Hémopathies malignes : cancer du sang, causes et risques | Cancer

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Les hémopathies malignes de l'adulte
Messages clés
Parmi les hémopathies malignes on distingue les leucémies, les syndromes myélodysplasiques et
les lymphomes.
La Leucémie Lymphoïde Chronique (LLC) est la forme la plus fréquente chez l’adulte dans les pays
occidentaux : environ 3 200 nouveaux cas sont diagnostiqués chaque année en France. Elle
survient en grande majorité après 50 ans et représente plus de 40 % des leucémies chez les plus
de 65 ans, et deux fois plus souvent chez l’homme que chez la femme.
Les expositions au benzène, oxyde d’éthylène, butadiène 1,3 et rayonnements ionisants sont
reconnus comme facteurs de risques professionnels.
En France, les leucémies et les syndromes myéloprolifératifs survenant dans le cadre d’une
exposition professionnelle au benzène peuvent être reconnus comme maladie professionnelle
(tableaux 4 du régime général et 19 du régime agricole). Les leucémies liées aux rayonnements
ionisants sont reconnues maladies professionnelles sous réserve que la victime ait été exposée
pendant 30 ans au minimum ; elles font l'objet du tableau n°6 du régime général et du tableau
n°20 du régime agricole.
D’autres facteurs environnementaux sont suspectés : l’exposition au radon, aux PCB, dioxines,
et aux champs électromagnétiques à extrêmement basse fréquence.
Ces dernières années, des études épidémiologiques (ENGELA, AGRICAN) ont été lancées pour
mieux comprendre les liens entre l’exposition à des facteurs environnementaux et le risque
d’hémopathies malignes chez l’adulte.
Présentation générale
Les leucémies
Les syndromes myélodysplasiques
Les lymphomes
Hémopathies malignes et facteurs environnementaux
Expositions professionnelles
Maladies professionnelles
Expositions environnementales
Les syndromes myélodysplasiques et leurs facteurs de risques connus
Evolutions récentes
Présentation générale des hémopathies
malignes Les hémopathies malignes regroupent un ensemble hétérogène de cancers des cellules sanguines et de leurs
précurseurs. Parmi cet ensemble, on distingue les leucémies, les syndromes myélodysplasiques et les lymphomes.
Les leucémies
Les leucémies sont des affections malignes de la moelle osseuse. La moelle osseuse est responsable de la
fabrication des cellules du sang : globules rouges, globules blancs et plaquettes. Les leucémies sont de
différents types : leucémies aiguës (LA) et leucémies chroniques. Parmi les leucémies aiguës, on différencie les leucémies aiguës lymphoblastiques (LAL), qui touchent les
précurseurs des lymphocytes (catégorie de globules blancs impliquée dans le système immunitaire), des
leucémies aiguës myéloïdes (LAM), qui peuvent affecter les précurseurs de toutes les autres cellules fabriquées
par la moelle osseuse (globules rouges, plaquettes, autres globules blancs que les lymphocytes). Les LAL
représentent la première tumeur maligne chez l’enfant. Les LAM représentent la grande majorité des LA de
l’adulte. Les complications des LA sont dues d’une part à l’infiltration de la moelle osseuse par les cellules
leucémiques ce qui gêne la production des cellules sanguines normales et d’autre part à l’infiltration de
l’organisme par les cellules leucémiques. Le traitement repose sur la chimiothérapie éventuellement complétée
par une allogreffe de moelle osseuse. Pour en savoir plus sur la prise en charge des leucémies : http://www.e­
cancer.fr/cancerinfo.
Parmi les leucémies chroniques, on distingue la leucémie lymphoïde chronique (LLC) et la leucémie myéloïde
chronique (LMC).
La LLC est la forme la plus fréquente chez l’adulte dans les pays occidentaux : environ 3 200 nouveaux cas
sont diagnostiqués chaque année. Elle survient en grande majorité après 50 ans et représente plus de 40 %
des leucémies chez les plus de 65 ans, et deux fois plus souvent chez l’homme que chez la femme. Les
cellules malignes sont des lymphocytes, et plus particulièrement, des lymphocytes B dans 95 % des cas.
Environs 50% des LLC ne nécessitent pas de traitement pendant toute la vie du patient. Si un traitement est
nécessaire, il repose sur une chimiothérapie éventuellement associée à une immunothérapie (traitement ciblé
contre la maladie utilisant un Anticorps artificiel).
