DIABETE AVEC ACIDO-CETOSE Version 2013 CRITERES CLINIQUES : 1. Syndrome polyuro-polydipsique 2. Nausées, vomissements et douleurs abdominales 3. Somnolence voire troubles de la conscience 4. ± dyspnée ample de Kussmaul (respiration ample et rapide) CRITERES BIOLOGIQUES (Kit): association de 1. Une hyperglycémie > 200 mg/dL (11 mmol/L) avec glycosurie +++ 2. Une acidose métabolique = RA (HCO3-) < 15 mEq/L et/ou pH < 7,3 3. Une cétose définie par une cétonémie > 0,5 mmol/L ou une cétonurie positive QUATRE SITUATIONS POSSIBLES A) Acidocétose et déshydratation (P3) :Insulinothérapie IV Réhydratation IV en urgence B) Déshydratation sans acidocétose (P6) : Insulinothérapie IV Perfusion sans sérum physiologique C) Pas d’acidocétose et pas de déshydratation, mais cétose et glycosurie (P8) : Insuline sous cutanée Pas de perfusion D) Hyperglycémie sans cétose (P10): il n’est pas urgent de débuter le traitement par insuline, avis endocrinologue LE TRAITEMENT : Le traitement de l’acidocétose est double et repose sur : 1. la REHYDRATATION permettre de URGENTE qui va corriger les troubles hydroélectrolytiques et l'acidose. 2. L’INSULINOTHERAPIE par voie intraveineuse. PRISE EN CHARGE INITIALE : 1. EXAMEN CLINIQUE : - Evaluation Fréquence de la cardiaque, déshydratation : TRC, marbrures, cutané, froideur des extrémités, diurèse - Rechercher des signes de gravité : 1. Choc hypovolémique : poids, pli - tachycardie, marbrures, froideur des extrémités, TRC >3 sec - oligo-anurie (diurèse < 0.5 mL/kg/h) - traitement : NaCl 0,9% à 20 mL/kg/jour en 10-20 mn (max : 500 mL). - Oxygénothérapie aux lunettes à 2L/mn 2. Acidose grave : - dyspnée ample, somnolence - pH ≤ 6,9 - traitement : Bicarbonates 14‰ 6 mL/kg en 60 mn 2. Le transfert en réanimation se discute en cas de : (Ou dans une unité de soins intensifs ou au moins dans une unité spécialisée dans le traitement du diabète de l’enfant. ) choc hypovolémique, troubles de la conscience pCo2 basse, urée sanguine élevée hyperosmolarité marquée (≥ 350 mOsm/l) acidose majeure pH ≤ 7.10 âge ≤ 2 ans (déshydratation souvent majeure, risque d’œdème cérébral). 3. PRISE EN CHARGE IMMEDIATE : Mesure de la glycémie capillaire avec un lecteur adapté Evaluation de la cétonurie et la glycosurie à la bandelette urinaire Mesure de l’acétonémie avec le lecteur Xceed (avec bandelettes Ketone) : > 1 mmol / l est égal à 2 ++ dans les urines. Scope cardiotensionnel et ECG (recherche de signes d’hyperkaliémie (allongement du QT, onde T ample, pointue et symétrique) et d’hypokaliémie (onde U ample et positive qui domine l’onde T, puis sous décalage de ST et onde T aplati ou inversé) Pose d’une VVP (au mieux deux voies d’abord de bon calibre) pour réaliser les prélèvements initiaux et débuter EN URGENCE la REHYDRATATION. 