséquent, le gluten pourrait avoir un rôle étiologique spécifique dans une proportion de patients sarcoïdosiques et le régime sans gluten pourrait avoir une valeur thérapeutique chez ce groupe. Dans notre étude, une seule patiente présentait l’association maladie cœliaque - sarcoïdose. 131 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE D. Les formes compliquées : 1. Complications malignes : Les complications néoplasiques de la maladie cœliaque sont connues depuis longtemps mais s’avèrent être moins fréquentes que ce qui avait été mis en évidence dans les années précédentes. Cela est en partie dû au fait que le nombre de maladies cœliaques silencieuses ou pauci-symptomatiques dépistées augmente mais que le nombre de cancers associés reste stable. La prévalence des lésions malignes au cours de la maladie cœliaque de l’adulte non traitée est d’environ 10%. La mortalité par atteinte néoplasique d’une population cœliaque est significativement augmentée par rapport à la population générale. Les critères de ce sur-risque sont le diagnostic tardif de la maladie, la non-observance du régime sans gluten et la sévérité du syndrome de malabsorption [163]. Le lymphome non Hodgkinien de l’intestin grêle est la complication maligne la plus connue mais il existe d’autres néoplasies viscérales associées à la maladie cœliaque [164]. a. Le lymphome non Hodgkinien : D’après une étude cas témoins réalisée en Italie entre 1996 et 1999 sur 653 patients atteints d’un lymphome non Hodgkinien, le risque relatif de développer un lymphome non Hodgkinien chez les patients cœliaques était de 3,1 avec un risque relatif de 16.9 pour un lymphome du grêle et de 19.2 pour un lymphome T [165]. Il s’agit d’un lymphome du grêle survenant chez l’adulte avec un pic de fréquence autour de 60 ans. C’est un sous-type rare de lymphome non hodgkinien puisqu’il représente 35% des lymphomes du grêle. Il survient soit après plusieurs années d’évolution de la maladie cœliaque avec 132 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE initialement une bonne réponse au régime sans gluten ; soit concomitamment à la maladie cœliaque. Son taux d’incidence est de 0.5 à 1 nouveau cas par million d’habitants par an en occident. Il s’agit d’une prolifération monoclonale T dérivant des lymphocytes intra-épithéliaux à partir de mutations du TCR α/β. Le phénotype de ce lymphome est CD3+, CD4-, CD8-, CD103+. Parfois il complique une sprue réfractaire. Il se développe généralement dans le duodénum mais on peut aussi le retrouver dans l’iléon, les ganglions mésentériques, l’estomac ou le colon. Souvent il est disséminé au diagnostic avec des affinités extra-digestives : hépatiques, spléniques, cérébrales, thyroïdiennes et cutanées. La présentation clinique est souvent celle d’un syndrome de malabsorption avec adénopathies diffuses, altération de l’état général et masse abdominale compressive. Le pronostic de ce lymphome est péjoratif avec une survie à 30 mois de 13% [166]. Sur le plan immunologique, une étude écossaise à mis en évidence une relation entre le groupage HLA de classe II et le risque de développer un lymphome T associé aux entéropathies. Les sujets de génotype DRB1*03,04 hétérozygotes (en plus de HLA DQ2, DQ8) sont plus à risque que les autres de développer un lymphome T associé aux entéropathies (RR=32.9, p<0.000001) [167]. Dans notre étude, un lymphome non Hodgkinien est apparu chez 6 patients soit 4,1% des cas. b. L’adénocarcinome du grêle : Une étude anglaise [168] sur la prévalence des tumeurs de l’intestin grêle dans la population générale, réalisée entre 1998 et 2000, a permis de collecter des données sur 395 patients atteints de tumeurs de l’intestin grêle. 175 patients avaient un adénocarcinome, 107 un lymphome et 79 une tumeur 133 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE carcinoïde. 13% des adénocarcinomes et 39% des lymphomes étaient associés à une maladie cœliaque. L’atteinte proximale était plus fréquente pour les deux types de tumeurs en présence de maladie cœliaque plutôt qu’en absence de maladie cœliaque. 55% des adénocarcinomes et 48% des lymphomes avaient une présentation aigüe avec occlusion ou perforation. Les autres signes d’appel étaient des douleurs abdominales, une altération de l’état général ou une masse abdominale. Dans notre série, un adénocarcinome grêlique est apparu chez une patiente. c. Autres néoplasies : Les autres néoplasies les plus fréquentes au cours de la maladie cœliaque de l’adulte sont les carcinomes épidermoïdes de l’oropharynx et de l’œsophage, ainsi que les adénocarcinomes du sein et du testicule. L’institution d’un régime sans gluten strict et définitif parait réduire significativement le risque de survenue de telles lésions [164]. Green [16] a retrouvé dans son étude transversale sur 1138 patients, 7 complications néoplasiques soit 0,6%, L’âge moyen de ses patients était de 54 ans. Le diagnostic de la néoplasie était contemporain à celui de la maladie cœliaque chez 2 patients (dans notre étude cela concernait un seul patient). Chez les autres, le délai moyen entre le diagnostic de la maladie cœliaque et de la néoplasie était de 14,3ans. Dans notre étude, 10 cas (6,9%) de complications malignes sont apparues, elles étaient représentées par 4 cas le lymphome T du grêle, 2 adénocarcinomes gastriques, un adénocarcinome du pancréas, un adénocarcinome du grêle, une tumeur neuroendocrine grêlique, et un hépatocarcinome. 134 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE 2. L’hyposplénisme : Le terme d’hyposplénisme regroupe les anomalies de la fonction splénique liées à l’atrophie de cet organe [52]. Il est reconnu par la présence sur le frotti sanguin de corps de Howell-Jolly mais aussi des acanthocytes, des plaquettes géantes et des cellules cibles. Un tel aspect sur le frottis sanguin, observé lors d’un examen de routine doit faire rechercher en 1er lieu une maladie cœliaque cliniquement latente. Cet hyposplénisme est retrouvé dans 30% des cas de maladie cœliaque de l’adulte [80]. L’hyposplénisme, cause d’infections graves, parfois fulminantes et mortelles, est significativement associé à la présence d’auto-anticorps de la maladie cœliaque (59% des cas), il s’associe dans 22% des cas à une maladie auto-immune patente [169]. Comme les anticorps, l’hyposplénisme peut régresser sous régime sans gluten [52]. 