LES GRANDES COMPOSANTES DE L`OFFRE DE SOINS
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LES GRANDES COMPOSANTES DE L’OFFRE DE SOINS Hospitalisation Médecine libérale Médicaments Etablissement médico-sociaux pour personne âgées et handicapées ONDAM Initialement il s’agissait des dépenses remboursées par l’assurance maladie. T2A commune privé / public CNSA 1. 2. 3. 4. 5. 6. Dépenses de soins de ville Dépenses des établissements de santé tarifés à l’activité Les autres dépenses relatives aux établissements de santé La Contribution aux dépenses en établissement et services pour personnes âgées La Contribution aux dépenses en établissement et services pour personnes handicapées Dépenses relatives aux autres modes de prise en charge L’offre de soins hospitalière 1. Les caractéristiques du système hospitalier français Ordonnance du 30/10/1958 Début de la planification hospitalière selon spécialités et zone d’intervention. Autorisation ministérielle préalable pour le privé. Introduction de l’enseignement avec les CHU Loi du 31/12/1970 Renforce la planification en créant la carte sanitaire qui introduit la notion de service public hospitalier (SPH) – EPSPH (Etablissement Privé de Service Public Hospitalier). Loi du 19/01/1983 Budget global pour le service public Loi du 03/07/1991 Déconcentre planification sanitaire au niveau régional en introduisant les SROS (Schémas Régionaux d’Organisation Sanitaire). Allège la tutelle. Ordonnance du 24/04/1996 Rénove les modes de régulation en confiant aux agences régionales de l’hospitalisation (ARH) cette mission Ordonnances des années 2003 - 2005 Tarification à l’activité (T2A) et réforme de la gouvernance de l’Hôpital. Page 1 sur 7 Loi de 2009 Hôpital Patient Santé Territoire (HPST) Grande ambition. Modifie la gouvernance en créant les agences régionales de santé (ARS) à qui on confie la régulation. Le territoire de santé est la pierre angulaire de l’offre de soin. 1.1. Un système dual qui présente une forte hétérogénéité Le système hospitalier repose sur une distinction fondamentale entre ceux qui participent au service public hospitalier et ceux qui n’y participent pas Article 6112-2 du CSP précise les missions : Egal accès de tous aux soins Continuité et permanence des soins de jour comme de nuit Prise en charge sociale des patients (conditions sociales nécessaires à la prise en charge de leur traitement) Dans le cadre de la mise en place de la T2A une surcote précarité a été obtenue (considérable pour les CHU) Les CHU doivent assurer formation continue Recherche médicale Médecine préventive et actions pour la santé ∆ Secteur hospitalier = 450000 lits d’hospitalisation ½ 60 000 95000 65 000 courts séjours psychiatrie soins de suite et de réadaptation long séjour => => => déficit déficit déficit ∆ 2008 : 30 millions de séjours dont ~ - 50 % < 1 jour Tendances ↘ nbre de lits + ↗ spécialisation public / privé Privé chirurgie ambulatoire 75 % places Public Séjours médicaux 73% accouchements 60% 1.2. L’offre est inégalement répartie est coûteuse Densité de lits / habitants de 9 en Poitou Charente et Nord Pas de Calais à 12 en PACA. Représente la moitié de la consommation en biens médicaux et est supérieure à la croissance du PIB. Hétérogénéité, disparité territoriale, poids dans les dépenses de santé => nombreuses réformes dont une étape importante avec les ordonnances de 1996 qui crée les ARH. 1. SROS 2. ARH 3. HPST (ARS) confirme Page 2 sur 7 2. Le contrôle et le pilotage de l’offre de soins hospitaliers : le renforcement du niveau régional et des nouveaux outils depuis les ordonnances de 1996. 