LA CH A RT E DE GEST I ON DU DOSSI ER PA T I EN T EN 10 POINTS résumé de la charte du dossier patient du CHU de Nantes* qui s appuie sur des textes réglementaires insérés au Code de la Santé Publique (*disponible sur l espace INTRANET) 1 Un dossier patient est constitué pour tout patient admis en hospitalisation ou en consultation au CHU de Nantes. Il est la propriété de l établissement. 2 Il est identifié sous un numéro unique, le N° IPP, pour tous les séjours successifs concernant un même patient. 3 Il est articulé en deux composantes : le dossier papier (support légal), le dossier électronique (socle du dossier médical partagé de l établissement dans CLINICOM). 4 Le dossier papier est organisé en sous-dossiers qui doivent tous comporter l identité du patient, son N°IPP, le nom du service et du pôle, l identifiant jalema et l année du dernier épisode de soin. 5 Le dossier du patient est structuré, avec un classement par onglet, et contient l ensemble des enregistrements y compris la traçabilité des informations délivrées au patient ou à son entourage. Tous les professionnels de la filière de soins et administrative sont responsables de sa tenue. 6 Il est enrichi tout au long du séjour. Une vérification de la présence de l ensemble des pièces du dossier*, de leur classement et de leur identification (nom du patient et du service) doit être effectuée en fin de séjour avant l archivage du dossier (conformément aux dispositions de l article R.1112-2 du code de la santé publique, modifié par décret n°2006-119 du 06 février 2006). 7 L archivage des dossiers papier est placé sous la responsabilité du service des archives. Les accès au dossier archivé du patient sont obligatoirement enregistrés (logiciel JIM). Ces accès sont réservés aux personnes habilitées par le chef de service ou par l institution. 8 La communication du dossier papier du patient est soumise à réglementation et fait l objet d une traçabilité dans ce même dossier. Lorsque le patient ou ses ayants-droits en font la demande par écrit auprès de la Direction de l établissement, celle-ci doit respecter les délais réglementaires. 9 Toutes les personnes qui sont amenées à manipuler les dossiers de patients doivent respecter les dispositions réglementaires relatives au secret médical et professionnel. 10 Les règles de gestion du dossier patient sont sous la responsabilité du chef de service qui s assure auprès de tous ses collaborateurs du respect de ces règles. 0010-DI-INF-DPA-013-v1-2009 * Extrait du Code de la Santé Publique qui fait référence aux éléments qui constituent le dossier du patient Article R1112-2 Modifié par Décret n°2006-119 du 6 février 2006 - art. 2 JORF 7 février 2006 Un dossier médical est constitué pour chaque patient hospitalisé dans un établissement de santé public ou privé. Ce dossier contient au moins les éléments suivants, ainsi classés : 1° Les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l'établissement, lors de l'accueil au service des urgences ou au moment de l'admission et au cours du séjour hospitalier, et notamment : a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) k) l) m) n) o) p) q) La lettre du médecin qui est à l'origine de la consultation ou de l'admission ; Les motifs d'hospitalisation ; La recherche d'antécédents et de facteurs de risques ; Les conclusions de l'évaluation clinique initiale ; Le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l'entrée ; La nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences ; Les informations relatives à la prise en charge en cours d'hospitalisation : état clinique, soins reçus, examens para-cliniques, notamment d'imagerie ; Les informations sur la démarche médicale, adoptée dans les conditions prévues à l'article L. 1111-4 ; Le dossier d'anesthésie ; Le compte rendu opératoire ou d'accouchement ; Le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis sous cette forme par voie légale ou réglementaire ; La mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient et, le cas échéant, copie de la fiche d'incident transfusionnel mentionnée au deuxième alinéa de l'article R. 122140 ; Les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires ; Le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers Les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé ; Les correspondances échangées entre professionnels de santé ; Les directives anticipées mentionnées à l'article L. 1111-11 ou, le cas échéant, la mention de leur existence ainsi que les coordonnées de la personne qui en est détentrice. 2° Les informations formalisées établies à la fin du séjour. Elles comportent notamment : a) b) c) d) Le compte rendu d'hospitalisation et la lettre rédigée à l'occasion de la sortie ; La prescription de sortie et les doubles d'ordonnance de sortie ; Les modalités de sortie (domicile, autres structures) ; La fiche de liaison infirmière ; 3° Les informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers. Sont seules communicables les informations énumérées aux 1° et 2°. 0010-DI-INF-DPA-013-v1-2009 Ce document à été crée avec Win2pdf disponible à http://www.win2pdf.com/fr La version non enregistrée de Win2pdf est uniquement pour évaluation ou à usage non commercial.