Classification TNM du cancer bronchique

Revue des Maladies Respiratoires Actualités (2014) 6, 388-394
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
ClassiÀcation TNM du cancer bronchique
TNM classiÀcation for the lung cancer
J.-P. Sculier
Service des soins intensifs et urgences oncologiques et oncologie thoracique, institut
Jules Bordet, centre des tumeurs de l’université libre de Bruxelles, 1, rue Héger-Bordet,
1000 Bruxelles, Belgique
MOTS CLÉS
Staging ;
TNM ;
Cancer bronchique ;
Pronostic
KEYWORDS
Staging;
TNM;
Lung cancer;
Prognosis
Résumé
La classiÀcation TNM des cancers bronchiques a changé en 2009 sur la base d’une nouvelle
approche méthodologique. Les différentes modiÀcations et le nouveau système sont décrits
avec les différents descripteurs et symboles utilisés. La nouvelle carte ganglionnaire
lymphatique avec ses différentes stations et zones est présentée. Les rôles pronostiques
et opérationnels sont discutés ainsi que les améliorations potentielles à apporter.
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Abstract
The TNM classiÀcation has changed in 2009 on the basis of a new methodological approach.
The various modiÀcations and the new system are described with the different descriptors
and symbols used. The new lymphatic nodes map is presented with the different stations
and zones. The prognostic and operational roles are discussed as well as the potential
improvements that might be proposed.
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Introduction
Cet article aborde la classiÀcation TNM appliquée depuis
2009 (réf. UICC). Elle avait été présentée lors du Groupe
d’oncologie de langue française (GOLF) tenu en 2008 à
Bruxelles et avait fait l’objet d’un premier article [1]. Nous
nous baserons sur cette publication pour en présenter les
changements par rapport à l’édition précédente et expliquer
les problèmes de l’actuelle classiÀcation qu’il conviendra de
résoudre dans les prochaines versions [2].
Rappelons que le système TNM a été inventé par un
Français, Pierre Denoix, à la Àn de la Seconde Guerre
mondiale [3]. Le système décrit les tumeurs, dans une
optique essentiellement chirurgicale, selon leur extension
locale (T), ganglionnaire (N) et métastatique avec atteinte
d’autres organes (M). Il a été appliqué à l’ensemble des
cancers. L’Union internationale contre le cancer (UICC) a
créé en 1953 un comité pour la classiÀcation anatomique
des tumeurs basées sur TNM. La première édition pour le
cancer bronchique a été publiée en 1978. Nous en sommes
Correspondance.
Adresse e-mail : [email protected] ; [email protected] (Jean-Paul Sculier).
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ClassiÀcation TNM du cancer bronchique
actuellement à la 7e édition, sortie en 2009 [4]. Il convient
cependant de connaître également les éditions précédentes,
à savoir les 5e et 6e, qui sont semblables pour le cancer
bronchique [2-5]. En effet, c’est sur la base du système de
classiÀcation présenté dans ces deux éditions que la plupart
des études de traitement multimodal et de traitement
néo-adjuvant ou adjuvant à la chirurgie ont été réalisées.
L’interprétation des résultats et leur extrapolation à la
pratique actuelle nécessitent donc de bien se rappeler
l’ancienne classiÀcation. Jusqu’à la récente classiÀcation,
pour les tumeurs pulmonaires, les différentes propositions
étaient basées sur l’analyse récurrente d’une série chirurgicale ancienne et unicentrique nord-américaine. Cette
série ne tenait pas compte des progrès réalisés ni dans
l’imagerie moderne ni dans les traitements, notamment
en termes de chimiothérapie d’induction ou adjuvante
et de radiochimiothérapie. Cette attitude a entraîné la
création au sein de l’IASLC (International Association for
the Study of Lung Cancer) d’un groupe qui s’est attelé à
réunir une énorme base de données en vue de modiÀer, de
façon consensuelle et mondiale, la classiÀcation proposée
par l’équipe américaine [6]. Ce projet, fondé en 1999,
est l’IASLC Staging Project, qui a abouti à la classiÀcation actuelle ofÀcialisée en 2009. Le comité en charge
de ce projet s’est structuré en plusieurs sous-comités :
descripteurs T [7], descripteurs N [8], descripteurs M [9],
facteurs pronostiques [10], cancers bronchiques à petites
cellules [11], carte ganglionnaire [12], validation et méthodologie [13]. Depuis, le comité s’intéresse également à la
classiÀcation TNM d’autres tumeurs thoraciques, notamment du mésothéliome [14] et des thymomes [15].
