L`obésité infantile - Cours et questions

OBESITE
Pourquoi l’obésité infantile est-elle si importante ?
Selon l’International Obesity Taskforce, la prévalence du surpoids a triplé dans le monde au cours de ces 20 à
30 dernières années.1
Environ 150 millions d’enfants et adolescents âgés de 5 à 17 ans présentent un surpoids, 30 à 45 millions d’entre
eux pouvant être considérés comme obèses.1 Le nombre de nouveaux enfants et adolescents en surpoids ou
obèses est en constante augmentation : rien qu’en Europe, l’augmentation en valeur absolue du nombre
d’enfants en surpoids ou obèses sera respectivement de 1,3 million et 0,3 million par an avant la fin de la
décennie.2
L’obésité est associée à des problèmes de santé chez les enfants et constitue un facteur de risque important de
morbi-mortalité chez les adultes.1-9 Les enfants en surpoids ou obèses présentent un risque plus élevé de
développer des pathologies affectant3 :

l’intégrité du système cardiovasculaire (hypercholestérolémie, hypertension) ;

le système endocrinien (hyperinsulinémie, insulino-résistance, intolérance au glucose, diabète sucré de type 2,
spanioménorrhée) ;

le système pulmonaire (syndrome d’apnées du sommeil obstructif, syndrome de Pickwick) ;

le système musculo-squelettique (genu varum, épiphysiolyse fémorale) ;

la santé mentale (dépression, troubles du comportement alimentaires) ;

la stéatose hépatique, le reflux gastro-oesophagien et les mycoses cutanées.
Comment se définit l’obésité infantile ?
Les définitions ont généralement été basées sur l’IMC.1 L’IMC est calculé en divisant le poids en kilogrammes par
la taille en mètre au carré (kg/m2). L’IMC est la méthode la plus largement acceptée pour détecter l’obésité chez
les enfants et les adolescents car les mesures sont non invasives. L’IMC, qui varie avec l’âge et le sexe, est un
indicateur fiable de la masse grasse. Bien que l’IMC ne mesure pas directement cette dernière, il offre une bonne
corrélation avec la mesure directe de la masse graisseuse. 1 L’IMC présente par ailleurs une bonne corrélation
avec les complications liées à l’obésité.
Conformément à la Déclaration consensuelle : obésité infantile, les définitions suivantes de l’obésité doivent être
utilisées6 7 :

un IMC > 95ème percentile sur la courbe de croissance nationale (98ème percentile au Royaume-Uni) pour
l’obésité ;

un IMC > 85ème percentile (91ème percentile sur la courbe de croissance au Royaume-Uni) pour le surpoids.
Quelles sont les causes potentielles de l’obésité infantile ?
Les facteurs de risque ou les causes potentielles incluent :

Facteurs maternels ou foetaux

Facteurs de la croissance postnatale

Facteurs parentaux

Manque d’activité physique souvent dû au nombre d’heures trop important passé devant la télévision ou les jeux
vidéos

Ingestion croissante de sucres simples, essentiellement sous la forme de sodas et de boissons aux fruits

Augmentation de la taille des portions et de la restauration rapide

Affections congénitales et endocriniennes (rares dans les deux cas)
Le diagnostic initial d’obésité infantile doit comporter une enquête sur ces facteurs de risque ou causes
potentielles.
Gènes et interactions environnementales
La prévalence accrue de l’obésité infantile ne peut être expliquée par la génétique ou l’environnement seulement
mais plutôt par une combinaison des deux.3 Les données d’études familiales et de jumeaux laissent penser que
le risque pour un individu de devenir obèse est de deux à huit fois plus important si des membres de la famille
sont obèses. L’un des éléments de preuve les plus flagrants du rôle potentiel joué par les gènes dans l’obésité
infantile est l’existence de formes monogéniques d’obésité humaine.10 Ces formes rares (environ 1 à 2 % de tous
les patients obèses) sont provoquées par les mutations d’un seul gène et se traduisent par une obésité précoce
et sévère. Mais pour la plupart des patients, le rôle des facteurs génétiques est plus polygénique que
monogénique.10
La prévalence croissante de l’obésité infantile observée dans le monde est également imputable à une
modification de l’environnement caractérisée par :

l’abondance d’aliments agréables au goût ;

la modification des habitudes alimentaires ;

la réduction de l’activité physique (sédentarité).
Ceci suggère que les enfants génétiquement prédisposés et vivant dans un environnement favorisant l’obésité
présentent un risque accru.1 3 10
Le Tableau 1 fournit d’autres exemples de facteurs de risque associés à l’obésité infantile.
Tableau 1. Facteurs de risque associés à l’obésité infantile
Facteurs de la croissance postnatale

Gain pondéral postnatal précoce

Maturation rapide et précoce

Répartition des graisses au cours de l’adolescence
Facteurs environnementaux

Origine ethnique

Statut socio-économique faible

Faible niveau d’instruction des parents

Foyers monoparentaux

Familles à bas revenus

Absence d’accès régulier à des choix alimentaires sains, notamment fruits et légumes

Stimulation cognitive faible à la maison
Facteurs parentaux

70 % de risques que l’enfant soit obèse si les deux parents sont obèses

50 % de risques si l’un des parents est obèse

10 % de risques si aucun des parents n’est obèse
Troubles congénitaux

Syndrome d’Alström

Syndrome de Carpenter

Syndrome de Cohen

Syndrome de Laurence-Moon (Bardet-Biedl)