2.1. Les ARH (ordonnances de 1996) Pourquoi ? Emiettement compétences assurance maladie pour cliniques et Etat (DDASS + DRASS) pour établissements publics. GIP Directeur nommé en conseil des ministres Commission exécutive : parité Etat – Assurance maladie MAIS médico social + police sanitaire = préfet. Mission : régulation de l’ensemble de l’hospitalisation publique et privée Planification hospitalière Allocation de ressources entre les établissements MAIS ne permet pas de piloter la permanence des soins (médecine libérale) Plan Hôpital 2007-2012 : mise en place des ARS 30 milliards d’investissement sur 5 ans => ↗30% du rythme Affectés au fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP) inclus dans l’ONDAM. ARH chargées de gérer ce fond. Plan 2012 Confirme plan 2007 mais va plus loin dans le regroupement des plateaux techniques MCO et dans le regroupement des établissements pour les soins de suite et de réadaptation. Accompagnement site chirurgicaux en sous activité Amélioration de l’information médicale et des SI dans le cadre de la T2A 2.2. La T2A Le rapprochement public / privé a motivé les réformes depuis 1970 mais le mode de financement est resté distinct : A l’acte dans le privé Dotation globale dans le public Objectif : assurer l’unification de la tarification public/privé pour une tarification proche de la réalité de l’activité des établissements. Contre pied total de la dotation globale où tous les établissements étaient plus attentifs aux dépenses qu’aux recettes. Les soins sont rémunérés en fonction d’un prix forfaitaire en principe identique pour tous les établissements. Ce prix est fixé par avance au niveau national pour chaque catégorie de séjour. Ne concerne que les activités de MCO. Psychiatrie, soins de site et de réadaptation (SSR) et long séjour bénéficient de la dotation globale. La loi hospitalière de 1991 autorise l’expérimentation qui a lieu en 1994 – 1995 en Languedoc Roussillon. Page 3 sur 7 Suppose un PMSI (programme de médicalisation du système d’information) Valoriser les activités d’intérêt général (urgences, formation, recherche, accueil, social) Empêcher l’éviction des maladies « non rentables » En 2003 expérimentation sur 6 régions pendant 1 an. Généralisation effective en 2008 au lieu de 2012 (MCO). Elle a donc été progressive Mode de financement de ma période transitoire différent selon que l’établissement est privé ou public Tarifs nationaux / acte, on applique un coefficient correcteur propre à chaque établissement Coefficient correcteur : Situation géographique Spécificités techniques (investissements lourds, …) Négociations ARS – Hôpital Certaines catégories de dépenses ou d’activités font l’objet de financement différencié : Forfait (Missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation – MIGAC) T2A T2A + forfait Débats concernant l’orientation tarifaire (IGAS) Vers le milieu ? Non car trop favorable au privé Alignement vers tarif privé 2.3. La planification La carte sanitaire (nbre de lits/habitants) a été supprimée par l’ordonnance du 04/09/2003. SROS (loi du 31/07/1991) Répartition optimale en fonction de l’offre et de la demande Mesures de restructuration (SROS II 1999-2004) financées par FMESPP (fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés) dont l’objectif est o D’améliorer les conditions de travail des personnels o Faciliter l’adaptation et la mobilité o Soutenir les opérations d’investissement et de fonctionnement NB : FIMHO (fonds d’indemnisation pour la modernisation des hôpitaux) + FMES (fonds pour la modernisation des établissements de santé – LFSS 2001) = FMESPP SROS élaborés au niveau régional sauf pour les activités de haute technicité (transplantations, grands brûlés) ou équipements (circulation sanguine extra corporelle) Objectifs quantifiés de l’offre de soins dans chaque territoire de santé et par activités de soins Création, suppression activités et EML, transformations regroupement et coopération d’établissements pour réaliser ces objectifs (Groupement de coopération sanitaire GCS – Communauté hospitalière de territoire CHT) Le développement des réseaux (regroupement et coopération) o CHT – GCS Fédératives : 2 établissements mais mis en commun de moyens Intégratives : sites et