La LMC représente 500 à 700 nouveaux cas par an, en France : c'est la première affection cancéreuse pour
laquelle une anomalie génétique spécifique a été décrite. Celle­ci implique un échange de matériel génétique
entre les chromosomes 9 et 22. Les modifications du chromosome 22 (appelé chromosome Philadelphie)
sont responsables de la maladie. Ces modifications ont permis de mettre au point des traitements très
efficaces. Les syndromes myélodysplasiques
Les syndromes myélodysplasiques sont des hémopathies caractérisées par un dysfonctionnement de
l’hématopoïèse (fabrication des diverses lignées sanguines), responsable de l’atteinte d’une ou plusieurs lignées
sanguines entraînant une diminution de leur production (cytopénie). La lignée fabriquant les globules rouges
est la plus touchée. Les 2 principales complications sont liées à l’aggravation et aux complications des
cytopénies et au risque de transformation en leucémie aiguë myéloïde. Les SMD touchent essentiellement les
personnes âgées.
Selon l’âge, les traitements utilisent les transfusions et l’EPO (protéines érythropoïétique) jusqu’à des
traitements de chimiothérapie voire d’allogreffe pour les sujets les moins âgés. Les lymphomes
Les lymphomes sont également des maladies du sang, caractérisées par la prolifération maligne de cellules
lymphoïdes et réticulaires. On distingue la maladie de Hodgkin (lymphome de Hodgkin) et les lymphomes
malins non­Hodgkiniens (LNH), nettement plus fréquents (International Classification of Diseases for oncology
3rd) (Steliarova­Foucher, 2005). La maladie de Hodgkin est une maladie maligne du système lymphatique plus fréquente chez l’adulte
jeune. Le traitement repose sur la chimiothérapie complétée dans les formes localisées (les plus fréquentes) par la
radiothérapie. Les LNH représentent un groupe hétérogène de tumeurs liées à une multiplication anormale et maligne des
cellules lymphoïdes.
On distingue les lymphomes B développés à partir des lymphocytes B (à l’origine de la fabrication des
anticorps) et qui représentent 85% des LNH et les lymphomes T (qui interviennent dans l’immunité par
d’autres mécanismes). Au sein de ces 2 groupes, il existe une grande diversité des LNH selon la sous­
population de lymphocytes qui prolifèrent et leur degré de maturation. Cette diversité s’associe à une
hétérogénéité évolutive des lymphomes d’où l’intérêt d’un typage précis des lymphomes pour adapter au
mieux leur traitement.
Le traitement repose sur la chimiothérapie associée à l’immunothérapie dans les lymphomes B.
Hémopathies malignes et facteurs
environnementaux
Expositions professionnelles
Concernant les facteurs de risque professionnels, le benzène, l’oxyde d’éthylène et le butadiène 1,3 sont des
facteurs de risque reconnus (Afsset, Inserm, 2008). Les leucémies font l’objet du Tableau 4 des maladies
professionnelles. Le trichloroéthylène est considéré comme cancérogène probable (2A, Monographie CIRC
volume 63,1995). Le rôle des pesticides notamment du DDT (pesticide organochloré), du radon et des
insecticides organophosphorés reste débattu.
Benzène
Le benzène a été largement utilisé comme élément de base de nombreuses synthèses chimiques. D’après des
données expérimentales et épidémiologiques il existe une relation dose­effet entre l’importance de l’exposition
au benzène et l’incidence de leucémies, par contre aucun lien n’a été trouvé entre l’apparition de leucémies et
l’âge de la première exposition (Austin, 1988, Clavel, 1996, INRS, 2007). Le centre international de recherche
sur le cancer (CIRC, 1982) considère qu’il existe des indices suffisants de cancérogénicité chez l’homme pour
que le benzène figure dans le groupe 1.
En France, les leucémies (LLC, LAL, LMC, LAM) et les syndromes myéloprolifératifs survenant dans le cadre
d’une exposition professionnelle au benzène peuvent être reconnus comme maladie professionnelle (tableaux
4 du régime général et 19 du régime agricole).
