Chirurgie élective chez le patient gériatrique

Chirurgie élective chez le patient gériatrique
Jean-Pierre Beauchemin md, cspq, fcmf
Gériatre et professeur titulaire
IUCPQ et CSSS de la Vieille-Capitale
Journées scientifiques «La gériatrie»
CSSS de Gatineau, Montebello
Le 4 février 2011
Déclaration d intérêts
•  Professeur titulaire à l Université Laval
•  Clinicien et présentateur d une soixantaine de
formations continues par année sur des sujets
variés en gériatrie clinique:
–  Maladies cardio-vasculaires et facteurs de risque
–  Diabète
–  Chutes
–  Perte d autonomie
–  Ostéoporose
–  Arthrose
Déclaration d intérêts (suite)
–  Démences
–  Maladies infectieuses (grippe et pneumonie)
–  Éthique clinique (ex. DNR, consentement)
–  Incontinence urinaire
–  Maladie de Parkinson
•  Aucune dépendance, intérêt financier ni
revenu liés aux ventes ou rendement
financier des compagnies impliquées,
produits ou programmes présentés
Objectifs
•  Évaluer et quantifier le risque opératoire chez la
personne âgée selon les outils cliniques et
paracliniques
•  Prévenir les complications fréquents en postopératoire
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– 
– 
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Delirium
Immobilisation
Hémorragie digestive
Dénutrition
Polypharmacie
Perte d’autonomie
•  Reconnaître et traiter ces complications
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Plan
•  Changements physiopathologiques liés
à l’âge et risque périopératoire (RP)
•  Le concept de «frailty»
•  Les meilleurs outils pour évaluer le RP
•  Évaluation cardiaque pré-op
•  Prévention des complications post-op
•  Gestion post-op
•  Cognition et chirurgie
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Changements physiopathologiques liés à
l’âge et risques périopératoires
•  Généralités: ê Masse musculaire (masse
maigre vs grasse), ê eau totale
–  => Δ vol. distribution et risque d’intoxication Rx,
«frailty», ê récupération fonctionnelle
•  Peau: ê formation épithélium, ê
vascularisation derme
–  => é Temps de guérison des plaies
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Changements physiopathologiques liés à l’âge et
risques périopératoires (suite)
•  CardioVx: Artères et VG «raides», troubles
conduction, dégénérescence valves, ê FC max,
MCAS fréquente
–  => HTA, é charge ventriculaire, HVG, sensibilité
aux Δ de volume, BAV haut degré, é I du M
•  Pulmonaire: ê compliance par enraidissement
de la paroi thorax, «mismatch» V/Q, ê
protection voies aériennes
–  => Insuffisance respiratoire, aspiration et infections
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Changements physiopathologiques liés à l’âge et
risques périopératoires (suite)
•  Rénal: ê néphrons, ê excrétion Na et eau,
HBP
–  => é T½ Rx d’élimination rénale, surcharge
volémique, rétention urinaire et infection
•  Immunité: ê fonction
–  => Infections
•  Hépatique: ê perfusion, ê oxydation
‒  é T½ Rx d’élimination hépatique
•  Endocrinien: Insulino-résistance et ê
sécrétion insuline
–  => hyperglycémie
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À dépister: le concept de «frailty»
•  Difficile à définir mais facile à reconnaître
cliniquement
–  > 85 ans
–  IMC diminué
–  Troubles d équilibre
–  Troubles cognitifs
–  Désafférentation
•  Outils simples en cours de validation,
évaluation gériatrique requise
Évaluation clinique pré-opératoire: Le
meilleur outil!
•  Anamnèse et examen physique
– Avec tiers si doute cognitif
– RDS
– Cognition (MMSE) et aptitude à consentir
– Réseau social (au congé…)
– Dépression? (anhédonie)
•  ê cognition = Risque de delirium postop et séjour hospit é
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Évaluation clinique pré-opératoire
•  Liste des Rx
– Hémostase
•  Antiplaquettaires (stop 7-10 jours)
•  Warfarine (héparine)
•  AINS (stop 7-10 jours)
‒  ê Charge anticholinergique stt si
démence car risque delirium post-op
– BDZ, tabac, EtOH: attention au nil p.o.
en post-op, risque de sevrage
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Évaluation clinique pré-opératoire (suite)
•  Liste Rx (suite)
–  Le matin de la chirurgie, p.o.
•  Antiépileptiques
•  Rx cardiovasculaires
•  Rx antihypertensifs stt β bloquant et clonidine (vs β
bloquant i.v. ou patch de clonidine)
•  ½ dose d’insuline intermédiaire + DW 5% gvo,
perfusion iv > sc si instabilité hémodynamique
–  La veille, HGO
–  Si prednisone long cours=>suppléance
solumédrol
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Évaluation cardiaque pré-op
•  25% à 30% des décès post-op = cardiaque!
•  Chirurgie vs risque cardiaque
–  Élevé (>5%)
• 
• 
• 
• 
Chirurgie stat (surtout si «frailty»)
Valve aortique
Vasculaire périphérique
Chirurgies prolongées avec saignements
–  Intermédiaire (<5%)
• 
• 
• 
• 
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Endartérectomie carotidienne
Chirurgie tête et cou
Orthopédique
Prostate
Chirurgie vs risque cardiaque (suite)
•  Bas (<1%)
–  Endoscopies
–  Peau
–  Cataractes
–  Sein
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Prédicteurs cliniques de complications
cardiaques per et postopératoires
•  Majeurs
–  Angine instable (III-IV)
•  I du M récent (< 30 jours)
–  IC décompensée
–  Arythmies
•  BAV haut degré
•  Arythmies ventriculaires sur cœur «malade»
•  Arythmies SV sans contrôle réponse ventriculaire
–  Valvulopathie mitrale ou aortique sévère
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Prédicteurs cliniques de complications
cardiaques per et postopératoires (suite)
•  Intermédiaires
–  Angine (I-II)
–  Histoire d’I du M
–  Onde Q
–  IC compensée
–  DM II
•  Mineurs
–  Âge avancé
–  HVG, BBG, anomalies segment ST
–  FA
–  Atcd d’AVC
–  HTA plus ou moins contrôlée
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Séquence de stratification du risque selon
ACC/AHA 2002
•  Chirurgie urgente ou non?
