Le dossier du patient, un outil de communication
publicité
LE DOSSIER DU PATIENT, UN OUTIL DE COMMUNICATION A l’origine, le dossier médical a été institué pour les établissements publics d’hospitalisation. L’existence du dossier médical dans les établissements de santé publics ou privés est obligatoire depuis la loi du 31 juillet 1991, portant réforme hospitalière Parallèlement à l’évolution de la règlementation, le rôle propre des infirmières et des autres professions paramédicales, l’impact de leurs actes ont conduit à l’élaboration d’un dossier de soins, partie intégrante du dossier médical. La loi du 4 mars 2002 précise que le patient a un accès direct à son dossier, sans l’intermédiaire obligatoire d’un médecin. Le dossier médical devient le dossier du patient. Ce dossier est constitué d’informations concernant les professionnels et le patient DES OBJECTIFS MULTIPLES Concernant la mise en place du dossier patient, les objectifs sont multiples. Un dossier unique doit permettre : D’améliorer la prise en charge globale du patient De faciliter les recherches des professionnels de santé D’utiliser au mieux les données recueillies De disposer d’une trace des traitements effectués et de leurs causes D’assurer une bonne tenue du dossier De retrouver rapidement et sans risque d’erreur le « dossier patient » De favoriser la transmission des informations entre les professionnels Outil de partage des informations, le dossier du patient est un élément primordial de la qualité des soins en permettant leur continuité dans le cadre d’une prise en charge pluriprofessionnelle et pluridisciplinaire. Le rôle et la responsabilité de chaque personne qui intervient dans cette prise en charge et la tenue du dossier doivent être définis et connus de tous. DES AVANTAGES NOMBREUX Le professeur FH Roger-France définit le dossier du patient comme étant la « mémoire écrite de toutes les informations concernant le malade, constamment mises à jour, et dont l’utilisation est à la fois individuelle et collective » Le dossier du patient, outil de communication, centralise l’information et constitue un témoin de la nature et de la qualité des soins effectués. Il a pour but d’améliorer l’efficacité, la continuité et la sécurité des soins ainsi que leur organisation. La bonne tenue du dossier permet un suivi efficace du patient et de sa prise en charge, et permet d’éviter, par exemple, la réalisation d’examens inutiles, car déjà prescrits et effectués. Sa bonne tenue favorise la coordination des soins entre tous les professionnels qui interviennent dans la prise en charge des patients et permet de suivre objectivement l’évolution de ceux-ci. Le dossier patient est un outil dynamique, mis à jour à chaque contact du patient avec les institutions de soins, c’est le lieu de recueil et de conservation des informations administratives, médicales et paramédicales, formalisées et actualisées, enregistrées pour tout patient pris en charge dans un établissement de santé. Il sert de mémoire pour le patient et pour les professionnels qui l’accueillent. Le dossier doit être unifié, partagé et être rapidement accessible pour permettre la prise en charge des situations d’urgence par exemple. L’accessibilité du dossier doit permettre à tous les professionnels concernés par le patient de trouver les informations nécessaires pour adapter les soins et pouvoir à leur tour transmettre des données. Le dossier permet d’assurer la traçabilité des soins et des actions entreprises au bénéfice du malade. Cette traçabilité doit être garantie pour tous les actes de soins dont le patient a été l’objet. Il permet de suivre et de comprendre le parcours hospitalier du patient et est donc essentiel pour assurer la continuité des soins. Les informations que contient le dossier doivent pouvoir être partagées avec les professionnels qui prendront le relais au retour à domicile du patient ou lors de son transfert dans un autre établissement de soins. Il appartient donc à chaque personne qui consigne des informations dans le dossier de le faire de manière compréhensible pour tous et de noter des éléments primordiaux pour le patient. Le dossier est le support privilégié de l’évaluation de la qualité des soins. Sans une bonne tenue du dossier, cette évaluation objective est impossible DOSSIER DU PATIENT ET DOSSIER DES SOINS INFIRMIERS Le dossier de soins est une composante essentielle du dossier patient. La responsabilité de réaliser un dossier des soins infirmiers relève du rôle propre de l’infirmière. Il doit contenir toutes les informations pertinentes sur les problèmes de santé, les diagnostics infirmiers, les observations pendant le séjour, les feuilles de transmissions infirmières, les interventions de soins, les fiches de liaison interservices, la fiche de synthèse élaborée à la sortie du patient et la fiche de liaison pour les modalités de suivi du patient. Toutes les informations de dossier de soins doivent être identifiées ( signées et datées), le responsable des écrits et des actes devant être clairement identifié ( nom et fonction). Selon l’arrêté du 22 juillet 1994 et la circulaire 93-31 du 19 janvier 1996, les aides-soignantes et les auxiliaires de puériculture consignent leurs observations et leurs actions