UE8 - De l`agent infectieux à l`hôte Dr. Lagrange

UE8 - De l’agent infectieux à l’hôte
Dr. Lagrange-Xélot
Date : 21/03/16
Promo : P2 2015/2016
Ronéistes : BENAVENTE Nina
BARRUOL Emile
Plage horaire : 14h00-16h00
Enseignant : Dr Lagrange-Xélot
Infection à Candida
I. Généralités
1.
2.
3.
4.
Le pathogène
De la colonisation à l’infection
Epidémiologie
Moyens diagnostiques
II. Manifestations cliniques des infections à Candida
1. Infections muqueuses
A.
B.
C.
D.
E.
Candidose buccale
Candidose oesophagienne
Candidose intestinale
Candidose vaginale
Balano-postite à candida
2. Infections cutanées
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
Intertrigo des grands plis
Candidose anale
Intertrigo des petits plis
Folliculite candidosique
Onyxis et péri-onyxis
Candidose disséminée
Candidose cutanéo-muqueuse chronique
3. Candidoses profondes
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.
J.
K.
Candidémie
Infections disséminées
Candidose et cœur
Infections vasculaires
Candidose oculaire
Candidose disséminée chronique
Candidose abdominale
Candidose et système nerveux central
Candidose respiratoire
Candidose urinaire
Candidose et appareil locomoteur
III. Principes de traitements et prophylaxie
IV. Conclusion (résumé)
1
I.
Généralités
« Les infections de candida » est un gros morceau en pathologie humaine.
Ce sont des infections qui vont du plus sévère au moins sévère : de la banale petite infection cutanée de la
muqueuse à l’infection gravissime qui sera mortelle.
Ce sont des infections dont l’incidence augmente régulièrement depuis les années 50 et encore plus depuis
les années 90 sous l’influence de certains facteurs.
Les années 40-50 : premiers antibiotiques (ATB) qui sont formidables mais qui présentent une certaine
toxicité pour l’homme (ils ont tendance à tuer certains microbes mais tuent aussi plus ou moins largement
selon les spectres les flores qui sont des moyens de défense). L’arrivée des antibiotiques est une bonne chose
pour les infections bactériennes mais c’est une très mauvaise chose pour les infections fongiques.
Dans les années 80-90 : c’est le début de la pandémie de VIH qui crée un déficit immunitaire profond pour
un certain nombre de personnes. C’est également l’essor des thérapeutiques hématologiques à titre de
greffe de moelle et de greffe d’organes. Donc des patients de plus en plus immuno déprimés (ID), et c’est
également en réanimation, l’arrivée de techniques de réanimation de plus en plus invasives : CEC (KT
partout).
4ème cause de bactériémie aux USA et en France aussi avec des infections très variables.
Ce champignon peut donner 2 types d’infections :
- Superficielles qui peuvent aussi bien atteindre le patient immunodéprimé que le patient
immunocompétent : muguet buccal, vaginite, onyxis,…
- Profondes ou invasives qui sont le plus souvent vues chez les immunodéprimés mais pas
uniquement (exemple : fungémie, endocardite, arthrite, méningite,…)
1.
Le pathogène
En ce qui concerne l’agent pathogène, il s’agit :
- De levures : ce sont des organismes le plus souvent unicellulaires, ronds ou ovalaires de petite taille 4-6μm
avec une paroi fine et se multipliant par bourgeonnement.
Il existe plus de 150 espèces de Candidas et en terme de pathogène pour l’homme on en considère une
12aine et les 5 plus importantes sont les 5 premiers de la liste suivante. Sensibilité différente selon le
pathogène.
2
-
Candida albicans (65% des isolats)
C. glabrata (11%)
C. tropicalis (6,9%)
C. parapsilosis (6,1%, 2ème rang pour les fungémies)
C. kruzei
A savoir que Glabrata (sensibilité diminuée) et Kruzei (totalement résistant) au fluconazole au
contraire des trois autres.
—> D’où l’importance de l’identification !!!
-
C. guilliermondi
C. pseudotropicalis
C. lusitaniae
C. dubliniensis
C inconspicua
En terme d’écologie ce sont des champignons ubiquitaires, on les retrouve partout : chez les humaine, les
animaux, dans l’environnement. Cela reste sur les surfaces inertes, dans la nourriture, etc. C’est très
rarement un contaminant de laboratoire.
C’est un commensal normal chez les êtres humains sous sa forme levure.
- C. albicans : muqueuse buccale, digestive, vaginale
- C. glabrata : muqueuse digestive et vaginale
- C. tropicalis : muqueuse et peau saine
- C. parapsilosis : peau saine (ex : infection KT central)
Certains Candidas sont franchement opportunistes : C. Kruzei (toujours pathogène, on le retrouve plutôt sur
la peau et le tube digestif), C. famata, C. lusitaniae, C. dubliniensis, C. guilliermondii.
Contamination :
- En général l’infection du Candida vient de la personne (endogène) elle-même, plutôt que de
l’extérieur. Il vient de l’une de ses flores digestive ou cutanée qui ont pu être modifiées par certains
facteurs et puis des portes d’entrées liées à l’hôte.
- Inter-humain
- Environnement hospitalier (mais ce n’est pas quand même souvent le cas) Candida par transmission
croisée.
Paroi du candida
Elle est riche en protéines et
en sucres avec en particulier
des mannanes (sucres violets),
une matrice protéique et du
béta glucane 1,6 et 1,3 qui
vont faire partie du
diagnostic.
2.