•  PAC < 5 ans ou évaluation angine < 2 ans?
–  Si oui et angine stable => Go!
–  Si non ou angine instable => Cardio!
•  Prédicteurs cliniques majeurs
–  Différer chirurgie et évaluation cardio
•  Capacité fonctionnelle (CF)
–  < 4 METS: AVQ, marche intérieure et 1-2 coins de
rue, époussetage et vaisselle
–  > 4 METS: Escaliers, marche extérieure avec
pente, course courte distance, entretien lourds…
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Séquence de stratification du risque selon ACC/
AHA 2002 (suite)
•  Prédicteurs cliniques intermédiaires
–  CF < 4 METS = Cardio
–  CF > 4 METS
•  Si chirurgie à risque cardiaque majeur = Cardio
•  Si chirurgie à risque cardiaque intermédiaire ou bas
= Go!
•  Prédicteurs cliniques mineurs
–  CF < 4 METS et chirurgie à risque cardiaque
majeur => cardio, si risque intermédiaire ou
bas => Go!
–  CF > 4 METS = Go! sans égard au type de
chirurgie
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Prévention des complications post-opératoires
•  β Bloquant en périopératoire seulement pour
les patients à haut risque d’évènements
coronariens
•  Démontré efficace pour ê durée séjour, USI et
qualité de vie:
–  Programme d’exercices pré-op (deux fois/semaine)
–  Informations quant à la chirurgie
–  Contacts téléphoniques par infirmière
–  Programme de réadaptation post-op
•  Pour les MPOC, Respirex® = moins
d’atélectasies
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Prévention des complications post-opératoires
(suite)
•  Cesser tabac
•  TVP
–  ⅓ des décès post-op en gériatrie
–  Procédures à risque: remplacement hanche et
genou, chx urologiques et gynécologiques
–  Chirurgies moyen-bas risque: héparine sc ou
compression pneumatique
–  Chirurgies haut risque: HFPM ou warfarine
•  Endocardite
–  Prévalence é de valvulopathies et cathéters
centraux (voir recommandations ACC/AHA)
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Gestion post-op
•  Contrôle de la douleur (sous traitée)
–  Échelle de douleur (VAS)
–  Analgésie régulière plutôt que PRN
–  Acétaminophène-tramadol-opioïdes
–  AINS
•  HTA? IC (FE >30%)? IRA (ClCr > 30cc/min)?
•  Mobilisation précoce!
–  Débit cardiaque, capacité aérobique, HTO,
force musculaire, OP, hypercalcémie,
contractures articulaires, constipation,
incontinence, plaies, TVP + EP, atélectasie +
pneumonie, déprivation sensorielle
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Gestion post-op (suite)
•  Sonde urinaire
–  100% colonisée après 24 heures!
–  Sepsis
–  Le moins longtemps possible
–  Entrave à la réadaptation
–  Évaluation non invasive du RPM: Bladder
Scan®
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Gestion post-op (suite)
•  Delirium
–  Chirurgie générale 10-15%
–  Chirurgie cardiaque 30%
–  Chirurgie hanche 50%
–  Prédit mauvaise récupération et démence
–  Fluctuation (crépuscule)
–  Le reconnaître!
–  Forme hypoactive fréquente
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Prévention du delirium
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Nécessité absolue de l intervention?
Éviter polymédication (anticholinergisme)
Ajuster doses Rx selon âge et rein/foie
Identifier les patients à risque
Éviter contentions, tubulures
Sensibiliser le nursing
Environnement
Contacts avec les proches
Reprise rapide de l autonomie et de la
mobilité
Traitement du delirium
•  Étiologique d abord!
•  Symptomatique
–  Hydratation et alimentation
–  Soins nursing
–  Monitoring statut mental
–  Sommeil (Désyrel 25 à 100 mg)
–  Environnement
Traitement du delirium (suite)
•  Pharmacologique
–  Haldol en PRN
•  0,5 mg à 1,0 mg s.c., p.o., i.m., q 30 minutes ad
contrôle des symptômes (max/24 heures?) (IV???)
–  Parfois, un neuroleptique atypique en
parallèle (rispéridone = le moins
anticholinergique)
•  0,25 mg à 0,5 mg ID à BID
–  Évitez les BDZ!
–  Évitez les contentions physiques!
Anémie post-op
•  Indication de transfusion
–  Si Hb < 70 gr/l ou hémodynamiquement mal
tolérée (dyspnée, angine)
•  Sulfate ferreux: max 300 mg ID p.o.
(saturation muqueuse intestinale)
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Cognition et chirurgie
•  26% des > 60 ans ont légère ê
cognition à 7 jours post-op (chirurgie
intra abdominale et orthopédique)
– Facteurs de risque
•  Âge
•  Doses é anesthésiques
•  Infections post-op
•  CEC
–  29% à 7 jours
–  38% à 6 mois
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