LA CHIRURGIE APRES CHIMIORADIOTHERAPIE EST-ELLE

Chirurgie et traitements néoadjuvants
du cancer de l’oesophage
-Chimio préop.
-Radio ChimioThérapie préop.
Recommandations françaises :
Thésaurus SNFGE version 2007
FFCD, SOR de la FNCLCC, GERCOR
JP TRIBOULET
Cours intensif de Cancérologie Digestive . FFCD- BGDO . LILLE nov.2007
Chirurgie et traitements néoadjuvants
Echoendosc.
us T1-T2 N0
T3
localisés
T2
usT1-T2 N1 ou T3N0
us T3 N1-T4 N0 N1
localement
avancés
classificationTNM
Tis
-----------
T1
m1
T1a m2
m3
----------sm1
T1bsm2
sm3
-----------
T2
T3
---------------------
TDM :ctT1:<1Omm,ctT2:10à 20mm,ctT3:> 30mm
T1
Chirurgie et traitements néoadjuvants
-Chimio préop.
-Radio ChimioThérapie préop.
Préambule:
perte de poids inférieure à 15%
Résection R0 prévisible
Critéres de qualité de la chirurgie connus et respectés
Critéres de qualité des traitements néoadjuvants connus et
respectés
QCM 1
• Patient de 63 ans, en bon état général
(amaigrissement inférieur à 5%) porteur d’un cancer
de l’œsophage, épithélioma épidermoïde, 27 à 32
centimètres des arcades dentaires, classé en écho
endoscopie us T2 N1 M0 et au scanner ct T3 N0 M0,
vous proposez : ( une seule réponse)
•
•
•
•
•
A – Chirurgie seule
B – Radiochimiothérapie puis chirurgie
C – Radiothérapie puis chirurgie
D – Chimiothérapie exclusive
E – Chirurgie puis radiochimiothérapie
QCM 2
• Patient de 70 ans, en bon état général est porteur d’un cancer
de l’œsophage au tiers moyen, 26 – 30 centimètres des arcades
dentaires. Il s’agit d’un épithélioma épidermoïde, non
franchissable en écho endoscopie mais deux adénopathies
suspectes, sus-jacentes à la sténose. La lésion est classée au
scanner ct T3 N1 M0.
• Vous proposez :
• A – Une radiochimiothérapie exclusive : aucune indication
chirurgicale
• B – Radiochimiothérapie exclusive, chimiothérapie de rattrapage
• C – Radiochimiothérapie puis chirurgie
• D – Chirurgie seule
• E – Chirurgie puis radiochimiothérapie
Chirurgie et traitements néoadjuvants
us T1-T2 N0 intrathoracique
Référence = oesophagectomie
Alternatives
RCT exclusive si CI chirurgie
CT adjuvante à discuter si pN+
ESSAI FFCD 9901
Chirurgie et traitements néoadjuvants
usT1-T2 N1 ou T3N0
• référence ?
Œsophage Thoracique
La base est la chirurgie
Tendance :pas de chirurgie seule…
• Alternatives :
- Radio-chimiothérapie pré-opératoire (grade B)
- Chimiothérapie pré-opératoire (2 cures 5FU-CDDP) (grade C)
-Essais :
FFCD 9901 phase III: Chirurgie seule vs RCT pré-opératoire
PRODIGE 3 - FFCD 05-05 phase I-II : 5FU-cisplatine-radiothérapie et
cetuximab en pré-opératoire
usT1-T2 N1 ou T3N0
Chirurgie et traitements néoadjuvants
-Radio-chimiothérapie pré-opératoire
(grade B=Présomption scientifique)
Plusieurs petits Essais négatifs
Essai positif discutable
Méta-analyses concordantes: la derniére mars 2007:
Gebski V,Burmeister B ,Smithers BM et al.
Lancet Oncol 2007:
« diminution du risque de décés de 25% dans les
CE et les ADK avec la RTC concomittante néoadjuvante »
En cours:FFCD 9901 phase III: Chirurgie seule vs RCT pré-opératoire
C Mariette
usT1-T2 N1 ou T3N0
Chirurgie et traitements néoadjuvants
-Chimiothérapie pré-opératoire (2 cures 5FU-CDDP)
(grade C=faible niveau de preuves scientifiques)
Études randomisées
MRC
Lancet
2002
KELSEN N Engl J Med 1998
positive
négative
« Devenue une référence pour les ADK avancés
et une alternative pour les CE et les ADK localisés »
Chirurgie et traitements néoadjuvants
Oesophage Cervical :
radiochimiothérapie
généralement proposée
en première intention
-Surtout si une OPLTC est
envisagée
-Persistance tumorale:Chirurgie
à discuter si R0 prévisible
Chirurgie et traitements néoadjuvants
usT1-T2 N1 ou T3N0
Base: la chirurgie
alternatives : RCT préop ,CT préop.,ESSAI
Cancer localisé:
Cancer localement avancé: us
T3 N1-T4 N0 N1:
Base : la RCT exclusive:
place de la chirurgie « de rattrapage »
Chirurgie et traitements néoadjuvants
Us T3 N1-T4 N0 N1 intrath.
