13/02/2015 NGUYEN Jessica L3 CR : Claire MARIE

SYSTEME CARDIOVASCULAIRE – Anatomie de l'aorte et des collatérales
13/02/2015
NGUYEN Jessica L3
CR : Claire MARIE
Système Cardiovasculaire
Pr CHAMPSAUR
12 pages
Anatomie de l'aorte et ses collatérales
Plan
A. Introduction
I. Présentation
II. Segmentation
B. Aorte thoracique
I. Définition
II. Situation
III.
Direction et courbures
IV. Rapports
C. Les collatérales de l'aorte
Le cours sur le cœur n'ayant pas pu être assuré lors de la dernière séance, il est reporté. Il n'avait pas encore la
date mais on devrait le savoir prochainement.
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SYSTEME CARDIOVASCULAIRE – Anatomie de l'aorte et des collatérales
A. Introduction
I. Présentation
Schéma de base de l'aorte
L'aorte est l'artère la plus importante de l'organisme. C'est l'artère majeure à partir de laquelle naissent la quasitotalité des artères qui vascularisent l'ensemble de l'organisme (sauf l'artère pulmonaire qui provient de la petite
circulation). C'est l'élément artériel essentiel de la grande circulation.
Elle naît de l'orifice aortique du ventricule gauche et se termine par la bifurcation iliaque.
Cette aorte est divisée en plusieurs segments qui s'étalent de la région thoracique à la région abdominale jusqu'à
sa bifurcation en artères iliaques primitives.
L'aorte se divise en un étage thoracique et un étage abdominale en passant le diaphragme au niveau de la
douzième vertèbre thoracique (TH12).
De l'étage thoracique naissent trois collatérales qui sont le tronc artériel brachio-céphalique, l'artère
carotide commune gauche et l'artère subclavière gauche.
Les 2 autres artères majeures sur ce schéma sont les artères rénales qui sont situées dans l'étage sous
diaphragmatique (abdominal).
II. Segmentation de l'aorte
Il existe trois pathologies de base de l'aorte. Ce sont des pathologies fréquentes et graves :
• L'anévrisme de l'aorte qui est une dilatation anormale de l'aorte.
• La dissection de l'aorte qui est la séparation dans les couches de la paroi .Elle peut obstruer les branches
collatérales de l'aorte.
• L'athérome qui bouche l'aorte et ses collatérales.
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Ces pathologies sont décrites en fonction du segment aortique qu'elles concernent. Il est indispensable de
connaître la segmentation de l'aorte !! (Il a beaucoup insisté sur cette segmentation)
Le segment 1 part de la naissance de l'aorte et se termine à la base du tronc artériel brachio-céphalique.
Le segment 2 est entre la base du tronc brachio-céphalique et la partie latérale de l'artère carotide commune
gauche.
Le segment 3 part de la face latérale de l'artère carotide commune gauche jusqu'au passage par le hiatus du
diaphragme (donc jusqu'au diaphragme).
Le segment 4 est l’aorte abdominale jusqu'au niveau des artères rénales. On l'appelle aorte abdominale sus
rénale.
Le segment 5 est l'aorte sous rénale jusqu'à la bifurcation iliaque ou terminaison de l'aorte.
[NdCR : pour les segments 2 et 3, Champsaur a bien donné l'artère carotide commune gauche comme limite ,
mais sur le schéma il a mis le trait de séparation après la subclavière gauche... Champsaur considère aussi que
le segment 0 (dont parle Pirro en RVUAGM) n'existe pas vraiment, au cas où vous vous poseriez la question.]
Nous traiterons aujourd'hui de l'aorte thoracique, l'aorte abdominale ayant été étudiée en néphro avec le Pr
PIRRO (Ronéo du feu, encore une fois, fait par une Soviet' qui a faim...)
Rappel : Le segment abdominal présente :
• 3 collatérales antérieures : le tronc cœliaque, l'artère mésentérique supérieure et l'artère mésentérique
inférieure. Ces artères vascularisent la cavité abdominale.
• Des artères latérales symétriques destinées aux structures rétroperitonéales : les artères rénales et les
artères surrénales.
• Des artères postérieures qui sont paires et symétriques : les artères pariétales.
B. L'aorte thoracique
I. Définition
Elle présente 3 segments :
• Le segment 1 est dirigé obliquement vers le haut, l'avant et la droite. Il devient quasiment vertical dans
sa portion terminale. Ce segment est appelé aorte thoracique ascendante ou aorte ascendante. (C'est
le seul segment ascendant de l'aorte).