De la colonisation à l’infection
Le Candida est un germe particulièrement adapté à l’humain à la fois comme colonisateur et comme
pathogène :
3
-
-
-
-
-
Candida a des facteurs d’adhérence très spécifiques :
 protéine de surface à ancre GPI
 ALS-like adhésine
 Interaction adhésine ALS3/cadhérines
 Hyphal Wall Protéine HWP-1
Facteurs de virulence :
 la forme levure permet de disséminer la forme filamenteuse et d’envahir les tissus (à
température élevée et pH basique), transformation
 transition levure-hyphe par réorganisation de la paroi
 signaux de transition (température élevée, CO2, pH)
L’aptitude à changer de forme est plus importante que la forme elle-même (on peut quand même
avoir des disséminations/invasions avec des formes levures.)
Le rôle des biofilms : communauté de micro-organismes adhérente à une surface vivante ou inerte,
au sein d’une MEC (matrice extracellulaire riche)
 caries, endocardite, plaie chronique
 sonde d’intubation, VVC, pace-maker, sonde urinaire, prothèse ostéo-articulaire
 Azolés et Polyènes ne marchent pas bien sur les biofilms par exemple.
Diffusion des anti-infectieux diminuée : le système immunitaire a du mal à atteindre les pathogènes,
mais également les antifongiques qui ne vont pas bien diffuser (tous les antifongiques ne diffusent
pas dans le biofilm !).
Candida est ainsi protégé de la réponse immune (biofilm protecteur)
Porte d’entrée digestive : (la plus fréquente)
-
Sélection de Candida dans la flore par antibiothérapie (par les ATB un certain nombre de
bactéries le plus souvent seront tuées et donc le candida va émerger)
Lésion de la muqueuse digestive (exemple : ischémie chez un patient de réanimation qui fait une
plaie cellulaire, le Candida va pouvoir rentrer et passer dans le sang).
Porte d’entrée cutanée :
-
KT (peau avec du Candida), brûlure, traumatisme.
Dissémination hématogène ++ (diffuse) en cas d’altération de l’immunité cellulaire (exemple : chez un
patient qui n’est pas ID ça n’aura pas de grosses conséquences systémiques par contre chez un patient ID
oui)
Les grands facteurs de risque liés à l’hôte d’infection à Candida : rupture des mécanismes de défense :
-
« Naturelle » : diabétiques +++ (candidose cutanée/cutanéo-muqueuse)  diminution des défenses
naturelles, peau fragilisés, plus de plaies cutanées
-
« Iatrogène » : Antibiothérapie : modification de la flore digestive (tétracycline, doxycycline,
aminosides, sulfamides : diminution de la phagocytose par les PNN) ; atteinte de l’intégrité cutanée :
cathéters veineux centraux, toxicomanie IV ; sondes, solutés de nutrition parentérale, prothèses
endovasculaires ou valvulaires (matériels étrangers)
Immunodépression (ID) : VIH, chimiothérapie, immunosuppresseurs, corticothérapie
-
Facteurs souvent combinés : patients avec chirurgies digestives multiples, dialysés, greffe rénale,
greffe de moelle osseuse, hémopathie, brûlés… (exemple : un diabétique opéré du tube digestif qui
va en réanimation après, qui a la sonde urinaire, le KT veineux central, le KT artériel a un nombre
de porte d’entrée pour Candida qui est important).
4
3.
Epidémiologie
Etude américaine
A partir du moment où l‘on est hospitalisé on est très vite à risque de faire une infection à Candida.
Le cathéter veineux central est un facteur de risque important ! En effet, la faible distance séparant la peau
de la circulation veineuse sera vite franchit par le champignon. Par ailleurs il existe d’autres facteurs de
risques : séjour en unités soins intensifs, chirurgie, cancer, immunodépression, hémopathies malignes,
greffe.
C. Albicans est responsable de la majorité des infections fongiques à espèce Candida. Heureusement, celuici est relativement facile à traiter.
En deuxième position nous retrouvons, Candida glabrata, au niveau du tube digestif/vagin.
En troisième position, nous retrouvons C. parapsilosis qui notamment impliqué dans les infections à
cathéter (elle se retrouve principalement aux niveaux de la peau).
4.
Moyens diagnostics
Diagnostic :

Mise en évidence du Candida (sur prélèvement microbiologique)
5
-
-
Visible au microscope sous forme de levure/filaments mycéliens ou pseudo-mycéliens.
Coloration GRAM + (bleu-violet)
 Prélèvements locaux : muqueuse buccale, vaginale
 Hémocultures (prélèvements du sang) : recherche bactérienne et infections sévères à
Candida.
Incubation > 5j (ça pousse pas forcément très vite sur le sang), volume d’ensemencement 60 mL
Sensibilité 50% dans les candidoses invasives (on peut avoir des candidoses invasives avec des
hémocultures négatives pour le Candida)
Intérêt de la spectrométrie de masse (MALDI-TOF) pour identification rapide quand Hc +. Une fois
l’hémoculture qui pousse, on peut directement identifier -> gain en terme de temps (par rapport à
l’hémoculture)
Identification :
- Sur milieux de cultures type gélose au sang : colonies arrondies, lisses, crémeuses, brillantes : qui peuvent
ressembler à des staphylocoques (= diagnostic différentiel) sur l’aspect général.
- Tests métaboliques : assimilation des sucres, fermentation des sucres, utilisation des nitrates, production
d’uréase.
- Test de chlamydio-sporulation
Mélange de levures :
candida albicans (colonies
bleues) et autres levures
(colonies blanches)
-
Milieu chromogène sélectif des levures (spécifiques) qui contient un substrat spécifique de candida
albicans couplé à un chromogène. L’utilisation par la levure du substrat libère le chromogène qui
colore la colonie en bleu. Isolement du milieu directement à partir du prélèvement. Incubation 2448h à 37°C.
