Presbytie - Paul JEAN

PRESBYTIE
Les presbytes constituent des clients de choix pour les opticiens (40% de la population
française a plus de 45 ans). Du fait de l'évolution de la presbytie, ils devront renouveler plusieurs
fois leur équipement et cet équipement correspond à un coût important. Ces personnes sont
souvent exigeantes et il sera important de pouvoir répondre le plus précisément possible à leurs
questions. Il est bien évident que pour un sujet jeune, imaginer la vision d'un presbyte est
particulièrement difficile: il n'existe pas de moyen optique permettant de la simuler.
1 Définition
Un sujet devient presbyte quand, parfaitement compensé pour la vision de loin, il n’est plus
capable d’effectuer un travail visuel prolongé au près.
La presbytie n’est pas une amétropie mais seulement l’aboutissement d’un processus
physiologique. Avec l’âge, le cristallin perd de sa souplesse et le muscle ciliaire ne peut plus le
déformer aussi facilement. L’amplitude d’accommodation maximale du sujet a donc tendance à
diminuer.
Donders (1864) pour 123 sujets entre 35 et 50 ans détermina une formule pour cette
amplitude maximale d’accommodation: Am = 12,5 - 0,2 N où N est l’âge du sujet.
Duane (1912), à partir de l’étude de 2000 cas proposa un graphe de variation de Am en
fonction de l'âge.
Attention, comme on peut le remarquer sur le diagramme de Duane, la variabilité de
l'amplitude d'accommodation est très importante. Ces formules donnent une indication mais il
faudra s'assurer que le résultat obtenu est plausible par exemple en ayant questionné le sujet
pour savoir depuis combien de temps il porte une compensation pour la vision de près.
Pour que la vision ne soit pas fatigante, on admet que l’amplitude d’accommodation mise en jeu
ne doit pas dépasser la moitié de l’amplitude maximale: accommodation disponible Ad = Am/2. On
peut dire aussi que le sujet doit disposer d’une réserve d’accommodation égale à la moitié de Am.
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2 Influence de l’amétropie
Nous allons considérer le cas d’un sujet dont l’activité au près est la lecture. La distance de
travail doit être voisine de la distance de Harmon (distance entre le coude et le pouce replié sur
l’index) qui pour la moyenne des individus vaut environ 40 cm.
2.1 Sujet emmétrope
Pour pouvoir lire sans effort à 40 cm, le sujet doit mettre en jeu une accommodation de
2,50d. Il doit donc disposer d’une amplitude maximale d’accommodation de 5 d pour ne pas
éprouver de fatigue visuelle. En observant la courbe de Duane, on constate que cette gêne se
produira aux environs de 40 ans.
2.2 Sujet hypérope
Si nous considérons un hypérope faible de moins de 2 d, il est possible qu’il ne porte pas de
compensation. Pour lire à 40 cm, il doit mettre en jeu une accommodation de 2,5 + R, supérieure à
celle de l’emmétrope (R : réfraction de l’œil). La gêne en vision de près apparaîtra donc pour un
âge plus précoce. Attention, il ne sera pas encore presbyte et avec sa compensation vision de loin
de l'hypéropie, il n'aura plus de problèmes de vision de près. L’hypérope compensé sera dans une
situation semblable à celle de l’emmétrope car la variation de l’accommodation nécessaire en
vision de près par rapport à l’emmétrope est faible.
Ne pas oublier quand on fait l’examen préliminaire d’un hypérope âgé que la vision de loin peut
être mauvaise à cause de la faible amplitude d’accommodation disponible (parcours
d'accommodation entièrement virtuel).
2.3 Cas du myope
La position du remotum ne varie pratiquement pas avec l’âge.
· Un myope de 2 d verra toujours net à 50 cm et en accommodant de 0,5d il pourra lire
à 40 cm. Un tel sujet, équipé pour la vision de loin, en ôtant cette compensation
n’aura pas de problème de vision de près.