Syndrome de Prader-Willi

Syndrome de Turner
Affections endocriniennes

Syndrome de Cushing

Déficit en hormone de croissance ou hypothyroïdie, ou les deux

Syndrome des ovaires polykystiques (Stein-Leventhal)
Diagnostic d’obésité infantile
L’évaluation d’un enfant en surpoids doit inclure :

les antécédents médicaux complets du patient ;

les antécédents familiaux ;

un historique détaillé des facteurs de risque ;

un compte rendu du régime alimentaire, de l’activité physique et des autres facteurs socio-psychologiques.
Lors de la consultation, il peut être utile5 :

d’évaluer le point de vue de la personne sur son poids et sur le diagnostic, ainsi que les raisons pouvant expliquer
le gain pondéral ;

de chercher à savoir ce que le patient a déjà tenté, les résultats obtenus, ainsi que les enseignements tirés des
expériences passées ;

de commenter les résultats de la discussion. Vous-même et le patient devez conserver une copie des objectifs et
actions convenus.
Le Tableau 2 fournit plus de détails à ce sujet.
Tableau 2. Recommandations concernant le diagnostic d’un enfant obèse
Nutrition
Évaluez :

les choix nutritionnels et l’appétit du patient (notamment par rapport aux autres enfants de la famille, à la
précédente consultation avec un médecin nutritionniste) ;

le comportement associé à la nourriture (repas devant la télévision, contenu et emplacement des plats et encas) ;

les obstacles au régime, par exemple méconnaissance des techniques d’achat et de préparation des aliments,
ainsi que des effets du régime alimentaire sur la santé, prix et disponibilité des aliments sains, goûts personnels.
Activité physique
Identifiez :

le temps consacré à un comportement sédentaire, notamment devant la télévision, un ordinateur ou une console
de jeux vidéo ;

les opportunités d’activité physique à la maison et à l’école ;

les obstacles à une activité physique, par exemple manque de connaissances, occasions de faire de l’exercice,
préoccupations quant à la sécurisation de l’exercice, manque de temps, mauvaise forme physique ou handicaps.
Socio-psychologie
Prenez en compte les éléments suivants :

Quelle est l’opinion du patient et de ses parents sur les causes et effets du problème (mauvaise perception,
contexte économique, social et culturel, attentes et attitude par rapport au contrôle du poids) ?

Dans quelle mesure la famille et les enfants sont-ils prêts pour un changement et quel est leur degré de
confiance pour réaliser ce changement?

La surprise, la colère ou l’incrédulité peuvent avoir un impact négatif sur les capacités ou la volonté de
changement5.

Insistez sur le fait que l’obésité est un terme médical ayant des implications spécifiques sur la santé et non
simplement une question d’apparence physique5.

Proposez aux personnes qui ne sont pas encore prêtes à changer de revenir pour d’autres consultations
lorsqu’elles seront prêtes à aborder leur problème de poids, ou qu’elles seront décidées ou capables de modifier
leur mode de vie, ou si elles ne sont pas entièrement d’accord avec le traitement5 11.

Vous devez intégrer une évaluation socio-psychologique dans le traitement de routine au lieu d’attendre que l’état
psychologique du patient se détériore.

Envisagez un soutien psychologique auprès d’un psychiatre afin d’aider le patient à identifier et à gérer les
problèmes socio-psychologiques potentiels comme le manque d’estime de soi, les sentiments de blâme, de
colère ou d’incrédulité, le refus, la dépression ou les troubles du comportement alimentaire.
Examen physique
L’examen physique doit comporter :

Apparence générale, notamment :
o
Classification de Tanner (qui définit les étapes de la puberté en fonction de la croissance des poils pubiens, du
développement de l’appareil génital chez le garçon et du développement de la poitrine chez les filles (1
représentant un développement immature et 5, la maturité))
o
Schéma de distribution des graisses (centrale ou périphérique)
o
Détermination de l’IMC et de la pression artérielle

Examen des organes suivants :
o
Thyroïde
o
Coeur et poumons
o
Abdomen
o
Membres avec palpation des pouls
o
Peau et pilosité
Un examen détaillé n’est pas toujours nécessaire et doit être envisagé en fonction des antécédents médicaux. La
priorité doit être donnée aux conseils.
Investigations
Faites appel à votre jugement clinique pour rechercher des comorbidités ou d’autres facteurs avec le niveau de
détail approprié.5 Les examens de laboratoire pour un enfant présentant un IMC supérieur au 95ème percentile
(98ème percentile au Royaume-Uni) doivent inclure6 7 :

Tests des fonctions hépatique et thyroïdienne, glycémie à jeun et bilan lipidique

Dépistage des autres comorbidités, par exemple : hypertension, apnées du sommeil ou problèmes orthopédiques
Dans quels cas adresser un enfant obèse à un spécialiste ?
La plupart des patients seront traités par un généraliste. Vous devez adresser les patients à un médecin
spécialisé dans les cas suivants5-7 :

Les causes sous-jacentes de l’obésité doivent être déterminées.

Le traitement conventionnel n’a pas fonctionné.

Vous envisagez un traitement médicamenteux.

L’intervention de spécialistes peut être nécessaire (par exemple dans le cas d’un régime hypocalorique sur de
longues périodes).