Les autres moyens diagnostiques : techniques moins répandues et moins bien codifiées.
- PCR Candida : Septifast : pour identifier candidose invasive et candidose disséminée (meilleure
performance avec Se : 95% et Sp : 92%). Peu fiable car il y a pas mal de réactions croisées avec d’autres
pathogènes. Technique méritant d’être améliorée et toujours pas utilisée pour le diagnostic.
- Dosage du 1-3 béta D glucane dans le sang : Fungitelle (Se : 65% donc pas très bonne, Sp > 80% pour
les infections fungiques invasives : aspergillose, candidose invasive).  Il y a du béta D gucane dans
l’aspergillus. Oriente vers infections fongiques sans déterminé le pathogène implique (réactions croisées
notamment chez les patients sortant de chirurgies lourdes). Test de plus en plus utilisé mais pas encore
généralisé. Test évalué à 80€ par jour.
- fonction de l’espèce : candida parapsilosis moins bonne sensibilité
- fonction de l’hôte : degré d’immunodépression
- réactions croisées avec les membranes en cellulose (compresses, dialyse), certains ATB, dérivés du
sang conduit à des faux positifs.
Il est possible sur d’autres liquides biologiques, d’avoir une très longue positivité. Stratégie d’utilisation.
Gros prix !
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Ce genre de dosage peut se faire sur des personnes à risque important de faire une infection fungique (ID) :
2/ semaine. Ce n’est pas vraiment une méthode diagnostic.
- Mannane et anticorps anti-mannane :
- polysaccharide majeur de la paroi Candida ; clairance rapide
- en moyenne c’est positif environ 6jours avant les hémocultures. (Hc) permettrait de faire des
diagnostics précoces, pas très bien de recommandations interna, clairs !
- intérêt candidose disséminée : Se 89%, Sp 84%, VPP 86%, VPN 88% avec les tests couplés
- sensibilité meilleure que la PCR et béta D glucane pour les candidas et en particulier les candidoses
disséminées.
- Sérologies Candida : peu validées (à oublier)
Histologie : si on fait un prélèvement de tissus : (elle est passée rapidement là-dessus expliquant que c’est
plus intéressant sur les filamenteux que sur les candidas)
Au sein des tissus infectés, il va y avoir formation de micro-abcès séparés par des espaces de parenchyme
sain.
(Alvéolite à C. albicans : coupe transversale d’une
bronchiole nécrosée et envahie de filaments
mycéliens).
On remarquera la présence de forme levures et filaments au sein d’une réaction granulomateuse (non
spécifique du candida et pas spécifiquement à un ID) subaigüe (cellules géantes, cellules épithélioides) et un
nodule mucotique : zone centrale purulente avec PNN, couronnes faites d’histiocytes et de macrophages,
infiltrat lympho-plasmocytaire, zone fibreuse périphérique. Chez le patient ID : réaction inflammatoire
faible ou nulle, présence de Candida et de tissus nécrotiques.
Si on veut que l’anapath fasse des colorations spécifiques on demandera soit une PAS soit un Gomori
Grocott (= imprégnation argentique) pour qu’il mette en évidence un champignon sur un tissu infecté. (A
retenir nom des colorations)
II. Manifestations cliniques des infections à Candida
1.
Infections muqueuses
Infections muqueuses/cutanéo-muqueuse : candidose buccale, candidose œsophagienne, candidose
intestinale, candidose vaginale, balanite à candida.
A. Candidose buccale
Infection très fréquente. C’est une colonisation buccale de 20-50% des adultes sains.
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Les facteurs de risques qui vont faire qu’on va passer de « j’ai du champignon dans la bouche » à « j’ai une
vraie infection à champignon candida dans la bouche » sont les suivants :
- les micros traumatismes : les dentiers (personnes âgées ++)
- modification de la flore : antibiothérapie, radiothérapie ORL (diminue les défenses buccales et la
production de salive), psychotropes (diminution de salive chez le patient psychiatrique)
- diminution des défenses locales : enfants (pH), personnes âgées (asiles), ID (cancer, VIH),
corticoïdes inhalés (chez les personnes qui ont de l’asthme ou une bronchite chronique et qui
prennent des corticoïdes au long court, on leur dit de bien se rincer la bouche après le spray),
diabète déséquilibré…
Majoritairement les candidoses buccales sont liées à C albicans (80 – 90 %), puis C glabrata et C kruzei.
Ça va donner 3 types d’atteintes : stomatite, glossite, chéilite.
Candidose érythémateuse
Ici c’est une glossite
- Langue érythémateuse, dépapillée, œdématiée. Pas de
dépôt blanchâtre.
- VIH, antibiothérapie
Candidose pseudo membraneuse = muguet buccal.
Candidose la plus fréquemment reconnue comme telle.
- Dysgueusie, dysphagie (arrière gorge)
- Allongement des papilles, dépôt blanchâtre non adhérent
au grattage
- Nouveau né « muguet buccal » car pH buccal plutôt
basique, VIH, candidose cutanéo-muqueux chronique
(bénin)
- Fréquent chez les patients sous anti-biotiques.
(Sur la langue, face interne des joues, sur le palais)
Diagnostic clinique
Candidose chronique hyperplasique : plaque
blanche kératosique ne se décollant pas au
grattage. Langue un peu épaissie. SANS
GRAVITE, flore chronique rare
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Perlèche et chéilite : fissure de la comissure
labiale, bilatérale (ou un seul côté),
érythémateuse, squameuse (fissuraire) ou
croûteuse.
