reanimation du brule a la phase aigue
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PRISE EN CHARGE PRE HOSPITALIERE DU BRULE GRAVE Marc BERTIN-MAGHIT Journée en traumatologie 10 avril 2008 Centre des brûlés, Département d ’anesthésie réanimation, Hôpital Edouard Herriot, LYON INTRODUCTION Traumatisme fréquent USA : 1 250 000 cas annuels France : 200 000 cas annuels 10 000 Hospitalisations 3500 en centre spécialisé Mortalité en baisse 1950 : 50% de décès chez enfants 50 % de SCB 1991 : 50% de décès chez enfants 98 % de SCB ( Herndon,in Total Burn Care 1996 ) 4 % de mortalité en centre spécialisé ( Monafo, N Engl J Med 1996 ) INTRODUCTION Prise en charge tardive ou inadaptée mortalité ( Ryan, N Engl J Med 1998 ) Besoins les plus élevés durant la première heure ( Warden, Total burn care, Herndon ed 1997) INTRODUCTION Précoce Pertes volémiques Pertes 1ere Heure 70 kg 20% 800ml 40% 1000ml 60% 1300ml 80% 1650 100% 2000ml 8h Brûlure ( Warden, Total burn care, Herndon ed 1997) Temps (h) CENTRES DE BRÛLES FRANCAIS - Dispersion des centres référents - Transports inter hospitaliers sur de longues distances RAPPEL PHYSIOPATHOLOGIQUE MEDIATEURS DE LA REPONSE INFLAMMATOIRE ( Mac Lennan, Anesthesiology, 1998 ) BRULURE BENIGNE BRULURE GRAVE MEDIATEURS LOCAUX HISTAMINE PROSTAGLANDINES BRADYKININE OXYDE NITRIQUE SEROTONINE MEDIATEURS SYSTEMIQUES CYTOKINES OXYDE NITRIQUE ENDOTOXINES S.I.R.S. IMMUNOSUPPRESSION HYPERMETABOLISME CATABOLISME PROTEIQUE SEPSIS SECONDAIRE DEFAILLANCE MULTIVISCERALE TRAUMATISME THERMIQUE - FACTEURS CONTACT COAGULATION - ACTIVATION DU COMPLEMENT - CASCADE INFLAMMATOIRE - HYPERPERMEABILITE CAPILLAIRE OEDEMES DIFFUS EQUILIBRE HEMODYNAMIQUE ( Gueugniaud, Ann Fr Anesth Réanim 1996 ) Prospectif 13 patients SCB > 70 % 30000 3000 25000 2500 20000 IL-6 RVSI 15000 5000 IL6 ( pg.mL-1 ) 10000 1500 1000 0 6h 12 h 24 h 36 h 48 h 72 h 120 h CHOC HYPOVOLEMIQUE INITIAL, CHOC HYPERKINETIQUE SECONDAIRE HEMODYNAMIQUE : TRANSPORT ET CONSOMMATION D ’O2 ( Holm, Burns 2000 ) Survivors Prospectif 21 patients Non survivors Survivors 8 Non survivors 1200 7 1000 6 800 5 4 600 3 400 2 200 1 0 0 Admission 12 h 24 h 48 h 72 h Admission 12 h 24 h 48 h 72 h L’EVOLUTION INITIALE CONDITIONNE LE PRONOSTIC A COURT ET MOYEN TERME AUTRES DONNEES PHYSIOPATHOLOGIQUES AUGMENTATION DES PERTES THERMIQUES HYPOCOAGULABILITE INITIALE HYPERCOAGULABILITE SECONDAIRE HEMOLYSE AUGMENTATION DE LA DEPENSE ENERGETIQUE MODIFICATIONS PHARMACOLOGIQUES REGULATION REGULATION Permanencier Médecin régulateur REGULATION: LE PERMANENCIER Identifier l’appelant et le lieu d’intervention Déterminer le niveau initial de priorité : - P1 : régulation prioritaire la topographie : tête, tronc, œil les circonstances : immolation, explosion, incendie, électrisation la victime : enfant, plusieurs victimes - P2 : permanence des soins brûlure isolée de surface limitée REGULATION: LE PERMANENCIER Déterminer le contexte : - mécanisme : thermique, chimique, électrique - circonstances : domestique, travail, incendie, explosion, suicide… - associations : traumatisme, intoxication, blast, nombre de victimes… REGULATION: LE PERMANENCIER Conseiller en attendant la régulation médicale: - soustraire à un risque toxique éventuel - refroidir (règle des 15 ?) - rincer (brûlure chimique) - proscrire toute application de produits divers REGULATION: MEDECIN REGULATEUR Critères positifs - Horaire - Mécanisme - Localisation - évaluation de la surface - évaluation de la profondeur le tout par téléphone ou radio… REGULATION: MEDECIN REGULATEUR CRITERES DE BRULURE GRAVE • Superficie brûlée > 20 % chez l ’adulte et > 10 % aux extrémités de la vie • Brûlure du troisième degré > 10% SC • Brûlures cervico-faciales • Brûlures par inhalation • Traumatismes associés • Brûlures chez un patient ASA 2 ou supérieur INDICATIONS DE PRISE EN CHARGE EN CENTRE SPECIALISE ( Mac Lennan, Anesthesiology 1998 ) REGULATION: MEDECIN REGULATEUR Niveau d’engagement des moyens : - R1 (urgence vitale SMUR) : un critère de gravité hyperalgie - R2 (urgence vraie médecin, VSAB, AP) : SB < 10% adulte ou < 5% enfant main, pied, périnée - R3 (avis médical PDS) : autres brûlures - R4 (conseil téléphonique seul) : avis médical indispensable REGULATION: CONSEILS A TEMOINS - Laisser les vêtements brûlés - Enlever les vêtements imprégnés - Ôter bagues et alliances des doigts brûlés - Décontaminer les brûlures chimiques INTERVENTION PRIMAIRE REANIMATION PRE-HOSPITALIERE HYPOVOLEMIE DETTE EN OXYGENE HYPOTHERMIE DOULEUR DETRESSE RESPIRATOIRE +/- INTOXICATION TRAUMATISME ASSOCIE PREMIERS GESTES Refroidissement des brûlures thermiques: (Jandera, Burns 2000 ) - 15 mn à 15°C - Contre-indiqué si État de choc Délai > 1h Brûlures étendues du petit enfant ou de la personne agée - BRULSTOP indiqué si SCB < 50% et délai < 1 h EXAMEN CLINIQUE: EVALUATION DE LA GRAVITE 9% Superficie - Règle des 9 de Wallace 9% 18% - Tables de Lund et Browder x2 - Taille de la main et des doigts 1 18% 9% 18% EXAMEN CLINIQUE: EVALUATION DE LA GRAVITE Tables de Lund et Browder: âge = 0-1 an 1-4 ans 5-9 ans 10-15 ans adulte Tête 19 17 13 10 7 Cou 2 2 2 2 2 Tronc : face antérieure 13 13 13 13 13 Tronc : face postérieure 13 13 13 13 13 Fesse (chaque) 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 Organes génitaux ext. 1 1 1 1 1 Bras (chaque) 4 4 4 4 4 Avant-bras (chaque) 3 3 3 3 3 Main (chaque) paume = 0,8 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 Cuisse (chaque) 5,5 6,5 8,5 8,5 9,5 Jambe (chaque) 5 5 5,5 6 7 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 Pied (chaque) EXAMEN CLINIQUE: EVALUATION DE LA GRAVITE Profondeur 1er degré 2ème degré 3ème degré EXAMEN CLINIQUE: EVALUATION DE LA GRAVITE Localisation cervico-faciale Traumatismes associés Orthopédiques Viscéraux Intoxications Antécédents de la victime CONDITIONNEMENT DU PATIENT Abord vasculaire dés 10% de surface corporelle brûlée: - 1 à 2 voies veineuses périphériques de bon calibre - En zone saine, à défaut en zone de brûlure intermédiaire - Voie centrale, fémorale de préférence, recours en cas d’échec CONDITIONNEMENT DU PATIENT Équipement: - Electrocardioscope - Saturomètre de pouls - Pression artérielle non invasive - Capteur de température REANIMATION HYDRO-ELECTROLYTIQUE PRE-HOSPITALIERE Resuscitation in shock associated with Burns Tradition or evidence - based medecine? ( Holm, Resuscitation 2000 ) REANIMATION HYDRO-ELECTROLYTIQUE PRE-HOSPITALIERE FORMULE DU PARKLAND HOSPITAL ( Baxter, Surg Clin N Am 1978 ) 4 mL.kg / % SCB Ringer