ClassiÀcation TNM actuelle (7e édition)
Cette classiÀcation est présentée dans le tableau 1. Les
points importants qu’il convient de retenir concernent
essentiellement le T et le M [16,17].
La taille a été prise en considération de façon plus
importante qu’auparavant avec des sous-classiÀcations pour
le T1 en 2 catégories suivant que la tumeur a plus de 2 cm
ou moins ; pour le T2 suivant qu’elle dépasse ou non 5 cm.
Les tumeurs de plus de 7 cm sont classées T3. Les nodules
pulmonaires dans le même poumon que la tumeur primitive
ont été classés T3 s’ils sont présents dans le même lobe ou
T4 s’ils sont dans un autre lobe.
Des changements importants ont été également apportés
pour le M (métastases à distance) avec l’apparition d’un
nouveau descripteur M1a pour les nodules tumoraux dans le
poumon controlatéral ou l’existence d’une atteinte pleurale
homo ou hétérolatérale. L’atteinte péricardique est aussi
considérée comme M1a. Les métastases à distance sont
classées sous le descripteur M1b.
Le changement des descripteurs s’est associé à une
nouvelle classiÀcation par stades reprise dans le tableau 2.
Il est à noter que cette classiÀcation s’est révélée tout à
fait applicable également aux cancers bronchiques à petites
cellules [11] et aux tumeurs carcinoïdes [18], ces dernières
étant auparavant exclues de la classiÀcation TNM. Donc,
toute tumeur primitive du poumon peut être caractérisée
par le même stade TNM.
389
Changements apportés
par la 7e classiÀcation
Ceux-ci sont présentés par le tableau 3, tant en ce qui
concerne les descripteurs que les stades. Les principales
modiÀcations sont le passage de l’atteinte pleurale d’un
stade IIIB à un stade IV M1a, le reclassement des nodules
pulmonaires en stades plus précoces, le passage de tumeurs
de grandes tailles (> 7 cm) en descripteur T3 et donc en
stade IIIA s’il y a une atteinte ganglionnaire N1.
Divers symboles de la classiÀcation TNM
Symbole c (classiÀcation clinique)
C’est le symbole habituellement utilisé pour décrire le stade
d’une tumeur au moment du diagnostic quand elle n’a pas
encore été traitée. Le terme « X » doit être mis à chacun des
descripteurs si la tumeur n’a pas pu être évaluée le concernant.
Symbole p (classiÀcation pathologique)
Il permet de décrire le T, le N et parfois le M, lorsqu’une
intervention chirurgicale a été réalisée. Il s’agit donc de la
description après un traitement, comme l’est la réponse
tumorale après une chimiothérapie.
Descripteur i et mol
(cellules tumorales isolées)
Le descripteur « i » avec un « – » ou un « + » selon qu’il
est absent ou présent est utilisé pour les classiÀcations
ganglionnaires si l’on met en évidence, par des techniques
histologiques de routine ou par immunohistochimie, des
petits îlots de cellules néoplasiques de moins de 0,2 mm
dans leurs plus grandes dimensions. Si l’on a dû recourir à des
analyses moléculaires pour mettre en évidence ces cellules,
on utilisera le symbole « mol ».
Symbole de tumeur résiduelle R
Après l’intervention chirurgicale, on peut classer la tumeur
par le symbole « R » avec un « X » si l’on n’a pas pu évaluer
l’extension tumorale résiduelle, « 0 » s’il n’existe pas de
résidus tumoraux, « 1 » s’il y a un résidu tumoral microscopique et « 2 » s’il est macroscopique.
Symbole d’invasion de la plèvre viscérale PL
Il sera étiqueté « 0 » s’il n’y a pas d’atteinte de la plèvre
viscérale, « 1 » si l’on constate une extension au-delà de la
membrane élastique, « 2 » si la tumeur atteint la surface
pleurale, « 3 » si elle atteint la plèvre pariétale [19].
Descripteur de tumeurs multiples
S’il y a plusieurs tumeurs primitives, on fera suivre le « T »
d’un « (m) » ou d’un nombre indiquant le nombre de tumeurs
primaires. Pour le « T », il conviendra d’utiliser le descripteur
le plus élevé de la tumeur la plus importante.
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Tableau 1
J.-P. Sculier
ClassiÀcation TNM proposée par l’IASLC.