B. Candidose œsophagienne
- Terrain : hémopathie ou infection VIH (CD
<100) (immunodépression)
- Pas toujours associé à une candidose buccale
- Clinique :
- Douleurs thoraciques rétrosternales
- Dysphagies, douleur à la déglutition
- Nausées, vomissements
- Complications : anorexie, perforation du 2/3
inférieur de l’œsophage
- Diagnostic clinique (candidose buccale +
amélioration antifongique)
- Fibroscopie œsogastroduodénale si absence
d’amélioration sous traitement probabiliste
Enduit blanchâtre tapissé de champignons
NB : On est pas du tout sur le même terrain : autant les candidoses buccales, tout le monde peut en faire
pour peu d’avoir un petit facteur favorisant banal, autant les candidoses œsophagiennes sont le signe d’une
ID assez sévère. Patients avec atteintes hématologiques ou des séropositifs très immunodéprimés.
Question/réponse : Normalement l’œsophage n’est pas très colonisé par Candida, ce n’est pas un milieu
très traumatisé, donc signe une ID sévère.
C. La candidose intestinale
Candidose plus diffuse (mais rare)
- Terrain : cancer
- Localisations : estomac +++, intestin grêle, colon
- Lésions : ulcérations uniques ou multiples +++, plaques blanchâtres, pseudo-membranes, perforation
- Risque de dissémination hématogène à partir des lésions en cas de neutropénie (chimiothérapie)
L’autre grande flore dans laquelle on retrouve du candida c’est le vagin.
D.
La candidose vaginale
- Prévalence : 75% des femmes (3/4 femmes)
- 1ère cause de vaginite
- Contamination rarement sexuelle ou sur portage
digestif (c’est ce qu’on a soi-même en place)
- C. Albicans 85-90%
- C Glabrata : diabète, femmes > 80 ans,
candidose récidivante
- Terrain : antibiothérapie, grossesse (état
immunitaire altéré pour tolérer le fœtus), VIH, CD
<200, facteurs de risques comportementaux (un
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peu les mêmes que pour une cystite) : rapports
bucco vaginal comme cunnilingus qui favorise un
peu plus les infections à Candida, diabète,
contraceptifs (œstrogène, DIU, spermicides,
préservatifs) en modifiant la flore et le pH 
tombe à l’examen
En première intention on ne va pas prélever pour dire « c’est du candida albicans » devant quelque chose qui
est cliniquement évocateur, autant si on a des échecs de traitements ou des récidives fréquentes c’est
recommandé de faire un prélèvement pour savoir quel Candida est en cause. Cela peut arriver à tout le
monde.
- Clinique : Œdème, érythème et prurit vulvaire +++ (vulve gonflée et douloureuse qui démange)
Pertes vaginales blanchâtres, indolores (contrairement à certaines MST), inconstantes
- Dyspareunie (douleurs rapports sexuels)
- Col normal
- Extension périnéale possible (plis inguinaux)
- Intérêt du prélèvement (levure + filaments) car >50% de faux diagnostics cliniques.
E. Le candida chez l’homme : balanite ou balano-postite à candida
- Cause la plus fréquente des balanites
- MST (car normalement l’homme n’a pas de
Candida sur la verge : acquisition exogène)
- Facteurs favorisants :
- Candidose vaginale ou buccale chez la
partenaire en fonction du type de rapport
- Diabète
- Hygiène (sur-hygiène :
microtraumatismes, macération)
- Anatomique : prépuce long
- Clinique :
- Douleurs 48h après un rapport (il faut traiter la partenaire)
- prurit, sensations de brûlure, écoulement/enduit blanchâtre, papule
- pas d’ulcération (contrairement à l’herpès, le chancre syphilitique qui va donner un trou)
- début au sillon balano-prépucial
- extension possible vers les cuisses, fesses, scrotum
 ici on recommande de traiter la/le partenaire.
10
2.
Infections cutanées
Les infections cutanées à Candida sont aussi très fréquentes on distingue les atteintes des plis et les autres
types d'atteintes.
On retrouve différents types d'infections cutanées : intertrigo des grands plis, candidose anale, candidose
cutanée généralisée, candidose interdigitale, folliculite candidosique, candidose disséminée, onychomycose,
mycose du siège, Ccndidose cutanéo-muqueuse chronique.
Candidose cutanée : caractères généraux
- Lésion initiale : vésiculo-pustuleuse (petite vésicule, cloque), puis fissure (peau avec un trou dans
l’épiderme)
- Pourtour érythémateux, mal limité (effrité sur le bord), fissuraire avec collerette périphérique desquamative
(petites peaux mortes) parfois pustuleuse
- Parfois recouverte d’un enduit blanchâtre
- Le plus souvent au fond d’un pli lié à la macération et à la chaleur
- Prurit (démangeaisons)
- Souvent surinfection
A. Intertrigo des grands plis
-
Atteinte des plis avec surfaces cutanées en contact et macération (sous mammaire, axillaire,
inguinaux, inter-fessiers…).
vésiculo-pustule puis rupture, fissuration et macération
Aspect érythémateux à bords blanchâtres émiettés uniquement au niveau des plis, à distance des plis,
on a rien.
Diagnostic clinique.
B. La candidose anale
Assez fréquent chez le nourrisson avec la candidose du siège sous la couche.
Mais elle peut également survenir chez l'adulte.
- favorisée par la macération
- infection à partir de Candida digestif
- érythème intense, aspect macéré, prurit.
