FICHE DE DECLARATION D’ERREUR ET DE RISQUE D’ERREUR DESTINEE AUX PHARMACIENS D’OFFICINE COORDONNEES DE L’OFFICINE Nom : Adresse : Code Postale : Tel : Ville : Fax : Courriel : PRODUITS CONCERNES Nom Laboratoire Dosage Voie d’administration Posologie Numéro de lot Date de péremption CIP CIP ERREUR AVANT DISPENSATION Evènement Problème de prescription (rédaction, erreur de saisie...) (A préciser : Problème de conditionnement (blister altéré…) (A préciser : ) ) Problème de dénomination (confusion entre 2 noms de spécialités ou de génériques…) Problème de dosage/posologie/durée de traitement (A préciser : ) Prescription Hors AMM CI Contre Indications (A préciser : ) Interaction médicamenteuse Autres (A préciser : ) Date de survenue : Survenue Patient Date : Age : ERREUR APRES DISPENSATION Evènement Confusion du patient (médicament du mari pris par sa femme…) Problème d’observance du patient (prises multiples, oubli…) Automédication déclarée par le patient Erreur de voie d’administration Lieu : Sexe : Féminin Masculin Formes galéniques inadaptées (comprimé difficilement sécable, ampoule difficilement cassable...) Non-respect des conditions de conservation Abus Effets Indésirables (A préciser : Erreur de délivrance (A préciser : Autres (A préciser : ) ) ) Description des faits et mesures prises : CHU POITIERS Service de Pharmacologie Clinique – Centre Régional de Pharmacovigilance et de Renseignement sur les Médicaments René LE BLAYE Nord - Rue de la Milétrie - B.P.577 - 86021 POITIERS CEDEX – Tél 05 49 44 39 38 / Fax 05 49 44 38 45