LES GRANDES COMPOSANTES DE L’OFFRE DE SOINS
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


Hospitalisation
Médecine libérale
Médicaments
Etablissement médico-sociaux pour personne âgées et handicapées
ONDAM
Initialement il s’agissait des dépenses remboursées par l’assurance maladie.
T2A commune privé / public
CNSA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Dépenses de soins de ville
Dépenses des établissements de santé tarifés à l’activité
Les autres dépenses relatives aux établissements de santé
La Contribution aux dépenses en établissement et services pour personnes âgées
La Contribution aux dépenses en établissement et services pour personnes handicapées
Dépenses relatives aux autres modes de prise en charge
L’offre de soins hospitalière
1. Les caractéristiques du système hospitalier français
Ordonnance du 30/10/1958
Début de la planification hospitalière selon spécialités et zone d’intervention.
Autorisation ministérielle préalable pour le privé.
Introduction de l’enseignement avec les CHU
Loi du 31/12/1970
Renforce la planification en créant la carte sanitaire qui introduit la notion de service public
hospitalier (SPH) – EPSPH (Etablissement Privé de Service Public Hospitalier).
Loi du 19/01/1983
Budget global pour le service public
Loi du 03/07/1991
Déconcentre planification sanitaire au niveau régional en introduisant les SROS (Schémas Régionaux
d’Organisation Sanitaire). Allège la tutelle.
Ordonnance du 24/04/1996
Rénove les modes de régulation en confiant aux agences régionales de l’hospitalisation (ARH) cette
mission
Ordonnances des années 2003 - 2005
Tarification à l’activité (T2A) et réforme de la gouvernance de l’Hôpital.
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Loi de 2009 Hôpital Patient Santé Territoire (HPST)
Grande ambition. Modifie la gouvernance en créant les agences régionales de santé (ARS) à qui on
confie la régulation. Le territoire de santé est la pierre angulaire de l’offre de soin.
1.1. Un système dual qui présente une forte hétérogénéité
Le système hospitalier repose sur une distinction fondamentale entre ceux qui participent au service
public hospitalier et ceux qui n’y participent pas
Article 6112-2 du CSP précise les missions :
 Egal accès de tous aux soins
 Continuité et permanence des soins de jour comme de nuit
 Prise en charge sociale des patients (conditions sociales nécessaires à la prise en charge de
leur traitement)
Dans le cadre de la mise en place de la T2A une surcote précarité a été obtenue (considérable pour
les CHU)
Les CHU doivent assurer
 formation continue
 Recherche médicale
 Médecine préventive et actions pour la santé
∆ Secteur hospitalier = 450000 lits d’hospitalisation
½
60 000
95000
65 000
courts séjours
psychiatrie
soins de suite et de réadaptation
long séjour
=>
=>
=>
déficit
déficit
déficit
∆ 2008 : 30 millions de séjours dont ~ - 50 % < 1 jour
Tendances


↘ nbre de lits + ↗ spécialisation public / privé
Privé
 chirurgie ambulatoire 75 % places
Public
 Séjours médicaux 73%
 accouchements 60%
1.2. L’offre est inégalement répartie est coûteuse
Densité de lits / habitants de 9 en Poitou Charente et Nord Pas de Calais à 12 en PACA.
Représente la moitié de la consommation en biens médicaux et est supérieure à la croissance du PIB.
Hétérogénéité, disparité territoriale, poids dans les dépenses de santé => nombreuses réformes dont
une étape importante avec les ordonnances de 1996 qui crée les ARH.
1.
SROS
2.
ARH
3.
HPST (ARS) confirme
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2. Le contrôle et le pilotage de l’offre de soins hospitaliers : le renforcement du niveau régional et
des nouveaux outils depuis les ordonnances de 1996.
2.1. Les ARH (ordonnances de 1996)
Pourquoi ?
 Emiettement compétences assurance maladie pour cliniques et Etat (DDASS + DRASS) pour
établissements publics.
 GIP
 Directeur nommé en conseil des ministres
 Commission exécutive : parité Etat – Assurance maladie
MAIS médico social + police sanitaire = préfet.
 Mission : régulation de l’ensemble de l’hospitalisation publique et privée
 Planification hospitalière
 Allocation de ressources entre les établissements
MAIS ne permet pas de piloter la permanence des soins (médecine libérale)
Plan Hôpital 2007-2012 : mise en place des ARS
30 milliards d’investissement sur 5 ans => ↗30% du rythme
Affectés au fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP) inclus
dans l’ONDAM.
ARH chargées de gérer ce fond.
Plan 2012