Oxyde d’éthylène
L’oxyde d’éthylène est utilisé dans l’industrie chimique, notamment pour la synthèse d’éthylène glycol, agents
tensioactifs, éthanolamine, éthers de glycols… C’est aussi un agent de stérilisation pour les dispositifs
médicaux. Il est classé par le CIRC parmi les cancérogènes certains (groupe 1) sur la base de données
expérimentales ; les données chez l’homme étant peu nombreuses. Néanmoins les travaux conduits en
Suède par l’équipe de Hagmar (Hagmar, 1991) et aux Etats­Unis par l’équipe de Teta (Teta, 1993) montrent
un excès d’hémopathies malignes chez les professionnels exposés.
Butadiène 1,3
Le butadiène 1,3 est utilisé dans la fabrication des polymères dans l’industrie des caoutchoucs de synthèse et
des latex. Des liens ont été établis entre l’exposition à cet agent et des cas de leucémie et de quelques cas de
cancer du système lymphatique (Grosse, 2007). Initialement classé 2A (cancérogène probable) par le CIRC
en 1999, il a été réévalué et classé cancérogène avéré, groupe 1 (CIRC, 2008).
Trichloroéthylène
Le trichloroéthylène est principalement utilisé dans les industries de l’automobile pour le dégraissage des
métaux. Cet agent est aussi employé pour la production d’adhésifs, le nettoyage des composants
électroniques, dans les laboratoires comme réactif/solvant et dans certains procédés de l’industrie pétrolière,
de décapants à peinture, à des enduits et à des résines de vinyle. Par le passé, le trichloroéthylène servait à
extraire les graisses et les huiles naturelles des produits alimentaires. Il était également utilisé comme solvant
dans l’industrie du nettoyage à sec jusqu’en 1950. En revanche il a été utilisé dans l’industrie du textile
comme agent détachant jusque dans les années 1990. L’inhalation est la principale forme d’exposition professionnelle au trichloroéthylène. L’exposition au trichloroéthylène a été associée à une hausse modérée de la fréquence des lymphomes non­
Hodgkiniens (Seidler, 2007). Une étude cas­témoins* récente (Purdue, 2011) montre une association
significative entre des taux élevés d’exposition au trichloroéthylène et une augmentation du risque de
Lymphome non­Hodgkiniens. Le trichloroéthylène appartient au groupe 2A (cancérogène probable pour
l’homme) (CIRC Monographie volume 63, 1995).
Pesticides
Une association entre la leucémie à tricholeucocytes et l’activité d’agriculteur a été observée en France
(Clavel, 1996) et en Suède (Nordstrom, 1997). Trois autres études consacrées aux lymphomes au sens large
de l’ICD­O­3 ont également montré une association entre le métier d’agriculteur (Van Balen, 2006 ; Mester,
2006 ; Orsi, 2007) ou d’horticulteur et de viticulteur manipulant de l’acide phénoxyacétique dérivé pesticide
liquide toxique (Costantini, 2001) et le risque de lymphomes.
Formaldéhyde
On estime que plus d’un million de travailleurs européens sont exposées au formol, à des degrés divers. Des
expositions à des niveaux élevés ont été signalées pour les embaumeurs, les anatomopathologistes* et les
travailleurs de l’industrie papetière. Il existe de nombreuses autres sources d’exposition environnementales
(gaz d’échappement des véhicules à moteur, fumées de tabac…) (InVS, 2005)
Le formaldéhyde a été récemment réévalué par le CIRC qui l’a classé cancérogène certain pour l’homme
(groupe 1), principalement à cause de son implication dans les cancers du nasopharynx (CIRC, 2006). Une
augmentation de la mortalité par leucémie a été observée dans des cohortes d’embaumeurs et
d’anatomopathologistes (Collins, 2004). En milieu industriel, les mises à jour récentes de deux études de
cohorte des Etats­Unis suggèrent également une augmentation du risque de leucémies (Pinkerton, 2004).
Leurs résultats restent discutables (Cole, 2004), une étude britannique rapportant des résultats négatifs
(Coggon, 2003). Les résultats restent controversés malgré des indications « fortes mais non suffisantes » pour la leucémie
(Cogliano, 2005).
Radiations ionisantes
Les rayonnements ionisants perturbent les différents processus biologiques qui se produisent dans les cellules des
tissus ou des organes exposés. Des effets à court terme peuvent provoquer des nausées, brûlures radiologiques,
asthénie, stérilité temporaire…. À plus long terme, les rayonnements peuvent provoquer des anomalies génétiques
et des cancers qui peuvent se manifester plusieurs années après l’irradiation.
Les rayonnements ionisants (ou radiations ionisantes) sont classés cancérogènes avérés pour l’homme par le CIRC
(groupe 1).
