Syncope et chute de la personne âgée

T Vogel - Syncope et chutes - E-Learning 29-09-2009
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Syncope et chute de la personne âgée
Thomas Vogel
Praticien Hospitalier
Pôle de Gériatrie, HUS

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POINTS ESSENTIELS
La syncope est une perte de connaissance brève
L’incidence des syncopes augmente avec l’avancée en âge
La syncope est causée par une hypoperfusion cérébrale passagère
L’enquête étiologique initiale comprend systématiquement 3 points :
o Un examen clinique (anamnèse détaillée + liste des
médicaments)
o Un test d’hypotension orthostatique
o Un ECG standard 12 dérivations
Les syncopes se classent en 3 groupes étiologiques, tous « extra-
crâniens » :
o Les syncopes réflexes
o Les syncopes orthostatiques
o Les syncopes d’origine cardiaque et / ou vasculaire
Les conséquences traumatiques (fractures) et psychologiques (peur
de tomber) ne doivent pas être négligées car source de perte
d’autonomie fonctionnelle
La mise en place d’un stimulateur cardiaque en présence d’un
syndrome du sinus carotidien à forme cardio-inhibitrice ou mixte est
recommandée de manière consensuelle.

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1) Introduction
L’objectif de ce travail est de faire le point sur les données actuelles des syncopes,
principalement sur le plan diagnostique et thérapeutique. Les complications liées aux chutes
ne seront que survolées, la thématique « Chute chez la personne âgée » ayant déjà été l’objet
d’un article sur la plate-forme E – learning en 2008.
Le document de référence utilisé est les Recommandations Professionnelles : « Pertes de
connaissance brèves de l’adulte : prise en charge diagnostique et thérapeutique des
syncopes », mise en ligne par la Haute Autorité de la Santé (HAS) en mai 2008 (site
consultable en septembre 2009 à l’adresse : http://www.has-
sante.fr/portail/jcms/c_681605/pertes-de-connaissance-breves-de-ladulte-prise-en-charge-
diagnostique-et-therapeutique-des-syncopes ). Les recommandations de L’European Society
of Cardiology ont également été consultées : « Guidelines on Management (Diagnosis and
Treatment) of Syncope – Update 2004 » (document consultable en septembre 2009 à
l’adresse : http://www.escardio.org/Search/Results.aspx?k=syncope&s=www.escardio.org ).
2) Définition de la syncope
Dérivé du terme grecque « sugkoptein », briser, la syncope correspond à une perte de
connaissance brève (Transient Loss of Consciousness ou TLOC des anglo-saxons). Cette
perte de connaissance est de début brutal, spontanément résolutive avec un retour rapide à un
état de conscience normal. Elle s’accompagne d’une perte du tonus postural pouvant être à
l’origine d’une chute et/ou d’un traumatisme.
La syncope se distingue ainsi du coma (absence de réversibilité spontanée et rapide), des
dropps attacks (chute soudaine sans perte de connaissance), de la lipothymie (sensation de
perte de connaissance imminente), ou du malaise (plainte subjective et imprécise alléguée par
le patient). D’autres terminologies, souvent imprécises sont parfois employées mais devraient
être évitées : perte de conscience, pré-syncope…

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Toute perte de connaissance brève n’est pas une syncope. On distingue, en effet, des pertes de
connaissance de courte durée non syncopale pouvant être en rapport avec une comitialité, des
désordres métaboliques, des intoxications voire d’origine psychogène (tableau 1). Par ailleurs,
les personnes âgées ont souvent une amnésie des circonstances de la chute, favorisée par la
prévalence élevée des troubles cognitifs dans cette tranche d’âge. En effet les personnes âgées
peuvent chuter sans perte de connaissance brève. Les personnes âgées présentent
fréquemment des troubles de l’équilibre, de la posture, de la marche, un ralentissement des
réactions d’adaptation posturale pouvant être à l’origine de chutes (30% des sujets de plus de
65 ans chutent au moins une fois par an) (1).
Tableau 1 : classification des pertes de connaissance brève (d’après L’European Society of
Cardiology).
Perte de connaissance brève réelle ou apparente
Syncopale
Non Syncopale
Réflexe
Hypotension orthostatique
Arythmie cardiaque
Cardiopathie
Atteinte cérébro-vasculaire
Sans perte de
connaissance réelle
Avec perte de
connaissance
Pyschogène
Cataplexie
Accident ischémique
transitoire dans le
territoire vertébro-
basilaire
Comitialité
Désordres métaboliques
Intoxication
Hyperventilation
3) Epidémiologie des syncopes
Les syncopes sont l’objet d’un recours aux soins fréquent. Les données épidémiologiques
issues de la littérature anglo-saxonnes montrent que les syncopes représentent 1 à 6% de
l’ensemble des motifs d’admission et 3% des admissions en service d’Accueil et d’Urgence.
Chez les sujets âgés de plus de 60 ans l’incidence des syncopes et perte de connaissance est
de 6% par an, la prévalence est de 10% (allant jusqu’à 23% chez les personnes âgées
institutionnalisées) et le taux de récurrence à 2 ans est de près de 30 % (2). L’incidence des

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syncopes augmente avec l’avancée en âge, avec une incidence cumulée à 10 ans de 11% pour
les hommes et femmes âgés de 70 à 79 ans qui s’élève à 17% et 19%, respectivement pour les
hommes et les femmes âgés de plus de 80 ans. Dans une étude française, les syncopes
représentent 1,2 % des admissions aux urgences, le taux de personnes hospitalisées s’élève à
58 %, avec une prédominance pour les personnes les plus âgées. Les conséquences des
syncopes en terme de fractures ou de blessures sont observés dans près de 6% des cas et
jusqu’à 12% en cas de syncopes récidivantes. De telles conséquences traumatiques
apparaissent plus fréquentes chez les personnes âgées, observées dans certaines séries jusqu’à
25 % des cas. Concernant l’étiologie des syncopes chez les sujets âgés, l’étude italienne
multi-centrique d’Ungar et al. (n=213) retrouve une répartition différente des causes chez les
sujets âgés par rapport aux sujets plus jeunes : les personnes de plus de 75 ans
comparativement aux sujets de 65-74 ans font plus souvent des syncopes d’origine cardiaque
(16,3% vs 11,3%, p=0,06), des syncopes d’origine orthostatique (30,5% vs 4,2%, p<0,01) et
moins souvent des syncopes réflexes (36,5% vs 62%, p<0,01) (3).
3) Physiopathologie des syncopes
La syncope est en rapport avec une hypoperfusion cérébrale globale et passagère. Quel que
soit le mécanisme, une hypoperfusion cérébrale globale et transitoire peut déclencher une
syncope.
L’augmentation de l’incidence des syncopes avec l’avancée en âge est d’origine multi-
factorielle en rapport avec i) les modifications physiologiques observées au cours du
vieillissement, ii) en interaction avec la présence de comorbidités et enfin iii) d’une fréquente
polymédication (figure 1).
Le vieillissement cardiaque s’accompagne d’une moindre augmentation au cours d’un effort
de la Fraction d’Ejection du Ventricule Gauche (FEVG), d’une diminution de la Fréquence
Cardiaque (FC) maximale (Formule de Spiro: FC max = 210 - (0.65 x âge)) et d’une