dans le dossier de soins. Il est mentionné dans les recommandations publiées par l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé que « l’infirmière, tout au long du séjour de la personne soignée, renseigne le dossier de soins infirmiers. Elle veille à l’exactitude et au respect de la confidentialité des informations notées par elle-même, par les aides-soignants, les auxiliaires de puériculture, les aides médicopsychologiques et les stagiaires du service infirmier » DOSSIER ET SECRET PROFESSIONNEL D’autre part, il est précisé que « l’infirmière, quel que soit son mode d’exercice, doit veiller à la protection contre toute indiscrétion de ses fiches de soins et des documents qu’elle peut détenir concernant les patients qu’elle prend en charge » Le dossier du patient est un document qui relève à la fois du secret professionnel et du droit à la communication des informations qu’il contient. Le dossier de soins infirmiers, étant une partie intégrante du dossier du patient, obéit aux mêmes règles. L’article L1110-4 du code de santé précise : « toute personne prise en charge par un professionnel, un établissement, un réseau de santé ou tout organisme participant à la prévention et aux soins a droit au respect de sa vie privée et au secret des informations la concernant. » Cependant, le secret médical n’est pas opposable au patient lui-même. Depuis la loi du 4 mars 2002, la communication du dossier peut se faire soit : Au médecin, désigné par le patient, qui a ou non prescrit l’hospitalisation mais qui assurera la continuité des soins - Au patient lui-même s’il est majeur et, de son vivant, uniquement à lui, à l’exclusion de tout autre La loi précise les différentes règlementations qui permettent l’accès au dossier par le patient mais aussi éventuellement par son représentant légal, ses ayants droits, certains médecins et la justice. La loi règlemente aussi les conditions de conservation du dossier du patient. - L’archivage du dossier du patient a plusieurs finalités : - La traçabilité des actes médicaux et des soins prescrits, pour assurer la continuité des soins au patient, et une communication entre les différents professionnels de santé - Un intérêt médico-légal en conservant les documents au regard de la règlementation. Ces documents peuvent constituer une preuve utilisable dans le cas d’une action en justice. Le dossier du patient doit permettre le partage des informations entre les différents acteurs de soins. C’est un élément essentiel de la qualité de la continuité et de la coordination des soins. La loi précise son contenu, les droits d’accès et les conditions de sa conservation. L’accréditation a placé l’organisation du dossier du patient, son accès, sa tenue et son archivage au centre des préoccupations des professionnels de santé. L’évaluation régulière de la qualité de la tenue du dossier est nécessaire. Elle permet d’identifier les points à améliorer et est le préalable indispensable à l’évaluation de la qualité des soins et des pratiques professionnelles. Les aides soignants, en tant que professionnels de santé sont concernés, notamment par la qualité de leurs transmissions écrites et leur participation active aux transmissions orales. LE CONTENU DU DOSSIER Le dossier comprend les informations administratives et celles des professionnels de santé. Selon l’article R 1112-2 du code de santé publique, le dossier doit contenir au moins les éléments suivants 1) Les informations formalisées recueillies lors des consultations Elles sont recueillies lors des consultations externes dispensées dans l’établissement, lors de l’accueil au service des urgences ou au moment de l’admission et au court du séjour en établissement de santé, notamment : - La lettre du médecin qui est à l’origine de la consultation ou de l’admission Les motifs d’hospitalisation La recherche d’antécédents et de facteurs de risque Les conclusions de l’évaluation clinique initiale Le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l’entrée La nature des soins dispensées et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences Les informations relatives à la prise en charge en cours d’hospitalisation : état clinique, soins reçus, examens paracliniques (radiologiques par exemple) Les informations sur la démarche médicales adoptée Le dossier d’anesthésie Le compte rendu opératoire ou d’accouchement Le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis par voie légale ou règlementaire La mention d’actes transfusionnels pratiqués sur le patient Les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires Le dossier de soins infirmiers, ou à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers Les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé Les correspondances échangées entre les professionnels 2) - Les informations formalisées établies à la fin du séjour Le compte rendu d’hospitalisation et la lettre rédigée à la sortie La prescription de sortie et les doubles d’ordonnance de sortie Les modalités de sortie (domicile, autre structure) La fiche de liaison infirmière Cette énumération n’est pas complète. En effet d’autres documents peuvent figurer dans le dossier, notamment ce qui concerne toutes les vigilances (hémovigilance, pharmacovigilance, etc.)