Le secteur médical a été l’un des premiers à utiliser des sources radioactives (radiothérapie, médecine nucléaire,
radiodiagnostic). A ce jour, d’autres applications industrielles emploient les rayonnements ionisants : contrôle de
soudure ou d’étanchéité, désinfection ou stérilisation pour conservation des aliments….
Les professionnels de l’industrie nucléaire sont également très concernés. Les voies d’incorporation de ces
composés radioactifs sont l’inhalation, l’ingestion, la voie cutanée par blessure.
Maladies professionnelles
Plusieurs hémopathies (anémie, leucopénie, thrombopénie, syndrome hémorragique, leucémies) liées aux rayons
ionisants sont reconnues maladies professionnelles par la Sécurité sociale sous réserve que la victime ait été
exposée aux rayonnements pendant 30 ans au moins. Les affections professionnelles consécutives à cette
exposition font l’objet du tableau n°6 des maladies professionnelles du régime général et du tableau n°20 dans le
régime agricole.
Expositions environnementales
Radon
Le radon est reconnu cancérogène certain (groupe 1) par le CIRC pour le cancer du poumon depuis 1987.
Des études dosimétriques* indiquent qu’une part de la dose d’exposition au radon peut être délivrée en
dehors des poumons, en particulier au niveau de la moelle osseuse (Kendall, 2002). Malgré ces études, le
risque de leucémie associé à l’inhalation de radon n’est pas démontrée ; des travaux complémentaires sont
nécessaires, notamment en tenant compte des diverses sources d’exposition aux rayonnements ionisants
(Laurier, 2007)
PCB et dioxines
Les observations impliquant les acides phénoxyacétiques dans le risque de lymphome non hodgkinien ont
amené à s’interroger sur le rôle des dioxines. Une revue récente d’études de cohortes professionnelles a conclu à l’absence de risque d’hémopathie maligne
(Cole, 2003). Ce point de vue a toutefois été fortement controversé au vu de la littérature récente
(Steenland, 2004), qui appuie le classement de l’exposition aux dioxines dans le groupe 1 des cancérogènes
certains par le CIRC (CIRC, 1997). Un excès d’hémopathies malignes, et notamment de leucémies myéloïdes,
de lymphomes de Hodgkin et de lymphomes non hodgkinien, a été observé dans les zones contaminées à la
suite de l' accident de Sevezo (Bertazzi, 2001). Une étude écologique* française a mis en évidence une
augmentation d’incidence des lymphomes non hodgkiniens à proximité d’un incinérateur d’ordures
ménagères générateur d’expositions aux dioxines (Viel, 2000).
Champs électromagnétiques
Les champs électriques et magnétiques extrêmement basse fréquence (CEM­EBF) sont générés à proximité
des caténaires, transformateurs et appareils électriques dans lesquels passe du courant électrique alternatif 50
Hz (ou 60 Hz en Amérique du Nord). Ces champs ont été classés comme cancérogènes possibles (groupe
2B) par le CIRC en 2002, essentiellement sur la base des résultats obtenus chez les enfants. En revanche,
chez les adultes, les données disponibles n’indiquent pas d’effets des CEM­EBF sur le risque de leucémie (CIRC,
2002).
Rayonnements ionisants
L’exposition aux rayonnements ionisants a été évoquée à propos des risques de leucémies, de lymphome
non­Hodgkiniens et hodgkiniens et de myélomes multiples. La leucémie a été le premier cancer associé à
l’exposition externe aux rayonnements ionisants dans la cohorte des survivants de Hiroshima et Nagasaki. De
nombreuses études ont ensuite confirmé une augmentation du risque de leucémie en lien avec une
exposition aux rayonnements ionisants, pour l’ensemble des leucémies à l’exclusion des leucémies lymphoïdes
chroniques (Ron, 1998 ; Unscear, 2000) et des leucémies de type T de l’adulte (Preston, 1994). L’effet leucémogène des radiations ionisantes qui se manifestent après un délai de plus de 20 ans est avéré. Le
risque est corrélé de façon linéaire à la dose reçue. Le mécanisme de cet effet leucémogène n’est pas précisément
connu, l’effet immunosuppresseur est peut­être en cause, ainsi que les cassures chromosomiques.
Les leucémies aigues induites par les radiations ionisantes sont souvent caractérisées par de nombreuses cassures
chromosomiques et une myélodysplasie. Dans la plupart des études épidémiologiques, on ne retrouve pas
d’association significative entre l’exposition aux radiations ionisantes et l’apparition de lymphome ou myélome
multiple.
