Traitement adjuvant des adénocarcinomes du pancréas

REVUE DE PRESSE
Traitement adjuvant des adénocarcinomes du pancréas : Une chimiothérapie sinon rien !
Résultats définitifs de l’essai ESPAC-1
Neoptolemos JP,Stocken D, Friess H, and al. N Engl J Med 2004;350:1200-10.
Le cancer du pancréas exocrine reste aujourd’hui encore d’un pronostic catastrophique avec une survie à 5ans de 0.4 à
4% (1).Seuls 10% des patients peuvent bénéficier d’une chirurgie d’exérèse macroscopiquement complète avec alors
une survie moyenne de 11 mois et une survie à 5 ans de l’ordre de 10 % . Il semble donc impératif d’améliorer les
résultats très insuffisants de la chirurgie par un traitement adjuvant. L’European Study group for Pancréatic Cancer
(ESPAC) a ainsi développé une large étude multicentrique randomisée afin de juger de l’impact d’une
radiochimiothérapie (ARCC) et/ou d’une chimiothérapie (CT) après chirurgie . En voici les résultats définitifs, publiés
dans le NEJM .
METHODES : 289 patients porteurs d’un adénocarcinome pancréatique prouvé histologiquement et réséqué totalement
macroscopiquement ( résections RO et R1) ont été randomisés en 4 groupes : ARRC (n=73), CT (n=75),
ARCC +CT (n=72), Surveillance (n=69). Il était prévu d’analyser l’impact de l’ARCC et de la CT en poolant les données
des patients ayant reçu l’une ou l’autre pour une double comparaison de type : ARCC versus pas d’ARCC
et CT versus pas de CT. L’objectif principal était de détecter une réduction absolue du risque de mortalité de 20% à 2
ans avec un risque alpha de 0.05 et une puissance de 90%. L’ARCC délivrait 20gy en 10fractions avec de J1 à J3
500mg/m² de 5FU en bolus, l’ensemble étant répété après 2 semaines d’arrêt (split course). La CT délivrait 6cycles de
FUFOL Mayo Clinic. Les groupes étaient homogènes pour les principaux facteurs pronostiques et la durée du suivi.
RESULTATS (en intention de traiter)
Survie médiane
(mois)
Survie 2 ans
(%)
Survie 5ans
(%)
ARCC
Pas d’ARCC
p
15.9
17.9
0.05
29
41
10
20
CT
Pas de CT
p
20.1
15.5
0.009
40
30
21
8
Survie médiane
(mois)
Survie 5ans
(%)
ARCC
Observation
13.9
16.9
7
11
ARCC+CT
19.9
13
CT
21.6
29
La régression selon de modèle de Cox permettait de retenir comme facteurs pronostiques indépendants, y compris après
ajustement selon le centre de traitement et le type de résection (marges envahies ou non) : la différenciation cellulaire
(p<0.001), l’invasion ganglionnaire (p=0.001), la taille tumorale supérieure à 2cm (p=0.001), l’ARCC (p=0.008, risque
relatif de décès =1.47) et la CT (p=0.058, risque relatif de décès = 0.77).
Au total l’ESPAC-1,
étude randomisée de puissance suffisante, permet de retenir après exérèse
macroscopiquement complète d’un adénocarcinome du pancréas : 1) le bénéfice indiscutable en terme de survie
à 2 ans apportée par une CT à base de 5FU 2)l’effet délétère incontestable de l’ARCC de type split course
que celle-ci soit administrée seule ou préalablement à la CT.
En dehors des protocoles de recherche clinique , la conclusion des auteurs paraît acceptable , à savoir que le
traitement standard d’un adénocarcinome du pancréas résécable doit comprendre une chirurgie d’exérèse
complète suivie d’une CT adjuvante systémique à base de 5Fu.
Il faut cependant souligner que le mode d’administration de la radiothérapie en split course a probablement pénalisé le
bras ARCC , en majorant la toxicité, comme cela a été le cas dans d’autres localisations. Ceci n’autorise pas à éliminer
définitivement la RT du champ d’investigations et les études de phase II avec des schémas optimisés d’ARCC doivent se
poursuivre .
G.Lledo et P.Artru.
(1)Jemal A, Murray T, Samuels A ,and al.Cancer statistics,2003. CA Cancer J Clin 2003 ;53 :5-26.