Référence:
Carcinome Epidermoide
RCT exclusive
Si persistance tumorale
ou récidive précoce:
chirurgie rattrapage
Adénocarcinome:
CT néoadjuvante + chirurgie
Chirurgie et traitements néoadjuvants
Us T3 N1-T4 N0 N1 intrath.
Alternatives:
-RCT puis chirurgie
centre spécialisé
-RCT exclusive pour ADK avec
chirurgie rattrapage
Cancers avancés de l’œsophage
place de la chirurgie apres radiochimiothérapie
us T3 N1-T4 N0 N1 intrath.
•Réalisation : la chirurgie est-elle faisable ? Dangereuse ?
•Résultats : La chirurgie apporte-t-elle quelque chose ? :
survie,contrôle local, qualité de vie ?
•Indications : réponse partielle, complète ,non réponse ?
us T3 N1-T4 N0 N1 intrath.
LA CHIRURGIE APRES CHIMIORADIOTHERAPIE
EST-ELLE REALISABLE ?
Dose maximale de radiothérapie 54 Gy – 65 Gy
difficulté de dissection
Extension locorégionale
Bilan récent (Fibro, TOGD, E.E., TDM)
Chirurgie R0 prévisible ou non
Dénutrition 15 – 20%
(cancer persistant ou sténose post-RP)
Siège de la tumeur
Résultats escomptés de l’équipe
us T3 N1-T4 N0 N1 intrath.
LA CHIRURGIE APRES RADIO-CHIMIOTHERAPIE
EST-ELLE DANGEREUSE ?
Rôle néfaste de la radio-chimiothérapie sur les suites opératoires ?
- Dose RP totale/par séance, conforma/split, volume pulmonaire
- Mortalité, complications respiratoires, fistules…
NB : Ce ne sont pas des comparaisons avec la chir. seule
RCT
MORTALITE
RCT + CHIRURGIE
BEDENNE*
1,6%
9% (5,4%)
(s)
STAHL**
3,5%
12,8%
(s)
*J Clin Oncol 2007,25,1160-68
**J Clin Oncol 2005,23,2310-17
LA CHIRURGIE
APRES RADIO-CHIMIOTHERAPIE
EST-ELLE DANGEREUSE ?
Mortalité
Chir. Seule
•
BOSSET
•
Métaanalyse de
DI FIORICA 2004 **
6%
•
MARIETTE 2006 ***
6,3%
•
GARDNER-THORPE 2007****
(revue)
1997*
3,6%
CRT + Chirurgie
12,3%
(s)
11,8%*
(s)
9%
(ns)
11,4 %
*N Engl J Med 1997 ,**Gut 2004, ***Brit J Surg 2006,****Brit J Surg 2007
us T3 N1-T4 N0 N1 intrath.
CHIRURGIE
APRES RADIO-CIMIOTHERAPIE
EST-ELLE UTILE ?
Que peut-on attendre de la chirurgie après
radio-chimiothérapie ?:
– Gain de survie ?
– Meilleur contrôle locorégional ?
– Amélioration qualité de vie ?
us T3 N1-T4 N0 N1 intrath.
CHIRURGIE
APRES RADIO-CHIMIOTHERAPIE
EST-ELLE UTILE ?
GAIN DE SURVIE
Etude ®
- Bedenne :
pas de gain de survie
si l’on associe la chirurgie,
pour les répondeurs : 34% vs 40% à 2 ans ,
- Stahl (concerne les seuls K 1/3 moyen et K 1/3 sup, aucun 1/3 inf.)
pas de gain de survie 31,38% vs 24,4% à 3 ans
Centres Experts :chirurgie associée à la RCT pour les K avancés
- Baulieux*
- Mariette **
- Hennequin***
*Cancer 2000,
33%
37%
39%
à 5 ans
à 5 ans
à 5 ans
**Brit J Surg 2006,
55% si R0
47,5% si R0
(vs 22%) (s)
***IJROBP 2001
us T3 N1-T4 N0 N1 intrath.
