LES GRANDES COMPOSANTES DE L'OFFRE DE SOINS L'OFFRE HOSPITALIERE C'est qui ? 1958 : classement des hôpitaux en établissements privés et publics. 2890 établissements 500 000 lits Les établissements publics : Personne morale, autonome administrativement et financièrement 987 établissements 310 000 lits Établissements communaux Établissements régionaux Établissements nationaux Centre hospitalier (ni CHR, ni CHU) :504 31 CHR 29 CHU Hôpitaux locaux : 387 Autres : assistance publique hôpitaux de Paris, hospices civils de Lyon, assistance publique hôpitaux de Marseille Les établissements privés : Sociétés, mutuelles, associations de droit privé mais contraints aux mêmes réglementations que le public, car participe à la santé publique 1869 établissements et 154000 lits Établissements à but non lucratif (service public hospitalier) : 560 – 50 000 lits Établissements à but non lucratif (hors service public hospitalier) : 257 – 13000 lits Établissements non lucratifs :1052 – 91 000 lits SPH = 1547 établ et 360 000 lits Pourquoi service public ? Répond aux principes du service public (1970) Egalité d'accès Continuité et permanence des soins Prise en charge sociale Obligation : organisation des urgences, recherches, formation, prévention, pas seulement soins. Reprises par le code de la santé, art 6112 : Soins préventifs Soins curatifs Soins palliatifs Lois de 1958 : Planification des moyens de l'hôpital Création CHU Classement public/privé Liste établissements privés soumis à autorisation ministérielle Zone d'intervention déterminée. C'est quoi ? I. LES FAIBLESSES DE L'OFFRE HOSPITALIERE : UN SYSTEME DUAL, HETEROGENE ET COUTEUX : Coûteux : Depuis 1980, croissance des dépenses supérieures à celle du PIB. 70% frais personnel Depuis 1970 : nomenclature des prix, fixe un prix par séjour. Mais système inflationniste Inégalités : Activités : spécialisation, privé (activités rémunératrices, chirurgie), public en difficultés financières Géographiques : Densité : nbre lits ; 9/1000 dans le Pas de Calais 12/1000 en Côte d'Azur Prix : niveau de dépenses par habitant Ecart entre 1 et 2 dans le public, 1 et 3 dans le privé niveau de qualité : Fermeture des établissements moins de 20 000 interventions par an (manque sécurité par manque expertise). Mais refus par gouvernements, poids politique et économique. Médecine deux vitesses en ville et rural Organisation : Cloisonnement, manque coordination, public/privé, hôpital/ville Rigidité du fonctionnement (multiplicités d'acteurs, médecins, administratifs, para médicaux) Gouvernance ; Rapport de force, médecins, maires, Etat et AM. Gestion administrative mais pas médicale II. LES FORCES DE L'OFFRE HOSPITALIERE SUR LE PLAN ECONOMIQUE ET DE LA SANTE PUBLIQUE Le poids économiques Nbre d'emploi ( 750 000 fonctionnaires hospitaliers) Développement technologique ( ? Acteurs santé publique ( ?) Développement de la recherche ( ?) Formation ( ?) Prise en charge sociale ( ?) Comment ? III. LES PREMIERES REGULATIONS DU SYSTME : PLANIFICATION OFFRE, GESTION DES DEPENSES, ALLEGEMENT TUTELLE : 1970, carte sanitaire (répartition de l'offre mais pas de la demande) 1983 création du budget global (approche maîtrise dépenses et pas efficience) Effets pervers : prix de journée fixé en fonction du coût global de l'ensemble des hôpitaux, quelque soit la patho et coût de production. (dotation annuelle 12ème, fixé en 1983 pour tous les établissements) le taux directeur de réévaluation annuelle est identique pour l'ensemble des établissements quelque soit leur situation financière (au bout de quelques années certaines dotations sont surévaluées, d'autres sous évaluées). L'objectif était la recherche de maîtrise des dépenses et pas d'efficience. = certains hôpitaux sont en grandes difficultés financières, baisse des investissements = obsolescence du matériel. IV. LES ANNEES 90, LA RECHERCHE DE QUALITE 1991, allègement tutelle. Création des SROS décentralisation planification. Ils permettent de réaliser les objectifs de la carte sanitaire. Détermine répartition géographique des équipements mais également des activités. 