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CHU BEJAIA
SERVICE DE PSYCHIATRIE
Personnalité limite et
toxicomanie
Dr: A. Abassi
Pr: E.Adja
Introduction
• Les troubles de la personnalité concerne environ 10%
de la population générale.
• Les troubles de la personnalité borderline sont les
plus fréquents.
• Les troubles de la personnalité limite prédisposent à
de nombreuses co-morbidités psychiatriques au
premier rang desquels les addictions, les troubles
anxieux, et troubles les troubles de l’humeur.
Clinique de la personnalité limite :
 Angoisse:
• elle est constante, labile, se caractérise par la facilité
avec laquelle elle envahit le patient.
• Elle peut s’exprimer de manière paroxystique, avec
des expériences de déréalisation, de sensation de
perte du sens de la vie et de la cohérence interne.
• Elle ne s’inscrit pas dans la peur de l’éclatement ou
du morcellement (comme chez les psychotiques), et
non pas dans l’angoisse de castration chez les
névrotiques, mais figure une angoisse d’abandon et
d’éloignement de l’objet (angoisse de perte d’objet).
les symptômes d’apparence névrotique : ils
sont fluctuant dans le temps , associés de
façon variables
le mouvement dépressif central :
• La dépression représente l’élément central du
fonctionnement de ces patients, sous la forme d’une
dépression essentielle (sans
cause apparente
cliniquement identifiable).
Elle se caractérise par:
• la rareté du ralentissement psychomoteur et s’il est
présent, l’absence de variation circadienne.
• la rareté des sentiments de culpabilité, témoignant de
l’absence d’intégration des interdits surmoïques.
• l’importance de la douleur morale.
• des sentiments de colères plutôt que de la tristesse,
et témoigne du monde chaotique interne des
patients.
• le sentiment de vide chronique, permanent, et
corrélé à des sensations d’ennui, de lassitude intense,
de perte du sens de l’existence. Il existe un lien direct
entre ce vide et les comportements d’abus de
substances, ou les actes autoagressifs.
• la profondeur de la dépression est variable.
• Le risque suicidaire est majeur.
•Ils touchent l’ensemble de la vie du sujet :
instabilité affective, professionnelle….
•Chez ces patients la symbolisation fait défaut, et
le passage à l’acte fait partie intégrante de leur
mode relationnel, soulignant la fragilité du moi.
Les passages à l’acte :
•Ils sont principalement autoagressifs à type d’automutilation, de
tentative de suicide, d’ivresses aigues, surdosage de toxiques ou
de médicaments, d’accès boulimiques, d’accidents de la voie
publique ou autres conduites à risque récurrentes.
•Ils peuvent également être hétéro agressifs à type de colère,
violences…
•Les passages à l’acte touchent également la vie sociale du
patient
avec
des
ruptures
sentimentales,
ruptures
professionnelles à répétition malgré une bonne qualité
d’investissement.
•Au moment ou le patient passe à l’acte, il obtient une
satisfaction pulsionnelle, un soulagement avec à distance une
critique sévères de son geste.
•Cependant aucune élaboration n’est possible d’un passage à
l’acte à un autre, du fait du clivage défensif et de l’absence
d’intégration des instances surmoïques, entretenant les
répétitions.
Les conduites de dépendances :
•Le patient limite entretien avec certaines personnes de son
entourage une relation de soumission avec idéalisation, et
des moments de bascule vers une agressivité à l’égard de
l’objet (dévalorisation de l’objet préalablement idéalisé) qui
n’a pas répondu à ses attentes.
•De même l’état qui fait suite à l’absorption du toxique
(alcool, drogue) ou à la compulsion (boulimie, jeu
pathologique, achats compulsifs, tendances sexuels
perverses) est idéalisé, en même temps qu’il constitue une
agression du sujet lui-même, le patient la critiquant à
distance.
Etats psychiatriques aigus :
•Traduisant une avidité de demande d’aide en urgence, avec un
apaisement rapide.
