La prise en charge des sujets dysphagiques
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Troubles de la déglutition 2/83 « Dysphagies oropharyngées / hautes » Troubles de la déglutition : prise en charge du sujet âgé dysphagique En gériatrie, +/- dysphagies basses (œsoph.) Domaines : ORL, neuro., gastro., pneumo., endoc., gériatrie Orthophoniste / Kiné entrainés Personnel IDE + AS formés Pluriprofessionnalité Formation des équipes Education thérapeutique Virginie RUGLIO, Orthophoniste Service de Gériatrie - Pr O. SAINT JEAN - HEGP - Paris Équipe Mobile Gériatrique Externe Paris Sud-Ouest [email protected] 01.56.09.33.12 (du patient et) de ses aidants familiers et pro. Certificat de Capacité de Gérontologie - Univ. Paris 5 - Mars 2013 3/83 4/83 Plan Anatomophysiologie Pathologie clinique Données épidémiologiques CAT dg et thérapeutique Principes de la prise en charge orthophonique Conduites préventives Foerster Interactive Arts – Montage V. RUGLIO 2006 http://users.frii.com/foefam/movies/FIA_swallow.mov Le carrefour aéro-digestif 1 Respiration 2 Alimentation 5/62 6/83 Déglutition dispositif d’alimentation (conception courante) dispositif de protection des voies aériennes • Protection des voies aériennes • Propulsion d’une sécrétion ou d’un aliment depuis le nez, la bouche ou le pharynx vers l’œsophage Avaler = Nettoyer le pharynx pour respirer GUATTERIE M. LOZANO V. - Kinéréa 2005 http://www.cofemer.fr/UserFiles/File/RESP9DegGattherieTexte.pdf V. RUGLIO mars2013 - Capacité de Gériatrie UP5 Troubles de la déglutition du sujet âgé - [email protected] 1/15 7/83 Descente du larynx 8/83 La parole au sacrifice de la sécurité alimentaire voile du palais luette langue épiglotte (larynx) œsophage In LABELLE, F. – Sociolinguistique – UQAC– 2004 wwwens.uqac.ca/~flabelle/socio/larynx.htm 9/83 Vue postérieure trachée 10/83 Larynx au fibroscope Respiration épiglotte Phonation glotte langue « cordes » vocales épiglotte glotte - larynx sinus piriformes Occlusion 11/83 langue Protection préventive de la FR épiglotte (amygdale palatine) (larynx) larynxlarynx trachée 12/83 Réflexe de déglutition Activité laryngo-pharyngée réflexe sur stimuli intra-pharyngés et parfois laryngés, +/- prise alimentaire Mise en év. : • Nouveau-né : réflexe de Santmyer (jet d’air sur joues RD) • Adulte : sonde nasale liquide pharynx RD GUATTERIE M. LOZANO V. - Kinéréa 2005 V. RUGLIO mars2013 - Capacité de Gériatrie UP5 Troubles de la déglutition du sujet âgé - [email protected] 2/15 13/83 Déglutition Activités motrices : enchaînement • Acte moteur répétitif • Physiologie cachée • Expérience proprioceptive mais • 14/83 Activité laryngée inconscience de ce fonctionnement Les mots employés pour décrire témoignent de cette méconnaissance : « Ça passe pas bien » « Je m’étrangle » décoder : blocages ? / fausses routes ? régurgitations ?...) Activité pharyngée GUATTERIE M. LOZANO V. - Kinéréa 2005 D’après P. AUZOU. Biomécanique de la déglutition – Rencontres de Neurologies 2010 15/83 Contrôle nerveux Déglutition 1 16/83 Pomme d’Adam basse Contrôle cortical Contrôle extrapyramidal et cérébelleux Centres bulbaires V, IX, X Récepteurs sensitifs V, VII, IX, X, XI, XII larynx Muscles effecteurs @ Orcca Technologies D’après VERIN E. - Kinéréa 2005 Déglutition 2 17/83 Déglutition 3 Pomme d’Adam haute larynx @ Orcca Technologies larynx @ Orcca Technologies V. RUGLIO mars2013 - Capacité de Gériatrie UP5 Troubles de la déglutition du sujet âgé - [email protected] 3/15 18/83 19/83 Déglutition 4 20/83 Fausses routes Pomme d’Adam basse