Place actuelle de la stratégie « attendre et surveiller » chez les patients ayant un cancer du bas rectum avec une réponse clinique complète après radiochimiothérapie néoadjuvante : Mise au point K .SERRAR; Y.CHAOUI; Y.KERROUM; O.LEMHOUER; A .MAJBAR ; M. ALAOUI ; F . SABBAH; A.HROURA; M.RAISS; M. AHALLAT S E RV ICE DE CHI R U RG IE C DE L’ HÔP I TAL I BN S I N A DE R A BAT CONGRÈS NATIONAL DE CHIRURGIE 2017 1 Introduction La stratégie « attendre et surveiller » consiste à ne pas opérer les patients ayant un cancer du bas rectum en réponse complète après radiochimiothérapie pré-opératoire vu que le risque de récidive est très faible et que le pronostic est excellent et qu’en cas de récidive celles-ci sont accessibles à une exérèse curative, et que l’abstention surveillance dans cette situation évite des stomies définitives inutiles. Cette attitude a été proposée pour la première fois, en 2004, par Professeur Angelita HabrGama, de l’université de São Paulo en Brésil en se fondant sur des études cliniques. CONGRÈS NATIONAL DE CHIRURGIE 2017 2 Matériel – Méthodes Affirmer une stérilisation tumorale complète sans résection chirurgicale n’est pas facile mais réaliser systématiquement chez tous les patients une résection rectale, associée à une mortalité non nulle et une morbidité élevée (séquelles urinaires, sexuelles, fécales, risque de stomies temporaires ou définitives), n’est pas forcément non plus la meilleure option. Le principal obstacle à cette approche est le risque de laisser en place une maladie microscopique résiduelle, dans le rectum ou dans les ganglions périrectaux. De nombreux facteurs influençant la régression tumorale doivent être pris en considération notamment les doses de radiation ; les différents agents de chimiothérapie qui peuvent modifier la réponse tumorale; la nature de mutations génétiques rendant les cellules tumorales sensibles ou résistantes au traitement néoadjuvant et le délai entre la fin de la radiochimiothérapie et l’évaluation de la réponse. Plusieurs études récentes ont été faites pour en explorer cette stratégie notamment 2 études (une Américaine et une Britannique) publiées, en 2015, et une autre étude réalisée, en Argentine, publiée, en 2016. Eléments de la stratégie d’évaluation de la réponse tumorale après radiochimiothérapie des cancers du rectum proposés par le Pr Angelita Habr-Gama. (TR : toucher rectal ; ACE : antigène carcinoembryonnaire). CONGRÈS NATIONAL DE CHIRURGIE 2017 3 Résultats La stratégie« attendre et surveiller » a été validée dans les recommandations consensuelles de 2016 de l’organisation européenne pour la recherche et le traitement du cancer gastro-intestinal pour les sujets controversés et les problèmes dans le traitement primaire du cancer du rectum comme étant une option thérapeutique permettant la gestion de certains patients parmi ceux qui connaissent une réponse clinique complète de leur tumeur rectale après RCT néoadjuvante sans intervention chirurgicale immédiate, mais avec une surveillance fréquente. Pour les résultats des études qui ont été faites pour en explorer cette stratégie; l’étude réalisée par Par Pr Renehan du Royaume-Uni , publiée, en 2015, comparant les résultats entre les patients ayant bénéficié de la stratégie attendre et surveiller après rémission complète post radiochimiothérapie néoadjuvante (109 cas) et les patients ayant bénéficié de résection chirurgicale post RCT objective qu’une proportion importante de patients atteints de cancer du rectum géré par la stratégie attendre et surveiller, évitant ainsi une chirurgie majeure et une colostomie permanente, est sans perte de sécurité oncologique à 3 ans (survie sans récidive à 3 ans à 88 ٪et survie globale à 96٪ pour les patients sans résection rectale contre 78 ٪et 87 ٪ respectivement pour les patients ayant bénéficié d’une résection rectale ) chose qui devrait aider à la prise de décision de la modalité de prise en charge concernant les patients ayant un cancer du rectum avec rémission complète post RCT . L’étude rétrospective réalisée par Pr R. K. Smith des Etats-Unis ; publiée ; en 2015 ; et dont le but est de comparer les résultats entre les patients traités par RCT ayant atteint une RCC et optés pour une surveillance vigilante à ceux qui avaient une réponse pathologique complète (RPC) post proctectomie, objective que la surveillance active peut être une option sûre, qui évite la morbidité associée au