personne morale transféré à la communauté. Conservent leurs instances La loi a simplifié les GCS (établissements publics/privés, médecins libéraux, centres de santé) Page 4 sur 7 Objectifs quantifiés déclinés dans les CPOM de chaque établissement Autorisations déconcentrées au niveau régional 2.4. Prise en compte de la qualité : accréditation devenue certification L’ordonnance du 24/04/1996 rend obligatoire l’accréditation tous les 5 ans. Jusque là obligation d’une démarche interne d’évaluation (loi du 31/07/1991). ANAES( Agence Nationale d’accréditation et d’évaluation en santé) devient HAS le 13/08/2004. Loi du 13/08/2004 Création HAS (définit les référentiels de certification Dispositif d’accréditation pour les équipes médicales Certification des établissements Si non certification, arrêt de l’activité. Pas d’hôpitaux fermés mais pôles interrompus (exemple : en obstétrique si pas suffisamment d’accouchements) 3. La réussite des réformes suppose de gérer les contradictions du débat hospitalier Logique de régionalisation 1991 – SROS => renforcé en 1193 => 1996 (ARH + URCAM + conférences régionales de santé) 2 débats Transfert aux régions ∏ hospitalière, notamment investissements (=> regard sur le fonctionnement) Renforcer déconcentration (ARS) avec nouvelles compétences Logique d’aménagement du territoire Santé publique ou aménagement du territoire (cf. petite maternité) Fonctionnement rigide ~100 corps de métiers avec différents niveaux de légitimité (administratifs, médical, soignant, technique) L’échec des centres de responsabilité créés en 1996 Equipes médicales et para médicales passent un contrat avec le directeur de l’établissement pouvant aller jusqu’à délégation de gestion Rares et limités (CHU Nantes et Lille) car aucune délégation de gestion. Le Plan Hôpital 2007 a abouti à l’ordonnance Mattei du 02/05/2005 = responsabilisation des gestionnaires Mise en place d’une gouvernance partagée entre les personnels de direction et le corps médical Conseil exécutif créé 50 % directeur 50% Président de la commission médicale d’établissement (CME) Page 5 sur 7 Généralisation des pôles d’activité pour décloisonner les activités médicales organisées en services Développement d’une contractualisation interne étendue Directeur nomment Chef de pôle Président CME Signent Proposent 1 chef de pôle Conseil restreint de pôle CME Conseil exécutif Contrat de délégation de gestion évalué annuellement Déconcentration partielle de la gestion des directeurs et des praticiens hospitaliers La loi Hôpital Patient Santé Territoire (HPST) achève ce mouvement de responsabilisation Création d’un conseil exécutif Président = directeur Vice président : Pdt du CME La réalité du pouvoir appartient aux médecins Déconcentration du pouvoir sur les pôles Régionalisation du pilotage et création des ARS Développement des CHT et GCS Les agences régionales de santé (ARS) Etablissement public – DG nommé en conseil des ministres Conseil de surveillance dirigé par le Préfet de région Etat + assurance maladie devra conclure un contrat d’objectif et de moyens avec le ministère de la santé Missions ARH ∏ santé médecine libérale Veille et sécurité sanitaire Page 6 sur 7 Santé environnementale, … Devra établir le projet régional de santé Plan stratégique Schéma régional Devra conclure le contrat de santé avec collectivités locales Devra conclure le contrat d’amélioration des pratiques avec les acteurs de santé Enjeux dépasser les cloisonnements Risques nombreux Opérationnels Qui seront les directeurs, comment constituer les équipes public / privé Ville / Hôpital Soins / médico social (personnes âgées) Institutionnels L’assurance maladie jouera le jeu Absence de coordination nationale Principal facteur de risque UNCAM, CNAM, CNSA, … mais repoussé ETAT / CNAM tensions fortes 3 à 4 directions au sein de l’Etat CNAM très forte sur les questions relatives au personnel, les expertises Page 7 sur 7
