Place de la trachéotomie en réanimation
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La trachéotomie : abord intuitif et assez facile des voies aériennes 1 Trachéotomie Trachéostomie 2 3 Les étapes 1. On en trouve des traces en Inde 2000 ans BC 2. En 1546 en Italie (Antonio Moussa Brasavola) pour un abcès laryngé puis assez souvent pour court-circuiter un obstacle laryngé ou au dessus . 3. En 1923 Jackson Chevalier décrit la technique chirurgicale actuelle 4. En 1952 elle devient la technique quasi exclusive de ventilation en réanimation et fait exploser le développement de la réanimation et le début de la ventilation à domicile 5. A partir des années 60-70 l’intubation prend graduellement le dessus en réanimation 6. En 1985, Ciaglia décrit la technique percutanée qui prend une place importante en réanimation 4 1620 5 6 1666 7 8 “Sauvetage” 9 Angine diphtérique : éviter l’asphyxie par la trachéotomie 10 Au 19ème siècle geste souvent fait à domicile 11 Début de la VM en réanimation Polio 1952 à Copenhague 12 LARYNGOSCOPE 1954 13 Questions posées • • • • • • • • Comparaison à l’intubation Bien définir l’objectif de la trachéo A quel niveau mettre la canule Technique de réalisation Les canules Humidification Les risques La décanulation 14 Question non abordée • Post laryngectomie 15 Comparée à l’intubation : avantages (1) • • • • • Recanulation plus facile qu’une réintubation Plus confortable pour le patient Pas de lésions orales Meilleure hygiène buccale Possibilité de canule interne (évite la décanulation, nettoyage en cas de « culotage ») • Pas de lésion des cordes vocales • Des aménagements peuvent autoriser la parole • Moins de risque de sinusite ? 16 Comparée à l’intubation : avantages (2) • • • • • • Meilleure esthétique Réduction de l’espace mort Diminution des résistances Permet de manger Facilite les sevrages progressifs (difficiles) Autorise une VM prolongée (mois à années) 17 Comparée intubation : inconvénients • • • • • • • • • • • Réalisation plus longue et plus technique Risque de canulation en dehors de la trachée Recanulation impossible Infection au niveau de l’orifice Emphysème sous cutané Pneumothorax Granulome au niveau de l’orifice Hémorragie massive par érosion des gros troncs Sténose au niveau de la fenêtre trachéale Sténose sous glottique Fistule persistante post décanulation 18 1175 TRACHÉOTOMIES 19 20 21 Complications précoces : diminution au fil du temps 22 Complications tardives 23 24 25 26 Sténose sous glottique 27 Les objectifs / contexte • VM en réanimation • Sevrage difficile • Court-circuiter le larynx (tr. déglutition, plaie de la face) • VM prolongée VM au long cours 28 VM en réanimation • Doit-on la recommander précocement plutôt que l’intubation ou non ? • De multiples études • La dernière méta analyse : 13 études 29 Lancet respi Med 2014 Mortalité 30 Pneumopathie 31 2014 32 CHEST 2015 33 12 études, 2689 patients Précoce < 5j ou < 11j Mortalité en réa Mortalité à 6 ou 12 mois Durée sédation Jours sans ventilation Durée VM Nombre de trachéo Non Significatif Significatif Significatif Non Significatif Significatif 34 Précoce ou tardive Plutôt en faveur de précoce 35 Ventilation prolongée / Sevrage difficile • Plusieurs extubations + VNI (ou VNI impraticable) ayant abouti à la réintubation • Pourquoi : – Plus confortable, – Permet la ventilation intermittente – Permet la parole – Permet l’alimentation orale – Permet de quitter la réa : mutation envisageable 36 Sevrage difficile • Reste une pratique habituelle • Alternance VM-VS • Après combien de semaines ??? 