· Un myope fort n’aura pas cette possibilité, son remotum est trop proche de l’œil. Par
contre, il aura souvent en début de presbytie tendance à repousser sa compensation
de loin sur le « bout du nez » pour diminuer l’accommodation nécessaire en VP.
2.4 Cas des anisométropes
On cite souvent le cas de personnes âgées n’ayant pas besoin de lunettes pour la vision de
près. Le durcissement du cristallin est un phénomène général et donc la diminution de
l’accommodation aussi. Ces cas peuvent s’expliquer soit par une faible demande en vision de près
soit par une anisométropie du couple oculaire. Si l’on considère par exemple un sujet ayant l’œil
droit emmétrope et l’œil gauche myope de 2d, même presbyte, il voit parfaitement de loin avec
l’œil droit et parfaitement de près avec l’œil gauche. Le système visuel fonctionne en vision
bascule.
3 Principe de la compensation
3.1 Accommodation apparente
Dans la recherche de la compensation de la presbytie, il est pratique d’utiliser
l’accommodation apparente nécessaire AL au lieu de l’accommodation vraie nécessaire A. Si le
sujet muni de sa compensation théorique regarde l’objet ML , on définira l’accommodation
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apparente par
AL = -
1
alors que l’accommodation vraie nécessaire vaut A = R -
LM L
1
HM
où R
est la réfraction de l’œil et M l’image de ML à travers le verre compensateur. AL et A sont du
même ordre de grandeur. L'intérêt est qu'il est très facile de calculer AL alors que le calcul de A
nécessite de d'abord trouver la position de l'image intermédiaire.
De la même façon nous définirons l’amplitude apparente maximale d’accommodation ALM et
l’amplitude apparente d’accommodation disponible ALD = ALM /2 en prenant comme origine la
lentille. Nous considérerons donc que la vision de près est confortable si AL < ALD.
3.2 Influence d’un verre convergent placé devant l’œil
Un sujet, muni de sa compensation DL de vision de loin, regarde un point ML placé devant lui.
Nous allons calculer l’accommodation apparente nécessaire AL1 pour voir ML net. Nous plaçons
ensuite sur DL une addition D positive et calculer la nouvelle valeur de l’accommodation apparente
nécessaire AL2 pour voir ML net.
ML
M
ML
D
M
M’
Oeil + DL
Acc. A
D
M’
DL
Œil muni de DL:
A L1 = -
1
LM L
Œil muni de DL + D:
A L2 = -
1
LM
M étant le conjugué image de ML à travers D:
1
1
+
=D
Û
A L1 - A L2 = D
LM L LM
A L2 = A L1 - D
Une addition positive D diminue donc l’accommodation nécessaire apparente pour voir net à
une distance donnée de D. L’œil presbyte ne pouvant plus fournir l’accommodation apparente
nécessaire pour voir de près va donc pouvoir être compensé par une addition positive.
3.3 Recherche de l'amplitude d'accommodation apparente
Le sujet porte sa compensation la plus convexe donnant la meilleure acuité. Il est préférable
que cette mesure se fasse avec les lunettes d'essai pour que le sujet soit dans une position de
lecture aussi proche que possible de la position habituelle.
Premier cas: Le presbyte débutant.
Le sujet est capable de lire le Parinaud 2 à 40 cm. On dispose de deux méthodes pour
déterminer son amplitude apparente d'accommodation ( ALmax) .
· On lui demande de rapprocher le test jusqu'au moment où celui-ci lui paraîtra flou. A
ce moment il est placé au proximum apparent PL. On en déduit ALmax = 1/LPL.
· On place le P2 à la distance de travail du sujet ( LT) et on ajoute par 0,25 des
additions négatives devant les deux yeux jusqu'à l'embrouillement. On note Dmax
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l'addition négative qui précède celle donnant l'embrouillement. En fonction de ce que
nous avons montré au paragraphe précédent:
ALmax = 1/LT -Dmax (attention Dmax est négative donc ALmax>1/LT )
Second cas: Le presbyte confirmé.