T – Tumeur primitive
TX : Tumeur ne peut être évaluée ou est démontrée par la présence de cellules malignes dans les expectorations ou un
lavage bronchique sans visualisation de la tumeur par des examens endoscopiques ou d’imagerie
T0 : Pas d’évidence de tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : Tumeur de 3 cm ou moins dans sa plus grande dimension, entourée par le poumon ou la plèvre viscérale, sans
évidence bronchoscopique d’invasion plus proximale que la bronchique lobaire (c’est-à-dire pas la bronche souche)
T1a : Tumeur de 2 cm ou moins dans sa plus grande dimension ;
T1b : Tumeur de plus de 2 cm sans dépasser 3 cm dans sa plus grande dimension.
T2 : Tumeur de plus de 3 cm sans dépasser 7 cm dans sa plus grande dimension ou présentant une des caractéristiques
suivantes* :
• atteinte de la bonche de la bronche souche à 2 cm ou plus de la carène ;
• invasion de la plèvre viscérale ;
• présence d’une atélectasie ou d’une pneumopathie obstructive s’étendant à la région hilaire sans atteindre
l’ensemble du poumon.
T2a : Tumeur de plus de 3 cm sans dépasser 5 cm dans sa plus grande dimension ;
T2b : Tumeur de plus de 5 cm sans dépasser 7 cm dans sa plus grande dimension.
*Les tumeurs avec ces caractéristiques sont classées T2a si leur dimension est de 5 cm ou moins
T3 : Tumeur de plus de 7 cm ; ou envahissant directement une des structures suivantes : la paroi thoracique (y
compris la tumeur de Pancoast), le diaphragme, le nerf phrénique, la plèvre médiastinale, pleurale ou pariétale ou
le péricarde ; ou une tumeur dans la bronche souche à moins de 2 cm de la carène sans l’envahir ; ou associée à une
atélectasie ou une pneumopathie obstructive du poumon entier ; ou présence d’un nodule tumoral distinct dans le
même lobe
T4 : Tumeur de toute taille envahissant directement une des structures suivantes : médiastin, cœur, grands vaisseaux,
trachée, nerf laryngé récurrent, œsophage, corps vertébral, carène ; ou présence d’un nodule tumoral distinct dans un
autre lobe du poumon atteint
N – Ganglions lymphatiques régionaux
NX : Les ganglions ne peuvent pas être évalués
N0 : Pas de métastase ganglionnaire lymphatique régionale
N1 : Métastase dans les ganglions lymphatiques intrapulmonaires, péribronchiques et/ou hilaires ipsilatéraux, y
compris par envahissement direct
N2 : Métastase dans les ganglions lymphatiques médiastinaux ipsilatéraux et/ou sous-carinaires
N3 : Métastase dans les ganglions lymphatiques médiastinaux controlatéraux, hilaires controlatéraux, scalènes ou sousclaviculaires ipsilatéraux ou controlatéraux
M – Métastase à distance
MX : Les métastases à distance n’ont pas pu être évaluées
M0 : Absence de métastase à distance
M1 : Métastase à distance :
M1a : Nodule(s) tumoral(tumoraux) distinct(s) dans un lobe controlatéral ; tumeur avec nodules pleuraux ou
épanchement pleural (ou péricardique) malin ;
M1b : Métastase à distance.
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ClassiÀcation TNM du cancer bronchique
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Descripteurs utilisés au cours
des traitements multimodaux
avant l’intervention chirurgicale. On écrira « yc » pour le
staging préopératoire. Après l’intervention chirurgicale, le
TNM sera indiqué « yp ».
Le « y » va être utilisé lorsque l’on refait le TNM après un traitement d’induction chimiothérapique ou radiochimiothérapique
Symbole à la rechute
On recourra au symbole « r » pour les tumeurs récidivantes
précédant le TNM.
Tableau 2
7e édition.
La classiÀcation par stades dans la
Symbole à l’autopsie
Cancer occulte
TX
N0
M0
Stade 0
Tis
N0
M0
Stade IA
T1a,b
N0
M0
Stade IB
T2a
N0
M0
Stage IIA
T1a,b
N1
M0
T2a
N1
M0
T2b
N0
M0
T2b
N1
M0
T3
N0
M0
T1, T2
N2
M0
T3
N1, N2
M0
T4
N0, N1
M0
T4
N2
M
Tout T
N3
M0
Tout T
Tout N
M1
Stade IIB
Stade IIIA
Stade IIIB
Stade IV
Tableau 3
C’est un « a » qu’il conviendra de mettre avant le TNM.