Une intervention chirurgicale est envisagée.
L’obésité peut s’accompagner d’une grande variété de troubles génétiques ou endocriniens, incluant notamment
les signes et symptômes suivants8 :

Hypogonadisme

Problèmes de croissance

Retard de croissance statural

Caractéristiques dysmorphiques
Consultation auprès d’un endocrinologue pédiatrique
Diabète sucré de type 2
Il représente environ 45 % de tous les nouveaux cas de diabète diagnostiqués chez les enfants et se retrouve la
plupart du temps chez les groupes ethniques présentant les taux d’obésité les plus élevés. Un surpoids et des
antécédents familiaux de diabète de type 2 sont fréquemment associés aux diabètes de type 2 détectés chez les
enfants britanniques.12 Vous devez procéder à une analyse d’urine, glycémie à jeun, hémoglobine glyquée et
hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO).
Le principal traitement repose sur un régime sain et une activité physique régulière pour diminuer le poids
corporel.13
Insulino-résistance
Il est important de réduire l’incidence de l’insulino-résistance dans l’enfance afin de réduire l’incidence du
syndrome métabolique chez les adultes souffrant d’obésité, de diabète sucré de type 2, d’athérosclérose,
d’hypertension, de stéatose hépatique non alcoolique, de néphropathie, de syndrome des ovaires polykystiques
ou d’autres pathologies.14
Les caractéristiques de l’insulino-résistance chez les enfants incluent14 :

Prédisposition à une pubarche précoce

Acanthosis nigricans

Grande taille malgré le freinage de l’hormone de croissance hypophysaire

Hyperandrogénisme

Syndrome des ovaires polykystiques et dyslipidémie
Dyslipidémie
Il s’agit d’un composant du syndrome métabolique. L’obésité a augmenté la prévalence de cette anomalie. 15 Le
traitement inclut le contrôle du poids, avec prévention de tout gain pondéral excessif futur et une activité
physique. Un traitement médicamenteux est rarement nécessaire. 15
Syndrome métabolique
La combinaison de facteurs de risque cardiovasculaire (obésité abdominale, insulino-résistance,
hyperinsulinémie, intolérance au glucose, dyslipidémie et hypertension) a été bien mise en évidence chez
l’adulte.
Le syndrome métabolique chez l’enfant favorise le développement d’athérosclérose précoce et, plus important,
augmente le risque cardiovasculaire très tôt.16-18
Le syndrome métabolique peut être présent chez 30 % des adolescents obèses et se définit par la présence de
plus de trois des symptômes suivants16-18 :

Triglycérides à jeun > 100 mg/dl

HDL-cholestérol < 50 mg/dl, sauf pour les garçons de 15 à 19 ans, pour lesquels la limite est de 45 mg/dl

Glycémie à jeun > 110 mg/dl

Tour de taille > 75ème percentile pour l’âge et le sexe

Pression systolique > 90ème percentile
La prévention et le traitement de l’obésité dans l’enfance sont importants pour la réduction du syndrome
métabolique.
Consultation auprès d’un pneumologue pédiatrique
Syndrome d’apnées obstructives du sommeil
Les enfants obèses ont 4,5 fois plus de risques de développer une apnée obstructive du sommeil que les enfants
normaux. Les conséquences de l’apnée obstructive du sommeil incluent :

Anomalies cardiovasculaires, comme l’hypertension

Atteinte neurocognitive

Perturbation de la structure normale du sommeil et somnolence diurne

Mauvais résultats scolaires

Insulino-résistance

Troubles du métabolisme
La maladie est caractérisée par :

Ronflement

Hypertrophie des amygdales et des végétations, voire des deux
La perte de poids peut diminuer la gravité de l’apnée obstructive du sommeil, mais l’obstruction résiduelle est
fréquemment constatée.19
Consultation auprès d’autres spécialistes
Le Tableau 3 fournit d’autres exemples de spécialistes à consulter selon les conditions identifiées lors de
l’évaluation médicale.
Tableau 3. Exemples de spécialistes à consulter selon les conditions identifiées lors de l’évaluation médicale9
Endocrinologue pédiatrique

Hypothyroïdie (retard ou arrêt de croissance staturale, puberté tardive)
o
Prescrire un bilan thyroïdien

Syndrome de Cushing (retard ou arrêt de croissance staturale, gain pondéral avec obésité tronculaire,
comblement des creux susclaviculaires, vergetures pourpres, faiblesse musculaire proximale, retard pubertaire,
insulino-résistance, hypertension)
o
Effectuez une collecte du cortisol libre urinaire des 24 heures ou une épreuve de freinage minute pour dépister
les enfants chez qui un hypercortisolisme est suspecté 9
o
Doit être distingué du pseudo-syndrome de Cushing (insulino-résistance, vergetures, hypertension, gain pondéral
généralisé et taux de cortisol libre urinaire normaux ou légèrement supérieurs à la normale) 20

Syndrome des ovaires polykystiques (ovaires polykystiques, preuve clinique ou biochimique d’hyperandrogénie,
dysfonctionnement ovarien)
o
Adressez également le patient à un gynécologue pédiatrique21
Gastroentérologue pédiatrique

Cholestase vésiculaire (douleur abdominale, taux de transaminases sérique élevé)
o
Effectuez une échographie abdominale

Stéatose hépatique non éthylique (douleur abdominale, hépatomégalie, transaminases sériques élevées)
o
Effectuez une échographie abdominale22
Généticien pédiatrique

Syndrome de Prader-Willi ou autres syndromes génétiques (retard de croissance, hypogonadisme, mains et
pieds de petite taille (acromicrie), hypotonie infantile, arriération mentale, retard de développement, cryptorchidie,
retard pubertaire, hyperinsulinémie, apnées du sommeil)23

Syndrome de Bardet-Biedl (polydactylie, rétinite pigmentaire, hypogonadisme, arriération mentale, retard
pubertaire)24
Cardiopédiatre spécialiste de l’hypertension artérielle pédiatrique

Hypertension (pression artérielle élevée, pensez au syndrome de Cushing, le brassard peut être trop petit)
o
Effectuez une analyse d’urine (bandelette urinaire, ECBU)
Neurologue pédiatrique