Le sujet n'est plus capable de lire le Parinaud 2 à 40 cm. On dispose de deux méthodes pour
déterminer son amplitude apparente d'accommodation ( ALmax) .
· On place une addition de 1,5 d devant chaque œil. On lui demande de rapprocher le test
jusqu'au moment où celui-ci lui paraîtra flou. A ce moment il est placé au proximum
apparent avec sa compensation VL + 1,5 P1,5. On en déduit ALmax = 1/LP1,5 - 1,5.
· On place le P2 à la distance de travail du sujet ( LT) et on ajoute par 0,25 des
additions positives devant les deux yeux jusqu'à ce que le sujet puisse lire le test. On
note Dmax l'addition minimum qui permet la lecture. En fonction de ce que nous avons
montré au paragraphe précédent:
ALmax = 1/LT -Dmax
3.4 Calcul de l’addition nécessaire
Le sujet indique sa distance de travail en vision de près LT.
L’accommodation apparente nécessaire lorsqu'il porte sa compensation théorique VL est donc
ALT = 1/LT puisque l'œil compensé est emmétropisé en VL.
Si son accommodation apparente disponible ALD est inférieure à ALT il faudra munir l’œil d’une
addition positive pour diminuer la demande d’accommodation.
L'accommodation apparente nécessaire avec l'addition DP positive sera ALD = ALT -DP. Pour que
la vision soit confortable il faut donc que : ALT - DP £ ALD . On choisira comme valeur de
l’addition de près DP la plus petite valeur normalisée satisfaisant la relation. Cette valeur est une
valeur théorique de l’addition. Il est bien évident que le choix définitif ne peut être décidé
qu’après essais sur le patient.
Il existe d'autres méthodes de recherche de l'addition, elles seront traitées en examen de
vue.
3.5 Parcours d’accommodation
A partir du parcours d’accommodation de l’œil compensé pour la vision de loin RLPL , on peut
calculer le parcours d’accommodation du sujet muni de son addition D de vision de près. Comme le
montrent les relations écrites au dessus, RP est le conjugué objet de RL à travers l’addition. Il en
est de même pour les proximums.
DL
RP
RL à l'infini
R'
PP
PL
D
RP
D
(en F' D ) ¾
¾®
RL
D L A =0
(à l' inf ini ) ¾oeil
¾+¾
¾¾® R '
D
D L A = A max
PP ¾
¾®
PL ¾oeil
¾+¾
¾ ¾¾® R '
Dans la pratique, il n’y a pas qu’une distance de travail. Il est souhaitable que les yeux soient
bien compensés pour toutes les distances depuis l’infini jusqu’à la plus courte distance de travail.
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Ce problème, en pratique, n’en est plus un aujourd’hui. En effet la majorité des porteurs
presbytes ayant besoin d’une compensation VL choisissent un équipement en verres progressifs.
Cet équipement leur permet donc une vision nette à toute distance. Il faut toutefois apporter un
bémol. Si la distance à laquelle le sujet veut voir net correspond à une vergence appartenant au
canal de progression, la zone de vision nette sera limitée. Le client pourra s’estimer gêné s’il doit
travailler assez longtemps à cette distance.
4 compensation du presbyte par verres de lunettes
Pour compenser le presbyte en verres de lunettes, l’opticien dispose de 3 solutions:
· une compensation unifocale destinée uniquement au travail de près,
· une compensation avec verres progressifs.
· une compensation avec verres bi ou trifocaux (Rappelons pour mémoire que les bifocaux
hormis cas exceptionnels ne sont plus portés que par des personnes âgées ayant
l'habitude de ce type de compensation quant aux trifocaux, le nombre de porteurs
devient rarissime).
· en fonction des tâches du client, on pourra aussi proposer un second équipement du type
vision de proximité.
Le choix de la proposition va dépendre de plusieurs facteurs, en particulier:
· l’amétropie du sujet,
· son travail.