3. Cavitation ganglionnaire mésentérique : [170] Elle constitue une complication de cause inconnue et de pronostic péjoratif de la maladie cœliaque de l’adulte. Il s’agit d’adénopathies mésentériques qui augmentent de volume et qui contiennent une nécrose liquidienne sans caractères spécifiques avec une raréfaction du tissu lymphoïde, remplacé par un matériel lipoprotidique en rétention. Sur le plan clinique, elle peut se manifester par une masse abdominale ou par un tableau occlusif et peut constituer un mode de découverte de la maladie cœliaque. Elle peut aussi être associée à un hyposplénisme. La raréfaction du tissu lymphoïde associée à cet hyposplénisme justifie le mauvais pronostic par les anomalies fonctionnelles sévères du système immunitaire digestif. De plus, elle est associée, le plus souvent, à une résistance au régime sans gluten. 135 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE Un seul cas de cavitation ganglionnaire est retrouvé dans notre série. 4. Les ulcérations duodéno jéjuno-iléales : [171] Segmentaires ou étendues, elles sont une complication possible de l’intolérance au gluten avéré et une cause classique de résistance au régime sans gluten ; elles évoluent souvent vers la sténose ou la perforation. Leur traitement repose sur une corticothérapie associée à une nutrition parentérale, voire une résection chirurgicale si les lésions sont suffisamment localisées. 5. La sprue réfractaire : [28] La sprue réfractaire correspond à une maladie cœliaque primitivement ou secondairement résistante au régime sans gluten. Il s’agit d’un type I lorsqu’il n’existe pas d’anomalie phénotypique des lymphocytes intra-épithéliaux, ou d’un type II lorsque les lymphocytes intra-épithéliaux sont de phénotype anormal avec une expression intracellulaire de CD3 et l’absence d’expression en surface du récepteur T et des molécules CD3, CD8 ou CD4. Alors que le pronostic du type I avoisine celui des maladies cœliaques non compliquées, le pronostic de la sprue réfractaire de type II est mauvais avec une évolution vers un lymphome T invasif dans environ 50% des cas et une survie à 5 ans de 40 à 50%. Le traitement de la sprue réfractaire n’est pas codifié et repose en pratique sur la corticothérapie prolongée, l’utilisation d’immunosuppresseurs et plus récemment sur l’autogreffe de cellules souches hématopoïétiques dans les sprues réfractaires de type II. Cette dernière, caractérisée par une prolifération clonale de petits lymphocytes anormaux, est considérée comme un lymphome intra-épithélial de bas grade et constitue une forme de passage entre maladie cœliaque et lymphome T invasif. 136 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE Dans notre série, un seul cas de sprue réfractaire est apparu. 6. Complications ostéoporotiques : La principale complication carentielle survenant au cours de la maladie cœliaque consiste en une diminution de la masse osseuse, d’autant plus sévère que le diagnostic est évoqué tardivement [172]. Elle peut être présente en l’absence de tout autre symptôme et doit faire l’objet d’un dépistage systématique lors de la découverte d’une intolérance au gluten. Ce risque ostéoporotique est lié à une malabsorption de calcium et de vitamine D alimentaires causés par l’atrophie villositaire et à une augmentation réactionnelle de la sécrétion de parathormone qui accélère ce phénomène osseux [173]. Le régime sans gluten est d’autant plus efficace sur l’amélioration de la densitomètrie osseuse, qu’il est instauré tôt, la reminéralisation osseuse est d’autant plus difficile quand l’intolérance au gluten à évolué à bas bruit sur une longue période [174]. La prévalence du risque fracturaire du squelette périphérique des patients cœliaques est par ailleurs plus importante par rapport à une population témoin et est influencée par leur âge au moment du diagnostic et de l’observance ou non du régime [175]. 137 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE 7. Le syndrome de Plummer-Vinson : Décrit dans les années 1910, le syndrome de Plummer-Vinson, aussi nommé syndrome de Kelly-Paterson, est une maladie rare, touchant surtout les femmes vers la quarantaine. Ce syndrome semble très rare, sa fréquence exacte dans la population reste indéterminée. La carence en fer semble être la cause majeure de ce syndrome. Il associe les signes suivants : anémie ferriprive, dysphagie et présence de lésions buccales. La dysphagie est due à la présence de membranes oesophagiennes. Le vrai risque de ce syndrome est son association avec un cancer de la partie supérieure de l’œsophage. Le traitement est basé sur la supplémentation en fer et sur la dilatation oesophagienne en cas d’obstruction. Une surveillance régulière doit être assurée en raison du risque de développement d’un carcinome de l’œsophage ou du pharynx [176]. Le syndrome de Plummer-Vinson (ou de Kelly-Paterson) associé à une maladie cœliaque responsable de la carence martiale, a été rarement rapportée. Il précède alors, parfois de plusieurs années, le diagnostic de maladie cœliaque [177]. Sur 130 patients suivis au service de Médecine C pour un syndrome de Kelly-Paterson, 4 présentaient une association à la maladie cœliaque soit une prévalence de 3,1% et la prévalence du syndrome de Kelly-Paterson dans la maladie cœliaque est de 2,8%. 