Autres descripteurs
Ils sont rarement utilisés en oncologie thoracique. On a le
descripteur « L » pour une invasion lymphatique, avec « 0 »
pour l’absence d’invasion lymphatique et « 1 » pour invasion
lymphatique ; « V » pour une invasion veineuse avec « 0 » pour
l’absence d’invasion, « 1 » pour une atteinte microscopique
et « 2 » pour une atteinte macroscopique ; « Pn » pour une
invasion périnerveuse avec un « 0 » pour une absence d’invasion et « 1 » pour la présence d’une invasion. Si ces différents
paramètres n’ont pas pu être évalués, on met un « X ».
Carte ganglionnaire
L’IASLC Lung Cancer Staging Project a proposé une nouvelle carte
pour la classiÀcation ganglionnaire des tumeurs pulmonaires.
Jusqu’à présent, il n’y avait pas de consensus et la stadiÀcation
ganglionnaire dépendait de la carte de l’American Thoracic
Society (ATS) – dite aussi « carte de Mountain-Dresler » [20] – ou
de la classiÀcation japonaise proposée par Naruke [21]. Celle-ci
était largement utilisée en Europe bien qu’il n’y eût pas de
Changements apportés dans la 7e édition (indiqués en gras) pour le regroupement TNM par stade.
Descripteur T/M (6e édition)
Changement
T/M apporté
N0
N1
N2
N3
T1 (” 2 cm)
T1a
IA
IIA
IIIA
IIIB
T1 (> 2-3 cm)
T1b
IA
IIA
IIIA
IIIB
T2 (• 3-5 cm)
T2a
IB
IIA
IIIA
IIIB
T2 (> 5-7 cm)
T2b
IIA
IIB
IIIA
IIIB
T2 (• 7 cm)
T3
IIB
IIIA
IIIA
IIIB
T3 par invasion
IIB
IIIA
IIIA
IIIB
T4 (nodule même lobe)
IIB
IIIA
IIIA
IIIB
IIIA
IIIA
IIIB
IIIB
IIIA
IIIA
IIIB
IIIB
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
T4 par extension
T4
M1 (nodule pulmonaire ipsilatéral)
T4 (atteinte pleurale)
M1a
M1 (nodule pulmonaire controlatéral)
M1 (métastase à distance)
M1b
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traduction originale de sa description initiale. Le comité de
l’IASLC est arrivé à un accord entre les différents partenaires,
essentiellement les chirurgiens américains, européens et
japonais, pour proposer une nouvelle carte ganglionnaire
consensuelle qui devra être validée [12]. Celle-ci est présentée sur la Àgure 1 avec les différentes aires ganglionnaires,
au nombre de quatorze. Cette carte n’est pas facilement
applicable pour les décisions de radiothérapie. Aussi a-t-on
déÀni des zones regroupant certaines aires ganglionnaires :
sus-claviculaire, supérieure, aortico-pulmonaire, sous-carinaire,
inférieure, hilaire/interlobaire et périphérique. Des études de
validation doivent être réalisées pour déterminer la justesse
de la proposition du comité.
Pronostic
Une classiÀcation idéale devrait être à la fois pronostique et
opérationnelle. Par « pronostique », on entend l’impact que
J.-P. Sculier
les facteurs étudiés ont sur la mortalité et la survie avant
que tout traitement ne soit administré. Un facteur prédictif
permet de déterminer quel traitement peut être donné.
Souvent, les deux sont associés – ainsi pour la classiÀcation
TNM, où les stades clinique et pathologique sont à la fois
pronostiques et prédictifs [10,22]. Par « opérationnelle »,
on entend une classiÀcation qui permet de déterminer le
choix du traitement. Pour le cancer bronchique, le traitement s’est compliqué au cours des dernières décennies. De
simplement chirurgical, il est devenu multimodal pour les
stades locorégionaux avec des traitements d’induction suivis
d’une radiochimiotérapie ou avec une radiochimiothérapie
d’emblée. Des indications de chimiothérapie adjuvante
existent pour les stades locaux un peu plus avancés. EnÀn,
en ce qui concerne les stades avancés, la chimiothérapie
ou les traitements biologiques (thérapies ciblées comme
les inhibiteurs de la tyrosine kinase) sont indiqués mais ils
n’ont pas de rôle curatif même s’ils améliorent la survie.