- Extension au pli inter-fessier, au périnée chez le nourrisson (mycose du
siège)
C. Intertrigo des petits plis : des mains ou des pieds, propre au Candida
- plus rare que l’intertrigo des grands plis
- moins fréquente que les dermatophyties
- érosion interdigitale, rouge, douloureuse (mains > pieds, 3ème espace inter orteil) : base rouge, extension à
la base des doigts, douloureuse
- facteurs favorisants : humidité, macération, traumatismes répétés, lavages fréquents, contact avec le sucre
(maladie des pâtissiers qui ont du sucre et de l'eau sur les mains, cela peut être une maladie
professionnelle).
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D. La folliculite candidosique
- Infection des follicules pileux (comme le staphylocoque), parfois extensive
- On retrouve des petites cloques purulentes à la base d'un poil
- Terrain (pas classique) : immunodépression, toxicomanie IV, obésité
- diagnostic différentiel : dermatophyties, pytiriasis versicolor
E. Onychomycose : onyxis et péri-onyxis (mycose des ongles)
- plus souvent aux mains qu’aux pieds contrairement aux
champignons filamenteux
- péri-onyxis initial (rouge et douloureux) = inflammation
périunguéale (sous l’ongle à partir de la base) contrairement
aux dermatophyties. Bien limitée, brillante, avec extension
sous unguéale
- puis onyxis :
- base  bords latéraux  toute la tablette
- épaississement, effritement de l’ongle, jaunâtre.
- surinfection fréquente (avec des bactéries comme des
panaris)
- Terrain : macération (mains dans eau), diabète
 favorise les infections à staphylocoques de la peau, etc.
Diagnostic candidose cutanée/unguéale
- prélèvement mycologique
- examen direct : blastopores, pseudo-filaments mycéliens (et
non des levures, puisque le Candida pathogène est sous forme
filamenteuse)
- culture
- Candida albicans > 90% des cas
F. La candidose disséminée
Ronéo 2014 : après en termes de présentation cutanée de lésions cutanées liées au Candida, à l’extrémité de
la gravité, on a la candidose disséminée avec des lésions cutanées qui correspondent à une infection au
Candida profonde.
Infection à candidémie, avec emboles cutanés qui viennent d’un passage sanguin intermédiaire.
Terrain = patient très immunodéprimé, neutropénie (taux de polynucléaires très bas, sur terrain très ID)
4 types de lésions cutanées possibles au cours de la candidose disséminée :
- lésions macro-nodulaires, rose à rouge, diamètre 0.5-1 cm, unique ou multiple sur l’ensemble du
corps
- Echtyma gangrenosum (lésions cutanées ulcérées qui apparaissent de façon spontanée sans qu’il y
ait de traumatisme ou que les patients n'aient gratté)
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-
Purpura Fulminans (comme le méningocoque avec une vascularité liée au Candida ou le
pneumocoque)
Vascularite leucocytoclasique
G. Candidose cutanéo-muqueuse chronique
Maladie chronique relativement rare liée à différents types de défauts génétiques sur la voie de défense antiCandida :
- déficit en IL17 (AD = autosomique dominante) ou récepteur de IL17 (AR= autosomique récessive)
- déficit en CARD-9 (AR)
Infections à Candida de la peau, des muqueuses, des phanères chroniques et répétées malgré traitement
approprié.
Evolution : cicatrices délabrantes du visage, du cuir chevelu (alopécie), des mains…
Début dans l’enfance le plus souvent (chronique, répétée)
Association possible : endocrinopathies (Syndrome APECED), maladie auto-immune.
Décès possible par sepsis bactérien si atteinte cutanée extensive, par surinfection de lésions par Candida.
Voilà pour tout le spectre des infections cutanées à Candida, qui sont des infections qui sont souvent assez
fréquentes et pas très graves, qui ne surviennent pas uniquement chez des personnes très immuno-déprimées
: on en voit beaucoup chez les diabétiques, les femmes enceintes, les personnes âgées, ...
3.
Les candidoses profondes
Ce sont des infections beaucoup plus rares, qui surviennent rarement chez des personnes immunicompétentes et en bonne santé.
Lorsque le Candia est sorti de sa flore, sous l’influence d’un certain nombre de facteurs liés au Candida et à
l’hôte, il peut aller partout et donc peut donner des infections de tous les organes : les infections localisées à
un organe profond ou des infections disséminées. Dans ce cas-là ça devient très sévère.
A. Candidémie (la plus fréquente en milieu hospitalier)
Cela correspond au passage de Candida dans le sang à partir d'une colonisation digestive.
- Facteur de risque : nutrition parentérale, chirurgie (abdominale ou cardio-vasculaire), colonisation
multi-site, dialyse, immuno-suppression (un patient de réa qui a du Candida sur sa sonde urinaire,
dans ses prélèvements respiratoires, au point d'insertion du KT, il n’a pas encore d’infection sévère
mais il est très à risque de finir par la développer car il a une charge à Candida importante).
Score de colonisation : nombre de sites colonisés/nombre de sites prélevés (exemple : sur un patient en
réanimation, si tous les sites qu’on prélève, la bouche, les urines, les poumons, la peau sont positifs à
Candida, ça va faire pencher pour une infection à Candida même si les Hc ne sont pas encore positives,
devant un patient fébrile chez qui on ne trouve pas d’autres infections).
Diagnostic : pas facile (méthodes imparfaites mais qui peuvent se compléter)
- Hémocultures : peu de sensibilité 50-75% (à cause du milieu et parce qu’il n’y a pas beaucoup de
Candida), peu précoce. Votre patient peut déjà être candidémique, déjà symptomatique, fébrile, très
malade et les hémocultures (Hc) ne sont pas encore positives. Donc on évoque la candidémie avant
que l’Hc soit positive.