lactate le premier jour, dont la moitié en 6 heures MAIS 58 % des prescriptions > 4,3 mL.kg / % SCB « A biopsy of the use of the Baxter formula to resuscitate burns or do we do it like Charlie did it ? » ( Engrav, J Burn Care 2000 ) REANIMATION HYDRO-ELECTROLYTIQUE PRE-HOSPITALIERE BROOKE 1,5 mL.kg / % SCB en Ringer lactate 0,5 mL.kg / % SCB en colloïdes 2000 mL de cristalloïdes Le premier jour, dont la moitié en 6 heures Quel colloïde ? EXPANSION VOLEMIQUE Place de l’albumine humaine Cochrane Injury Group, Br J Med1998 - 30 études randomisées dont 3 chez les brûlés - Mortalité plus élevée si s upplémentation Nicholson, Br J Anesth 2000 - Hypoalbuminémie corrélée avec la mortalité Greenhald, J Trauma 1995 - 70 enfants brûlés - Albuminémie < 15 g / L versus 25 à 35 g / L - Pas de différence d’évolution significative EXPANSION VOLEMIQUE CONFERENCE CONSENSUS SFAR 1996 révisée 2001 Albumine humaine licite si : - Albuminémie < 20 g /L - Protidémie < 30 g / L Sanchez, Ann Fr Anesth Réanim 1996 - Apport systématique si SCB > 50 % - Apport différé si SCB de 25 à 50 % - Pas d ’apport si SCB < 25 % Mais consensus pour différer ces apports après la 6eme heure EXPANSION VOLEMIQUE APPORTS HYPERTONIQUES EN SODIUM Solution à 250 mmoL /L Na pour une diurèse > 30 mL / h: ( Monafo, Surgery 1984 ) - Baissent les apports initiaux de liquide ( Elgso, Crit Care Med 2000 ) - Améliorent la microcirculation ( Elgso, Shock 1998 ) - Améliorent transport et consommation d ’oxygène (Tokyay, J Trauma 1992 ) - Mais augmentent l’incidence de l ’insuffisance rénale et de la mortalité ( Huang, Ann Surg 1995 ) EXPANSION VOLEMIQUE STRATEGIE DE DIMINUTION DES APPORTS Apport de bicarbonate hypertonique ( Berger, Critical Care Med 2000 ) Acidose hyperchlorémique Supplémentation en acide ascorbique ( Tanaka, Arch surg 2000 ) 19 patients, 66 mg.kg / 18 patients témoins Baisse des apports, de la durée de VA, du malondialdéhyde Mais posologies pro oxydantes ? EXPANSION VOLEMIQUE : CONCLUSION Formules : intérêt initial uniquement Le choix des objectifs cliniques est essentiel 3 situations amènent à augmenter les apports - Retard initial - Brûlure étendue du petit enfant - Lésion respiratoire associée REANIMATION HYDRO-ELECTROLYTIQUE PRE-HOSPITALIERE: EN PRATIQUE Cristalloïdes type Ringer lactate - 2 mL.kg / % SCB en 6 heures ( Milner, Lancet 1993 ) extrapolation de la formule de Baxter - 20 mL.kg durant la première heure ( Carsin, in « Samii » 1995 ) en situation de catastrophe REANIMATION HYDRO-ELECTROLYTIQUE PRE-HOSPITALIERE: EN PRATIQUE Adaptée: Si collapsus persistant Colloïdes de haut poids moléculaire Hydroxy Ethyl Amidon posologie maximale 50 ml.kg.j Catécholamines ? REANIMATION PRE-HOSPITALIERE RESPIRATOIRE Circonstances évocatrices de lésions respiratoires primitives -Explosion en milieu fermé -Incendie avec forte fumée -Brûlure sévère du visage - Inhalation de fumée - Brûlures de l’arbre trachéo-bronchique - Blast REANIMATION PRE-HOSPITALIERE RESPIRATOIRE Oxygénothérapie systématique Dépistage des intoxications oxycarbonée et cyanhydrique REANIMATION PRE-HOSPITALIERE RESPIRATOIRE Intoxication cyanhydrique - Circonstances évocatrices - Conscient: pas d’indication particulière - Inconscient: Cyanokit REANIMATION