4. BILAN BIOLOGIQUE : glycémie capillaire, ionogramme plasmatique complet, urée, créatinine, pH, bicarbonate (gaz du sang veineux) osmolarité plasmatique, calcémie, phosphorémie, magnésémie, NFS-plaquettes, CRP, hémocultures et ECBU si fièvre, insulinémie, HBA1c, Ac anti-GAD, Ac anti-ilots de Langhérans, Ac anti-insuline, peptide C, T4L et TSH. TRAITEMENT (le poids utilisé est le poids pris à l’arrivée du patient) 1. REHYDRATATION (vérification de la perfusion +++): A. Sérum salé mL/kg/heure NaCl 0,9% au débit de 8 5 mL/kg/heure si Na corrigée > 145 mmol/L Pendant 2 heures maximum Apports KCl 10% 3 g/L sauf si signes ECG d’hyperkaliémie. B. Puis Sérum G5% + NaCl 4 g/L + KCl 3 g/L au débit de 3 L/m²/jour C. Puis dés que glycémie ≤ 2,5 g/L : Sérum G10% + NaCl 4 g/L + KCl 3 g/L au débit de 3 L/m²/jour 2. INSULINOTHERAPIE : A DEBUTER 1 HEURE APRES LE DEBUT DE LA REHYDRATATION Insuline ordinaire (Umuline®) ou analogue rapide (Humalog®) selon préparation suivante : diluer 50 unités d’insuline dans 49.5 mL de sérum NaCl 0.9% pour avoir une solution à 1 UI d’insuline/mL. La tubulure de perfusion doit être purgée avec la solution (pour que l’apport d’insuline débute dès que l’on branche la solution) et changée toutes les 8 heures (pour des raisons de stabilité). Débit initial laissé pendant la perfusion de sérum physiologique : 0,1 UI/kg/h après 6 ans 0,05 UI/kg/h entre 3 et 6 ans 0,02 UI/kg/h entre 3 mois et 3 ans 0,01 UI/kg/h avant 3 mois Dès relais par G10% : Il faut adapter le débit d’insuline toutes les heures en fonction de la glycémie capillaire : Débit perfusion = glycémie capillaire (ex : débit à 2,5 mL/h si dextro à 2,5 g/L) Débit 1/2 dose si < 3 ans Débit 1/5 dose si < 3 mois Débit max de 4 UI/h si > 12 ans, 3 UI/h si < 12 ans et 2 UI/h si < 2 ans SURVEILLANCE : Scope cardio-respiratoire (FR, FC, Saturation) et TA toutes les heures minimum Surveillance neurologique (conscience, céphalées, vomissements récurrents, diminution de la saturation) Glycémie capillaire horaire Diurèse et BU à chaque miction (glycosurie et cétonurie) Ionogramme plasmatique, glycémie, calcémie, phosphorémie et GDS / 2h pendant les 12 1ères heures. LES RISQUES : 1. OEDEME CEREBRAL : 6 à 12 heures après le début du traitement, après amélioration initiale de l’état clinique, survenue de céphalées, bradycardie, reprise des vomissements, augmentation de la TA, troubles de la conscience pouvant aller jusqu’au coma, mydriase et Babinski bilatéral. Facteurs favorisants : Elévation de l’urée plasmatique Acidose métabolique (plus le pH est bas et plus le risque est élevé) Baisse de la PCO2 Pas d’augmentation de la natrémie au cours de la réhydratation ± Insulinothérapie > 2,2 UI/kg/heure (les 2 premières heures) ± hyperkaliémie ± traitement par bicarbonates Repérer les situations à risque : Natrémie corrigée initiale > 145 mmol/L Traitement : Prévenir réanimation pédiatrique Mannitol : 0,5 à 1 g/kg en 20 mn Diminuer les apports hydriques de 30% Diminuer débit d’insuline de 25% Mesure de nursing (élévation de la tête du lit…) 2. HYPOGLYCEMIE (glycémie < 0,6 g/L ou 3 mmol/L) : Vérification des lignes de perfusion Administration de sérum G30% 1 mL/kg (soit 0,3 mg/kg) Arrêt temporaire de l’insuline (reprise quand glycémie > 0,8 g/L) Surveillance glycémie capillaire toutes les 30 mn. FORMULE : Na+ corrigée = Na+mesurée + [glycémie – 5,5]/3,4) Correction Kaliémie/acidose : si pH diminue de 0,1 alors diminution de la kaliémie de 0,6 Osmolarité efficace : OsmP = 2(Na+ + K+) + glycémie (mmol/L) Surface corporelle en m² : SC = (4P + 7)/ (P + 90)