Le stade TNM aide dans la décision mais d’autres facteurs
Figure 1. Carte ganglionnaire lymphatique, repris avec permission de Rusch et collègues [12]
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ClassiÀcation TNM du cancer bronchique
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Tableau 4
Résumé des facteurs pronostiques pour le cancer bronchique identiÀés par niveau de preuve par l’IASLC
Staging Project.
Variable
CBNPC
CBPC
Stade clinique
++++
++++
Indice de performance*
+++ (• IIB seulement)
+++
Âge
++ (• IIIB seulement)
++
Sexe masculin
+
++
Épithélioma épidermoïde
+ (IIIA seulement)
NA
SUVmax à la TEP
+
NA
Calcémie
+°
–
Albuminémie
+°
+
Natrémie
+°
+
Leucocytose
+°
–
Hémoglobinémie
+°
–
++++ et +++ : facteurs présents dans tous les modèles
++ : facteurs signiÀcatifs en PRA et modèles de Cox
+ : facteurs signiÀcatifs en modèles de Cox (ou dans une méta-analyse pour le SUVmax)
+§ = facteurs biologiques signiÀcatifs en modèles de Cox ne prenant pas en compte les autres variables biologiques
NA : non applicable
* : mesuré par l’échelle OMS (ou Zubrod ou ECOG)
° : maladies avancées (stades IIIB/IV)
doivent être pris en compte. Pour la 7e édition, les facteurs
pronostiques avaient été étudiés sur la banque de données
de l’IASLC. Il y avait été proposé certains facteurs résumés
dans le tableau 4, qui ont un rôle pronostique important, à
savoir le stade clinique, l’indice de performance, l’âge, le
sexe, et, dans certains cas, le type histologique, le SUVmax
à la TEP et certains paramètres biologiques [23,24]. Tout
ceci devrait être revu avec des données prospectives beaucoup plus complètes qui devraient être disponibles pour la
classiÀcation suivante. De plus, depuis, sont apparues une
série d’anomalies moléculaires signiÀcatives qu’il conviendra
de prendre en considération tant pour le pronostic que pour
la décision thérapeutique [25]. Cependant, le rôle de ces
facteurs, jusqu’à présent, ne se limite qu’au stade avancé,
dont les traitements avec les thérapies ciblées contre ces
anomalies n’ont pas d’impact encore curatif. Il faudrait
également développer des modèles pronostiques prenant
en considération les différentes variables indépendantes
identiÀées.
Perspectives
L’IASLC Staging Project a évolué en Staging and Prognostic
Committee de l’IASLC. Ce comité a lancé une étude prospective visant à recueillir, pour la prochaine révision du TNM,
des données concernant les différents descripteurs T, N et
M [26]. Cette étude devrait comprendre plusieurs milliers
de cas et couvre les différents continents. La 8e édition du
TNM est prévue pour mi-2016. Les manuscrits doivent être
terminés pour le début de cette année.
Les principaux problèmes auxquels le comité s’attèle
pour cette nouvelle révision concernent les différentes
composantes TNM [27]. Pour le T, la valeur pronostique de
la taille exacte de la tumeur devrait être mieux circonscrite.
Les descripteurs de l’atteinte pleurale, de l’atélectasie,
de l’atteinte de la paroi thoracique et de l’extension dans
le médiastin devraient être mieux déÀnis. De même, il
conviendra de déterminer la valeur pronostique associée
aux différentes composantes d’un même descripteur. Par
exemple, quelle est la valeur d’un T4, s’il est déÀni par
un seul descripteur ou par plusieurs ? Pour le N, il convient
notamment de déterminer la valeur exacte des zones, le
rôle du nombre de ganglions atteints et du nombre d’aires
ganglionnaires atteintes. EnÀn, pour le M, le nombre de
métastases et le nombre d’organes atteints devraient être
mieux déÀnis. Il faudrait aboutir à une classiÀcation tenant
compte de la notion de maladie oligométastatique.
De manière plus générale, il conviendrait de prendre
en considération d’autres paramètres que ceux purement
anatomiques, comme la valeur de l’atteinte en verre dépoli
sur les examens radiologiques dans le cadre d’un adénocarcinome de forme lépidique ou les anomalies génétiques dans
les différents types histologiques – comme cela a été proposé
dans la nouvelle déÀnition ERS/IASLC/ATS de l’adénocarcinome pulmonaire [25].
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J.-P. Sculier
Liens d’intérêts
L’auteur a déclaré n’avoir aucun lien d’intérêts pour cet
article.
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Références
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