Cas clinique 1

REANIMATION D4
Côme BUREAU
2014
2015
DOSSIER N°5
Enoncé
Mr L., 61 ans est admis pour prise en charge d’un choc septique.
Il a comme principaux antécédents une cirrhose type NASH sans épisode de décompensation
et une hypertension portale avec VO grade I - II, une insuffisance rénale chronique non
dialysée (créatinémie de base 230 μmol/L), une ACFA sous AVK, un diabète insulinodépendant et une HTA. On ne note pas d'intoxication alcoolo-tabagique.
Son traitement consiste en : furosémide (Lasilix® 40mg) 1.5-0-0, lercanidipine (Lercan®
10mg) 1cp/j, acénocoumarol (Sintrom®), sertraline (Zoloft® 50mg) 1 cP/j, ésoméprazole
(Inexium® 40mg) 1 cp/j, insuline glargine (Lantus® 78 U), insuline lispro (Humalog® 50mg)
*3/j, darbépoiétine (Aranesp®) 100 µg/mois.
Mr L. a été hospitalisé le mois précédent en réanimation médicale pour une septicémie à
Staphylocoque doré méti-S, sans point de départ retrouvé. Il a été traité par oxacilline et
gentamycine et est rentré au domicile après 6 jours d’hospitalisation.
Mr L. est admis aux urgences la veille de son arrivée en réanimation pour dyspnée fébrile et
asthénie majeure. Au TDM thoracique, aucun argument pour une pneumopathie n'est
retrouvé. Une ascite péri hépatique sur foie dysmorphique est également mise en évidence
avec ponction d’ascite stérile.
Mr L. doit être transféré en réanimation médicale pour hypotension et troubles de la
conscience. La PAS est à 90mmHg après un remplissage de 3L. Le laboratoire vous
communique les résultats des hémocultures réalisées dans la nuit : cocci gram plus en amas.
A l’arrivée : PA: 98/43mmHg; FC: 81/min; T°: 37.4°C; SpO2: 97%; Glasgow: 15/15 ;
glycémie capillaire: 11.6mmol/L; FR à 21/mn avec SaO2 à 96% sous 3l d'O2. Il est anurique
sans marbrures ni augmentation du temps de recoloration cutanée ; bruits du cœur non
perçus ; mollets souples et indolores ; pouls périphériques perçus aux quatre membres ;
œdèmes des membres inférieurs et des fosses lombaires ; ictère cutanéo-muqueux ; signes
d’encéphalopathie sans déficit sensitivomoteur.
Au bilan biologique à l’arrivée : urée 17.8 mmol/L ; créatinine 418µmol/L, Na+ 125mmol/L,
K+ = 4.3mmol/L ; CRP 144mg/L ; leucocytes 15,5.10^9/L ; Hb 9.5g/dL ; ASAT=49UI/L,
ALAT=16 UI/L ; bilirubine totale 32mg/L (dont conjuguée 18mg/L) ; TP=11%, INR = 7.3 ;
facteur V = 27%, albumine = 22.8%.
Gaz du sang : pH=7.26 ; PaCO2=31 ; HCO3-=13 ; PaO2=104 ; lactate 3.5 mmol/L.
L’échographie cardiaque transthoracique montre chez un patient peu échogène une fonction
cardiaque systolique conservée avec insuffisance aortique non connue.
Q1/ Quelles sont les principales complications de l’hypotension artérielle ?
Q2/ Quel diagnostic étiologique devez-vous suspecter en urgence ? Pourquoi ? Quels
éléments recherchez-vous pour l’étayer ?
Q3/ Avant l’obtention de l’antibiogramme, quelle antibiothérapie initieriez-vous ?
Q4/ Votre externe vous fait remarquer le caractère peu sévère et irrégulier de la fièvre
chez votre patient. Indiquez-lui les terrains possiblement infectés mais non ou peu
fébriles.
Q5/ Quels sont les critères de qualité d’une hémoculture ?
[email protected]
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L’antibiogramme vous est transmis.
Q6/ Après obtention de l’antibiogramme comment modifiez-vous votre antibiothérapie ?
Q7/ Quel élément essentiel de votre diagnostic manque-t-il à votre observation ?
Q8/ Quelles sont les principales indications chirurgicales devant une endocardite ? Que
doit-on prendre en compte en présence d’une potentielle indication ?