larynx avant « FR primaire » @ Orcca Technologies pendant après « FR secondaire » D’après M. PUECH, V. WOISARD 21/83 Chez le sujet sain bolus Épiglotte Pénétration Glotte Inhalation Dysphagie Sensibilité + Motricité + Certains Toux réflexe suivie de déglutition : Protection « de secours » : curative Dysphagies « hautes » 22/83 Presbyphagie sujets âgés Ralentissement réflexe de déglutition Adaptation spontanée Déglutition fonctionnelle du S.A. Pas nécessairement inhalation Pas de prise en charge indiquée 23/83 24/83 Etiologies du patient neurologique / âgé / polypathologique Causes fréquentes (Hors chir. ORL) Neurologiques • • Troubles de la sensibilité Troubles de la motricité : • • Paralysies Troubles de la coordination Neurologiques périphériques : • Troubles du comportement centrales : Vasculaires (AVC, lacunes, anoxies) Dégénératives (Parkinson, Démences, PSP, SLA) Tumorales, Infectieuses Traumatiques • Paralysie récurrentielle Traumatismes cervicaux (fracture odontoïde) ± Dysphagies basses ajoutées : En aigu… attention à : Troubles de la vigilance Sd. confusionnel • • causes diverses Troubles de la motilité œsophagienne Obstacles organiques ± Iatrogènes : chir. / chimio. / radio. / réa. V. RUGLIO mars2013 - Capacité de Gériatrie UP5 Troubles de la déglutition du sujet âgé - [email protected] 4/15 25/83 AVC - Localisations Territoire carotidien Lésion unilatérale (G ou D) Lésions bilatérales : Sd pseudo-bulbaire 26/83 Fréquence - AVC AVC ischémiques : > 20% DC dans l’année post AVC 42 à 67% des AVC sont 35% des DC sont causés par PNP dysphagiques à J+3 Territoire vertébro-basilaire 50% des Tronc cérébral Tableau basilaire : lésion des nerfs IX, X, XI : dysphagie sévère dysphagiques inhalent 1/3 des dysphagiques développent une PNP HINCHEY et al. - Stroke - Sept. 2005 27/83 Fréquence en Gériatrie 28/83 Évolution 50 à 75 % des patients en institution • Démence • AVC • Parkinson AVC sylvien unilatéral unique : 42 % 30 % 10 % Classiquement récupération dans les 3 premiers mois AVC aigu - Mortalité Pneumopathie risque de décès Travaux récents : troubles peuvent persister au-delà du 6ème mois x3 STEELE. Dysphagia - 1997, FEINBERG J.R. KATZAN et al. Neurology – 2003 - Cités in Stroke - Sept. 2005 Déficits fonctionnels Trs. de la propulsion Initiation, force, rapidité, coordination… Trs. de la protection des v. aériennes Sensibilité, tonicité, rapidité, coordination… Trs. du comportement Adaptation aux capacités réelles Les trois in M. PUECH, V. WOISARD - 2003 29/83 30/83 Troubles cognitivo-comportementaux Éléments dysexécutifs Gloutonnerie (impulsivité, déficit de l’inhibition des programmes) Comportement d’utilisation (déficit de la sélection/inhibition) Inadaptation aux capacités risque de fausse route, notamment asphyxiante V. RUGLIO mars2013 - Capacité de Gériatrie UP5 Troubles de la déglutition du sujet âgé - [email protected] 5/15 31/83 Œsophage 32/83 Parkinson Troubles de la motilité / transport Achalasies Diverticule de Zenker Hypertonie du SSO / crico-pharyngien Pénétration Inhalation Indentation cricopharyngée www.orl-marseille.com 33/83 Exemples cliniques Situations différentes Phénomènes différents Fausse route asphyxiante « Etouffement alimentaire » Réactions différentes Conséquences différentes Aspiration Manœuvre de Obstruction Asphyxie rapide Quintes de toux Peut-être Sans danger respiratoire Peut-être Aucune Fausses routes silencieuses PNP de déglutition Dépistage difficile Prise en charge nécessaire Heimlich Prise en charge nécessaire Toux : Difficulté respiratoire ou