PRE-HOSPITALIERE RESPIRATOIRE Intoxication cyanhydrique Cyanokit ( Hydroxocobalamine) -5 g chez l’adulte - 50 mg/ kg puis 50 mg /kg en 4 h chez l ’enfant REANIMATION PRE-HOSPITALIERE RESPIRATOIRE Intubation trachéale: INDICATIONS - Brûlures étendues - Brûlure cervico-faciales profondes - Détresse respiratoire - Troubles de conscience REANIMATION PRE-HOSPITALIERE RESPIRATOIRE Réalisation: Induction à séquence rapide associée à une manœuvre de Sellick - Etomidate ® (0,3 mg/kg) + Célocurine ® (1 mg/kg) entretien par : Hypnovel ® (0,1 mg/kg) + SufentanIl (0,25 µg/kg/h) - Kétalar ® 3mg/kg I.V.L. puis 3mg/kg/h I.V.S.E (notamment chez l’enfant < 2 ans) (Toujours associer une Benzodiazépine) REANIMATION PRE-HOSPITALIERE RESPIRATOIRE Intubation trachéale: INDICATION EXCESSIVE DEFAUT D ’INDICATION REANIMATION PRE-HOSPITALIERE RESPIRATOIRE Intubation trachéale: Contexte parfois difficile… REANIMATION PRE-HOSPITALIERE RESPIRATOIRE Ventilation assistée: L.R.P. potentielle - Risque surdistention poumon indemne et redistribution vers poumon contus - Risque d’aggravation des épanchements gazeux - Risque d’embolie gazeuse EN PRATIQUE - La moins agressive possible - Niveau de PEEP bas < 5 cm H2O Craven J Appl Physiol 1979 (47) 729-37 REANIMATION PRE-HOSPITALIERE Sédation et analgésie Évaluation par EVA régulière - Analgésiques de niveau 1 et 2: Paracétamol IV 15 mg.kg x 4 Tramadol 1 mg.kg x - Kétamine : 0,1 à 0,3 mg / kg ( doses anti NMDA ) - Néfopam : épargne morphinique : 120 mg/j - Titration morphine: bolus 50 µ.kg REANIMATION PRE-HOSPITALIERE AUTRES THERAPEUTIQUES CATECHOLAMINES DIURETIQUES ANTIBIOTIQUES ANTICOAGULANTS REANIMATION PRE-HOSPITALIERE: SOINS LOCAUX INTERVENTION PRIMAIRE: PAS D’INDICATION DE TOPIQUE PARTICULIER - Emballage de propreté - Couverture de survie REANIMATION PRE-HOSPITALIERE: CONDITIONNEMENT CONTEXTE DE TRAUMATOLOGIE: IMMOBILISATIONS - Respect de l’axe tête cou tronc - Manipulations en traction - Collier cervical - Matelas coquille CAS PARTICULIERS PEDIATRIE PEDIATRIE: REANIMATION HYDRO-ELECTROLYTIQUE Particularités: - Abord veineux parfois délicat - Fémorale alternative précieuse - Voie intra osseuse réservée aux cas extrêmes - Formules de remplissage basées sur les surfaces corporelles et lésionnelles (P en Kg) (S en m2) PEDIATRIE: REANIMATION HYDRO-ELECTROLYTIQUE Remplissage vasculaire précoce indiqué dés 10% SCB: Barrow et al. (resuscitation 2000 ; 45 : 91) 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Mortalité <2 heures Ins. Rénale Sepsis >=2 heures Enfants brûlés sur plus de 50 % 83 enfants perfusés avant la 2ème heure 50 enfants perfusés après la 2ème heure PEDIATRIE: REANIMATION HYDRO-ELECTROLYTIQUE Modalités de remplissage vasculaire: - Formule de Carvajal 5000 ml/m2 de surface cutanée brûlée + 2000 ml/m2 de surface corporelle totale (la moitié doit être perfusée dans les 8 premières heures) - Formule d’Evans modifiée 2 ml/kg/ % de SB avec du Ringer Lactate + besoins de base ( 80ml.kg à 1 an ) PEDIATRIE: INDICATION D’INTUBATION Critères d’intubation identiques à l’adulte, mais: - Les brûlures par liquides sont rarement associées à une atteinte respiratoire - L’œdème isolé du visage n’est pas une indication en soi - Les séquelles ORL potentielles de l’intubation