Pseudotumeur cérébrale (céphalées, oedème papillaire, symptômes visuels)
o
Surveillez de près le fond d’oeil, l’acuité visuelle, le champ visuel 25
Chirurgien orthopédique pédiatrique

Épiphysiolyse fémorale supérieure (douleur aux hanches d’abord mal définie puis devenant spécifique, boiterie
intermittente)
o
Effectuez un examen radiologique de la hanche et du bassin26

Maladie de Blount, fémurs arqués (jambes arquées, tibias arqués)
o
Effectuez un examen radiologique de la hanche et du bassin26
Traitement de l’obésité infantile
Vous devez utiliser des stratégies de traitement basées sur les informations de l’examen. Rappelez-vous :

L’objectif des programmes de contrôle du poids chez les enfants peut être soit la stabilisation du poids soit la
perte de poids, selon l’âge et le stade de la croissance5.

Utilisez les mesures d’IMC pour obtenir des informations spécifiques à l’âge et au sexe.

Envisagez une intervention clinique adaptée pour les enfants présentant un IMC supérieur au 85ème percentile
(91ème percentile au Royaume-Uni).

Prenez en compte les comorbidités pour les enfants présentant un IMC supérieur au 95ème percentile (98ème
percentile au Royaume-Uni).

Vous devez utiliser des approches multiples comprenant une modification du régime alimentaire, de l’activité
physique et du comportement5.

Tous les plans de traitement doivent intégrer des thérapies permettant aux enfants de grandir normalement.
Interventions non pharmacologiques
Régime alimentaire
Les principes clés qui régissent les stratégies de contrôle du poids par une intervention nutritionnelle sont les
suivants3-8 :

Un objectif réaliste est une perte de 5 à 10 % du poids initial ou des améliorations dans les maladies
coexistantes, voire les deux5.

Vous devez également mettre en place des stratégies pour éviter la reprise de poids.
D’autres exemples d’interventions nutritionnelles sont fournis dans le Tableau 4.
Tableau 4. Exemples de stratégies d’intervention nutritionnelle

Le programme Balance of Good Health de la Health Education Authority recommande de consommer de
nombreux fruits et légumes, des féculents et des quantités modérées de produits laitiers, viandes, poissons, ainsi
que leurs équivalents27.

Un régime hypocalorique plus strict est recommandé uniquement pour les enfants présentant une obésité sévère
avec des complications supplémentaires justifiant ce traitement.

Deux inquiétudes concernant les régimes alimentaires stricts sont à prendre en compte :
o
Le risque de ne pas apporter les nutriments de base requis et d’affecter en conséquence la croissance.
o
Le risque de provoquer des effets psychologiques indésirables, notamment :

troubles de l’appétit ou de l’alimentation ;

stigmatisation ;

anxiété et perte d’estime de soi.

Découragez l’emploi de la nourriture en tant que récompense.

Consignez vos remarques afin d’évaluer les changements sur la durée.

La consultation auprès d’un nutritionniste est souvent recommandée pour s’assurer que le patient consomme les
aliments adéquats et pour stabiliser les modes d’alimentation..
Activité physique
Les stratégies permettant d’augmenter les dépenses énergétiques impliquent une activité physique plus régulière,
avec en corollaire, la diminution des comportements sédentaires tels que regarder la télévision. 1 3-9 28 Gardez les
points suivants à l’esprit :

L’approche la plus efficace à court et long terme consiste à combiner une activité physique accrue et une
modification du régime alimentaire.

Les enfants doivent avoir plus d’activité physique, même si elle ne se traduit pas par une perte de poids ; l’activité
physique a d’autres conséquences bénéfiques sur la santé, telles que la diminution du risque de diabète sucré de
type 2 et de maladies cardiovasculaires.

Supprimez les télévisions des chambres d’enfants, budgétisez le temps alloué à l’écran chaque semaine et
définissez des règles avec la famille pour cadrer le contenu des programmes ou jeux autorisés, ainsi que le
moment et l’endroit.

Incitez l’enfant à participer après l’école à une activité physique pouvant être intégrée à la vie quotidienne.

Lorsque vous recommandez une activité, tenez compte de la forme physique actuelle de l’enfant et de ses
capacités, ainsi que des gênes qu’il pourrait ressentir pendant l’exercice.

Encouragez les enfants et adolescents à choisir des activités qui leur plaisent, adaptées à leurs capacités et à
leur niveau de confiance en eux. Ceci contribuera à réduire le taux d’abandon.

Les enfants pratiquent plus volontiers des formes d’activité physique s’intégrant à la vie courante plutôt que des
exercices aérobies programmés.

Incitez les enfants à pratiquer au moins 60 minutes d’activité physique modérée par jour. Cette activité peut être
exécutée en une seule fois ou en plusieurs sessions d’au moins 10 minutes.5
Le Tableau 5 répertorie d’autres points et interventions à prendre en compte en matière d’activité physique.
Tableau 5. Exemples de points et interventions à prendre en compte en matière d’activité physique

Les sports de compétition ne sont pas forcément adaptés aux enfants obèses et peuvent augmenter leurs
problèmes socio-psychologiques lors de leur participation et conduire à une stigmatisation en cas d’exclusion 1.

Développez des scénarios permettant d’augmenter les activités, par exemples des sorties au parc en famille.
Suggérez des activités d’intérieur si les parents sont soucieux de la sécurité de leurs enfants à l’extérieur.

Pour les enfants souffrant d’obésité sévère, vous pouvez limiter les activités à celles se pratiquant en position
assise ou couchée, ou en piscine.