• Le segment 2 est quasiment horizontal, on l'appelle aorte horizontale. Il est dirigé vers l'arrière et vers
la gauche.
/!\ Il ne faut pas confondre le segment 2 avec la crosse de l'aorte qui correspond aux segments 1 et 2.
• Le segment 3 est situé en aval de l'artère sous clavière gauche. Il est quasiment vertical, légèrement
dirigé vers la droite (puisqu'il a un trajet qui ramène l'axe de cet aorte de la gauche vers la droite). Il est
au contact de la courbure de la colonne vertébrale. C'est l'aorte thoracique descendante.
II. Situation
1. Aorte ascendante
Le segment 1 de l'aorte est situé dans le médiastin antérieur. Si l'on veut opérer ce segment, on va l'atteindre
par sternotomie, c'est-à-dire par voie antérieure.
2. Aorte horizontale
Le segment 2 de l'aorte passe du médiastin antérieur au médiastin postérieur en enjambant le pédicule
pulmonaire gauche (puisque la crosse part de la droite vers la gauche). Ce pédicule pulmonaire est un rapport
majeur de l'aorte thoracique.
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3. Aorte thoracique descendante
Le segment 3 est descendant dans le médiastin postérieur et passe par l'espace infra médiastinal postérieur,
région anguleuse entre le rachis et le diaphragme.
Situation de l'espace infra médiastinal postérieur
Le segment 3 est médiastinal postérieur puis infra médiastinal postérieur. Il ramène l'aorte sur la ligne médiane
puisqu'à l'extrémité latérale du segment 2 on est sur le flanc gauche de l'axe vertébral alors qu'au niveau du
hiatus, on est plutôt en position centrale.
Lorsque l'on veut opérer le segment 3, on fait un thoracotomie postérolatérale. (remarque : le segment 2 est
plus compliqué à opérer).
Cette aorte thoracique a donc cette caractéristique d'être dans des régions anatomiques totalement différentes
selon le segment concerné.
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III. Direction et courbure
1. Aorte ascendante
Le segment 1 s'enroule autour de l'artère pulmonaire.
Vue antérieure de la partie supérieure du cœur
1.
2.
3.
4.
5.
Veine Cave Supérieure
Séreuse cardiaque
Branche droite de l'artère pulmonaire
Naissance de l'artère pulmonaire
Tronc brachio-céphalique
6. Artère carotide commune gauche
7. Artère subclavière gauche
8. Isthme aortique
9. Ligament artériel
10. Auricule
Dans ce pôle supérieur du cœur on note la naissance de l'aorte thoracique avec les troncs supra aortiques que
l'on a évoqués (le tronc brachio-céphalique, la carotide commune gauche et l'artère subclavière gauche).
À sa naissance, l'aorte est en rapport avec la naissance de l'artère pulmonaire.
L'artère pulmonaire naît du ventricule droit et alimente la petite circulation.
À l'observation du cœur, on a l'impression que l'aorte est plus à droite que l'artère pulmonaire mais en réalité,
l'artère pulmonaire naît plus à droite que l'aorte. En sortant du ventricule droit, elle s'intrique avec l'aorte et
donne cette impression. Embryologiquement, ces deux artères ont une origine commune qui va se diviser en
deux et créer une cloison spiralée.
Il existe donc un rapport très particulier entre le segment 1 et l'artère pulmonaire qui ont une disposition
anormale.
[NdCR : si je vous pose la question « quel est le rapport le plus intime du segment 1 ? » vous devez répondre
« l'artère pulmonaire » c'est très important]
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2. Aorte horizontale
Le segment 2 a une direction très marquée à concavité inférieure. Il se dirige vers la gauche moulé sur le
pédicule pulmonaire gauche.
Il existe aussi une petite concavité moins marquée postéro droite qui va être marquée sur l'arbre trachéodigestif.
Vue supérieure de l'aorte horizontale
Sur cette vue supérieure, l'aorte horizontale est dirigée de la droite vers la gauche.
Cette aorte vient se mouler sur la trachée et l’œsophage médialement. On a donc un arc aortique qui va être
légèrement concave sur la ligne médiane.
L'aorte horizontale présente donc une concavité vers le bas évidente mais aussi une deuxième courbure,
concave à droite dans le plan horizontal, dans des rapports beaucoup moins intimes que pour la naissance du
segment 1.
