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Cancer œsophage non métastatique:
Stratégie thérapeutique
Dr CH Julio – Pr N Carrère
CHU de Toulouse
JARCD ONCOMIP, Toulouse, 11 avril 2014
Références…
• TNCD : actualisation 2013
• Recommandations en chirurgie oncologique digestive
(SFCD-ACHBT-InCa-HAS) 2009
www.has-sante.fr, www.e-cancer.fr, J Chir 2009
• US guidelines 2013
• ESMO guidelines 2013:
Cancer de l’œsophage:
Le retour de la chirurgie…
Résection complète R0
= principal facteur pronostique indépendant
Chirurgie palliative : morbi-mortalité > Chirurgie R0
pas de bénéfice vs traitements médicaux exclusifs
 Critères prédictifs pré-opératoires ?
Recommandations chirurgicales SFCD – ACHBT J Chir 2009
Bilan pré-thérapeutique :
• Endoscopie / Biopsies (colorations vitales)
• Scanner thoraco-abdominal
si pas de métastase : Echoendoscopie (sauf si T localt évoluée,
minisondes pour T superficielles)
TEP (après TDM et EE si résection envisagée) intérêt discuté dans
l’évaluation de la réponse aux ttt néo-adjuvants.
TOGD,fibroscopie bronchique, ex ORL, écho sus- claviculaire ±
ponction, laparoscopie
+Bilan d’opérabilité +++ (CS Chir)
Thésaurus National (SNFGE FNCLCC GERCOR FFCD) 2013
RCP spécialisée+++
TNM?
Opérable?
Résécable?
Critères de non résécabilité en pratique :
- Recouvrement aortique > 90° en TDM
- Envahissement trachéo-bronchique
- Volume tumoral > 4 cm sauf JOG
- Paralysie récurrentielle
- Métastases ganglionnaires à distance
- Métastases viscérales
Thésaurus National (SNFGE FNCLCC GERCOR FFCD) 2013
TNM ŒSOPHAGE UICC 7ème édition
2010
ADP cervicales ou coeliaques ne sont plus des métastases
Classification du N dépend du nbre de N+ (pronostic nbre N+ et
du ratio N+/N réséqués
Tis : Carcinome in situ / dysplasie haut grade
T1 : lamina propria ou sous-muqueuse
T1a : lamina propria ou musculaire
muqueuse
T1b : sous-muqueuse
T2 : musculeuse
T3 : adventice
T4 : structures adjacentes
T4a : plèvre, péricarde,
diaphragme, ou péritoine adjacent
T4b : autres structures adjacentes:
aorte, vertèbre, trachée
N0 : Pas de métastase ganglions régionaux
N1: 1 à 2 métastases ganglions régionaux
N2 : 3 à 6
N3 : >6
MO : pas de métastase à distance
M1 : métastase à distance
[M1a b était site dépendant]
Modifications de la 6ème édition
Classification en stades:
Stade 0
Stade I A
Stade I B
Stade II A
Stade II B
Stade III A
Stade III B
Stade III C
Stade IV
pTis N0M0
pT1 N0 M0
pT2 N0M0
pT3 N0 M0
pT1-T2 N1 M0
pT4a N0 M0, pT3N1M0, pT1-2N2M0
pT3N2M0
pT4a tout N M0, pT4b tout N M0, tout pT N3 M0
tout pT tout pN M1
Cancer de l’œsophage :
Quelle technique chirurgicale ?
• Cancer de l’œsophage thoracique +++:
• Oesophagectomie « en bloc », curage 2 champs
• Voie trans-thoracique = LEWIS-SANTY
- Marge de résection :
proximale ≥ 8 cm, distale ≥ 5 cm, circonf. > 1 mm
- Evaluation ≥ 23 ganglions au total
•
Voie trans-hiatale si haut risque opératoire
Thésaurus National (SNFGE FNCLCC GERCOR FFCD) 2013
Recommandations chirurgicales SFCD – ACHBT J Chir 2009
Chirurgie mini-invasive?
- Etude MIRO Lewis-Santy: Gastrolyse laparotomie / Coelio
Résultats en attente
- S Biere Lancet 2012: Etude randomisée, oesophagectomies
laparo-thoracotomie (n=56) / coelio-thoracoscopie (n=59)
- Diminution complications pulmonaires et de la durée
d’hospitalisation
- taux de mortalité, résection R0, nbre gg idem
Quels traitements associés à la chirurgie?
Quels traitements associés à la chirurgie?
TIS
Quels traitements associés à la chirurgie?
T1-2 N0
Quels traitements associés à la chirurgie?
T3N0
Quels traitements associés à la chirurgie?
T1-2N+
T3N+
Quels traitements associés à la chirurgie?
CT ou RCT + CHIR > CHIR seule
Méta-analyses d’essais randomisés:
Gebski Lancet Oncol 2007
Thirion J Radiat Oncol Biol Phys 2008
Thirion ASCO 2008
Sjoquist Lancet Oncol 2011
Mais études hétérogènes (stades, histo…)
Quels traitements pour « petits stades »? – T1-2 N0
T1-2 N0
Chirurgie d’emblée
Quels traitements pré-op pour « petits stades »?