Pour les enfants moins obèses, la position debout, la marche, le vélo, la danse et le stretching peuvent convenir.

Le suivi doit porter sur les objectifs de comportement à court et à long terme, et inclure les modifications du poids.
Si vous êtes préoccupé par les progrès d’un enfant ou s’il rechute, réinstaurez un suivi plus fréquent.
Soutien familial
La perte de poids à long terme sera plus facile à obtenir si l’enfant est soutenu par sa famille. Les facteurs qui
favorisent le succès incluent :

Le poids qu’un parent en surpoids ou obèse perd en même temps que l’enfant

Le soutien du parent pour adopter un style de vie plus sain au sein de la famille

La modification des habitudes alimentaires, par exemple le fait de prendre les repas à la maison
Par ailleurs, l’enfant ne doit pas être isolé au sein de la famille ; il doit prendre ses repas avec les autres membres
de la famille et manger le même type d’aliment.1 3-9 29 30
L’âge est un facteur déterminant pour le choix de la stratégie à utiliser pour modifier le comportement. 1 3 Par
exemple :

Avec des enfants d’âge préscolaire, l’éducation de groupe est plus importante que le traitement individuel et il est
essentiel que toute la famille soit impliquée.

Lorsque les enfants atteignent l’âge de la puberté, ils créent leurs propres groupes et réseaux sociaux et un
traitement individuel est alors plus approprié.
Les différentes formes de traitement incluent5 :

Thérapie comportementale cognitive

Thérapie familiale

Techniques orientées sur la solution et augmentation de la motivation
Les thérapies comportementales cognitives supposent que le comportement ayant entraîné l’obésité a été appris
et qu’il peut être " désappris " par le biais des techniques de modification du comportement. Une thérapie
familiale améliore la santé d’un individu en analysant les interactions au sein de la famille et en améliorant les
capacités de la famille à faire appel à ses propres ressources. 1 Par exemple :

Des programmes de groupes pour adolescents obèses avec réunions hebdomadaires avec un diététicien ou un
kinésithérapeute, ou les deux, pour discuter des objectifs spécifiques permettant d’améliorer les choix
alimentaires et d’instituer un programme d’exercices adaptés.

Des rencontres initiales puis régulières avec les parents afin de prendre en compte et de modifier la dynamique
familiale en rapport avec le contrôle pondéral.
Les interventions comportementales auprès des enfants doivent inclure les stratégies suivantes, selon les cas 5 :

Auto-surveillance

Récompenses (autres que la nourriture) lorsque les objectifs sont atteints

Résolution des problèmes

Féliciter et encourager les parents afin qu’ils aient un rôle de modèle pour les comportements souhaités

Approches pour la gestion de la reprise de poids

Inciter les parents à endosser la plus grande part de responsabilité face au changement de style de vie requis
pour les enfants en surpoids ou obèses, surtout s’ils ont moins de 12 ans.
Interventions médicamenteuses
Généralement, un traitement médicamenteux n’est pas conseillé pour les enfants de moins de 12 ans. Le
traitement médicamenteux ne doit être utilisé que dans des circonstances exceptionnelles, en présence de
comorbidités sévères menaçant le pronostic vital. La prescription doit être commencée et suivie uniquement en
établissement pédiatrique spécialisé. Si un traitement médical de l'obésité est prescrit aux enfants, soit par action
périphérique par un inhibiteur des lipases gastro-intestinales, ou soit par action centrale comme un inhibiteur de
la recapture de la noradrénaline, de la sérotonine et de la dopamine (deux classes de médicaments approuvés
pour le contrôle de l’obésité), une période d’essai de 6 à 12 mois est conseillée, avec contrôles réguliers. 3 5 9 Ces
médicaments doivent être accompagnés d’un régime sain et d’un mode de vie actif. 3 8 9
Chirurgie bariatrique
N’envisagez une chirurgie pour les personnes jeunes que dans des circonstances exceptionnelles, et si elles ont
atteint ou presque atteint leur maturité physiologique. Les adolescents obèses présentant un IMC de 40 ou plus
et qui souffrent de complications sévères associées à l’obésité, ou un IMC de 50 ou plus et de comorbidités
moins sévères en plus de leur obésité constituent de bons candidats. Envisagez la chirurgie bariatrique
uniquement pour les enfants ayant atteint au moins 95 % de leur taille adulte et qui n’ont pas obtenu une perte de
poids conséquente au bout de six mois ou plus à l’aide des stratégies de contrôle du poids plus
conventionnelles.3 5 8 9
Interventions multicomposants
La meilleure approche consiste à mettre en oeuvre des interventions multiples.3 5 8 9 Les programmes de contrôle
du poids doivent inclure des stratégies de modification du comportement afin d’augmenter le niveau d’activité
physique de l’enfant, ou de diminuer l’inactivité, d’améliorer le comportement alimentaire et la qualité du régime
alimentaire de l’enfant tout en réduisant les apports énergétiques. Vous devez encourager les succès, aussi
modestes soient-ils, chaque fois que l’opportunité se présente.5
Prévention de l’obésité infantile
Les approches décrites ci-dessus sont valables également en matière de prévention. L’allaitement, la diminution
du nombre d’heures passées devant la télévision ou l’ordinateur et l’augmentation de la fréquence et de l’intensité
de l’activité physique sont associés à un gain pondéral faible et peuvent éviter les complications liées au
surpoids.1 3 9 D’autres stratégies semblent prometteuses :