24/04/1996 : Augmenter qualité :création ANAES chargée de l'accréditation des établissements dans le délai de 5ans Coordonner pilotage : création des ARH et URCAM. ARH unifie tutelle Maladie/Etat. Gip = autorité unique, concentre services Etat et AM. Directeur nommer par conseil ministre, commission exécutive : composée à parts égales des directeurs de l'AM, médecins conseils, et représentants État Missions ARH: Planifie allocation par établissement, Renforce adaptation offre de soins, Réduit inégalités financières entre Etablist. Bilan Cour des Comptes : Réussite réunifie tutelle Renforce coopération établissement/état Procédure budgétaire ++ Opacité du fonctionnement, coût privé/public. -V. LES ANNEES 2000, LA RECHERCHE D'EFFICIENCE : REFORMES PLUS GLOBALES A. Planification prenant mieux en compte les besoins de santé, tout en simplifiant le système Plan hôpital 2007 L'ordonnance du 04/09/2003 : recherche de simplification – Renforce pouvoir directeur ARH (peut suspendre un médecin, contrôle établissements privés et publics) – Renforce pouvoir de planification (autorisation création établist ARH) – Renforce coopération sanitaire (création des GCS) – Augmente les possibilités d'investissement des hôpitaux (repris par plan hôpital 2007 et 2012) Renforcement rôle ARH : investissement pour l'obsolescence du matériel 6 Mds SROS 1999-2004 : possibilités de prévoir des restructurations d'hôpital. 3Ème génération SROS, objectifs en matière d'activité et plus de nbre de lits. Objectifs opposables par COM. Niveau régional et plus local, création et suppression d'activités. Pour faciliter les restructurations, aides entre 70 et 10 Millions par fonds : FIMO,FMEPP, FMCP . Plan hôpital 2012 :La loi HPST 2009 : Objectifs : logique de complémentarité renforcée : Création communautés hospitalières de territoire, (associer des établissements publics de santé autonome dans une stratégie de groupe, regroupement pour atteindre une taille optimale, faciliter mobilité des cadres et praticien hospit), Renforcement GCS (coopération avec secteur privé, médecins libéraux) Implication des élus dans organisation de l'offre de soins (intégration d'élus du territoire de santé au sein du conseil de surveillance) Création ARS : reconversion des sites chirurgicaux en sous activité, regroupement plateau technique MCO, amélioration de la qualité. (fonds pour prévention et soins). Mais perte du rôle budgétaire avec T2A B. Un nouveau renforcement de la qualité : Loi du 13/08/2004 : La certification remplace l'accréditation, création de l'HAS qui remplace l'ANAES – Travaille sur équipe et plus seult sur établissement – Création de référentiel d'évaluation procédure de certification – ARH peut fermer une activité non certifiée (mais pas établis) ANAP, agence nationale accompagne hôpital dans l'amélioration de la performance Loi HPST : objectifs : Garantir l'accès aux soins sans dépassement dans les établis à missions de service public. (dév la charge de la preuve au profit des patients, dév sanctions). Démarche de qualité des soins. Certification des comptes d'ici 2012 C. Réforme de l'organisation interne des hôpitaux : Modernisation Dans le cadre du plan hôpital 2007, (2002/2007) – la T2A a été mise en œuvre par la loi du 18/12/2003 : Pourquoi ? : répondre à l'injustice privé/pub. Comparaisons impossibles, prix et coût, effets pervers spécialisation privé = objectif quantifié national pub = budget global Renoncement : financement à la patho, car pas le même coût pour chaque patient, stade d'avancement, particularisme de chaque patient) Objectif : efficience, meilleur soin au meilleur coût. Plus grande médicalisation du financement Responsabiliser les acteurs Équité privé/pub Dév outils de pilotage, médico-économique Périmètre : MCO, quelque soit modalités. (séjour ou non. A domicile, consultation ou soins externes) Tout établis sauf hôpitaux locaux (armées, institutions nationales des invalides, St Pierre et Miquelon, Mayotte) Mode de financement : Prise en charge financt selon nature de soins, avec tarif de séjour selon classement groupe homogène de malade issus PMSI (obligation codage avec la loi HPST) Reconnaisance cas lourds Financt urgence, consultation tient cpte du nbre de patient Paiement préserve innovation, supplément pour médic du dipositif honéreux Garantie mission d'intérêt général et contractualisation. Environnement budgétaire spécifique Système mixte : Tarif séjour Groupe homogène de séjour Tarif prestations : urgence (forfait annuel + passage), organe (forfait annuel), examens techniques (scanner..) Quelle mise en œuvre ? Progressive sur 8 ans 2004/2012 A termes d'autres activités concernées (psy, soins de suite...) Financées actuellement par la DAF (dotation annuelle) – La gouvernance a été réformée suite ord du 2/05/2005, puis la loi HPST : renforcement du pouvoir des médecins CA: organe délibérant (fonction stratégique,évaluation, contrôle) représentant élus collectivités locales représentant médical (désigné par CME) représentant non médical (désignés par syndicat) personne qualifiée et représentants familles, usagers commission soins infirmiers médico technique Président : Etabl dépar : président Cg local : maire national :conseiller d'Etat Définit stratégie (CPOM, projet médical).