[NdCR : pareil ici, très important « les rapports les plus intimes du segment 2 : pédicule pulmonaire gauche »]
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IV. Rapports
Vue médiastinale gauche
1. Veine brachio-céphalique gauche
2. Veine brachio-céphalique droite
3. Veine cave supérieure
4. Manubrium sternal
5. Corps du sternum
6. Artère pulmonaire
7. Masse cardiaque
8. Processus xyphoïde
9. Portion tendineuse du diaphragme
10. Veines pulmonaires
11. Portion musculaire du diaphragme
12. Hiatus œsophagien
13. Hiatus aortique
14. Tronc brachio-céphalique
15. Trachée
16. Œsophage
17. Artère carotide commune gauche
18. Artère subclavière gauche
19. Rachis thoracique
20. Bronche principale gauche
21. Aorte
22. Ligament triangulaire
23. Rachis lombaire
Le cœur ou masse cardiaque représente une large part de la partie antérieure du médiastin. Il est posée sur le
sternum. A partir de ce cœur gauche, on a la naissance de l'aorte thoracique et entre cette aorte et le cœur passe
l’œsophage thoracique.
En effet, en avant, on a la trachée qui va donner en TH4-TH5 la division en bronche principal gauche et droite
et en arrière on a l’œsophage qui descend et vient accompagner l'aorte thoracique descendante. La bronche
principale gauche va quant à elle, accompagner la branche gauche de l'artère pulmonaire. Sous l'artère
pulmonaire et la bronche principale, on trouve les veines pulmonaires gauches. La bronche principale gauche,
la branche gauche de l'artère pulmonaire et les veines pulmonaires gauches forment le pédicule pulmonaire
gauche.
La masse cardiaque vient s'appuyer sur le diaphragme qui a une portion musculaire, un centre tendineux et puis
à nouveau une portion musculaire.
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L'aorte descendante devient abdominale au passage du diaphragme en TH12 alors que le passage de
l’œsophage se fait en TH10-TH11 . On retrouve autour de l'aorte les piliers diaphragmatiques qui ferment le
hiatus aortique et on a un système de bandelettes musculaires autour de l’œsophage qui viennent fermer son
passage au niveau de l'abdomen .
Le ligament triangulaire ferme le pédicule pulmonaire (ici gauche). Il est en rapport à la fois avec le segment
1 et le segment 2.
On a donc une jonction entre l'arc aortique, l'artère pulmonaire, la trachée et sa division et le pédicule
pulmonaire.
Coupe médiastinale en TH4
1. Veine Cave Supérieure
2. Veine azygos
3. Ganglions médiastinaux
4. Trachée
5. Nerf vague (X) droit
6. Sternum
7. Côte sectionnée
8. Plèvre pariétale
9. Plèvre viscérale
10. Plèvre médiastinale
11. Aorte horizontale (concave à droite)
12. Tronc brachio-céphalique
13. Nerf vague (X) gauche
14. Artère carotide commune gauche
15. Nerf récurrent
16. Artère subclavière gauche
17. Œsophage
18. Canal thoracique
19. Chaînes sympathiques
(Remarque : Sur ce schéma, on voit des artères collatérales à destinée trachéale et œsophagienne mais il est dit
plus tard qu'elles naissent du segment 3.)
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L’œsophage déborde légèrement à gauche de la trachée.
La veine cave supérieure résulte de la confluence des troncs artériels brachio-céphaliques droit et gauche. Elle
vient se jeter dans le cœur gauche.
La veine azygos est une des veines de drainage pariétal majeure de la paroi thoracique. Elle se jette dans la
veine cave supérieure.
On décrit donc en TH4 une double crosse (même si ces deux crosses ne sont pas de la même épaisseur, de la
même importance) : à gauche, une artériel, à droite une veineuse. : la crosse aortique et la veine azygos.
Le canal thoracique est l'élément majeur du drainage de la lymphe. Il est retrouvé en arrière de l’œsophage.
On a des chaînes ganglionnaires médiastinales (normalement peu importantes, infracentimétriques) mais qui
peuvent être développées en cas d'infection pulmonaire, de cancer pulmonaire ou de maladie hématopoïétique
comme dans les lymphomes de Hodgkin.
Les poumons sont entourés par une plèvre viscérale, en continuité avec la plèvre médiastinale en dedans et la
plèvre pariétale latéralement.