Confirme plan 2007 mais va plus loin dans le regroupement des plateaux techniques MCO et
dans le regroupement des établissements pour les soins de suite et de réadaptation.
Accompagnement site chirurgicaux en sous activité
Amélioration de l’information médicale et des SI dans le cadre de la T2A
2.2. La T2A
Le rapprochement public / privé a motivé les réformes depuis 1970 mais le mode de financement est
resté distinct :
 A l’acte dans le privé
 Dotation globale dans le public
Objectif :
assurer l’unification de la tarification public/privé pour une tarification proche de la
réalité de l’activité des établissements.
 Contre pied total de la dotation globale où tous les établissements étaient plus
attentifs aux dépenses qu’aux recettes.
Les soins sont rémunérés en fonction d’un prix forfaitaire en principe identique pour tous les
établissements. Ce prix est fixé par avance au niveau national pour chaque catégorie de séjour.
Ne concerne que les activités de MCO. Psychiatrie, soins de site et de réadaptation (SSR) et long
séjour bénéficient de la dotation globale.
 La loi hospitalière de 1991 autorise l’expérimentation qui a lieu en 1994 – 1995 en Languedoc
Roussillon.
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


 Suppose un PMSI (programme de médicalisation du système d’information)
 Valoriser les activités d’intérêt général (urgences, formation, recherche, accueil, social)
 Empêcher l’éviction des maladies « non rentables »
En 2003 expérimentation sur 6 régions pendant 1 an.
Généralisation effective en 2008 au lieu de 2012 (MCO). Elle a donc été progressive
Mode de financement de ma période transitoire différent selon que l’établissement est privé ou
public
 Tarifs nationaux / acte, on applique un coefficient correcteur propre à chaque établissement
Coefficient correcteur :
Situation géographique
Spécificités techniques (investissements lourds, …)
 Négociations ARS – Hôpital
Certaines catégories de dépenses ou d’activités font l’objet de financement différencié :
 Forfait (Missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation – MIGAC)
 T2A
 T2A + forfait
Débats concernant l’orientation tarifaire (IGAS)
 Vers le milieu ? Non car trop favorable au privé
 Alignement vers tarif privé
2.3. La planification
 La carte sanitaire (nbre de lits/habitants) a été supprimée par l’ordonnance du 04/09/2003.
 SROS (loi du 31/07/1991)


Répartition optimale en fonction de l’offre et de la demande
Mesures de restructuration (SROS II 1999-2004) financées par FMESPP (fonds de
modernisation des établissements de santé publics et privés) dont l’objectif est
o D’améliorer les conditions de travail des personnels
o Faciliter l’adaptation et la mobilité
o Soutenir les opérations d’investissement et de fonctionnement
NB : FIMHO (fonds d’indemnisation pour la modernisation des hôpitaux) + FMES (fonds
pour la modernisation des établissements de santé – LFSS 2001) = FMESPP


SROS élaborés au niveau régional sauf pour les activités de haute technicité
(transplantations, grands brûlés) ou équipements (circulation sanguine extra corporelle)
Objectifs quantifiés de l’offre de soins dans chaque territoire de santé et par activités de
soins
 Création, suppression activités et EML, transformations regroupement et
coopération d’établissements pour réaliser ces objectifs (Groupement de
coopération sanitaire GCS – Communauté hospitalière de territoire CHT)
 Le développement des réseaux (regroupement et coopération)
o CHT – GCS
Fédératives : 2 établissements mais mis en commun de moyens
Intégratives : sites et personne morale transféré à la communauté.
Conservent leurs instances
La loi a simplifié les GCS (établissements publics/privés, médecins libéraux,
centres de santé)
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
 Objectifs quantifiés déclinés dans les CPOM de chaque établissement
Autorisations déconcentrées au niveau régional
2.4. Prise en compte de la qualité : accréditation devenue certification