Évolution politique. Amélioration qualité. Sécurité des soins. Accueil. Contrôle Budget Directeur : recruté par ENSP. Nommé par ministre de la santé après avis CA Dirigeant et représentant légal exécutif. Ordonnateur des dépenses et recettes. Autorité sur personnel A l'intersection depuis 2005 : Conseil exécutif : mieux associer médecin à la gestion 50 % représentant direction, 50 % corps médical (désigné par CME) Présidé par Directeur Compétences : prépare CPOM, coordonne et suit projet établissement, évolue qualité des soins, contribue à l'élaboration de plan de redresst financier, donne avis sur nomination pôle d'activité. Les organes de représentation : Consultatifs : CME : représentatif du personnel médical CTE : comité technique d'établi, syndicat personnel non médical CHSCT : Comité lutte infection nosocomiale..... Les organes médicaux : Obligation découpage en pôles d'activité. (contractualisation) Votés par CA, proposés par CME. Avant structuré en services. Objectifs : associer médecin à la gestion optimiser moyen, mutualisation synergie, logique médical (filière prise en charge) Responsable : praticien désigné par Directeur et CME sur liste du ministère. Signe avec Directeur et président CME, un contrat de délégation de gestion La loi HPST :Clarifie les missions de service public Crée les CPOM entre établissement et ARS (engagement mode d'exercice) Culture de l'efficience : gestion responsabilisée Statut unifié pour établis de santé : statut praticien hospitalier permettant une rémunération à l'activité, (renforcer l'attractivité) Le CA devient un conseil de surveillance, (recentré sur fonction stratégique, avis sur projet d'établissement, approuve compte de résultat. Président élu parmi ses membres (ce n'est plus maire ou président Cg). Il est composé du collège des collectivités territoriales, du collège représentant le personnel médical et non médical, les autres membres sont désignés à parité par la CME et les organisations syndicales et collège des personnalités qualifiées. Le directeur ARS et CPAM voix consultatives. Le Directeur au sein du directoire : directeur (CHU nommé par conseil ministre, CHR ministre de la santé, les autres par arrêté CNG) est le président du directoire, pouvoirs renforcés, met en œuvre projet médical élaboré par le président du CME Le directoire : composé majoritairement par le corps médical. L'EPRD est élaboré au niveau du directoire. La CME :Le vice président de la CME est vice président du directoire. Il est associé à toutes les décisions et est responsable du projet médical. Participe à l'amélioration continue de la qualité et sécurité des soins propose programme d'actions (indicateurs, suivi). Responsabilité RH sur personnel médical. Appuie le directeur dans sa gestion. Les lignes hiérarchiques sont renforcées: rôle des chefs de pôles : dispositif d'intéressement, contrats d'engagement, contrat rénové de droit public valorisant l'activité VI. LES FORCES ET FAIBLESSES DES DERNIERES REFORMES : A. DES REFORMES QUI RENFORCE L'EQUILIBRE FINANCIER, LA RESPONSABILISATION DES ACTEURS ET LA COORDINATION DES SOINS : La T2A : Les recettes ne sont plus générées automatiquement. Équilibre budgétaire obligatoire, EPRD Prise en compte des particularismes.(mission de service public,formations..) financés MIGAC Coefficient correctif selon zone géographique (coût prod) Gouvernance : Responsabilisation corps médical (participe à la gestion) Obligation pour pôle d'activité d'équilibrer budget (report charge interdit, chx activité) Coordination : Oblige établis à redéfinir leur portefeuille d'activités, nécessite efficience interne et territoriale. Aide de coopération par CHT et GCS B. LA MISE EN PLACE DE LA T2A COMPORTE DES RISQUES : Incohérence apparente des SROS/T2A (IGAS, contraintes SROS et liberté T2A, mais cour des cptes conçoit davantage cette approche comme une complémentarité. La convergence public/privé est faussée. Etablisst public tarif tout compris Etablist privé honoraire médecin exclu Champs d'activité éloigné Part de marché hétérogène (pub 80 % en médecine, activité la moins rémunérée Publ obligation de prise en charge de toutes patho et tous patients Missions d'intérêt général pas toujours bien évaluées Risque inflationniste pour certains établissements en difficultés (héritage budget global) Risque de codage erroné et donc de financement non adéquat. (contrôle prévu par AM, mais indu OK et pas de rappel = pertes pour établissement) Effets pervers de la segmentation de