Au sein de la plèvre, on a une pression négative qui permet, lorsque la cage thoracique se distend par le
mouvement des muscles respiratoires, que le poumon, adhérent à la plèvre, suive les mouvement de la paroi
thoracique.
1. Aorte ascendante
À la naissance, l'aorte naît de l'orifice aortique du ventricule gauche. C'est un anneau fibreux muni de 3 valvules
semi lunaires (appelées aussi valvules sigmoïdes) . Elles sont à concavité supérieure. Les 2 valvules sigmoïdes
droite et gauche sont appelées valvules coronariennes car au dessus d'elles, l'aorte donne naissance aux artères
coronaires droite et gauche. La troisième sigmoïde est dite non coronaire.
L'orifice aortique se projette sur une ligne oblique en bas et à droite qui est situé entre le troisième cartilage
costal gauche et la ligne médiane du quatrième espace intercostal gauche (c'est l'endroit où l'on met le
stéthoscope pour écouter un souffle qui signerait une insuffisance de la valve aortique, une des anomalie
cardiaques les plus fréquentes).
Le segment 1 est presque totalement intrapéricardique (cf schéma de la vue antérieure de la partie supérieure
du cœur à la page 5). On y voit la ligne du péricarde, c'est la séreuse du cœur qui vient épouser une très large
part de la base de cette aorte thoracique du segment 1 et qui va ensuite envelopper l’artère pulmonaire.
Ce segment 1 est en rapport direct intime avec l'artère pulmonaire.
2. Aorte horizontale
Le segment 2 enjambe d'avant en arrière le pédicule pulmonaire gauche (Cf Coupe coronale du médiastin
gauche).
La face antéro-latérale gauche de ce segment est en rapport direct avec la plèvre médiastinale et le poumon
gauche.
La face postéro latérale droite de ce segment croise d'avant en arrière la veine cave supérieure, la trachée,
l’œsophage thoracique, le canal thoracique et le plan vertébral.
Le nerf récurrent est en rapport avec l'aorte horizontale.
Le nerf vague appartient au système autonome.
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Le X gauche se situe entre l'arc aortique et la plèvre et le X droit est à l'intérieur de la veine azygos. Ce nerf X
donne le nerf récurent responsable de la motricité du larynx, en particulier des cordes vocales. Les nerfs
récurrents ne sont pas symétriques : à droite, il naît au niveau subclavier et à gauche au niveau de la crosse
aortique puis remonte en faisant sa crosse sous la crosse de l'aorte. Cette situation présente un intérêt en
pathologie: Lorsqu'un patient arrive avec un trouble de la voix, l'ORL trouve lors d'une laryngoscopie une
paralysie de la corde vocale gauche isolée. Il faut penser en premier lieu à une lésion thoracique, et le plus
souvent c'est un anévrisme de l'aorte qui comprime le nerf récurrent.
La face supérieure du segment 2 donne naissance aux 3 troncs artériels :
• Le tronc artériel brachio-céphalique prétrachéal.
• La carotide commune gauche latéro-trachéale
• L'artère subclavière gauche latéro-œsophagienne.
Ces 3 artères vascularisent la région de la tête et du cou, le cerveau et les membres thoraciques.
La face inférieure du segment 2 présente deux parties :
• La partie antérieure prébronchique qui est en rapport avec le tronc de l'artère pulmonaire.
• Un segment sus et retrobronchique qui répond au pédicule pulmonaire gauche.
On y retrouve le ligament artériel qui est un vestige du canal artériel. Il est tendu après la naissance de la base
de l'artère subclaviere gauche (cf Vue antérieure de la partie supérieure du cœur ).
Au niveau de l'aorte, ce ligament artériel correspond à l'isthme aortique, qui correspond à la séparation entre le
segment 2 et le segment 3. C'est un léger rétrécissement (plus prononcé en cas de pathologie cardiaque, surtout
vu en pédiatrie).
3. Aorte thoracique descendante
Le segment 3 de l'aorte est en rapport en arrière avec le canal thoracique, les veines hémiazygos, la colonne
vertébrale et les chaînes sympathiques situées en latérovertébral.
Dans l'espace infra médiastino-postéro-inférieur, cette aorte est en rapport avec les vertèbres TH10, TH11 et
TH12, l’œsophage accompagné de ses nerfs vagues, et se termine par le hiatus aortique en TH12 qui est
fibreux, inextensible et dans lequel l'aorte passe avec le canal thoracique.