traitement chirurgical et préserve les résultats oncologiques. La troisième étude réalisée par Pr Carlos Alberto Vaccaro de l’Argentine ; publiée, en 2016, a conclu que, lorsque la stratégie de préservation des organes dans le cancer du rectum localement avancé; réalisable en cas de réponse complète suite à une radiochimiothérapie néoadjuvante; est mise en œuvre pour un groupe de patients hautement sélectionnés, est associée à des résultats oncologiques satisfaisants. CONGRÈS NATIONAL DE CHIRURGIE 2017 4 CONCLUSION BIBLIOGRAPHIE Le traitement du cancer du rectum est devenu de plus en plus complexe et complètement individualisé. Un des principaux problèmes de la stratégie « attendre et surveiller » est le risque d’être préjudiciable en retardant la chirurgie pour des patients considérés, à tort, comme présentant une réponse clinique complète. Identifier les patients ayant une régression tumorale complète est l’un des défis les plus difficiles auxquels les chirurgiens colorectaux sont confrontés. Sans doute ; la stratégie « attendre et surveiller » représente une option thérapeutique en cas de rémission complète après radiochimiothérapie préopératoire et ouvre une nouvelle ère de prise en charge des cancers du bas rectum. Carlos Alberto Vaccaro, Federico Julio Yazyi, Guillermo Ojra Quintana, Juan Pablo Santino, Mabel Edith Sardi, Damia´n Beder, Joaquin Tognelli, Fernando Bonadeo, Jose´ Marı´a Lastiri y Gustavo Leandro Rossi Ca´ncer de recto localmente avanzado: resultados preliminares de la preservacio´n de o´rgano despue´s de quimiorradioterapia neoadyuvante CIRUGI´A ESPAN˜OLA 2016 Doi :10.1016/j.ciresp.2015.12.007 Jérémie H Lefevre, Alexandra Rousseau, Magali Svrcek, Yann Parc, Tabassome Simon, Emmanuel Tiret and The French Research Group of Rectal Cancer Surgery (GRECCAR) A multicentric randomized controlled trial on the impact of lengthening the interval between neoadjuvant radiochemotherapy and surgery on complete pathological response in rectal cancer (GRECCAR-6 trial): rationale and design BMC Cancer 2013, 13:417 A. Habr-Gama, R. Oliva Perez La stratégie « attendre et surveiller » chez les patients ayant un cancer du bas rectum avec une réponse clinique complète après radiochimiothérapie néoadjuvante doi:10.1016/j.jchir.2009.07.002 Habr-Gama A, Perez RO, Nadalin W, et al. Operative versus nonoperative treatment for stage 0 distal rectal cancer following chemoradiation therapy: long-term results. Ann Surg 2004;240:711—7 [discussion 7—8]. Habr-Gama A, Perez RO, Proscurshim I, et al. Patterns offailure and survival for nonoperative treatment of stage c0 distal rectal cancer following neoadjuvant chemoradiation therapy. J Gastrointest Surg 2006;10:1319—28 [Discussion28—9]. Habr-Gama A, Perez RO, Proscurshim I, et al. Interval between surgery and neoadjuvant chemoradiation therapy for distal rectal cancer: does delayed surgery have an impact on outcome? Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008;71:1181—8. Andrew G Renehan, Lee Malcomson, Richard Emsley, Simon Gollins, Andrew Maw, Arthur Sun Myint, Paul S Rooney, Shabbir Susnerwala, Anthony Blower, Mark P Saunders, Malcolm S Wilson, Nigel Scott, Sarah T O’Dwyer Watch-and-wait approach versus surgical resection after chemoradiotherapy for patients with rectal cancer (the OnCoRe project): a propensity-score matched cohort analysis Lancet Oncol 2015 Manfred P. Lutz, John R. Zalcberg, Rob Glynne-Jones, Theo Ruers, Michel Ducreux, Dirk Arnold, Daniela Aust, Gina Brown, Krzysztof Bujko, Christopher Cunningham, Serge Evrard, Gunnar Folprecht, Jean-Pierre Gerard,Angelita Habr-Gama , Karin Haustermans , Torbjo¨rn Holm,Koert F. Kuhlmann , Florian Lordick , Gilles Mentha , Markus Moehler, Iris D. Nagtegaal, Alessio Pigazzi, Salvatore Pucciarelli, Arnaud Roth, Harm Rutten, Hans-Joachim Schmoll, Halfdan Sorbye, Eric Van Cutsem, Ju¨rgen Weitz, Florian Otto Second St. Gallen European Organisation for Research and Treatment of Cancer Gastrointestinal Cancer Conference: consensus recommendations on controversial issues in the primary treatment of rectal cancer European Journal of Cancer 63 (2016) 11e24 Radhika K. Smith & Robert D. Fry & Najjia N. Mahmoud & E. Carter Paulson Surveillance after neoadjuvant therapy in advanced rectal cancer with complete clinical response can have comparable outcomes to total mesorectal excision Int J Colorectal Dis (2015) 30:769–774 CONGRÈS NATIONAL DE CHIRURGIE 2017 5