- Ag mannane (recommandation ESCMID) et Ac anti mannane
- 1-3 béta D glucane (recommandation ESCMID) : cet examen est relativement cher et peu
accessible, il est donc réservé aux patients à risque : en hémato, avec des aplasies longues avec
nutrition parentérale. Il sera fait de façon séquentielle, ce sont des patients que l'on va surveiller
13
-
avec un dosage 2 fois par semaine. Si le dosage augmente et que le patient est fébrile, cela constitue
un argument en faveur d'une candidémie même si les hémocultures ne sont pas encore positives.
PCR Candida
Recherche de localisation : échographie cardiaque (recherche d’infection à Candida secondaire à une
candidémie, le Candida a une forte probabilité de se fixer sur les valves natives ou prothétiques) et un fond
d’œil (infections de la chambre antérieure ou postérieure ou des rétinites à Candida qui peuvent nécessiter
un traitement avec des injections d'antifongiques dans l’œil car tous les antifongiques ne diffusent pas très
bien dans l’œil). Si on a une candidémie avérée, on doit trouver les portes d’entrées (on a l’embarras du
choix). Par contre c’est important de trouver où est ce que le Candida a pu aller se localiser à partir du
passage sanguin.
Candidémie (grave ++) mortalité brute : 30-60%, attribuable 25-40%, durée de séjour + 10-30j, coût 550045000$. Cette forte mortalité est en grande partie due aux terrains fragilisés et aux retards diagnostics.
Donc infection grave, fréquente et chère.
B. Les infections disséminées
Ça peut aller partout et c’est toujours difficile d’interpréter la présence de Candida dans les sites
anatomiques, (exemple : dans le LBA, lavage broncho-alvéolaire, pour un patient qui est sous
antibiothérapie on va trouver fréquemment des Candidas, on les voie dans la cavité buccale, dans les voies
aériennes supérieures mais c’est très rare d’avoir une pneumonie à Candida, ne faut pas avoir d’autre
pathogène. La sonde urinaire de quelqu’un qui est hospitalisé depuis 15j est forcément colonisé par
Candida, forcément dans les urines on va trouver ce champignon même si le patient va très bien. Donc il
faut faire la part des choses).
- difficulté d’interprétation de la présence de Candida dans des sites anatomiques multiples (score de
colonisation).
- Hc souvent négatives, sérologies peu validées, donc diagnostic clinique très important.
- Terrain : leucémies (neutropénie sévère), post-op compliqué (digestif et cardiaque ++), grands brûlés,
transplantés d’organes. (ID sévères)
- Dissémination au niveau du rein, du cerveau, du cœur, de l’œil, des poumons. Donc si l'on voie apparaitre
au scanner des abcès à ces endroits, il faut penser au Candida et débuter le traitement s'il on a suffisamment
d'argument et même si les hémocultures ne sont pas encore positives.
On constate un retard de diagnostic dans plus de 60% des cas.
- Traitement médical à débuter en urgence surtout si les hémocultures sont positives
- Traitement empirique pour certains patients à risque
C. Candidose et cœur
Une des cibles préférées de Candida c’est le cœur.
 Endocardite : incidence en augmentation, associée à :
· Valvulopathie préexistante
· Toxicomanie IV héroïne (ou autre substance injectée)
· Chimiothérapie
· Prothèses valvulaires
· KT IV prolongé
· Endocardite bactérienne préalable
· Post-op chirurgie cardiaque + (< 2 mois)
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Il existe un gros risque de perforation valvulaire, d’insuffisance cardiaque, anévrysmes mycotiques, embols
+++ (surtout dans les gros vaisseaux). Ce sont des endocardites très agressives, beaucoup plus que les
endocardites à Staphylocoque.
Diagnostic : hémocultures, culture de valve
Traitement médico-chirurgical, avec une mortalité de l'ordre de 30% : prise d'antifongiques + nettoyage ou
remplacement de la valve. Il est très difficile de stabiliser une endocardite à Candida, si on ne peut pas
opérer on garde les traitements antifongiques à vie.
Ronéo 2014 : Tout le monde ne peut pas faire d’endocardite à Candida, il faut au moins un des facteurs de
risque, voire plusieurs ! Si on ne fait pas une candidémie ou si on a pas un de ces facteur là le risque est
exceptionnel de faire une endocardite à Candida.
 Péricardite : rare
 Myocardite : rare
D. Les infections vasculaires
Le tropisme du Candida cardiovasculaire donne facilement des infections vasculaires.
- Leur incidence est en augmentation (à cause des dispositifs intra-vasculaires)
- Elles touchent principalement les vaisseaux superficiels et profonds, artères et veines, et les prothèses
vasculaires.
Ronéo 2014 : Donc un patient qui fait une candidémie et qui est connu pour avoir une prothèse en
particulier vasculaire comme un pontage de jambe pour une artérite quelques années avant, à surveiller et à
traiter car ça se fixe facilement sur les prothèses en place puis peut se compliquer de thrombose de vaisseau
infecté, d’EP…
Complications :
- thrombose de la veine cave supérieure, endocardite du cœur droit, embolie pulmonaire
- thrombose septique périphérique souvent plus étendue que prévu : nécessité d’une exploration
chirurgicale
Les hémocultures sont souvent positives.
E. La Candidose occulaire
Infection hématogène ou directe au décours d’une chirurgie. (L’infection à Candida, la candidémie et par le
passage sanguin la greffe au niveau oculaire, ça peut des fois être direct iatrogène après une chirurgie
ophtalmo).
Atteinte possible de toutes les structures de l’œil (conjonctive, cornée, vitré, uvée antérieure ou postérieure)
Traitement difficile (médico-chirurgical avec injections intravitréennes d’antifongique), fréquence des
séquelles, risque de cécité
Choriorétinite
- Lésion unique ou multiple, blanche, arrondie, initialement bien limitée
- Vitré trouble puis siège d’abcès blanchâtres
- Triatement médico-chirurgical
F. La candidose disséminée chronique
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Anciennement appelée Candidose hépato-splénique, c'est une infection extrêmement sévère.