4.1 Influence de l’amétropie
Un sujet amétrope, portant depuis longtemps une compensation VL (myope, hypérope fort,
astigmate), acceptera facilement de porter un progressif.
Un sujet emmétrope ou un hypérope faible ( £ 2 d ) qui n’a jamais porté de compensation et
qui « voit bien de loin » aura tendance à n’admettre qu’une compensation pour la vision de près. Il
est important surtout dans le cas de l’hypérope d’essayer de le convaincre de passer aux
progressifs puisque dans quelques années, une compensation de loin deviendra nécessaire. Il est
en effet plus facile de s’habituer au port d’un progressif avec une addition faible donc dès le
début de la presbytie.
4.2 Influence du travail effectué
Jusqu’ici, nous nous sommes intéressés surtout à la distance minimale de travail habituel. Il
faudra pour donner au sujet une compensation aussi bonne que possible s’intéresser à toutes les
distances de travail et à la durée d’utilisation de chaque distance. Un verre multifocal semblerait
la solution appropriée dans tous les cas puisqu’il offre la possibilité de voir à toutes les distances.
Mais dans ce cas, il faut alors considérer le champ de vision nécessaire (étroitesse du canal
progressif, champ de vision de près limité). Pour certaines professions (dessinateurs industriels
...), cette limitation du champ présentera une gêne importante. Il en est de même pour les
personnes utilisant un ordinateur dont l'écran est placé assez haut sur leur bureau. Pour utiliser
la zone de VP de leurs progressifs, ces personnes doivent basculer leur tête vers l'arrière ce qui
se traduit souvent par des douleurs au niveau du cou. La solution qui n'est pas toujours réalisable
par l'intéressé consiste à abaisser au maximum l'écran, l'idéal serait de l'incruster dans le
bureau pour retrouver une position de lecture habituelle. Pour d'autres utilisations
professionnelles les progressifs posent aussi problème. Il suffit de penser aux garagistes,
électriciens… qui utilisent souvent leur vision de près en regardant vers le haut. La position de la
VP dans le progressif oblige à une flexion importante du cou. Dans ces cas particuliers, il pourra
être judicieux de proposer au client un équipement de proximité en plus de son équipement.
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4.3 Bilan
Actuellement, l’utilisation des verres progressifs supplante les bifocaux (les trifocaux
devenant très rares). Les aberrations et l’astigmatisme périphériques induits par la progression
de puissance sont mal supportées par certains utilisateurs. Elles peuvent perturber la vision
périphérique et induire une baisse des capacités de la vision dynamique. Le choix du type de
progressif peut permettre de résoudre ce type de difficultés, les derniers modèles prenant
davantage en compte ses perturbations du champ global.
Il est aussi nécessaire de bien préparer le client à « l’utilisation » de sa compensation: pour
descendre un trottoir ou un escalier, il lui faudra prendre l’habitude de baisser la tête afin
d’utiliser la zone VL. S’il regarde par la zone basse de son verre (VP), la compensation étant plus
positive, il aura une image rétinienne plus grande ce qui perturbera son jaugeage de l’espace.
Les verres unifocaux sont toujours très utilisés par ceux qui ne travaillent pas beaucoup de
près et ne portent pas de compensation VL. Là encore, en fonction du champ d’utilisation
souhaité, le choix pourra se faire entre une demi-lune ou une monture classique.
5 Compensation par lentilles de contact
Quatre types de compensation en lentilles de contact sont possibles.
5.1 Compensation différenciée (vision bascule)
On choisit de compenser un œil pour la vision de loin et l’autre pour la vision de près. On crée
donc une anisométropie entre les deux yeux. Cette anisométropie n’entraîne pas en général une
perte de la vision binoculaire globale mais seulement une baisse des performances au niveau
stéréoscopique qui peut se traduire par une appréciation plus difficile des distances en VP. Ce
type d’adaptation ne peut convenir qu’aux sujets ayant des acuités compensées voisines pour les
deux yeux et dont la dominance d’un œil n’est pas trop marquée. Il faut en plus que le sujet
possède un bon équilibre oculomoteur.