CHIRURGIE
APRES RADIO-CHIMIOTHERAPIE
EST-ELLE UTILE ?
MEILLEUR CONTRÔLE LOCOREGIONAL
Récidives
RCT
RCT + Chirurgie
Stahl
64,3%
40,7% (s)
Bedenne
59,6%
56,7% (ns)
Tendance à un meilleur contrôle local
us T3 N1-T4 N0 N1 intrath.
CHIRURGIE
APRES RADIO-CHIMIOTHERAPIE
EST-ELLE UTILE ?
Qualité de vie*
Procédures palliatives de la dysphagie
RCT
46 %
Index de SPITZER
RCT -CHIRURGIE
24 %
++ à 6 mois
Pas de différence entre les 2 groupes
*Bedenne JCO 2007
us T3 N1-T4 N0 N1 intrath.
DANS QUELLES SITUATIONS EST-ON AMENE A SE
POSER LA QUESTION DE LA PLACE DE LA
CHIRURGIE APRES CRT ?
•Sources : études ®
, Thésaurus
1)Patients répondeurs partiellement:
persistance tumorale*
2)Patients répondeurs apparemment
complètement
3)Patients non répondeurs
Récidive tumorale
Deuxiéme localisation
*Réponse partielle,
persistance tumorale,
réponse insuffisante
us T3 N1-T4 N0 N1 intrath.
PATIENTS REPONDEURS A LA RCT
Etudes Randomisées
• BEDENNE : Chirurgie non recommandée
Réponse (9102) (définition WHO):
diminution de plus de 30% de la hauteur tumorale au TOGD,amélioration de la dysphagie
• STAHL : Chirurgie non recommandée pour les patients
répondeurs à la CT d’induction
us T3 N1-T4 N0 N1 intrath.
PATIENTS EN REPONSE PARTIELLE
1)Patients en persistance tumorale après RCT
pronostic défavorable sans traitement
• Recommandation* : « Chirurgie complémentaire
après bilan de réévaluation récent » (+ ou - TEP)
• Conditions
- Persistance histologique prouvée
avis perso:
– Chirurgie R0 prévisible (avis d’experts)
– Terrain compatible
– Avis du patient informé
– Résultats chir. escomptés
* Thésaurus 2007
2) PATIENTS EN REPONSE COMPLETE
• Situation peu fréquente pour stade III (16% dans notre expérience)
• Réalité du caractère complet impossible à affirmer
(30 à 50% de réponses vraiment complètes)
– Pas de recommandation particulière*
– En général,pas d’indication de chirurgie (avis
d’experts)
– Attitude personnelle:
chirurgie en fonction du terrain et apres info ,
compréhention et consentement
* Thésaurus 2007
us T3 N1-T4 N0 N1 intrath.
3) PATIENTS NON REPONDEURS (1)
• Type d ’évaluation de la réponse,évaluation précoce de la non
réponse (déçevante:A H 08.11.07), prédiction de la réponse AP en
fin de traitement (TEP PHRC CM)
• Place de la chirurgie limitée :
– Extension locorégionale :pour les résécables au départ du
protocole , combien le sont encore à l’issue du traitement non
efficace ?
– Terrrain : dénutrition : critère majeur de contre indication
– Conditions :bilan récent, prédiction R0 sinon Rien
us T3 N1-T4 N0 N1 intrath.
3)PATIENTS NON REPONDEURS (2)
pour lesquels une Chirurgie R0 a été possible
STAHL
(patients non répondeurs après RCT)
Opérés à visée curative
Non opérés
Survie à 3 ans
32%
(s)
9,4%
Oui mais : tres petit nombre de patients dans ce groupe
us T3 N1-T4 N0 N1 intrath.
Si l’on pouvait prédire la chirurgie R0
chez des patients non répondeurs
encore opérables!!!
us T3 N1-T4 N0 N1 intrath.
CRITERES DE PREDICTION DE LA CHIRURGIE R0
CHEZ DES PATIENTS
NON REPONDEURS OPERABLES*
Score prédictif
Taux R0
81%
Groupe 1
hauteur < 5cm
T< 90° Ao
Groupe 2
hauteur 6-10 cm
T< 90° Ao
53%
Groupe 3
T > 90° Ao
39%
Groupe de 98 patients, sélection selon score prédictif
 75% chir. R0, survie médiane 18,3 mois vs 8 mois
*C Mariette,G Piessen
Brit J Surg 2006
Chirurgie et traitements néoadjuvants
du cancer de l’oesophage
Thésaurus 2007
-us T1-T2 N0 :
Référence :chirurgie
Alternatives :ESSAI 9901 ,chimio post op.si N1 à l’AP
-usT1-T2 N1 ou T3N0 : Alternatives : RCT puis chir., Chimio. puis chir.;
ESSAI 9901 : chir. vs RCT-chir.