Les syndromes myélodysplasiques et leurs
facteurs de risque connus
Fumer semble augmenter le risque de syndromes myélodysplasiques (SMD) d’un facteur de 2 environ. La consommation quotidienne de boissons alcoolisées peut entrainer une diminution du nombre de globules
rouges et de plaquettes mais n’est pas à l’origine des SMD. (Nisse, 1997),
Cependant à part le benzène, il existe peu de données de la littérature concernant l’exposition à d’autres
produits chimiques en lien avec des SMD (Wong, 1995).
Un autre facteur de risque important est l’exposition préalable aux agents anticancéreux (chimiothérapie
et/ou radiothérapie). Ces traitements peuvent être à l’origine de cancers dits secondaires en particulier des
SMD et des LAM (surtout 5 à 10 ans après l’exposition aux traitements). Comme pour les LA, l’exposition à
des rayonnements ionisants est également un facteur favorisant les SDM (Nisse, 1997) Evolutions récentes
L’augmentation marquée de l’incidence des lymphomes non­Hodgkiniens au cours des 30 dernières années a
conduit à s’interroger sur l’existence de facteurs de risque dont la prévalence aurait également augmenté
parallèlement ou antérieurement.
Ces dernières années des études ont été lancées pour mieux comprendre les liens entre des facteurs
environnementaux et le risque d’hémopathies malignes chez l’adulte.
L’étude ENGELA s’est intéressée aux facteurs de risques environnementaux et génétiques des lymphomes de
l’adulte ainsi qu’aux facteurs de risque professionnels (INSERM, 754 Clavel J). L’étude AGRICAN sur l’incidence des cancers dans une cohorte d’agriculteurs, vaste étude qui permettra de
connaitre le risque de cancer en milieu agricole en France.
L’étude de cohorte AGRICAN (AGRIculture et CANcer), lancée fin 2005 auprès des affiliés de la Mutualité
Sociale Agricole, a inclus 180.000 agriculteurs en activité ou retraités, exploitants ou salariés, entre 2005 et
2007 dans 12 départements de métropole disposant de registres de cancer. Cette étude prévoit un suivi sur
au moins 10 années des affiliés (on parle de suivi prospectif) permettant d’analyser les expositions par des
questionnaires et de les croiser avec des données de santé (cancer, maladie de Parkinson, broncho­
pneumopathie chronique obstructive, asthme). L’étude AGRICAN analyse ainsi l’incidence des cancers et la
mortalité par cause de cancers des professions agricoles. Les résultats de cette étude devraient permettre de
disposer d’arguments scientifiques pour juger de l’origine professionnelle de certains cancers, de proposer des
mesures de prévention et de mieux étudier les demandes de reconnaissance en maladie professionnelle. Pour
plus d’informations sur cette étude : http://www.grecan.org/agrican.html
Sources rédactionnelles : Ligue contre le cancer ; INSERM ; Groupe Français des Myélodysplasies ; Société
Française d’Hématologie
Auteur : Unité Cancer et Environnement.
Relecture: Dr Daniel Espinouse, Hématologue, Médecine Générale CHU­Lyon, Dr Hervé Ghesquières
Cancérologue Centre Léon Bérard
Nos fiches sur ce thème
Cancer du poumon
Classification du CIRC
Fiche Benzène
Fiche HAP
Fiche PCB
Fiche Pesticides
Fiche Radon
Pour aller plus loin
Etudes et publications scientifiques
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Informations des publics
INCA, Cancer Infos
Informations aux patients : Les syndromes myélodysplasiques (SMD)
INRS, 2012 : Effets des rayonnements ionisants sur la santé
INRS, Accès aux tableaux des maladies professionnelles
IRSN, 2011 : Exposition professionnelle aux rayonnements ionisants en France : bilan 2010
Dossiers et autres ressources
Eude de cohorte AGRICAN
Ligue Contre le cancer, 2009 « Les leucémies »
Rapports et textes officiels
AFSSET, INSERM, 2008 : Expertise collective, Cancer et environnement
InVS, 2013 : Estimation de l’incidence des cancers en France, entre 1980 et 2012. Part 2 ­ Hémopathies
malignes
Mise à jour le 21 sept. 2016
Copyright 2016 ­ Centre Léon­Bérard