asphyxie (arrêt respi.) : Simultanément : manœuvre de Heimlich matériel d’aspiration appel secours Infirmier / Médecin / Kiné / Aspirateur Fausse route asphyxiante 36/83 La fausse route silencieuse Toux absente ou différée ! = Troubles de la sensibilité… Transmissions : « a bu sans toux » et non « a bu sans FR » ADULTE OBESE : •au milieu du sternum •coudes écartés •un coup sec vers soi d’après Croix-Rouge française - Observatoire National du Secourisme Ne pas taper dans le dos Chariot d’urgence 35/83 Manœuvre de Heimlich •vos bras sous ceux de la victime, un poing au-dessus du nombril, sous l'appendice xiphoïde, juste sous le triangle formé par les côtes •l'autre main par-dessus votre poing, enfoncer le poing d'un coup sec vers vous et vers le haut. Répéter jusqu'à 5 fois. 34/83 Détermination objective : uniquement examens ORL Hors examens, pas de signe évident un ensemble d’indices V. RUGLIO mars2013 - Capacité de Gériatrie UP5 Troubles de la déglutition du sujet âgé - [email protected] 6/15 37/83 Fausses routes silencieuses bolus 38/83 Inhalation silencieuse Sensibilité –Motricité – Épiglotte Toux réflexe suivie de déglutition : Protection « de secours » Pénétration Glotte Inhalation 39/83 Symptômes Aliments à risque augmenté 40/83 Dysphagies neurologiques D’emblée évocateurs Gêne pour avaler Reflux alim. par nez Blocages alim. FR évidentes Toux au repas Modif. voix au repas Souvent mal interprétés Textures Réduction prises alim. Raclements gorge durée repas Modifs. respiratoires repas Refus repas en commun poids, dénutr., déshydr., AEG PNP récidivantes Épisodes fébriles inexpl. Encombrement bronch. liquides fragmentés mixtes filandreux Températures chauds - tièdes Saveurs fades Volume par bouchée / gorgée Quantité par repas P. POUDEROUX et al. - 2001 41/83 Températures Tº corps Tº 37º C ambiante 45º C 20º C 0º C 4º C 58º C 65º C 21º C 33º C 42/83 Conséquences des inhalations chroniques 0 10 20 30 40 50 Infections pulmonaires (PNP de base D…) Déshydratation - Dénutrition État général 60 Hospitalisation + longue, retour à l’hôpital Retentissement Froid +++ anesthésie Préférer contrastes psychologique patient + aidants V. RUGLIO mars2013 - Capacité de Gériatrie UP5 Troubles de la déglutition du sujet âgé - [email protected] 7/15 Pourquoi évaluer et prendre en charge ? 43/83 Dépistage médical 44/83 Prise en compte : FDR neurologiques, ORL, Gastro-entéro. Etat respi = conséquence inhalations chroniques ? Prévention Asphyxie Infections pulmo. Antibiotqs. Nutrition Dénutrition déshydratation Entretien orienté patient & aidants Examen buccal Exam neuro global & orofacial ± avis Neuro : Sécurité Qualité de vie 1 rech. dysarthrie, dysphonie éval. motricité & sensibilité langue, voile, pharynx Ø nauséeux ou signe du rideau NE SONT PAS synonymes de dysphagie Retour à l’hôpital Sondes « Réduire » et non « éliminer » les inhalations (impossible) ANAES. Recos PEC initiale adultes AVC - 2002 Cf. Recommandations InterCLAN gériatrique - mars 2011 Détection et prise en charge des trs de la déglutition chez le sujet âgé en établ. de santé Et le réflexe nauséeux ? 45/83 Dépistage médecin / IDE formé 2 46/83 Test au verre d’eau Sujets sains : 1/2 des sujets âgés 1/3 des sujets jeunes 90 ml eau plate au verre (1/2 verre) à T° ambiante sans interruption… nauséeux mais déglutition normale Nauséeux / protection des VA = mécanismes différents Relation nauséeux / déglutition non établie = dysphagie probable SMITHARD & SPRIGGS, Age and Ageing. 2003 RAMSEY et al., Dysphagia. 