l'activité : le financement est plus précis, mais risque d'ajout excessif d'acte pour une même pathologie = inflation d'actes pour rentabiliser patho. Risque d'utilisation contournée des aides au financement VII. LA REUSSITE DES REFORMES NECESSITERA DE GERER DES DEBATS CONTRADICTOIRES : A. Une logique de régionalisation à consolider: Sur les investissements : les régions pourraient participer au financement ? La mise en place des ARS apportera plus d'articulation. Mais, pas de représentant national. (tensions), seulement un comité de coordination nationale (Etat, UNCAM, CNAM, CNSA). ARS, confrontée aux pressions politiques locales et dans l'obligation d'appliquer instructions nationales. Quelle gouvernance ? AM a un poids important. Quid CNAM, car en terme de maîtrise de santé, la structure de gouvernance n'intègre pas la CNAM (DGSS, ARS, CPAM) B. Une logique d'aménagement de territoire pouvant être en contradiction avec les impératifs d'efficience de l'offre de soins Objectifs d'égalité d'accès aux soins et de qualité (nécessité de regroupement de structure) peut quelque fois être contradiction avec les enjeux politiques et économiques OFFRE DE SOINS HOSPITALIERE DATES 30/10/1958 : Planification des moyens de l'hôpital – Classement des établissements Privés et Publics – Création liste d'établissements privés, soumis à autorisation ministérielle – Création CHU 30/12/1970 : – – – – – Création carte sanitaire Création service public hospitalier Accès aux soins Continuité et permanence des soins Prise en charge sociale 19/01/1983 : – Création du budget global 31/07/1991 : – Allègement tutelle sur les hôpitaux – Harmoniser publ/privé – Création des SROS (déconcentration planification) 24/04/1996 : ord Juppé Création des ARH L'ordonnance 04/09/2003 Simplification de l'organisation et du fonctionnement du système de santé ainsi que les procédures de création d'établissements Plan hôpital 2007 (2002/2007) se concrétise par Loi du 18/12/2003 : T2A L'ordonnance 2/05/2005 : Porte sur la simplification du régime juridique des établissements de santé (gouvernance des établissements) Loi du 13/8/2004 : réforme de l'assurance maladie – Création de l'HAS en remplacement de l'ANAES Plan hôpital 2012 (2007/2012) : 22/07/2009 : Loi HPST OFFRE HOSPITALIERE CHIFFRES 2890 établissements 500 000 lits Les établissements publics : 987 établissements (35 %) 310 000 lits (63 %) 347 hôpital local 564 centre hospitalier 31 CHR 29 CHU 504 autres Les établissements privés : 1869 établissements (65 %) 154000 lits (31%) 560 Établissements à but non lucratif (service public hospitalier) 50 000 lits 257 Établissements à but non lucratif (hors service public hospitalier) 13000 lits 1052 Établissements non lucratifs (36% de tous les établis) 91 000 lits SPH : 1547 établ (53 %) 360 000 lits (72 %) Écarts Géographiques : 30 % . 1/3 de plus ou de moins 9/1000 lits dans le Pas de Calais 12/1000 lits en Côte d'Azur Ecarts Prix : niveau de dépenses par habitant Ecart entre 1 et 2 dans le public 1 et 3 dans le privé Emplois : 1 million de professionnel 270 000 infirmiers 100 000 médecins HOPITAL /PROBLEMATIQUES L'hôpital est – il une entreprise comme les autres ? Doit on et peut on le diriger comme tel ? La loi HPST modifie la gouvernance de l'hôpital, quelles conséquences cela induit ? La loi HPST a pour objectif de lutter contre l'inégalité d'accès aux soins, par une réorganisation territorial, quels choix, pour quels effets ? En quoi le nouveau statut contractuel de praticiens de l'hôpital peut rendre l'hôpital pub plus attractif ? La loi HPST va développer une culture de résultats. Quels indicateurs ? Ceci garantira -t- il plus de transparence ? La loi HPST instaure la certification des comptes de l'hôpital, quel bénéfice pour l'hôpital ? La régionalisation de la santé, une chance pour la démocratie sanitaire ? GLOSSAIRE HOSPIT CNG : Centre National de Gestion des praticiens hospitaliers et personnels de direction de la fonction hospitalière CHT : communauté hospitalière de territoire CME : comité médical d'établissement GCS : groupement coopération sanitaire FIMO : fond d'investissement et de modernisation des hôpitaux FMEPP fonds de modernisation des établissements publics et privés FMCP fonds de modernisation des cliniques privées ANAP :agence nationale accompagne hôpital dans l'amélioration de la performance ANAES : agence nationale d'accréditation et d'évaluation de la santé PMSI :programme de médicalisation des système d'information DAF : dotation annuelle forfaitaire EPRD :État de prévisions des recettes et des dépenses SROS : Schéma régional d'organisation sanitaire