Terrain immunodépression très profonde : souvent c’est un patient avec une leucémie grave, avec greffe
de moelle) neutropénie profonde > 10j (hémopathie), durée médiane : 15/20j (patient avec leucémie aiguë
incidence 3-5%/ an)
Porte d’entrée digestive, rupture de barrière muqueuse (du fait de la neutropénie et de l'ulcération qui en
découle)
Localisation rate + foie (67%), poumons (42%), foie seul (21%), rate seule, rein (13%)
Clinique : fièvre au cours de l’aplasie (peu de symptômes) fièvre persistante en sortie d’aplasie (les défenses
augmentent et l'arrivée des cellules immunitaires au niveau de l'infection à Candida provoque une réaction
inflammatoire extrêmement importante avec une splenomégalie et une hépatomégalie. Les patients sont
donc dans un pire état en sortie d'aplasie avec des lésions encore plus importantes, ce qui est assez
évocateur de la Candidose hépato-splénique) ; augmentation des PAL (phosphatases alcalines) et apparition
des lésions nodulaires à l’imagerie en sortie d’aplasie.
PET-SCAN avec
injection d'un traceur
qui fixe les zones
d'activité métabolique
intense dans les
organes. On peut ainsi
voir où est
l'inflammation.
Imagerie :
- TDM abdo + thorax (diagnostic)
- IRM : Se 95-100% (diagnostic)
- PET SCAN : moins répandu, plus dur d’accès (suivi)
- Orientation : colonisation muti-site
- Hémocultures (rarement) positives 20% (le diagnostic est donc difficile à faire), Candida albicans++
(attentions croisements)
- 1-3béta D glucane : VPP 83%, VPN 94%, non discriminant pour Candida. Ce dosage est un élément
d'orientation
- Mannane/Anti-mannane : plus sensible et spécifique que 1-3 béta D glucane, et positif 16j avant l’imagerie
- Biopsie hépatique + 0-50% (Ces biopsies étaient fréquentes il y a 10 ans, ce qui n'était pas toujours facile
car souvent ce sont des patients d'hémato donc ils n'ont pas beaucoup de plaquettes. Ce test n'est pas
toujours rentable puisqu'il aboutissait à la détection de Candida dans, au mieux, 50% des cas. On le fait
donc de moins en moins et on s'appuie de plus en plus sur les marqueurs indirects, l'imagerie et le contexte
de survenue.
- Traitement anti-fongique prolongé au moins 3 mois. (Si le patient présente un Candidose sur sa première
chimiothérapie et qu'il en a encore quatre à venir, il va garder un traitement pour ne pas rechuter).
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G. Candidose abdominale
Péritonite à Candida : secondaire à une chirurgie digestive (occlusion sur un cancer qui est opéré), une
dialyse péritonéale (KT qui va dans le péritoine : porte d’entrée possible pour les infections dont les
champignons), antibiothérapie préalable (on peut avoir secondairement à une antibiothérapie une péritonite à
Candida)
- Cholécystite
- Pancréatite
H. Candidose et système nerveux central
« Plus anecdotiquement, on peut avoir des candidoses du SNC, des candidoses respiratoires, des candidoses
urinaires, des candidoses de la colonne vertébrale »
Le plus souvent secondaire à une candidémie : parfois secondaire à un shunt ventriculaire, traumatisme,
neurochirurgie
Début progressif
Atteinte méningée :
- Syndrome méningé clinique
- LCR : pléiocytose lymphocytaire (600 éléments/mm3), hyperglycorachie, hyperprotéinorachie
(Le LCR est riche en lymphocytes contrairement aux méningites bactériennes où l'on retrouve plutôt des
PNN)
- GRAM + dans 40% des cas (C. Albicans ++)
Atteinte cérébrale :
- Micro-abcès multiples
- Petits abcès visibles sur l’IRM
Mortalité élevée en cas de retard thérapeutique (On ne pense pas toujours aux champignons, on pense plutôt
à des abcès à pyogènes type staphylocoque).
Question/réponse ronéo 2014 : là c’est plutôt une réaction lymphocytaire, alors que dans une méningite
bactérienne ce n’est pas le même terrain, une infection du système nerveux central il y a en général une
candidémie préalable ou un geste neuro chirurgical récent, il y a quand même des facteurs favorisants, tout
le monde ne fait pas une méningite à Candida. Le terrain va jouer et les méningites bactériennes donnent
des réactions cellulaires majoritairement à PNN. Dans une tuberculose méningée on aura (facteurs de
risque différents) un liquide plutôt lymphocytaire et un hypoclycorachie. Donc le type de cellules est un
élément d’orientation.
I. Candidose respiratoire (rare)
- Bronchopneumonie localisée ou étendue sur inoculation endo-bronchique (rare) ou infiltrat nodulaire
diffus secondaire à une dissémination hématogène (abcès pulmonaire diffus)
- Aspect radiographique non spécifique (opacités, nodules,…)
- Diagnostic sur biopsie bronchique ou pulmonaire
- Pas de valeur sur ECBC ou aspiration endotrachéale car colonisation fréquente +++ (diagnostic porté avec
excès)
Les candidoses respiratoires ne sont pas si fréquentes. La difficulté c'est de faire la part des choses entre des
crachats et des aspirations trachéales qui vont vite être colonisés par Candida chez quelqu'un qui est sous
antibiotique et puis une vraie infection due à Candida.