2005 47/83 C.A.T. dg et thérapeutique TT déshydratation, mycoses +/- Prescription Kiné Respiratoire Alimentation / hydratation : Rien Per Os / sondes ? Régime mouliné sans liquide ? avec eau pétillante ? Essai alimentaire +/- bleu de méthylène, puis observation aspiration ? +/- Examens ORL / Gastro-entéro. ? Prescr. « Bilan orthophonique déglutition et PEC si nécessaire » dans la minute qui suit difficulté ou toux ou modif voix ANAES. Recos PEC initiale adultes AVC - 2002 P. POUDEROUX et al. - 2001 48/83 Examens ORL Fibroscopie de déglutition Exigent : Limites en gériatrie … Fibroscopie laryngée Vidéoradioscopie de déglutition • Coopération • Exécution volontaire • Contrôle Ne prennent pas en compte : • Capas. cognitivo-comportementales • Environnement • Autonomie / aides V. RUGLIO mars2013 - Capacité de Gériatrie UP5 Troubles de la déglutition du sujet âgé - [email protected] 8/15 Intervention orthophonique 49/83 50/83 Prise en charge orthophonique Principes Evaluation diagnostique : Évaluation facteurs de risque, Interrogatoires Examen déglutition, voix, parole, fcts sups Examen comportement au repas / aidants Observation repas entier en 1ère intention, « rééducation » mais « réadaptation » et « prévention » « correction » mais « compensation » et « limitation des risques et des complications » Aménagements alimentaires personnalisés : conditions des ingestions, installation, postures, techniques, ustensiles, aliments, médicaments Education thérapeutique, formation Prise en charge réadaptative ( rééducative) : action sur : • postures • aliments (T°, textures, saveurs, volumes…) • manière de (donner à) manger • Information, éducation, formation 51/83 Prise en charge orthophonique Suggestion d’adaptations alimentaires Compensation déficits : Sensibilité : Sur prescription médicale Suggestions par : Orthophoniste (textures, températures, saveurs, volumes, quantités, conditions… + galénique médicaments) stimulation tactile / thermique / gustative Motricité : volume quantité par repas ( nombre) Conditions des ingestions Bénéfices immédiats, prouvés Tandem Ortho-Diet ++ Sans orthoph. entraîné / médecin spé. : prévention générale - essai / erreur personnalisation - risques associés 53/83 Postures de tête Diététicien (besoins nutritionnels, alim. artificielle, habitus, aversions…) Lenteur : rapidité d’écoulement : viscosité Faiblesse : facilité d’écoulement : viscosité 52/83 Régime alimentaire Postures 54/83 Intubation = extension menton vers poitrine Légère flexion antérieure Protection des VA menton vers clavicule Flexion + rotation + Compensation déficit latéral Sans participation / effort du patient Induites par actions des aidants Images V. RUGLIO Image © www.magicanimation.com V. RUGLIO mars2013 - Capacité de Gériatrie UP5 Troubles de la déglutition du sujet âgé - [email protected] 9/15 55/83 Postures 56/81 Orthophonie Rotation latérale Fiche de conseils alimentaires Hémiplégie droite Sans rotation Rotation à droite © V. Ruglio / APHP 2007 Images www.phoniatrie.org Formation des aidants pro. 57/83 Conditions des ingestions Repas, boisson, médicament Conduite à tenir Observer Signaler Prévenir : Vérifier les conditions du repas Installer le patient Se placer Choisir les ustensiles Choisir les aliments Suivre Vérifier la vigilance du patient Éviter les distractions Nourrir lentement Assurer des bases saines : Hygiène bucco-dentaire +++ TT mycoses les consignes après évaluation 59/83 Hygiène bucco-dentaire ! 