138 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE VI. Traitement de la maladie cœliaque de l’adulte : A. Le régime sans gluten (RSG) : L’exclusion définitive du gluten est la base du traitement de la maladie cœliaque de l’adulte. L’objectif du régime sans gluten chez le cœliaque adulte est double [178]: - corriger les anomalies cliniques, biologiques et histologiques de la maladie, - diminuer le risque à long terme d’ostéopénie et de complications néoplasiques, notamment celui de lymphome de l’intestin grêle, quoi que l’effet du RSG sur les différentes complications et associations est variable (Tab. 28). Le principe du régime sans gluten repose sur la suppression de tous les aliments contenant l’une et/ou l’autre des 3 céréales toxiques (blé, seigle, et orge) et leur substitution éventuelle par d’autres céréales, en particulier le riz et le maïs. La bonne tolérance de l’avoine est aujourd’hui suggérée chez l’adulte cœliaque : l’ingestion de quantités modérées (environs 50 g/j) n’entraîne pas, au bout de 5 ans, d’aggravation clinique ni histologique chez des adultes en rémission sous un régime par ailleurs strict [179]. En théorie, le régime sans gluten parait simple, mais, en pratique son application est contraignante et constitue un véritable défi pour les malades, les diététiciens et les médecins. Le gluten est en effet présent dans de très nombreux aliments, produits et préparations alimentaires. Leur suppression rend très difficile le suivi du régime, notamment par la perte de convivialité, voire l’exclusion sociale que ces règles diététiques peuvent entrainer mais aussi par le surcoût des produits de substitution. Si la présence de gluten est connue comme évidente dans des aliments de base comme le pain et les pates alimentaires, de nombreux produits agro139 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE alimentaires (en particuliers les plats cuisinés, les entremets, les glaces, le chocolat ou diverses sauces) peuvent aussi en contenir ; la présence de gluten ajouté pour des raisons de texture ou de stabilité, n’y est pas nécessairement signalée [180]. Le cœliaque doit apprendre à lire les étiquettes des produits alimentaires pour y détecter ou y suspecter des traces de gluten tout comme le médecin doit connaitre la présence ou non de gluten dans les excipients des médicaments qu’il prescrit [178]. L’adhésion aux associations de malades cœliaques mérite d’être encouragée, à la fois pour leur permettre de mieux connaitre la maladie, et pour leur faciliter le suivi du régime [5]. Au Maroc, « l’association marocaine des intolérants au gluten » à été fondée en 2001 avec pour mission d’aider, d’assister et de défendre les personnes atteintes de maladie cœliaque. Elle s’est étendue à quelques villes, notamment : Meknès, Fès, Errachidia. 140 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE Atteintes associées Effets du régime sans gluten L’ostéopénie Normalisation dans 76% des cas Alopécie Peu d’efficacité du régime Dermatite herpétiforme Régression des lésions cutanées Aphtose buccale Régression des lésions Neuropathie périphérique Résistance Migraine Disparition dans 50% des cas Epilepsie Régression des manifestations Syndrome dépressif Amélioration des symptômes Cytolyse Normalisation dans 90% des cas Diabète de type I Contrôle efficace de la glycémie Dysthyroïdies auto-immunes Guérison des troubles possible Hépatite auto-immune Régime sans gluten peu efficace Cirrhose biliaire primitive Régime sans gluten peu efficace Stéato-hépatite Régression des lésions Troubles gynéco-obstétricaux Amélioration des manifestations Retard staturo-pondéral Peu efficace chez l’adulte Tableau 28 : Effets de régime sans gluten sur les manifestations associées de la maladie cœliaque. 141 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE B. Autres mesures thérapeutiques : 1. Vitaminothérapie et oligo-éléments : [42] Une supplémentation en fer, acide folique, vitamine D, vitamine B12, vitamine K, calcium, potassium ou magnésium selon les cas, a pour but de corriger les carences observées quand la muqueuse lésée ne permet pas l’absorption adéquate des nutriments. Ces vitamines et ces oligo-éléments ne peuvent être administrés au début de la maladie que par voie parentérale. La voie orale est admise 6 mois au moins après le début d’un bon régime sans gluten. Les formes comportant une forte diarrhée hydro-électrolytique nécessitent une réhydratation avec correction des troubles ioniques, notamment l’hypokaliémie. 2. Alimentation parentérale : Une alimentation parentérale peut être prescrite dans les formes sévères et cachéctisantes, elle permet alors une amélioration rapide de l’état général avec correction des troubles hydro-électrolytiques et une mise au repos de l’intestin ainsi qu’une reprise d’un transit normal. De plus, ce type d’alimentation permet d’éliminer de façon certaine l’ingestion de gluten et de tout autre allergène. L’alimentation parentérale sera progressivement relayée par le régime sans gluten en 4 à 6 semaines. [42] 3. Corticothérapie - immunosuppresseur- chimiothérapie : [181] La reconnaissance du rôle des corticoïdes dans les phénomènes immunitaires permet de préciser la place du traitement dans la maladie cœliaque qui est déterminée par une réaction immunitaire, on peut avoir recours à la corticothérapie systémique ou au Budésonide à action locale. 142 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE L’action immunosuppressive des corticoïdes altère quantitativement la réaction lymphocytaire et qualitativement l’immunité à médiation cellulaire. La corticothérapie est donc d’une efficacité reconnue dans la maladie cœliaque. Elle est réservée aux formes graves et réfractaires, mais elle doit être associée au régime sans gluten. Dans les formes réfractaires, la ciclosporine a été essayée. Wahab et al. [182] ont montré que la ciclosporine à dose thérapeutique avait entraîné une amélioration des lésions histologiques dans 61% des cas et une normalisation de celles-ci dans 31% des cas. Certains malades atteints de sprue réfractaire vraie répondent donc au moins partiellement et transitoirement à une corticothérapie ou à un traitement immunosuppresseur (azathioprine, ciclosporine). 