Formulaire d’inscription Activité :_________________________________________________ Prénom :______________________________________________________ Nom :_________________________________________________________ Date de naissance: __________________________âge :_________________ Adresse :______________________________________________________ _____________________________________________________________ Nom et prénom du parent payeur : ___________________________________ Courriel parents ou tuteur :_________________________________________ Téléphone maison :_______________________________________________ urgence :_______________________________________________ Diagnostique :____________________________________________________ Maladie connue :__________________________________________________ Mode de transport : Autobus de la ville Transport adapté Voiture # de dossier________________________ Numéro d’assurance maladie :________________________________________ Numéro de carte avantage :__________________________________________ Nom de mon Éducatrice du CRDI ___________________________________ Veuillez cocher une des deux phrases suivante : o J’accepte que mon enfant soit prit en photo et que celle-ci soit utilisée pour le site internet de programme défi ou tout autre publicité o Je refuse que mon enfant soit prit en photo et que celle ci soit utilisée pour le site internet de programme défi ou tout autre publicité Taille vêtement (encerclez la taille) : Enfant : PETIT MÉDIUM Adulte : PETIT MÉDIUM LARGE LARGE XLARGE XLARGE ou plus grand _____ Envoyez le formulaire rempli par courriel et remettre un chèque au nom de Programme Défi, 780 1e avenue Laval, H7R 4H2 J’ai besoin d’un reçu Je n’ai pas besoin d’un reçu Retourner le formulaire avant le 15 septembre 2015