formulaire de manifestation d`interet pour contribution

Action ÔVI (EAU=VIE)
En marge de la journée mondiale de l’eau
FORMULAIRE DE MANIFESTATION D’INTERET POUR
CONTRIBUTION
INFORMATIONS GENERALES
Association :…………………………………………………………………………………..…
Objectif principal de l’association :…………………………… ……………………................
…….…………………………………………………………………………….........................
Type d’association :
Nationale
locale
Si locale, quelle est la région d’intervention :…………………………………………………...
Adresse :…………………………………………………………………………………………
Téléphone :…………………………………….Fax :…………………………………………...
Courriel :………………………………………………………………………………………...
Président : …….…………………………………………………………………………….......
Courriel :……………………………………….Téléphone :…………………………………...
INFORMATIONS SPECIFIQUES A L’ASSOCIATION
1- Est-ce que votre association a déjà conduit une/ des action(s) de sensibilisation au
profit des enfants ?
Oui
Non
Si oui, sur quel sujet :……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………...
2- Est-ce que votre association a déjà conduit des actions en rapport avec la thématique
de l’eau et/ou du changement climatique ?
Oui
Non
Si oui, décrire brièvement l’action : …………………………………………………………….
.……………………………………………………………………………………………..……
…………………………………………………………………………………….……………..
INFORMATIONS SPECIFIQUES A L’ACTION :
1- Quand
est
ce
que
votre
association
souhaite
réaliser
l’action
ÔVI ?.........................................
2- Indiquer les noms et contacts des membres de votre association qui souhaitent participer
à l’action
Membre 1
Nom
Prénom
Membre 2
……….
&
Formation de
base
Âge
E-mail
Téléphone
3- Indiquer le nom de la personne de contact de votre association à laquelle nous référerons
pour cette action
Nom et Prénom :…………………………………………………………………………………
E-mail :…………………………………………………………………………………………..
Téléphone portable : …………………………………………………………………………….
4- Dans quelle école/ établissement scolaire souhaitez-vous réaliser cette action (nom de
l’établissement
et
région)
?
……………………………………………….…………………………………………..
…………………………...………………………………………………………………
5- Est-ce que votre association souhaite participer à la journée qui sera organisée en
marge de la journée mondiale de l’eau le 19 mars 2016 sous le thème d’eau, jeunes et
emploi ?
Oui
Non
Si oui, indiquer le nombre de représentants de votre association que vous souhaitez qu’ils
participent à la journée. …………………………………………...