4. Autres : Une antibiothérapie de courte durée peut s’avérer bénéfique chez les patients qui présentent une pullulation microbienne secondaire au ralentissement du transit intestinal, fréquent chez les patients qui souffrent de stéatorrhée. Chez certains patients, des enzymes pancréatiques devront être administrées pour traiter une insuffisance pancréatique exocrine associée [35]. C. Perspectives : un futur sans régime ? [183] Les contraintes imposées par le régime sans gluten sont à l’origine d’une compliance insuffisante chez de nombreux patients qui souhaiteraient une alternative. Les études pathogéniques suggèrent de nombreuses cibles potentielles (Fig. 14). Une question difficile est l’efficacité et la sûreté des traitements alternatifs possibles face à une maladie généralement bénigne au prix d’un traitement certes astreignant mais efficace et sûr. 143 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE Figure 14 : Physiopathogénie de la maladie coeliaque et cibles thérapeutiques [183]. 144 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE 1. Approches préventives : [183] Une première approche, au cœur de travaux menés par un consortium européen, concerne la prévention possible de la maladie cœliaque chez les enfants à risque. Cette possibilité a été suggérée par les études épidémiologiques réalisées en Suède depuis la fin des années 1980. Une multiplication par quatre de l’incidence de la maladie cœliaque chez les nourrissons a en effet été observée dans ce pays entre 1985 et 1987, coïncidant avec une introduction du gluten retardée après 6 mois et une augmentation par deux de la quantité introduite. L’incidence a diminué à partir de 1995, alors que la proportion des enfants allaités après 6 mois augmentait (76% vs 54%), que les apports en gluten chez le nourrisson étaient réduits et introduits entre 4 et 6 mois de préférence sous allaitement maternel. Le rôle protecteur de l’allaitement maternel sur le développement de la tolérance orale et la prévention de l’allergie est une hypothèse en vogue, confortée par une étude récente dans un modèle murin. Dans ce modèle, l’exposition de mères allaitantes à un aérosol d’ovalbumine protégeait les souriceaux de l’induction ultérieure d’asthme, un effet attribué au passage dans le lait de l’antigène et au TGF-β présent dans le lait, cette combinaison se révélant capable d’induire des lymphocytes T régulateurs chez le souriceau. Ce modèle de prévention de l’allergie peut-il s’appliquer à une maladie impliquant des mécanismes immunologiques distincts plus proches de l’auto-immunité ? Cette hypothèse est à montrer mais il faut noter que les lymphocytes T régulateurs ont la capacité de contrôler les deux types de réaction immunitaire. L’étude européenne en cours tente de conforter cet effet protecteur dans une cohorte d’enfants à risque. Une autre démarche préventive pourrait être 145 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE envisagée si le rôle déclenchant d’infections répétées du nourrisson par le rotavirus était confirmé. Il est cependant nécessaire de vérifier que la vaccination anti-rotavirus n’est pas elle-même un facteur déclenchant de la maladie cœliaque. D’autres ont suggéré une prévention basée sur le développement de nouveaux blés qui contiendraient moins de motifs stimulant le système immunitaire des sujets à risque. Cependant, la très grande redondance des épitopes T dans les gliadines et gluténines et la complexité de la génétique du blé apparaissent des obstacles majeurs à cette stratégie. L’intérêt d’un retour à certaines espèces ancestrales de blé moins toxiques a été récemment suggéré, stratégie qui pourrait être complétée par l’utilisation de Small Interfering RNA (SiRNA) pour bloquer l’expression de gènes codant pour les protéines les plus immunogènes. Néanmoins, il est vraisemblable que le rendement des récoltes et la qualité de la panification puissent être sérieusement affectés et la faisabilité de cette stratégie qui impliquerait en outre la réalisation d’organismes génétiquement modifiés reste actuellement difficile à évaluer. 2. Nouvelles thérapeutiques : [183] Des analogues peptidiques se liant de façon compétitive aux molécules HLA DQ2/DQ8 ont récemment été mis au point pour bloquer la liaison des peptides immunostimulants du gluten et l’activation lymphocytaire T. Des études in vivo sont nécessaires pour définir la voie d’administration possible de tels composés, valider leur efficacité mais aussi leur innocuité, compte-tenu du risque théorique possible de bloquer la réponse à un agent infectieux. Une autre proposition repose sur une vaccination contre les peptides immuno-dominants du gluten pour tolérer les lymphocytes T réactifs. 146 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE Néanmoins, cette approche permettra-t-elle d’empêcher la réponse contre des motifs moins fréquemment reconnus qui pourraient devenir la cible principale de la réponse T ? Cette approche comporte, en outre, un risque d’aggraver plus que d’inhiber la réponse immune T. Fasano a proposé de réduire la perméabilité paracellulaire grâce à l’utilisation d’une molécule appelée AT1001. Celle-ci serait un inhibiteur compétitif de la zonuline, une molécule qu’il a décrite et qui participerait à la régulation des jonctions serrées. Des essais cliniques de phase II sont actuellement en cours mais les premiers résultats obtenus chez l’homme avec AT-1001 ne semblent pas concluants. Deux autres approches visent aussi à prévenir le contact de fragments immunogènes du gluten avec le système immunitaire, soit en utilisant un polymère qui peut séquestrer les protéines du gluten, soit à travers la supplémentation orale par des prolylendopeptidases exogènes qui pourraient permettre une digestion du gluten en fragments entièrement dépourvus des propriétés immunogènes. Si la première enzyme proposée avait une efficacité insuffisante pour réduire de façon efficace le contact de la muqueuse duodénale avec les peptides immunogènes, de nouvelles enzymes ont été identifiées qui sont actives dès l’estomac et permettent une digestion plus efficace du gluten. Deux médicaments sont actuellement en cours de développement. Le premier, ALV003, combine EB-P2 une cystéine-protéase dérivée de l’orge à la prolylendopeptidase de F. meningosepticum initialement proposée. EB-P2 a été testée dans une petite colonie de macaques récemment identifiée