Réduire la consommation de boissons sucrées

Réduire la taille des portions

Augmenter la consommation de fruits et légumes
Questions dossiers

Vous recevez en consultation une jeune fille de 14 ans et 9 mois afin d’évaluer son obésité. Elle a eu
une gestation normale sans complications et a été adoptée au cours du premier mois de sa vie. Elle
pesait 3,7 kg à la naissance. Le développement de la motricité globale et fine de l’enfant ont été
normaux, tout comme sa taille et sa vitesse de croissance, mais elle était déjà considérée obèse à l’âge
de 4 ans. Dans sa famille biologique, un grand-père était obèse ; aucun autre antécédent de cette
famille n’est connu. Les membres de sa famille adoptive ont un poids normal. La ménarche est
intervenue à l’âge de 13 ans et 6 mois et ses cycles menstruels sont irréguliers.
Elle présente également des signes de somnolence diurne et s’endort parfois à l’école. Bien que sa
ration alimentaire semble similaire à celle des autres enfants de la famille, son IMC augmente
progressivement.
À l’examen physique, son IMC est de 38,7, sa pression artérielle est de 124/95 mm Hg et ses
amygdales sont hypertrophiées. Elle présente un acanthosis nigricans sur le cou et les aisselles, de
l’acné sur le visage et une pilosité de type androïde sur l’abdomen. Son abdomen est obèse et porte des
vergetures dans sa partie inférieure.
Les examens de laboratoire révèlent un profil lipidique anormal. Ses niveaux de glycémie à jeun et
d’insuline sont également anormaux. Les taux de transaminases sont normaux. Son niveau de
testostérone libre est légèrement au-dessus de la normale, alors que le niveau de la sex hormone
binding globulin (SHBG) est bas.
Aucune masse n’est détectée dans les ovaires lors de l’échographie abdominale.
Quelle est la cause d’obésité la plus probable chez cette patiente ?
Une forme monogénique d’obésité
Facteurs génétiques et environnementaux
Syndrome de Prader-Willi
Syndrome de Cushing

Une forme monogénique d’obésité
Bien que la patiente ait été jugée obèse dès l’âge de 4 ans, d’après les antécédents médicaux et l’examen
physique, une obésité monogénique semble peu probable. Pour la plupart des patients, le rôle des facteurs
génétiques est plus polygénique que monogénique.

Facteurs génétiques et environnementaux
La disponibilité d’aliments fortement caloriques et une activité physique en diminution sont des facteurs
environnementaux contribuant fortement à l’obésité. Le stress de l’adolescence est un autre facteur ayant pu
affecter cette patiente. La seule information disponible sur les antécédents biologiques concerne l’obésité d’un
grand-père. On peut donc en conclure que ce sont des facteurs génétiques et environnementaux qui ont
contribué à son obésité.

Syndrome de Prader-Willi
Cette enfant présente un développement normal de la motricité globale et fine et aucun épisode d’hypotonie ou
d’hypogonadisme infantile. Le syndrome de Prader-Willi est donc exclu.