L’ordonnance du 24/04/1996 rend obligatoire l’accréditation tous les 5 ans. Jusque là
obligation d’une démarche interne d’évaluation (loi du 31/07/1991).
ANAES( Agence Nationale d’accréditation et d’évaluation en santé) devient HAS le
13/08/2004.
Loi du 13/08/2004
 Création HAS (définit les référentiels de certification
 Dispositif d’accréditation pour les équipes médicales
 Certification des établissements
 Si non certification, arrêt de l’activité.
 Pas d’hôpitaux fermés mais pôles interrompus (exemple : en obstétrique si
pas suffisamment d’accouchements)
3. La réussite des réformes suppose de gérer les contradictions du débat hospitalier
 Logique de régionalisation
1991 – SROS => renforcé en 1193 => 1996 (ARH + URCAM + conférences régionales de santé)
 2 débats
 Transfert aux régions ∏ hospitalière, notamment investissements
(=> regard sur le fonctionnement)
 Renforcer déconcentration (ARS) avec nouvelles compétences

Logique d’aménagement du territoire
Santé publique ou aménagement du territoire (cf. petite maternité)

Fonctionnement rigide
~100 corps de métiers avec différents niveaux de légitimité (administratifs, médical,
soignant, technique)
L’échec des centres de responsabilité créés en 1996
Equipes médicales et para médicales passent un contrat avec le directeur de l’établissement pouvant
aller jusqu’à délégation de gestion
Rares et limités (CHU Nantes et Lille) car aucune délégation de gestion.
Le Plan Hôpital 2007 a abouti à l’ordonnance Mattei du 02/05/2005 = responsabilisation des
gestionnaires

Mise en place d’une gouvernance partagée entre les personnels de direction et le corps
médical
Conseil exécutif créé 50 % directeur
50% Président de la commission médicale d’établissement (CME)
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
Généralisation des pôles d’activité pour décloisonner les activités médicales organisées en
services

Développement d’une contractualisation interne étendue
Directeur
nomment
Chef de pôle
Président CME
Signent
Proposent 1 chef de pôle
Conseil restreint de pôle
CME
Conseil exécutif
Contrat de
délégation de
gestion évalué
annuellement

Déconcentration partielle de la gestion des directeurs et des praticiens hospitaliers
La loi Hôpital Patient Santé Territoire (HPST) achève ce mouvement de responsabilisation




Création d’un conseil exécutif
 Président = directeur
 Vice président : Pdt du CME
La réalité du pouvoir appartient aux médecins
Déconcentration du pouvoir sur les pôles
Régionalisation du pilotage et création des ARS
Développement des CHT et GCS
Les agences régionales de santé (ARS)




Etablissement public – DG nommé en conseil des ministres
Conseil de surveillance dirigé par le Préfet de région
Etat + assurance maladie devra conclure un contrat d’objectif et de moyens avec le ministère
de la santé
Missions
 ARH
 ∏ santé médecine libérale
 Veille et sécurité sanitaire
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 Santé environnementale, …

Devra établir le projet régional de santé
 Plan stratégique
 Schéma régional

Devra conclure le contrat de santé avec collectivités locales
Devra conclure le contrat d’amélioration des pratiques avec les acteurs de santé

Enjeux dépasser les cloisonnements

Risques nombreux
 Opérationnels
Qui seront les directeurs, comment constituer les équipes
public / privé
Ville / Hôpital
Soins / médico social (personnes âgées)
 Institutionnels
L’assurance maladie jouera le jeu
 Absence de coordination nationale
Principal facteur de risque
UNCAM, CNAM, CNSA, … mais repoussé
ETAT / CNAM tensions fortes
3 à 4 directions au sein de l’Etat
CNAM très forte sur les questions relatives au personnel, les expertises
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LES GRANDES COMPOSANTES DE L`OFFRE DE SOINS