qui développe spontanément une entéropathie sensible au gluten. Si l’administration de l’enzyme lors d’une épreuve orale par le gluten prévient la 147 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE rechute clinique, elle n’empêche pas la réapparition des anticorps contre la gliadine et la transglutaminase, posant la question d’une efficacité suffisante de cette enzyme. Une autre enzyme dérivée d’Aspergillus niger, 60 fois plus active que la PEP de F. meningosepticum et efficace dès l’estomac a été décrite. Son efficacité a été testée de façon originale dans un modèle mécanique de tractus gastro-intestinal en l’administrant simultanément avec une tranche de pain ou un repas type « fast-food ». Dans ce modèle, l’ajout de l’enzyme évite l’apparition dans le compartiment duodénal des motifs immunogènes du gluten. Des essais cliniques sont en cours ou débuteront prochainement. Cette stratégie, basée sur la supplémentation enzymatique orale, paraît à ce jour la plus prometteuse dans la maladie coeliaque non compliquée en raison de sa simplicité et de son innocuité probable, cette approche étant utilisée depuis de nombreuses années pour traiter l’insuffisance pancréatique. Sera-t-il possible de développer des enzymes suffisamment efficaces pour protéger à long terme les patients (l’ingestion de plus 100 mg de gluten/jour semblant suffisante pour induire des lésions intestinales) ? On peut en tout cas espérer que ces enzymes puissent protéger contre des écarts occasionnels au régime sans gluten et ainsi alléger les contraintes de son suivi. 148 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE VII. Surveillance du traitement : Après 3 mois de régime sans gluten, les signes cliniques et biologiques seront surveillés avec contrôle des anomalies initiales. A. Surveillance clinique : [184] Elle repose sur une consultation 1 mois après le diagnostic pour apprécier l’amélioration des signes fonctionnels digestifs et extra-digestifs, ainsi que pour l’appréciation d’une éventuelle prise de poids. Les signes fonctionnels s’améliorent souvent de façon précoce en 2 à 4 semaines, la disparition des troubles biologiques est plus lente. Par la suite, le rythme des consultations se fera tous les 6 mois. B. Surveillance sérologique : [184] Les anticorps anti-transglutaminases, anti-gliadine et anti-endomysium de type IgA disparaissent après un délai de 2 à 30 mois si le régime sans gluten était bien suivi, mais les anticorps de type IgG ne semblent pas être sensibles au régime. Cette surveillance se fait toujours avec les mêmes éléments à un rythme trimestriel pendant la première année, puis plus espacée atteignant une fréquence annuelle si tout évolue bien. C. Surveillance histologique : [184] L’amélioration histologique est la dernière à survenir ; elle est lente et progressive. Une biopsie duodénale de contrôle doit être prévue vers le 12ème mois, la réponse villositaire est visible à partir de la 6ème semaine mais elle n’est complète qu’après un délai variant de plusieurs mois à un an de régime. La réparation de la muqueuse intestinale se fait d’aval en amont, le duodénum est ainsi le dernier à se normaliser sous régime sans gluten. La persistance d’une atrophie villositaire proximale ne signifie donc pas de façon absolue une 149 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE résistance au régime. Cependant, même lorsque le régime est bien suivi, une atrophie villositaire partielle peut persister (jusqu’à 35% des cas). C’est ainsi que sur les 94 patients chez qui un contrôle histologique à été réalisé après un an de RSG, 66 patients (70,2%) ont présenté une amélioration histologique notable avec nette régression ou disparition de l’atrophie villositaire. Les 28 (29,8%) autres ont gardé une atrophie totale. VIII. Evolution : A. Evolution favorable : L’étude de l’évolution de la maladie cœliaque ne se conçoit que sous régime sans gluten. Elle consiste à surveiller d’abord l’évolution des signes cliniques ; surtout la diarrhée, le confort digestif, le poids… L’évolution a été jugée favorable chez 66 patients. 1. Sur le plan clinique et biologique : L’amélioration clinique est très souvent spectaculaire avec réduction du nombre des selles, diminution du volume fécal et reprise pondérale sont rapides en quelque jours à quelques semaines [184]. La disparition des troubles biologiques est plus lente et se fait en quelques mois, à l’exception du métabolisme phospho-calcique dont la normalisation est rapide et franche [180]. Les anticorps anti- transglutaminases, anti-gliadine et anti-endomysium de type IgA disparaissent après un délai de 2 à 30 mois si le régime sans gluten était bien suivi [184], mais les anticorps de type IgG ne semblent pas être sensibles au régime. 150 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE Dans notre étude, l’évolution a été jugée bonne avec disparition des signes fonctionnels et prise pondérale chez 66 patients (71%) avec une prise de poids moyenne de 11 kg. 2. Sur le plan histologique : Les lésions épithéliales se réparent en quelques jours, parallèlement à l’inflammation du chorion ; l’hyperlymphocytose intra-épithéliale de type CD8 à récepteurs cellulaires T TcR α/β régresse alors que celle de type CD8 TcR γ/δ persiste. L’atrophie villositaire totale se répare de bas en haut en 6mois à 1an. En cas de rechute patente, les lésions du chorion et des entérocytes, notamment l’hyperlymphocytose intra-épithéliale, sont les premières à réapparaître (quelques heures à quelques ours), l’atrophie villositaire pouvant ne réapparaître qu’au bout de plusieurs mois [178]. B. La résistance au régime sans gluten : Ses principales causes sont : - un régime mal suivi, c’est la cause la plus fréquente ; - une intolérance à d’autres protéines telles que les protéines de lait de vache, protéines de soja ; - l’apparition de complications de la maladie cœliaque. Trois critères définissent les résistances primaires ou vraies [182] : - un délai de 6 mois sans aucune amélioration sou régime sans gluten - une bonne appréciation de suivi du régime sans gluten - le dernier critère varie d’un auteur à l’autre, certains ne tiennent comptent que de l’amélioration clinique, d’autres des normalisations histologiques. 