prolongée sont sévères - L’intubation excessive peut avoir des conséquences dramatiques - La détresse respiratoire avérée justifie l’intubation PEDIATRIE: ANALGESIE - Hétéro évaluation avant 5 ans - En l’absence d’indication d’intubation, l’analgésique de référence est la morphine en titration : 50 γ/kg - La kétamine à visée anti-NMDA : 0,15 à 0,5 mg/kg peut être utilisée dés ce stade - Le paracétamol est associé dans tous les cas - N2O/O2 (Kalinox) efficace pour la réfection du pansement PEDIATRIE: DEPISTAGE DE LA MALTRAITANCE CRITERES DE STONE (1970) - Localisation: périnée, lésions symétriques - Lésions associées - Délai de consultation - Enfant amené par une personne autre que parents - Scénario incohérent - Comportement de l ’enfant ou des parents ORIENTATION ORIENTATION DU PATIENT CENTRE REFERENT PROCHE, SELON LE CONTEXTE CLINIQUE - Centre spécialisé d’emblée - Bilan traumatologique préalable au déchoquage CENTRE REFERENT ELOIGNE Structure d ’accueil d ’urgence de proximité DECISION COLLEGIALE - Médecin intervenant - Régulateur - Médecin du centre de brûlés ORIENTATION DU PATIENT CONTEXTE TRAUMATOLOGIQUE Circonstances évocatrices de polytraumatisme +/- clinique - Explosion - Accident de circulation - Accident industriel - Situation de catastrophe PLATEAU TECHNIQUE ADEQUAT ORIENTATION DU PATIENT IMAGERIE - Radiographie pulmonaire - Bilan osseux - Scanner corps entier LRP: 50 % des RP initiales ne sont pas contributives Pape J Trauma 2000 (49) 496-504 ORIENTATION DU PATIENT IMAGERIE - Echographie abdominale Organes creux Épanchements - Echocardiographie transoesophagienne Vaisseaux médiastinaux Embolie gazeuse Foramen ovale Kluger Thorac Cardiovasc Surg 1993 (41) 121-3 Saada Am J Respir Crit Care Med 1995 (152) 812-5 ORIENTATION DU PATIENT CHIRURGIE D ’URGENCE Détresses vitales asphyxiques hémorragiques neurologiques restent prioritaires ORIENTATION DU PATIENT CHIRURGIE D ’URGENCE Immobilisation et parage des foyers de fracture et des plaies Incisions de décharge ORIENTATION DU PATIENT DECISION Synthèse prend en compte - Contexte de l’accident - Données cliniques - Délais d’admission - Nécessité d’une mise en condition complémentaire - Plateau technique nécessaire ( imagerie, chirurgie, caisson hyperbare ) TRANSPORT SECONDAIRE TRANSPORT SECONDAIRE Équipement préalable du patient - Voie veineuse centrale - Cathéter artériel - Sonde à demeure - Deux capteurs de température - Sonde gastrique double courant TRANSPORT SECONDAIRE Soins locaux avant T.I.H.: Selon délais et moyens disponibles - Emballage de propreté - Pansement antiseptique (tulle gras, silversulfadiazine) - Protection oculaire ( sérum physiologique, pommade vitamine A ) TRANSPORT SECONDAIRE Transport Bilan exhaustif et soins chirurgicaux urgents effectués Patient stabilisé, diurèse 1 à 2 ml.kg.h Continuité des soins: - Réanimation hydro-électrolytique - Stabilité hémodynamique - Analgésie - Équilibre thermique DECISION COLLEGIALE Médecin du service d ’urgence Régulateur Médecin du centre de brûlés Télétransmission? CONCLUSION • Réanimation initiale / Pronostic vital immédiat • Prise en charge multidisciplinaire • Filières de soin • Protocoles communs • Prévention MERCI DE VOTRE ATTENTION ET N’ OUBLIEZ PAS LA PREVENTION