58/83 + Désencombrer / Aspirer… avant ! Hygiène bucco-dentaire 60/83 Installation Charge bactérienne en bouche + inhalations salivaires physiologiques = infections pulmonaires Favoriser : l’autonomie la flexion antérieure de tête Eviter si poss. Hyperextension de tête Dessins V. RUGLIO d’après photos S. FUSARI 2011 V. RUGLIO mars2013 - Capacité de Gériatrie UP5 Troubles de la déglutition du sujet âgé - [email protected] 10/15 Hygiène bucco-dentaire 61/83 Démence et techniques d’aide… 62/83 Conditions des ingestions Installation Assis à 90° Menton légèrement fléchi Pieds posés sur appui Assis ou assis 15 à 30’ après une prise alimentaire Voir Ergothérapeute Images V. RUGLIO d’après photos Hunter Health Penn State Univ. 2011. Dementia patients oral hygiene benefits from researched techniques 63/83 64/83 Prévention Se placer pour nourrir / faire boire S’installer plutôt en bas, face à face ou du côté paralysé Aider / encourager le patient à manipuler les ustensiles si possible 65/83 Limiter les ordres verbaux Se placer pour nourrir / faire boire Ex : Patient Hémiplégique G Pourquoi ? Où le placer à table ? En bas : entrer en relation… voir l’élévation du larynx induire la flexion de tête 2 1 12 14 13 Du côté paralysé : induire la rotation vers le côté déficitaire Faire manipuler les ustensiles : autonomiser, sécuriser activer les schèmes sensori-moteurs à l’avance induire la flexion de tête Remonter le lit, s’asseoir : ménager son dos 3 4 5 8 6 7 10 11 TV V. RUGLIO mars2013 - Capacité de Gériatrie UP5 Troubles de la déglutition du sujet âgé - [email protected] 11/15 66/83 67/83 Prévention : Ustensiles Verre à bec / paille 68/83 Prévention : Boissons Verre évasé, bien rempli Fades, Plates Savoureuses Pétillantes = Stimulantes Chaudes / Tièdes NON… Froides OUI Verre évasé ou à découpe nasale 69/83 Eaux gazeuses De préférence à grosses bulles en petites bouteilles à bouchon à vis 70/83 Prévention : Volumes et quantités Gros volumes AU FROID Petits volumes ! Repas entiers Fractionnement Collations V. RUGLIO 2006 d’après Formation Déglutition Bordeaux 71/83 Prévention : Textures Mélangées Fragmentées 72/83 Prévention : Textures Lisses Sèches Lubrifiées Homogènes, lubrifiées Adhérentes V. RUGLIO mars2013 - Capacité de Gériatrie UP5 Troubles de la déglutition du sujet âgé - [email protected] Qui « rincent » 12/15 73/83 Prévention : Textures Prévention : Epaississement 74/83 Semi-liquides Liquides ± Épaissies Smoothies… Nectars : banane, abricot… Epaississant Prévention : Epaississement « Epaissir consistance type nectar de banane… » 75/83 Compotes fluides… Eaux gélifiées semi-liquides Épaississement homogène 76/83 Semi-solides Textures doubles Textures simples Poudre de protéines Gels… Epaississant Flans… Épaississants alimentaires Culinaires / pédiatriques, nécessitant préparation +++ Gélatine, Agar-agar, Gélopectose… 77/83 78/83 Epaississement Spécifiques, faciles d’utilisation Thicken Up Clear, Magic Mix, Nutilis, Gelodiet… Nectar Miel / Yaourt liquide Smoothie Crème Compote Extrait de : Nestlé Nutrition - http://www.youtube.com/watch?v=e4RA2CJ6czU V. RUGLIO mars2013 - Capacité de Gériatrie UP5 Troubles de la déglutition du sujet âgé - [email protected] 13/15 Traitements per os 79/83 Régime « Déglutition » Hôpitaux Neuro/gériatriques Adapter la prescription ! Ou bien… Modif. forme galénique 80/83 Projet de service(s) Médecins, Cadres de soins Orthophonistes Diététiciens Régime normal sans élément à risque augmenté (fragmentés, mélanges solide/liquide…) bien lubrifié Broyés / vidés Prévention - Résumé Alternative utile aux régimes haché / mouliné / mixé 81/83 82/83 Dysphagies neurologiques Prise en charge