151 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE C. Evolution à long terme : [164] L’évolution à long terme, avec un recul long permet de détecter les rechutes ou même les complications de la maladie de la maladie cœliaque. L’effet protecteur du régime sans gluten vis-à-vis de la survenue de complications malignes, en particuliers les lymphomes intestinaux à été clairement suggérée par une étude britannique portant sur 210 adultes atteints de maladie cœliaque [164]. Le risque global de lymphome est significativement plus faible au bout de 5 ans, chez les cœliaques suivant un régime sans gluten strict que chez ceux ne suivant aucun régime ou simplement appauvri en gluten. Après 10 ans, la morbidité par lymphome a été jugée 5 fois plus faible que chez les sujets sous régime sans gluten strict que chez les autres. Récemment, le risque de lésions malignes autres que le lymphome, chez le cœliaque adulte non traité a également été confirmé. Dans notre étude, nous avons relevé 10 complications néoplasiques avec 4 cas de lymphome 1 cas de cancer de pancréas, 1 cas de carcinome hépatocellulaire, 2 cas d’adénocarcinome gastrique, 1 cas d’adénocarcinome grêlique et 1 cas de tumeur neuroendocrine grêle. D. Mortalité : Alors que l’espérance de vie des patients ayant une maladie cœliaque non compliquée avoisine celle de la population générale, le pronostic de la maladie cœliaque résistante est surtout lié à celui de ses complications et, en particulier, de la sprue réfractaire clonale et du lymphome T intestinal. Plusieurs études ce sont intéressé à la mortalité dans la maladie cœliaque en comparant la mortalité de cohortes de patients cœliaques à la mortalité attendue en exprimant un ratio standardisé de mortalité (SMR) [185]. 152 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE Le ratio standardisé de mortalité global dans les études est supérieur à 1. Si l’on regarde en détail l’étude de Corraro et al [186], les causes significatives de mortalité dans la maladie cœliaque sont les lymphomes non Hodgkiniens et les atteintes digestives liées à la maladie cœliaque. Les ratios standardisés de mortalité étaient significativement augmentés chez les patients ayant un délai diagnostic de 10 ans et plus, et chez les patients adhérant mal au régime sans gluten. Dans notre étude, le taux de mortalité était de 8,9%. Les principales causes de décès étaient représentées par les complications néoplasiques dont le lymphome T constitue la principale étiologie. IX. Le dépistage : [187] Actuellement, le dépistage doit porter sur des groupes à risque, tels les patients souffrant de symptômes digestifs minimes ou ayant des manifestations extra-intestinales. Il semble également licite de le proposer aux sujets asymptomatiques à haut risque (enfants des sujets atteints de maladie coeliaque, maladies autoimmunes, ostéoporose inexpliquée) chez lesquels un dépistage et un RSG permettent de prévenir ou corriger les complications de la maladie cœliaque. À l’échelon individuel, la recherche de maladie cœliaque peut s’envisager dans 2 situations distinctes : - La première est celle où une endoscopie haute est réalisée, par exemple devant des troubles digestifs apparemment fonctionnels, une anémie ou un amaigrissement. Des biopsies duodénales systématiques doivent être réalisées pour rechercher une atrophie villositaire, même en présence d’un aspect endoscopique normal de la muqueuse duodénale. 153 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE - La seconde situation est celle où les symptômes ne justifient pas la réalisation d’une endoscopie digestive haute (par exemple au cours d’une augmentation inexpliquée des transaminases) ou chez un sujet asymptomatique, mais appartenant à un groupe à risque (apparenté d’un malade cœliaque par exemple). Une étude sérologique doit alors être réalisée en première intention. Elle comporte un dosage pondéral des immunoglobulines (pour rechercher un déficit sélectif en IgA et une recherche d’anticorps sériques antitransglutaminase ou anti endomysium. En cas de déficit en IgA, cette recherche sera complétée par une recherche d’anticorps anti-endomysium de type IgG ou d’anticorps anti-gliadine de type IgG, plus souvent disponibles en pratique courante. Une biopsie duodénale ne sera proposée qu’en cas de positivité des anticorps anti-endomysium type IgA ou des anticorps antiendomysium et/ou anti-gliadine de type IgG en cas de déficit sélectif en IgA. 154 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE Conclusion 155 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE La maladie coeliaque est une entéropathie sensible au gluten qui correspond à une réponse immunitaire inappropriée aux protéines du gluten survenant chez un sujet génétiquement prédisposé et pouvant se traduire sur le plan histologique par une anomalie pouvant aller d’une discrète lymphocytose intra-épithéliale à une atrophie villositaire totale. Classiquement, la maladie coeliaque se traduit par la triade diarrhée douleurs abdominales Ŕ malabsorption mais ceci ne représente que moins de 20% des cas. L’émergence de formes silencieuses, frustes, pauci symptomatiques ou extra digestives de la maladie, rend, dans certains cas, le diagnostic difficile et méconnu expliquant que le délai diagnostic puisse s’étendre à plusieurs années et exposant le patient aux complications carentielles et néoplasiques. Il est important que le diagnostic de maladie coeliaque soit évoqué devant une carence en fer, en folates, en calcium ou devant une ostéoporose, une infertilité, ou même une augmentation inexpliquée des transaminases. Aussi, la maladie doit être dépistée chez les sujets a risques : les sujets atteints de diabète de type 1, de thyroïdite auto-immune, d’hépatopathie auto- immune, chez les sujets présentant un déficit en IgA, ainsi que chez les apparentés au premier degré de patients atteints de maladie coeliaque. Si