T1-2 N+ T3 N0
T3 N0
T1-2 N+
USA= RCT + CHIR
Quels traitements pré-op pour « petits stades »?
T1-2 N+ T3 N0
T3 N0
T1-2 N+
RCT+Chir / Chir seule stade I et II
N=98/97 patients
Mortalité post-op= 7% / 1%
Survie: Idem
Donc pas de RCT pré-op pour
stades I et II
Quels traitements pré-op pour « petits stades »?
T1-2 N+ T3 N0
T3 N0
T1-2 N+
CT pré-op
Quels traitements pour les stades III résécables?
(T1-2 N2,T3N1-2,T4a)
Prise en charge ≠ pour ADK / Epidermoide
ADK stades III résécables:
CT ou RCT pré-op?
Essai randomisé RCT+Chir / Chir seule, NEJM 2012
RCT+ Chir n=178 Taxanes + carboplatine 41,4Gy
Chir seule n=188
ADK=75%, majorité T3N+
Résultats:
Médiane survie 49 mois / 24 mois
Pas de différence morbi-mortalité post-op
T0N0=29%
faible toxicité RCT
ADK stades III résécables
(T1-2 N2,T3N1-2,T4a)
RCT + CHIR
Femme 70 ans , ADK non sténosant de 32 à 35 cm AD
EE: T2N+
RCP: RCT pré-op
(extension loco-régionale)
ADP+
Réévaluation post RCT
Chirurgie à 2 mois
Homme 63 ans, sans comorbidité
ADK 1/3 inf 10 cm de haut
EE: T3,T4 péricarde? N+
TEP: 0 méta
Ao?
RCT 45Gy
Réponse
RCT 45Gy
- Clinique
- TDM
Chir: Lewis – Santy
0 atteinte aorte, périca
ypT3N0 R0, 2 gg en R
Epidermoides stades III résécables et répondeurs
(T3 N1, T4 N0, T4 N1)
Controverse :
RCT exclusive ou RCT + chirurgie ?
2 essais (épidermoides localement avancés) :
- Pas de différence de survie globale pour les patients
répondeurs à la RCT
- Meilleur contrôle local si chirurgie mais + de décès précoces
- Mortalité opératoire élevée (10%)
Stahl JCO 2005, Bedenne JCO 2005
Arguments pour RCT + chirurgie en centre expert :
Survie globale : 35% à 5 ans  50% si R0
Mortalité opératoire < 5%
Mariette Br J Surg 2006, Ann Surg 2007
Epidermoides stades III résécables et répondeurs
Standart: RCT exclusive
Option: RCT + chirurgie
(patients sélectionnés et centre expert)
Epidermoide stade III
(T3 N1, T4 N0, T4 N1)
Patients non répondeurs à la RCT
si opérables et résécables: CHIR
série de 128 patients non répondeurs à la RCT (T3-T4 N0-N1) :
98 opérés (75% R0)
Survie médiane : 18 mois si R0 vs 8 mois si R1-R2
Facteurs prédictifs R1-R2 :
- contact aortique ≥ 90°
- Hauteur T ≥ 6 cm
Piessen Ann Surg Oncol 2007
Epidermoide stade III
(T3 N1, T4a N0, T4a N1)
Récidive après RCT exclusive :
Chirurgie de rattrapage à haut risque
délai variable après fin RCT (3mois  5ans…)
Dose RT variable (50-75Gy…)
Mortalité # 20%
Morbidité # 50%
Survie médiane : 18 mois si R0….
Swisher J Thor Card Surg 2002, D’Journo Eur J Cardiothorac Surg 2008
Gardner-Thorpe Br J Surg 2007, Schieman Ann Thorac Surg 2013
PHRC:
ESOSTRATE 01 essai randomisé de phase II-III
Cancer de l’œsophage opérable en cas de réponse complète
clinique après radiochimiothérapie :
Chir systématique vs Chir de recours en cas de récidive
locorégionale isolée opérable
En synthèse
cancer de l’œsophage thoracique résécable:
T1-T2 N0 : chirurgie d’emblée
T3 N0 ou uT1-T2 N1 : chirurgie après TT néo-adjuvant
T3 N1 ou T4a N0-N1 : RCT concomitante
 chirurgie de principe si ADK (alternative si EOA, en centre expert)
 chirurgie de rattrapage si EOA à discuter si
persistance tumorale prouvée ou récidive précoce…
Thésaurus National (SNFGE FNCLCC GERCOR FFCD) 2013
Homme 55 ans, ADK 1/3 moyen-inférieur
10 cm de hauteur, - 20 kg
Homme 55 ans, ADK 1/3 moyen-inférieur
10 cm de hauteur, - 20 kg
Homme 55 ans, ADK 1/3 moyen-inférieur
10 cm de hauteur, - 20 kg
Après RCT
Amélioration clinique+++
Après RCT
Amélioration clinique+++
Après RCT
Amélioration clinique+++
Confirmation de non-résécabilité
ADP++
Femme 62 ans, épidermoide 1/3 moyen
Femme 62 ans, épidermoide 1/3 moyen
ADP+++
Femme 62 ans, épidermoide 1/3 moyen
T3N+ / T4
RCT exclusive
Epidermoide oesophage cervical
T3N+
RCT exclusive
Réponse complète à 2 ans
Sténose++