Q9/ Quels sont les critères diagnostiques de NASH ? Quelles sont les principales causes
de cirrhose ?
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Iconographie 1
Iconographie 2
Iconographie 3
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DOSSIER N°5
Q1/
Hypoperfusion tissulaire
Insuffisance rénale aiguë par néphropathie tubulaire aiguë
Déstabilisation d’une cardiopathie sous-jacente
Souffrance mésentérique
Foie de choc
Complication neurologique : accident ischémique
Q2/
Endocardite infectieuse bactérienne sur valve native
A Staphylocoque
2 épisodes de choc septique à 1 mois d’intervalle à germe typique sans porte d’entrée
retrouvée
Apparition d’une fuite valvulaire
Fièvre > 38°
Terrain à risque
Critères de Dukes
Micro-organisme typique d'une endocardite, isolé sur au moins 2 hémocultures /
Hémocultures positives de façon persistante, avec un micro-organisme susceptible de
causer une endocardite
Échocardiographie montrant des lésions caractéristiques d'endocardite à ETO :
Nouveau souffle de régurgitation valvulaire
Toxicomanie intraveineuse
Cardiopathie à risque
Phénomènes vasculaires : emboles septiques dans un gros tronc artériel, infarctus
pulmonaires, anévrisme mycotique, hémorragie intracrânienne, hémorragies
conjonctivales, taches de Janeway
Phénomènes immunologiques : glomérulonéphrite, faux panaris d'Osler, taches de
Roth, facteur rhumatoïde
Q3/
Antibiothérapie probabiliste bactéricide IV
Active sur le SARM : antibiothérapie préalable
Par glycopeptide type Vancomycine synergistique avec aminoside type Gentamicine
1 injection avec surveillance du résiduel
Si bactériostatique = 0 / Si rifampicine = 0 / Si pas d’aminosides = 0
Si pas de traitement du SARM = 0
Q4/
Personnes âgées
Grands brûlés
Patients sous CEC
Patient sous hémofiltration ou hémodialyse continue
Patient avec insuffisance cardiaque congestive
Patient avec cirrhose avancée
Patient avec insuffisance rénale chronique
Patient sous anti inflammatoire ou antipyrétiques
[email protected]
10 points
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22 points
3
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REANIMATION D4
Côme BUREAU
Q5/
Ponction veineuse
Date et heure renseignées
Délai d’1heure entre 2 prélèvements
Sites différents si patient critique
20-30ml minimum : volume +++
2 à 3 paires : différencie une éventuelle contamination
Pas de multiplication exagérée max. 2-3/jour
Pendant un pic fébrile ou frisson
Avant antibiothérapie ou à distance
Après 48heures d’antibiothérapie si recherche de négativité
Sur cathéter si patient non prélevable ou si suspicion d’infection de cathéter avec
ponction périphérique associée
Q6/
SAMS
Réduction du spectre
Arrêt de la Vancomycine - Oxacilline – voie IV
Q7/
Porte d’entrée
Q8/
Apparition et/ou aggravation d'une insuffisance cardiaque ne répondant pas au
traitement médical.
Obstruction valvulaire, suppuration intracardiaque (abcès périvalvulaire ou septal).
Non contrôle de l'infection malgré une antibiothérapie optimale
Récidive précoce
Prophylaxie d'une embolie grave
Prévention secondaire, après embolie systémique (en dehors de la peau), si
persistance d’une végétation
Prévention primaire devant une végétation semblant menaçante : situation aortique /
Taille > 10 mm / Mobilité / Nature prothétique de la valve
Risques immédiats et à distance de la chirurgie à mettre en balance avec les risques
locaux et généraux d'un non contrôle rapide de l'infection
Traitement infectieux prolongé peut être préféré à la chirurgie.
Etat général / opérabilité
Avis du patient
Q9/
Critère positif : lésions "pseudo alcooliques" (stéatose, hépatite +- fibrose)
Critères d’exclusion :
 Alcoolisme Consommation déclarée > 30 g/j (homme) ou > 20 g/j (femme)
 Autres causes de maladie du foie (virale, génétique, immunologique…)
Causes de cirrhose
 Alcoolique
 Virale
 Biliaire : cholestase extra hépatique prolongée
 Hémochromatose ; cirrhose biliaire primitive, Wilson ; médicamenteuse (MTX)
[email protected]
2014
2015
10 points
2
2
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4 PMZ
8 points
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4 points
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12 points
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