le diagnostic positif repose toujours sur la mise en évidence d’une atrophie villositaire à l’étude histologique d’une biopsie duodénale, nous disposons aujourd’hui de tests sérologiques permettant de cibler au mieux les indications de la biopsie. L’exclusion stricte et définitive du gluten est la base du traitement de la maladie coeliaque et se justifie quelque soit l’expression clinique de la maladie. Chez les adultes, ce régime suivit pendant au moins 5 ans, réduit 156 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE significativement le risque de complications, notamment, le risque de survenue de néoplasies. Par ailleurs, une nouvelle stratégie, basée sur la supplémentation enzymatique orale, paraît à ce jour la plus prometteuse dans le traitement de la maladie coeliaque non compliquée en raison de sa simplicité et de son innocuité probable et pourrait constituer une alternative probable au régime sans gluten qui reste contraignant. On peut en tout cas espérer que ces enzymes puissent protéger contre des écarts occasionnels au régime sans gluten et ainsi alléger les difficultés de son suivi. 157 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE Résumés 158 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE RÉSUMÉ Introduction : Actuellement, on tend à substituer au concept de maladie cœliaque celui d’entéropathie sensible au gluten qui correspond à une réponse immunitaire muqueuse inappropriée aux protéines du gluten survenant chez un sujet génétiquement prédisposé et pouvant se traduire sur le plan histologique par une anomalie pouvant aller d’une discrète lymphocytose intra-épithéliale à une atrophie villositaire totale. Le but de ce travail est d’étudier les données épidémiologiques, cliniques, paracliniques et évolutives de la maladie cœliaque de l’adulte. Matériel et méthodes : Nous avons mené une étude rétrospective sur une période de 11 ans, s’étalant de janvier 1999 à novembre 2010, au sein du service des maladies de l’appareil digestif du centre hospitalier universitaire IBN SINA de Rabat à propos de 145 cas de maladie cœliaque de l’adulte. Résultats : L’âge de nos patients varie entre 16 et 61 ans avec une moyenne de 32 ans, 75% de nos patients avaient un âge inférieur à 40 ans et seulement 1,4% d’entre eux avaient un âge supérieur à 60 ans. Une nette prédominance féminine est notée avec un sex-ratio femmes/hommes de 4,6. La majorité des patients est originaire des régions de Rabat-SaléZemmour-Zaer et du Gharb-Béni-Hssen, probablement du fait de la proximité de notre centre hospitalier de ces régions. 159 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE Treize patients présentaient des antécédents de maladie cœliaque dans la famille soit 9% de maladie cœliaque familiale. Le délai diagnostique dans notre série, était en moyenne de 4,1 ans. A l’admission ,83% des patients présentaient des signes digestifs et extra-digestifs associés, 8% des signes extra-digestifs isolés et uniquement 9% présentaient exclusivement des signes digestifs. 23,4% de nos patients présentaient une forme classique de la maladie cœliaque faite de la triade : diarrhée/malabsorption Ŕ douleurs abdominales Ŕ amaigrissement, tandis que l’immense majorité présentait une forme atypique de la maladie. Les principaux signes biologiques de malabsorption retrouvés sont représentés par l’anémie (82,5%), qui était ferriprive dans 81,4% et par l’hypocalciurie (77,4%). Le diagnostic reposait d’une part : -sur les données cliniques et biologiques du syndrome de malabsorption, -sur la positivité des anticorps anti-gliadine et/ou anti-endomysium et/ou anti-transglutaminase respectivement chez 65,2%, 70,6% et 66,7% des patients. -sur l’atrophie villositaire et la lymphocytose intra-épithéliale à l’étude histologique retrouvée chez 100% de nos patients. -sur l’étude du profil génétique réalisée chez 29 patients des patients avec des allèles DQ2 et DQ8 retrouvés respectivement dans 65,5 et 34,5% des cas. -sur l’évolution favorable, clinique, biologique et histologique sous régime sans gluten obtenue dans 71% des cas. 160 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE Les atteintes associées à la maladie coeliaque retrouvée, sont surtout des atteintes hépatiques dans 48,3% des cas, des gastrites dans 17,9% des cas et des maladies auto-immunes dans 16,6% des cas. L’évolution était émaillée par l’apparition de complications dans 18,1% des cas. Il s’agissait de complications néoplasiques dans 52,9 des cas de complications et étaient dominées par la survenue de lymphome non Hodgkinien. Conclusion : Le profil de la maladie cœliaque de l’adulte au Maroc est très proche des différents profils établis dans divers pays. En effet, il s’agit d’une maladie touchant l’adulte jeune et atteignant de manière prédominante les sujets de sexe féminin. La forme classique de la maladie ne représente qu’une minorité des cas. Le diagnostic positif repose sur la présence d’un syndrome de malabsorption, sur l’étude histologique ainsi que sur une réponse positive au régime sans gluten. Très fréquemment, nos malades évoluent de manière favorable, tandis que des complications néoplasiques ne se rencontrent que rarement. 