•À type de tentative de suicide
•À type d’attaque de panique
•Des expériences délirantes transitoires
Aspects épidémiologiques :
Fréquence des troubles de la personnalité état
limite chez les sujets présentant des addictions :
•Dans l’étude NESARC, la National epidémiologic survey on
alcohol and related conditions .
•La prévalence vie entière des troubles de la personnalité
limite était de 5,9% en population générale .
•16% chez les sujets alcoolo-dépendants
•31% chez ceux dépendant aux drogues.
• La fréquence est également élevée dans les études
cliniques :
par exemple dans la méta-analyse de T.J.Trull et al. Portant
sur 1337 patients:
• La fréquence des patients présentant une personnalité
état limite était de:
14% dans l’abus/dépendance à la cocaine
19% dans l’abus dépendance aux opiacés.
Fréquence des addictions chez une personne
présentant un état limite :
D’après l’ étude NESARC:
 42% des sujets présentant un trouble de la personnalité état
limite ont aussi développé au cours de leur vie une alcoolodépendance .
 18% une dépendance aux drogues.
Aspects cliniques de l’addiction
chez la personnalité limite
Modes de consommation :
•Les conduites addictives chez les patients états limites,
habituellement compulsives, sont caractérisées par la
recherche d’effets psychotropes rapides avec l’alcool et de
« défonce » avec les drogues.
• Le détournement des médicaments est très fréquent dans
cette population, en particulier des antalgiques, des opiacés,
des anxiolytiques benzodiazépiniques et parfois, des
anticholinergiques tels que la trihexyphénidyle.
•Ils rapportent fréquemment rechercher les effets les plus
rapides possibles pour anesthésier des émotions décrites
comme insupportable et ou incontrôlables.
•Des intoxications brutales et massives peuvent notamment
être observées lors de situations interpersonnelles
conflictuelles, de situations de menaces d’abandon.
•Les patients état limite rechutent plus fréquemment que les
sujets dépendant à une substance sans trouble de la
personnalité.
Situations de crise
•Les situations de crises sont fréquentes, marquées par des
alcoolisations ou des prises de drogues massives qui facilitent:
•Des conduites autodestructrices (conduites suicidaires,
automutilations, accidents, attitudes provocatrices, conduites
sexuelles à risque….)
•et/ou des conduites hétéroagréssives, une irritabilité, une
humeur dépressive et, parfois, des accès psychotiques brefs.
Vignettes cliniques :
Monsieur B Amine âgé de 25 ans, célibataire, niveau
d’instruction moyen, diplômé en pâtisserie, sans activité
professionnelle depuis une année, transféré du PU d’Aokas
ou il a été hospitalisé le 29 avril 2017, suite à une tentative
de suicide par ingestion médicamenteuse.
De sa biographie ,et de son histoire de la maladie on
retient :
Né dans un milieu assisté, pas de notion de consanguinité,
pas de retard dans les acquisitions.
Ainé de la fratrie, il a eut droit à toute les attentions de ses
parents.
Scolarisé à l’âge de 6 ans élève moyen, avec un champ
relationnel large .
En cinquième année, il commence à faire l’école
buissonnière avec ses camarades pour jouer au foot et aux
cartes.
Il arrête en sixième année, déclarant que les études ne
l’intéressent pas.
 Il entame une formation en pâtisserie, au CFPA.
 A 16 ans, il apprend qu’il a été conçu avant le
mariage de ses parent, il déclare que cette
information a complètement changé sa vie, elle l’a
entièrement déstabilisé.
 Depuis il rapporte être devenu très bagarreur avec
des difficultés à se contrôler, malgré les regrets qu’il
avait après les altérations, il est devenu colérique, il
est devenu un tyran à la maison et que toute la
famille avait peur de ses sauts d’humeur .
Il rapporte un sentiment d’angoisse toujours
présent , avec un sentiment de vide et d’ennui, ce
qui le pousse à consommer du cannabis et à boire
de l’alcool, durant ces états post toxique, il déclare
qu’il se sentait bien que toutes les angoisses
disparaissaient et que ce sentiment de vide
s’atténuait.