Syndrome de Cushing
D’après l’histoire de l’enfant et l’examen physique, le syndrome de Cushing est peu vraisemblable. Vous pouvez
effectuer une collecte des urines sur 24 heures pour le cortisol libre ou une épreuve de freinage minute pour
dépister un hypercortisolisme et éliminer un syndrome de Cushing.
1.
Quelle est le problème le plus aigu à prendre en compte chez cette patiente ?
a.
Apnée obstructive du sommeil
b.
Insulino-résistance
c.
Syndrome des ovaires polykystiques
d.
Stéatose hépatique non éthylique
2.
Apnée obstructive du sommeil
L’apnée obstructive du sommeil et le syndrome d’hypoventilation lié à l’obésité (syndrome de Pickwick) sont des
complications sérieuses de l’obésité. Cette enfant souffre d’un dérèglement de la structure normale du sommeil,
de somnolence diurne avec endormissements à l’école, d’hypertrophie des amygdales et des polysomnographies
nocturnes positifs suggérant la présence d’apnées obstructives du sommeil. Une perte de poids permettrait
d’améliorer ses symptômes.19
3.
Insulino-résistance
Les enfants et adolescents obèses semblent présenter un risque plus important de développer un métabolisme
glucocidique perturbé. Cette patiente souffre visiblement d’insulino-résistance, comme le montre la présence
d’acanthosis nigricans et d’un niveau d’insuline à jeun élevé. L’apnée obstructive du sommeil peut induire une
insulino-résistance, indépendamment de l’obésité.19 L’insulino-résistance n’est pas le problème le plus aigu chez
cette patiente.
4.
Syndrome des ovaires polykystiques
Cette patiente ne remplit pas les critères du syndrome des ovaires polykystiques. Des cycles menstruels
irréguliers à l’âge de 13 ans et 6 mois ne constituent pas un critère ; il n’est pas rare pour des femmes de cet âge
d’avoir des cycles menstruels irréguliers. La légère augmentation du niveau de testostérone libre et la diminution
du niveau de SHBG pourraient être expliquée par le niveau plus élevé d’insuline, qui agit en synergie avec la LH
pour affecter ces hormones.19
5.
Stéatose hépatique non éthylique
La stéatose hépatique non éthylique est la cause courante la plus fréquente de légères augmentations des
niveaux d’aminotransférases chez les enfants et est fortement associée à l’obésité. Cette patiente présente des
niveaux de transaminases normaux, ce qui exclut ce diagnostic. Une perte de poids lente et régulière a prouvé
son efficacité dans la stéatose hépatique non éthylique chez les enfants.22
1.
Quelle est la stratégie de perte de poids la mieux adaptée pour cette enfant ?
a.
Une approche multidisciplinaire
b.
Interventions pharmaceutiques
c.
Chirurgie bariatrique
2.
Une approche multidisciplinaire
La première approche est un travail avec l’enfant et sa famille afin d’optimiser ses habitudes de vie. Les objectifs
spécifiques consistent à améliorer les choix alimentaires et à mettre en place un programme d’exercices
appropriés. Les parents de l’enfant doivent s’impliquer dans ces réunions afin de susciter une dynamique
familiale autour du contrôle du poids.
3.
Interventions pharmaceutiques
Les deux médicaments approuvés pour la prise en charge de l’obésité sont un inhibiteur des lipases intestinales
et un inhibiteur de la recapture de la noradrénaline, de la sérotonine et de la dopamine. Les médicaments
indiqués pour la perte de poids chez les enfants ne doivent être utilisées que sur une base expérimentale et ne
sont donc pas recommandés dans le cas de cette patiente.
4.
Chirurgie bariatrique
Lorsque la patiente aura 18 ans, il sera possible d’envisager une intervention chirurgicale de réduction du poids.
Compte tenu de l’âge actuel de l’enfant, une technique utilisant des approches multiples est plus appropriée.
1.
Un garçon de 14 ans souffrant d’obésité vient vous consulter alors qu’il se plaint depuis six mois d’une
boîterie intermittente et d’une douleur à l’origine mal définie (située à l’aine, à la cuisse ou au genou),
mais qui est devenue plus présente et plus spécifique. Il n’a pas le souvenir d’un traumatisme pouvant
expliquer cet ensemble de symptômes. À l’examen physique, vous diagnostiquez une épiphysiolyse
fémorale supérieure, qui est ensuite confirmée par une radiographie de la hanche et du bassin. Quelle
est la première étape à suivre pour améliorer cette situation physique ?
a.
Modifications du style de vie et perte de poids
b.
Consultation auprès d’un chirurgien orthopédique
c.
Suivi par un physiothérapeute
d.
Consultation auprès d’un kinésithérapeute
2.
Modifications du style de vie et perte de poids
Une perte de poids améliorera la situation physique de ce garçon et ralentira l’évolution de l’épiphysiolyse
fémorale supérieure. Toutefois, il serait préférable d’adresser ce patient à un chirurgien orthopédique pour une
intervention rapide.
3.
Consultation auprès d’un chirurgien orthopédique
Une chirurgie est préconisée dès que possible après le diagnostic d’une épiphysiolyse fémorale supérieure stable
ou instable. Les résultats obtenus par la chirurgie se sont avérés meilleurs que par des approches plus
conservatrices. La chirurgie est donc conseillée pour ce patient.
4.
Suivi par un physiothérapeute
Une physiothérapie lors de la réadaptation fonctionnelle (après la chirurgie) est nécessaire pour garantir
l’amplitude normale de mouvement de la hanche et du genou.
5.
Consultation auprès d’un kinésithérapeute
Au cours des premiers mois suivant la chirurgie, l’enfant ne devra pas pratiquer des activités imposant un effort à
la hanche, par exemple la course, le football ou d’autres sports de contact. Recommandez plutôt les exercices
aérobies tels que la natation ou le vélo d’appartement. Envisagez également d’adresser le patient à un
kinésithérapeute.
Un enfant de 11 ans est amené en consultation par sa mère qui s’inquiète du risque de le voir
développer un diabète sucré de type 2. La mère et le père du garçon souffrent tous deux de cette
maladie. Lorsque vous observez la courbe pondérale du garçon, vous constatez qu’il présente un IMC à
33. Quel est le conseil le plus approprié à donner à la mère au vue de l’obésité de l’enfant ?
a.
Votre fils doit suivre un régime hypocalorique et hyperprotéiné.
b.
Votre fils doit suivre un programme de perte de poids intégrant de l’activité physique, un régime et
une modification du comportement.
c.
Votre fils doit commencer à prendre un médicament anti-obésité afin de réduire le risque de diabète
sucré de type 2.
2.
Votre fils doit suivre un régime hypocalorique et hyperprotéiné.
Un régime hypocalorique ou hyperprotéiné n’est pas conseillé. Un régime hypocalorique strict est recommandé
uniquement pour les enfants présentant une obésité sévère avec des complications supplémentaires justifiant ce
traitement. Le régime conseillé doit contenir 55 % d’hydrates de carbone, 30 % de graisses (dont 10 % maximum
de graisses saturées) et 15 % maximum de protéines.