161 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE SUMMARY Introduction: Currently, we tend to substitute the concept of the celiac disease by gluten sensitive enteropathy which corresponds to an inappropriate mucosal answer immune to the proteins of gluten occurring to a genetically predisposed subject and capable to result on the histological plan by an anomaly that can go from a discreet intra-epithelial lymphocytosis to a total villous atrophy. The goal of this work is to study the epidemiological, clinical, Para clinical and evolutionary data of the adult's celiac disease. Material and methods: We have led a retrospective study on about 145 cases of the adult's celiac disease over a period of 11 years, spread from January 1999 to November 2010, within the service of the digestive system disease at the academic hospital center IBN SINA in Rabat. Results: The age of our patients varies between 16 and 61 years with an average of 32 years. A clean feminine predominance is noted with a sex ratio women/men of 4,6. Thirteen patients presented antecedents of celiac disease in the family (9%). The diagnostic delay in our set, was on an average of 4,1 year. 23,4% of our patients presented a classic shape of the celiac disease made of the triad: diarrhea - abdominal pains - malabsorption, while the big majority presented an atypical form of the disease. The main biologic signs of malabsorption recovered are represented by anemia (82,5%) and by the hypocalciuria (77,4%). The diagnosis based on one hand on the clinical and biologic data of the malabsorption syndrome and the positivity of the anti162 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE gliadin antibodies and/or anti-endomysium antibodies, respectively at 60% and 69,2% of the patients, and on the other hand, on the villous atrophy to the histological study made on 100% of our patients, as well as on the favorable, clinical, biologic and histological evolution under a gluten free diet gotten in 71% of the cases. The evolution has been enameled by the apparition of neoplastic complications in 10,6% of the cases and has been dominated by the intervening of non Hodgkin's lymphoma. Conclusion: The profile of the adult's celiac disease in Morocco is very close to different profiles established in various countries. Indeed, it is about an illness concerning the young adult and reaching in a predominant manner the patients of feminine sex. The classic shape of the illness only represents a minority of the cases. The positive diagnosis rests on the presence of a malabsorption syndrome, on the histological survey as well as on a positive answer to the gluten free diet. Very frequently, our patients evolve in a favorable manner, while some neoplastic complications rarely met. 163 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE ملخص المقدمة : تتجو العناية حاليا إلى استبدال مفيوم الداء الزالقي بمرض االمعاء الحساسة ضد الغموتين الذي يتوافق مع استجابة مناعية غير مالئمة لبروتينات الغموتين ،و تحدث ىذه االستجابة لدى أشخاص ليم استعداد وراثي ،ويتعمق االمرعمى المستوى النسيجوي بخمل عمى شكل فرط في الكريات الممفاوية الضمظيارية قد يصل احيانا الى ضمور زغابي شامل. اليدف عممنا ىذا ىو دراسة المعطيات الوبائية و السريرية و الشبو سريرية ،و التطورية لمداء الزالقي عند البالغين. المواد و المنهجية : قمنا بدراسة ذات أثر رجعي عمى مدى إحدى عشر سنة ،تمتد من يناير 9111إلى غاية نونبر ،0292و ذلك بالمصمحة المشرفة عمى أمراض الجياز اليضمي بالمستشفى الجامعي ابن سينا بالرباط. و قد انصبت ىذه الدراسة عمى 941حالة لمداء الزالقي لدى البالغين. النتائج : تراوحت أعمار المرضى موضوع الدراسة ما بين 91و 19سنة بمتوسط 20سنة .و يالحظ ىيمنة واضحة لمعنصر النسوي :الحصة أنثى/ذكر تعادل .4,1ثالثة عشرمريضا ليم سوابق عائمية بخصوص الداء الزالقي أي % 1 حالة عائمية .و يبمغ متوسط األجل التشخيصي ليذه العينة 4,9سنة .و يالحظ لدى % 02,4من مرضانا تواجد الشكل الكالسيكي لمداء الزالقي عمى شكل ثالوث مكون من اإلسيال و ألم البطن و سوء االمتصاص .في حين أن االغمبية العظمى ليا شكل ال نموذجي لممرض .و تتمثل أىم األعراض البيولوجية لسوء االمتصاص في فقر الدم ( ،)% 40,4و نقص في البمية الكالسية ( .)% ,,,4و يستند التشخيص من جية إلى المعطيات السريرية و البيولوجية لسوء االمتصاص و إيجابية مضادات الغميادين و/أو مضادات األندوميزيوم ،و ذلك لذى % 12و % 19من المرضى عمى التوالي .و من جية ثانية يستند ىذا التشخيص عمى إبراز ضمور زغابي في الدراسة النسيجية لدى % 922من الحاالت، 164 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE فضال عمى التطور الواعد السريري و البيولوجي و النسيجي المرافق لمحمية بدون غموتين و المالحظ لدى % ,9من الحاالت .ىذا و قد اتسم ىذا التطور بظيور مضاعفات ورمية بنسبة % 92,1من الحاالت ،وخاصة األورام الممفاوية الغيرىودجكينية. الخاتمة : تتميز جانبي ة الداء الزالقي لدى البالغين بالمغرب بالتشابو الكبير بينيا و بين جانبية مختمف دول العالم .ذلك أنو مرض يصيب البالغ الشاب و باألخص العنصر النسوي .و ال يمثل الشكل الكالسيكي منو إال نسبة ضئيمة من الحاالت. ويستند التشخيص اإليجابي عمى تواجد أعراض سوء االمتصاص و عمى الدرلسة النسيجية و كذا عمى اإلستجابة اإليجابية لنظام غذائي خال من الغموتين .و في كثير من الحاالت ،كان تطور مرضانا في اإلتجاه الصحيح ،و لم تحدث مضاعفات ورمية إال نادرا. 165 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE Bibliographie [1] Van De Kamer JH, Weijers HA, Dicke WK. 166 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE Coeliac disease. 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Gastroenterol Clin Biol 2004;28:863-867 188 قسم أبوقراط أقسى باهلل انعظٍى فً ْذِ انهحظت انتً ٌتى فٍٓا قبٕنً عضٕا فً انًُٓت انطبٍت أتعٓذ عالٍَت: بأٌ أكزص حٍاتً نخذيت اإلَساٍَت. ٔأٌ أحتزو أساتذتً ٔأعتزف نٓى بانجًٍم انذي ٌستحقَّٕ. ٔأٌ أيارص يُٓتً بٕاسع يٍ ضًٍزي ٔشزفً جاعال صحت يزٌضً ْذفً األٔل. ٔأٌ ال أفشً األسزار انًعٕٓدة إنً. ٔأٌ أحافظ بكم يا نذي يٍ ٔسائم عهى انشزف ٔانتقانٍذ انُبٍهت نًُٓت انطب. ٔأٌ أعتبز سائز األطباء إخٕة نً. ٔأٌ أقٕو بٕاجبً َحٕ يزضاي بذٌٔ أي اعتبار دًٌُ أٔ ٔطًُ أٔ عزقً أٔ سٍاسً أٔ اجتًاعً. ٔأٌ أحافظ بكم حشو عهى احتزاو انحٍاة اإلَساٍَت يُذ َشأتٓا. ٔأٌ ال أستغم يعهٕياتً انطبٍت بطزٌق ٌضز بحقٕق اإلَساٌ يًٓا القٍت يٍ تٓذٌذ. بكم ْذا أتعٓذ عٍ كايم اختٍار ٔيقسًا بشزفً. ٔهللا عهى يا أقٕل شٍٓذ. 1 LA MALADIE CŒLIAQUE DE L’ADULTE Serment d'Hippocrate Au moment d'être admis à devenir membre de la profession médicale, je m'engage solennellement à consacrer ma vie au service de l'humanité. Je traiterai mes maîtres avec le respect et la reconnaissance qui leur sont dus. Je pratiquerai ma profession avec conscience et dignité, la santé de mes malades sera mon premier but. Je ne trahirai pas les secrets qui me seront confiés. Je maintiendrai par tous les moyens en mon pouvoir l'honneur et les nobles traditions de la profession médicale. Les médecins seront mes frères. Aucune considération de religion, de nationalité, de race, aucune considération politique et sociale ne s'interposera entre mon devoir et mon patient. Je maintiendrai le respect de la vie humaine dès la conception. Même sous la menace, je n'userai pas de mes connaissances médicales d'une façon contraire aux lois de l'humanité. Je m'y engage librement et sur mon honneur. 2