Passage du hiatus aortique
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Le hiatus fibreux de l'aorte correspond au piliers du diaphragme. En le traversant, l'aorte devient abdominale.
Elle commence alors à donner ses branches collatérales : sur sa face ventrale, on a le tronc cœliaque en TH12
puis en L1, on a l'artère mésentérique supérieure.
À partir de ce pilier central du diaphragme, la masse musculaire s'étend et donne le diaphragme.
Au dessus du diaphragme on a le centre tendineux et un élément très important, le lasso musculaire ou hiatus
œsophagien en TH10 où l'œsophage devient abdominal. Rappelons que ces passages abdominaux se font dans
l'espace infra médiastinal postérieur qui est une zone triangulaire entre en arrière le rachis et le diaphragme en
avant avec ses piliers qui forment une sorte de coin où les éléments passent de l'étage thoracique à l'étage
abdominal.
C. Les collatérales de l'aorte thoracique
L'aorte thoracique et ses collatérales
1. Artère thyroïdienne moyenne
2. Artères coronaires
3. Tronc brachio-céphalique
4. Artère carotide commune gauche
5. Artères subclavière
6. Artères inconstantes naissant du segment 2
7. Artère bronchique gauche
8. Artère œsophagienne
9. Artère œso-trachéale
10. Artères intercostales
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I. Aorte ascendante
Sur le segment 1, on a les coronaires droite et gauche. Dans certains ouvrages on parle de segment 0 ou de
bulbe aortique, collé à la valve aortique (au niveau de la naissance de l'aorte) mais Champsaur ne le considère
pas.
II. Aorte horizontale
Le segment 2 a trois collatérales principales: le tronc brachio-céphalique, l'artère carotide commune gauche et
subclavière gauche. Le tronc brachio-céphalique donne ensuite l'artère carotide droite et l'artère subclavière.
droite.
L'artère thyroïdienne moyenne, est une collatérale beaucoup plus petite du segment 2. Elle naît le plus souvent
sur la face dorsale de l'aorte horizontale, entre le tronc brachio-céphalique et l'artère carotide commune gauche.
On trouve d'autres collatérales, plus variables, d'abord à destinée bronchique. Il existe une double
vascularisation pulmonaire : l'artère pulmonaire qui participe à l'hématose et emmène quand même du sang
nutritionnel pour les alvéoles et l'artère bronchique qui participe à la vascularisation de l'arbre bronchique. Cette
vascularisation peut poser problème dans la greffe pulmonaire où il faut assurer la vascularisation des artères
bronchiques faute de quoi cela entraîne une nécrose.
Et ensuite à destinée œsophagienne, par des branches courtes.
III. Aorte thoracique descendante
Le segment 3 donne des branches viscérales que sont les artères bronchiques droite et gauche, de disposition
variable mais constantes et indispensables. (Celles du segment 2 sont inconstantes alors que celles du segment
3 sont constantes et indispensables car elles doivent vivre et sont alimentées par les artères bronchiques)
Ce segment donne également les artères œso-trachéales, les artères oesophagiennes, les artères
médiastinales (qui vascularisent le péricarde et la plèvre) ainsi que les artères pariétales, intercostales : les 9
dernières paires d'artères intercostales sont des branches de l'artère thoracique descendante.
Du reste, c'est un élément biomécanique particulier. En effet, le segment 3 est fixé à la paroi (par ses artères
collatérales) alors que le segment 2 bouge avec la masse cardiaque. Ainsi, lors d'un choc frontal violent, lors
d'une décélération brutale par exemple, on aura un effet de cisaillement provoquant la rupture isthmique (se
produisant entre le segment 2 et le segment 3). Celle-ci est vue plus fréquemment chez le jeune.
Et fin du ronéo ! J'espère que mes talents artistiques seront reconnus grâce à ce cours... QUOI ? Non,
AUCUN ? Ah bon. (Quand on est con, on est con)
Je dédicace ce troisième ronéo aux copains et aux copines (2 qui la tiennent, …)
J'espère que vous avez bien profité de ce ronéo car il se trouve que c'est l'un des derniers de ma carrière (poil
au derrière).
Et pensées à mes 2 relectrices qui revigorent mon estime avec leurs élogieux compliments (et on oublie trop
souvent que qui pisse contre le vent, se rince les dents).
Petite dédicace à mon wesh préféré même s'il me quecho !
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