37 Court-circuiter le larynx • Indication historique (plaie de la face, diphtérie croup) • Intubation impossible • Tumeur, traumatisme • Séquence de Pierre Robin chez l’enfant avant chirurgie 38 VM au long cours prévue à domicile • A été la méthode de référence jusqu’en 85-90 mais … peu diffusée • La VNI est maintenant la méthode de choix • Sauf – Le jeune enfant – Le patient totalement ou presque dépendant 24h/24 qui peut aller avec le besoin de protection des inhalations (SLA) 39 A quel niveau faire la trachéotomie • Une seule solution • 2ème espace, 3ème anneau • Plus haut gêne le larynx dans ses fonctions (déglutition, parole) • Plus bas : risque majorée d’érosion vasculaire gravissime 40 Niveau : 2ème-3ème anneau 41 42 Quelle technique ? • Quasiment toujours chez un patient déjà intubé • Soit : – chirurgicale : la plus ancienne et toujours d’actualité (technique des années 1920) – percutanée avec dilatation : surtout en réanimation qui donnerait un peu moins de complications (depuis 1985) 43 Chirurgicale : incision 44 45 Percutanées : plusieurs techniques 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 Questions • Chirurgicale ou percutanée ? • Quelle technique percutanée ? 56 Chirurgicale ou percutanée 2007 57 En réa : réponse aux questions • Chirurgicale ou percutanée ? – Percutanée +++ • Quelle technique percutanée ? – Dilatation (Ciaglia) 58 Quelle technique percutanée • Compare 6 techniques • La dilatation en 1 temps semble meilleure 59 Acta Anesthesia Scandinavia 2014 60 61 Les canules • La canule doit être adaptée à la morphologie du sujet et non pas l’inverse • Il n’y a pas de modèle de canule universelle ! • De nombreux choix existent • En réa toujours avec ballonnet (exception enfant) 62 Canules: choix principaux • • • • • • Rigide ou souple Ballonnet Angulation Longueur horizontale et verticale Diamètre Possibilité de parler 63 Matériau • Conditionne aussi rigidité / flexibilité – PVC – Silicone – Poly uréthane – Métal (argent, acier) 64 Canules souples 65 Canules souples 66 Canules rigides 67 68 Eléments importants 69 70 Les dimensions 71 72 Ballonnet • Assure l’étanchéité bas-haut (fuites à l’insufflation) et haut-bas (salive, fausses routes) – Basse pression-haut volume: faible pression sur la muqueuse mais s’efface incomplètement (changement de canule) – Haute pression s’effaçant complètement (long cours pour favoriser la facilité de la canulation et la parole ballonnet dégonflé) 73 Haute pression, bas volume Basse pression, haut volume 74 Un risque: ballonnet asymétrique 75 Ballonnet asymétrique 76 77 78 Bouton 79 Montgomery 80 Pas de pression > 25 cm H2O (ischémie muqueuse) 81 Avec canule interne • Le plus souvent pour boucher une fenêtre faite sur la canule externe située dans l’axe de la trachée vers le haut • Permet ou facilite alors la parole en l’absence de canule interne • La canule interne est nécessaire pour une ventilation étanche, elle a alors un embout pour raccorder le circuit 82 83 Pouvoir parler : situation ± chronicisée • Différentes solutions • Le larynx doit rester fonctionnel et un courant d’air allant de bas en haut doit y passer • Les solutions – Pas de ballonnet ou ballonnet dégonflé si pas de risque d’inhalation ou canule externe fenêtrée avec canule interne enlevée (le ballonnet peut rester gonflé) – Et valve anti retour (le doigt en l’absence de VM) 84 Valve de phonation 85 86 87 88 89 90 91 92 93 Canule fenêtrée 94 95 La canule doit s’adapter à la morphologie et non l’inverse • C’est une étape capitale • Une mauvaise adaptation : – Inconfort – Induction de sténoses secondaires – Risque de décanulation accidentelle – Difficultés de recanulation 96 Les objectifs • Parfaite adaptation – Distance peau-trachée – Angulation – Distance coude-extrêmité • • • • Rôle du coude de la canule (si rigide) Colinéarité Passer au-delà d’une éventuelle sténose Rester à distance de la carène • D’autant plus difficile que la morphologie est anormale 97 Aspiration • • • • Uniquement si nécessaire Diamètre < 50% du diamètres de la canule Système ouvert ou clos Pas de supériorité de l’un ou l’autre en terme de pneumopathie acquise • Supériorité des systèmes ouverts pour la quantité • Entraine toujours un dérecrutement • Qui doit être compensé par des manoeuvres de recrutement post aspiration surtout si PEP 98 Humidification • Elle est nécessaire – Humidificateur chauffant – Nez artificiel (HME) 99 100 101 Conclusions • Le nombre de trachéo a diminué mais elle reste assez souvent utilisée • La technique percutanée est préférable en réanimation sous réserve d’en avoir la pratique • Mérite une très bonne connaissance et une attention très particulière pour le choix des canules et les soins 102