5.2 Compensation alternée
On utilise une lentille bifocale, le plus souvent une LRPO, stabilisée et orientée par un prisme
ballast. Lors du passage de la position de regard VL à la position de regard VP, la lentille se
translate aisément en prenant appui sur la paupière inférieure permettant d’utiliser soit la zone
de VL soit celle de VP. Les zones VL et VP peuvent être l'une au dessus de l'autre (voir exemple
lentille BIB) ou au contraire concentriques (zone VL au centre, zone VP en périphérie).
Document BOURGEOIS Lentille LRPO BIB
Ce type d’adaptation nécessite une grande rigueur. En général, il est plus facile avec des
patients ayant une faible ouverture palpébrale et de petites pupilles ce qui évite une vision
simultanée à travers les deux plages. Quand cette adaptation est réussie, cet équipement permet
d’obtenir une excellente qualité de vision tant en VL qu’en VP (les acuités sont semblables aux
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acuités obtenues avec la compensation unifocale correspondant au type de vision). Ce type
d’équipement peut être proposé aux presbytes ayant des besoins visuels importants surtout au
près et ne supportant pas la monovision
5.3 Compensation simultanée
On utilise une lentille bifocale ou maintenant une lentille multifocale.
Les lentilles bifocales sont à zones VP et VL concentriques. Suivant les fabricants, la position
des deux zones est différente (VP centrale ou VL centrale).
Les lentilles multifocales comportent entre les deux plages concentriques VL et VP d’une
autre plage concentrique de puissance variable.
Document PRECILENS Lentilles multifocales : LSH (Premiane e t C) et LRPO (C2)
Dans tous les cas, pour un objet donné, les images formées par les différentes plages de la
lentille se superposent sur la rétine. Il est bien évident que si le sujet regarde un objet
rapproché, la zone VP va donner une image nette sur laquelle va se superposer la pseudo-image de
la zone VL. Il en résulte un affaiblissement des contrastes. L’obtention d’une bonne acuité
visuelle repose sur la capacité du cerveau à extraire l’image nette du fond flou. L’acuité obtenue
sera inférieure à l’acuité de l’œil compensé par une lentille unifocale correspondant au type de
vision souhaité. Pour un sujet ayant de gros besoins visuels au près, ce type d’équipement a peu de
chances de le satisfaire.
Pour assurer de bonnes chances de réussite à l’adaptation de cet équipement, il est donc
important d’analyser les besoins et la motivation du porteur. Il faut aussi l’informer des limites
du système. On constate souvent que les sujets équipés avec succès en vision simultanée
parviennent à voir net de loin et de près très vite après la pose de la lentille mais un délai de
deux semaines maximum est parfois nécessaire avant d’obtenir l’acuité définitive. La valeur de
cette acuité est très sensible au diamètre pupillaire qui limite la zone utile de la lentille et au
contraste de l’objet regardé.
Certains fabricants tels Bourgeois avec la Lectra proposent deux lentilles différentes: pour
l'œil dominant qui est le plus sollicité en vision dynamique la zone VL est centrale alors que pour
l'œil dominé la zone centrale correspond à la VP.
5.4 Compensation simultanée et différenciée (technique PSD)
Cette technique consiste à utiliser des lentilles progressives à addition « normalisée » de
1,50 d et à pénaliser la vision de loin d’un œil pour lui procurer la puissance requise en VP. Par
exemple, un myope dont la compensation VL nécessiterait la pose de lentilles de -2,00d sur OD
et OG et qui a besoin d’une addition de 2,00d sera équipé OD par une lentille -2,00 add 1,50 et
sur l’OG par -1,50 add 1,50. L’OD est bien compensé en VL et pénalisé en VP de 0,50 et l’inverse
pour l’œil gauche. Cette technique semble réduire le pourcentage d’échecs à l’adaptation en
lentilles progressives.
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