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J. La candidose urinaire (diagnostic porté par excès devant la présence
de Candida dans les urines)
- Candidose urétrale : extension d’une candidose vaginale chez la femme (et chez l’homme)
- Prostatite à Candida (sous antibiothérapie)
Candidurie :
- fréquente, surtout si sonde (résolution au retrait)
- différent de l’infection urinaire sauf si biopsie sous cytoscopie positive
- Cystite à Candida (diabète, sonde urinaire) rarement,
Pyélonéphrite :
- ascendante : favorisée par obstruction urinaire, calculs, diabète et risque d’abcès péri-rénal (plutôt
par voie cutanée ou à partir d’une colonisation périnéale)
- ou hématogène (le plus souvent) par colonisation urinaire basse ou périnéale, ça peut donner des
polynéphrites emphysémateuses avec un rein avec une sorte de nécrose
Là aussi il faut différencier la colonisation des urines à Candida non pathologique. Normalement dans les
urines on ne devrait pas avoir de Candida mais si on est sous antibiotique et si on a une sonde il y a vite du
Candida qui arrive sans que ce soit forcément un pathogène.
Et quand on a des infections à Candida cela peut aboutir à une pyélonéphrite emphysémateuse avec des
abcès.
K. Candidose et appareil locomoteur
Une fois que Candida est dans le sang, cela peut aller vraiment partout et aussi dans l'appareil locomoteur
et en particulier au niveau de la colonne vertébrale.
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Ostéite à Candida hématogène :
- Rachis, poignet, fémur, articulation chondro-costale, scapula, humérus
- Prothèses articulaires
- Parfois tardive après candidémie
- Diagnostic : ponction articulaire (Hc souvent négatives)
- Traitement médico-chirurgical
Arthrite à Candida : hématogène ou post-op, traumatisme, injection locale de corticoïdes, HIV, toxicomanie
IV
Myosite à Candida : neutropénie, toxicomanie IV
III. Principes de traitement et prophylaxie
Traitements locaux pour les candidoses cutanéo-muqueuses (buccale, vaginale, verge) (sauf pour candidose
cutanéo-muqueuse chronique de l’ID) (azolés +++)
Traitements systémiques : (aussi pour candidose œsophagienne car problème de déglutition) et candidose
profondes. Avec des traitements par voie orale ou IV qui prendront en compte le type de Candida isolé :
- polyène (ceux qui ciblent la membrane) : amphotéricine B
- Azolés (ceux qui ciblent les stérols) : fluconazole, itraconazole, voriconazole, posaconazole : pas
ou peu efficaces si C Glabrata et Kruzei
- Echinocandines : caspofungine (ceux qui ciblent la paroi) : efficaces sur C glabrata et kruzei
Le choix de la molécule sera fonction de l’existence de neutropénie ou non, du type de Candida et des
antécédents thérapeutiques.
Ronéo 2014 : En gros on pense à Candida chez quelqu’un qui n’a pas reçu d’azolés la première intention
c’est plutôt du fluconazole, qui a un assez bon spectre et marche très bien sur l’albicans, par voie orale ou
IV, et pas très cher.
Si le patient a déjà reçu du fluconazole, il a pu sélectionner un albicans résistant et a pu faire émerger un
Candida non albicans naturellement pas ou peu sensible au fluconazole, comme glabrata ou kruzei, dans ce
cas-là on part plutôt sur une candine.
La durée de traitement (en cas de Candidémie sans localisation à distance, sans endocardite, sans atteinte
de l'œil) : 2 semaines de traitement après la première Hc négative et la négativité des symptômes. Donc si
vous avez une candidémie donc des hémocultures positives à Candida, vous mettez votre patient sous
traitement et à partir du moment où vous avez une première Hc négative, vous comptez encore deux
semaines.
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Le traitement associé : remplacement chez un patient qui a une candidémie : on va retirer tous les cathéters
ou voies veineuses centrales sur lequel du Candida a pu se greffer. Au moment où on commence le
traitement ou dans les 48/72h qui suivent le début du traitement on retire tous les cathéters, sinon ça risque
d’entretenir l’infection à Candida. On ne stérilisera jamais une sonde urinaire ou un cathéter sur lequel il y a
du Candida.
Sur certains terrains particuliers comme une greffe de moelle, on va être amené à donner aux gens avant
même qu’ils fassent une infection à Candida, des prophylaxies qui sont souvent des candines pour éviter
qu’ils fassent des infections sévères à Candida (vraiment très spécifique).
IV. Conclusion
Infections pas très graves chez l’immunocompétent et des infections beaucoup plus graves chez
l’immunodéprimé
Il faut bien différencier la colonisation qui est l'état habituel du Candida et son passage à la forme
filamenteuse avec un certain nombre de facteurs de risque qui vont donner l'infection.
Fréquence en augmentation
Terrain :
- Immunodéprimé (exemple : chimio)
- Diabétique
- Antibiothérapie
- KT, sondes,…
- Chirurgie lourde
- Toxicomanie IV
Même si Albicans reste majoritaire : risque de voir émerger des formes non albicans qui peut être un
problème pour les années qui viennent car elles sont plus souvent résistantes aux azolés (au moins au
fluconazole).
Ronéo 2014 : (NB : Le terrain ça tombe tout le temps aux QCM)
Question/Réponse : Quand on a une mycose vaginale le Candida est sous sa forme filamenteuse. C'est un
des intérêts du prélèvement c'est de vérifier qu'il soit bien sous sa forme filamenteuse ou pseudo
filamenteuse.
Classiquement quand le Candida est sous forme de levure il est plutôt en forme de colonisation non
pathologique et pas d'invasion.
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