3.
Votre fils doit suivre un programme de perte de poids intégrant de l’activité physique, un régime et une
modification du comportement.
Les médecins généralistes doivent expliquer aux patients comment des modifications du style de vie peuvent
retarder ou empêcher l’apparition du diabète sucré de type 2 ou d’autres complications liées à l’obésité.
4.
Votre fils doit commencer à prendre un médicament anti-obésité afin de réduire le risque de diabète
sucré de type 2.
La perte de poids contribuera certainement à réduire le risque de développer un diabète sucré de type 2.
Toutefois, les traitements médicamenteux ne sont pas recommandés pour les enfants et ne doivent généralement
être suivis qu’à un âge plus avancé, uniquement si les modifications du style de vie n’ont pas fonctionné.
1.
Un garçon de 11 ans vient en consultation en chirurgie avec ses parents car ceux-ci s’inquiètent de son
surpoids. Il avoue également qu’il est inquiet car il fait l’objet de moqueries à l’école. Parmi les
affirmations suivantes, laquelle est correcte ?
a.
L’IMC (adapté en fonction de l’âge et du sexe) est conseillé pour l’évaluation du poids d’un enfant.
b.
Le tour de taille est une mesure recommandée habituellement.
2.
L’IMC (adapté en fonction de l’âge et du sexe) est conseillé pour l’évaluation du poids d’un enfant.
L’IMC (adapté en fonction de l’âge et du sexe) est conseillé pour l’évaluation du poids d’un enfant, mais il doit être
interprété avec précaution car il ne mesure pas directement l’adiposité.
3.
Le tour de taille est une mesure recommandée habituellement.
Le tour de taille n’est pas une mesure recommandée habituellement mais vous pouvez l’utiliser pour obtenir des
informations supplémentaires sur le risque de développer d’autres problèmes de santé à long terme.
1.
a.
Parmi les affirmations suivantes sur le traitement de l’obésité infantile, laquelle est correcte ?
Vous devez inciter les enfants à augmenter leur activité physique, même si cela ne se traduit pas
directement par une perte de poids.
b.
Un traitement médicamenteux est recommandé si les enfants ne répondent pas aux mesures
diététiques simples.
c.
Une chirurgie bariatrique est recommandée si les enfants ne répondent pas aux mesures
diététiques simples.
2.
Vous devez inciter les enfants à augmenter leur activité physique, même si cela ne se traduit pas
directement par une perte de poids.
Vous devez inciter les enfants et les jeunes à augmenter leur activité physique, même si cela ne se traduit pas
directement par une perte de poids. Ceci en raison des autres bénéfices potentiels de l’activité physique sur la
santé, par exemple pour la réduction du risque de diabète sucré de type 2 ou de maladie cardiovasculaire.
3.
Un traitement médicamenteux est recommandé si les enfants ne répondent pas aux mesures diététiques
simples.
Généralement, un traitement médicamenteux n’est pas conseillé pour les enfants de moins de 12 ans. Chez les
enfants de moins de 12 ans, un traitement médicamenteux ne doit être utilisé que dans des circonstances
exceptionnelles, en présence de comorbidités sévères constituant un risque vital (par exemple des apnées du
sommeil ou une augmentation de la pression intracrânienne).
4.
Une chirurgie bariatrique est recommandée si les enfants ne répondent pas aux mesures diététiques
simples.
Une intervention chirurgicale n’est généralement pas recommandée pour les enfants ou les jeunes. La chirurgie
bariatrique peut être envisagée pour des personnes jeunes dans des circonstances exceptionnelles, si elles ont
atteint ou presque atteint leur maturité physiologique. La chirurgie pour diminuer l’obésité ne doit être entreprise
que par une équipe pluridisciplinaire capable d’assurer une expertise pédiatrique.
1.
Un garçon de 12 ans est en surpoids. Vous lui conseillez de pratiquer une activité physique et il vous
demande la durée et la fréquence que doit avoir l’activité ? Quelle activité lui conseillez-vous ?
a.
20 minutes d’activité physique par jour
b.
40 minutes d’activité physique par jour
c.
Au moins 60 minutes d’activité physique par jour
2.
Au moins 60 minutes d’activité physique par jour
Il doit avoir au moins 60 minutes d’activité physique par jour. Les enfants doivent avoir l’occasion de pratiquer
plus d’activité physique dans leur vie quotidienne et doivent y être encouragés (marche à pied, vélo, monter les
escaliers, jeux actifs). Le choix de l’activité doit être décidé avec l’enfant, en fonction de ses possibilités et de sa
confiance en lui.
1.
2.
Parmi les affirmations suivantes, laquelle est correcte ?
a
L’objectif des programmes de contrôle du poids chez les enfants est toujours une perte de poids.
b
L’objectif des programmes de contrôle du poids chez les enfants peut être soit une stabilisation du poids soit une perte
de poids.
Bonne réponse: L’objectif des programmes de contrôle du poids chez les enfants peut être soit une
stabilisation du poids soit une perte de poids.
a.
L’objectif des programmes de contrôle du poids chez les enfants est toujours une perte de poids.
L’objectif des programmes de contrôle du poids chez les enfants peut être soit une stabilisation du poids
soit une perte de poids.
b.
L’objectif des programmes de contrôle du poids chez les enfants peut être soit une stabilisation du poids
soit une perte de poids.
L’objectif des programmes de contrôle du poids chez les enfants peut être soit la stabilisation du poids
soit la perte de poids, selon l’âge et le stade de la croissance5.
Une femme vous amène en consultation sa fille de 9 ans. Elle est inquiète car sa fille est en surpoids. La mère
présente également une surcharge pondérale et elle vous demande s’il pourrait s’agir d’un problème génétique.
Parmi les affirmations suivantes, laquelle est correcte ?
Votr
répon
a
La mutation d’un seul gène est responsable de l’obésité chez moins de 2 % de tous les patients obèses.
b
La mutation d’un seul gène est responsable de l’obésité chez environ 4 % de tous les patients obèses.
c
La mutation d’un seul gène est responsable de l’obésité chez environ 6 % de tous les patients obèses.
Bonne réponse: La mutation d’un seul gène est responsable de l’obésité chez moins de 2 % de tous les patients
obèses.
a.
La mutation d’un seul gène est responsable de l’obésité chez moins de 2 % de tous les patients obèses.
La mutation d’un seul gène est responsable de l’obésité chez moins de 2 % de tous les patients obèses. L’un des
éléments de preuve les plus flagrants du rôle potentiel joué par les gènes dans l’obésité infantile est l’existence
de formes monogéniques d’obésité humaine.10Ces formes rares (environ 1 à 2 % de tous les patients obèses)
sont provoquées par les mutations d’un seul gène et se traduisent par une obésité précoce sévère. Pour la
plupart des patients, le rôle des facteurs génétiques est plus polygénique que monogénique.10