La Consommation de cannabis est quotidienne
avec augmentation des doses progressivement, la
prise d’alcool était également massive jusqu'à
l’ivresse.
Sur le plan professionnel, il travaille dans plusieurs
pâtisseries, il a du mal à se stabiliser.
Il a du mal à investir les relations amicales, il dit
qu’on le déçoit à chaque fois.
Il tente à plusieurs reprises de se tuer, en essayant
de sauter du haut d’un pont, en préparant à plusieurs
reprises des cordes pour s’étrangler, il regrette à
chaque fois, mais il récidive .
Le dernier facteur de stress était une rupture avec sa
fiancée.
Selon ses conviction sa famille lui en voulait et disait du
mal de lui.
 s’ajoute à cela un sentiment de tristesse, d’anhédonie, de
dégout vital, il ingère un demi litre de whisky, et plusieurs
comprimés de psychotropes, ce qui lui a valu un séjour en
réanimation, puis adressé à notre niveau pour prise en
charge.
Actuellement Amine est toujours hospitalisé à notre
niveau, il déclare regretter son geste.
Ce cas clinique nous illustre le cas d’un patient présentant
une personnalité limite avec prises de toxique et d’alcool,
pour calmer les situations d’angoisse, de vide et d’ennui.
A. Walid âgé de 22 ans, célibataire, en classe de
terminale lettre, adressé par un confrère pour prise
en charge d’abus de substance.
De sa biographie et son histoire de la maladie on retient:
Walid est né à Oran dans un milieu assisté, unique
enfant de ses parents.
Son père est oranais, et sa mère est originaire de
Bejaia .
Ses parents divorcent alors qu’il n’est âgé que de deux
ans, la mère ne supportait plus les prises d’alcool
massives du père.
Sa grand-mère paternelle s’occupe de lui, et sa mère
revient à Bejaia et se remarie, son père s’est également
remarié.
Sa grand-mère décède alors qu’il n’avait que 12 ans, il
repart vivre chez sa mère qui venait de divorcé.
Walid déclare que le décès de la grand-mère l’a beaucoup
affecté, qu’elle est partie qu’elle l’a abandonné et qu’elle ne
reviendra plus jamais, certes il y avait sa mère, mais c’est sa
grand-mère qui l’a accompagné c’est sa grand-mère qui lui
a donné de l’amour.
 Walid se sent progressivement angoissé, avec un
sentiment de vide et d’ennui, il se réfugie dans les prises
d’alcool, mais il dit que ça ne le soulageait pas, il s’est mis à
fumer du cannabis, à prendre des anxiolytiques type
diazépam, bromazepam, trihexiphenidyl, et recemment il
s’est mis à consommer lyrica (saroukh)
Parfois il est tellement triste qu’il pense au suicide, il
s’automutile à plusieurs reprises, perd le contrôle parfois et
se bagarre avec les gens, il consulte pour demander de
l’aide, aidez moi docteur et sortez moi de ce pétrin, je n’en
peut plus.
Aspects thérapeutiques
Prise en charge intégrée :
Il est souhaitable qu’addiction et troubles de
la personnalité limite soient pris en charge
simultanément.
Les traitements addictologiques peuvent être
utilisés sous réserve d’un contrôle strict de la
délivrance .
Les benzodiazépines sont à éviter autant que
possible du fait du risque d’usage détourné.
Prendre en charge les comorbidité surtout avec
les troubles bipolaires, ou les comorbidités
somatiques.
Etablir un cadre thérapeutique en expliquant au
patient les objectifs, les modalités et les règles à
respecter.
Une fois l’alliance thérapeutique établie, avec la
juste distance relationnelle avec le patient, la
prise en charge psychothérapeutique vise à
apprendre au patient des nouvelles stratégies
adaptative autre que le toxique, à renforcer
l’estime de soi, anticiper les situations de crises,
améliorer les compétences sociales.
Il faut une coordination entre thérapeutes,
plusieurs thérapeutes : psychiatre traitant,
addictologue, psychothérapeute, avec des
séances de supervisions des cas.
Merci pour votre attention