-us T3 N1-T4 N0 N1:
•Références : CE :RCT exclusive, chir.de rattrapage
( réponse mais persistance prouvée)
ADK : Chimio. puis chir.
•alternatives:
RCT puis chir. (centre expert)
RCT exclusive, chir.de rattrapage pour CE et pour ADK
Chirurgie et traitements néoadjuvants
du cancer de l’oesophage
Thésaurus 2007
-us T1-T2 N0 :
Référence :chirurgie
Alternatives :ESSAI 9901 ,chimio post op.si N1 à l’AP
-usT1-T2 N1 ou T3N0 : Alternatives : RCT puis chir., Chimio. puis chir.;
ESSAI 9901 : chir. vs RCT-chir.
-us T3 N1-T4 N0 N1:
•Références : CE :RCT exclusive, chir.de rattrapage
( réponse mais persistance prouvée)
ADK : Chimio. puis chir.
•Alternatives:
RCT puis chir. (centre expert)
RCT exclusive, chir.de rattrapage pour CE et pour ADK
Avis d’experts
(pas « encore » de recommandations du Thésaurus)
Réponses apparemment complétes:chir. selon le terrain?
Non réponses à la RCT: chir; pour des patients sélectionnés:
Prédiction de résections « R0 »:score de PIESSEN
Réponse au QCM 1
• Patient de 63 ans, en bon état général (amaigrissement inférieur à
5%) porteur d’un cancer de l’œsophage, épithélioma épidermoïde,
27 à 32 centimètres des arcades dentaires, classé en écho
endoscopie us T2 N1 M0 et au scanner ct T3 N0 M0,
Thésaurus usT1-T2 N1 ou T3N0
vous proposez : ( une seule réponse)
•
•
•
•
•
A – Chirurgie seule
B – Radiochimiothérapie puis chirurgie
C – Radiothérapie puis chirurgie
D – Chimiothérapie exclusive
E – Chirurgie puis radiochimiothérapie
Réponse au QCM 1
• Patient de 63 ans, en bon état général (amaigrissement inférieur à
5%) porteur d’un cancer de l’œsophage, épithélioma épidermoïde,
27 à 32 centimètres des arcades dentaires, classé en écho
endoscopie us T2 N1 M0 et au scanner ct T3 N0 M0,
Thésaurus usT1-T2 N1 ou T3N0
vous proposez : ( une seule réponse)
•
•
•
•
•
A – Chirurgie seule
B – Radiochimiothérapie puis chirurgie
C – Radiothérapie puis chirurgie
D – Chimiothérapie exclusive
E – Chirurgie puis radiochimiothérapie
Autres réponses:
chimio prépo., ESSAI 9901 chir.vs RCT-chir.
Réponse au QCM 2
• Patient de 70 ans, en bon état général est porteur d’un cancer de
l’œsophage au tiers moyen, 26 – 30 centimètres des arcades
dentaires. Il s’agit d’un épithélioma épidermoïde, non
franchissable en écho endoscopie mais deux adénopathies
suspectes, sus-jacentes à la sténose. La lésion est classée au
scanner ct T3 N1 M0. Thésaurus:us T3 N1-T4 N0 N1
• Vous proposez :
• A – Une radiochimiothérapie exclusive : aucune indication
chirurgicale
• B – Radiochimiothérapie exclusive, chirurgie de rattrapage
• C – Radiochimiothérapie puis chirurgie
• D – Chirurgie seule
• E – Chirurgie puis radiochimiothérapie
Réponse au QCM 2
• Patient de 70 ans, en bon état général est porteur d’un cancer de
l’œsophage au tiers moyen, 26 – 30 centimètres des arcades
dentaires. Il s’agit d’un épithélioma épidermoïde, non
franchissable en écho endoscopie mais deux adénopathies
suspectes, sus-jacentes à la sténose. La lésion est classée au
scanner ct T3 N1 M0. Thésaurus:us T3 N1-T4 N0 N1:
• Vous proposez :
• A – Une radiochimiothérapie exclusive : aucune indication
chirurgicale
• B – Radiochimiothérapie exclusive, chirurgie de rattrapage
• C – Radiochimiothérapie puis chirurgie
• D – Chirurgie seule
• E – Chirurgie puis radiochimiothérapie
Chimio.préop. si ADK
Merci de
votre attention