pluriprofessionnelle Régime « déglutition » (APHP) : lubrifiée, sans petit fragment ni mélange solide/liquide médecins, infirmiers, aides soignants, orthophonistes, diététiciens, kinésithérapeutes, ergothérapeutes + entourage à 90° Environnement & Postures Ergonomie manœuvres Epaississant + & Information guidance Stimulation analytique patient fonctionnelle & & Bilan Orthophoniste spécialisé & Examens complémentaires entourage Textures T° Saveurs Diététique Inspiré de A. MARTINEAU - Déglutition du sujet âgé - ARCOGE 2003 83/83 Éléments de réflexion Réalité clinique complexe Charge psychoaffective Idées reçues… chez les professionnels Chez le sujet âgé, questions éthiques : • • • Qualité de vie ? Bénéfices ? La nutrition artificielle ? Décisions en équipe Formation des équipes ! Références & Liens 1 PUECH, M., WOISARD, V. Réhabilitation des troubles de la déglutition chez l’adulte – Solal. 2003. 2ème éd. 2011. CRUNELLE, D., J.P. DVD Troubles d'alimentation et de déglutition – OrthoEdition, 2006. GUATTERIE, M., LOZANO, V. Quelques éléments de physiologie de la déglutition – Kinéréa. 2005. http://www.cofemer.fr/UserFiles/File/RESP9DegGattherieTexte.pd f LANGMORE, S.E. Endoscopic evaluation of oral and pharyngeal phases of swallowing. GI Motility online. 2005. www.nature.com/gimo LOGEMANN, J.A. Medical and rehabilitative therapy of oral, pharyngeal motor disorders - GI Motility online. 2006. www.nature.com/gimo ROUBEAU, B. Troubles de la déglutition dans la maladie de Parkinson - Rééd Orthoph. 1998, 195; 49-62. http://www.orthophonistes.fr/upload/No195.pdf DANIELS, S. et al. Mechanism of Sequential Swallowing During Straw Drinking in Healthy Young and Older Adults. Journal of Speech, Language, and Hearing Research. Vol. 47, 33–45; 2004. http://jslhr.asha.org/cgi/reprint/47/1/33?ijkey=b94c715a5c3878a3a 4dfae71fa9f454f22fa45c6 V. RUGLIO mars2013 - Capacité de Gériatrie UP5 Troubles de la déglutition du sujet âgé - [email protected] 14/15 Références & Liens 2 DERYCKE, B., RUGLIO, V. et colls. Détection et prise en charge des troubles de la déglutition chez le sujet âgé hospitalisé. InterCLAN gériatrique 2011. http://portailcms.aphp.fr/clancentral/IMG/pdf/RPC_trs_deglut_suj_age_etabl_sante_2011.0 3.pdf Références & Liens • RUGLIO, V., FUSARI, S., LAFAILLE, V. Vivre au quotidien avec des troubles de la déglutition : guide pratique pour la personne âgée et son entourage. De Boeck-Solal – juin 2012. Références & Liens 3 Revue : Dysphagia (Springer) D.U. « Voix-Parole-Déglutition » (Univ. Bordeaux, Marseille, Montpellier & Toulouse) RUGLIO, V. La prise en charge orthophonique et pluriprofessionnelle des troubles de la déglutition chez le sujet âgé - Revue Francophone de Gériatrie et Gérontologie, mars 2013, Tome XX - 193 ; 111-116. RUGLIO, V. Comment dépister et prendre en charge les troubles de la déglutition en EHPAD ? - Journal du Médecin coordinateur. 2010 - 39 ; 15-17. RUGLIO, V. Troubles de la déglutition du sujet âgé - Rev Prat Med Gen. 2009 - 822 ; 345-347. RUGLIO, V., TRIGER, F. L’intervention auprès des personnes âgées présentant des troubles de la déglutition - TROUVÉ, É. Ergothérapie et gériatrie, approches cliniques. Solal, 2009 ; 267306. 4 www.uiowa.edu www.orl-marseille.com www.entandallergy.com/vas/gallery/gallery_s wallowing.php www.radiologyassistant.nl/en/440bca82f1b77 www.nature.com/gimo www.hopkins-gi.org www.youtube.com/user/PennState www.youtube.com/user/RNAOVideo V. RUGLIO mars2013 - Capacité de Gériatrie UP5 Troubles de la déglutition du sujet âgé - [email protected] 15/15
