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Corpus Médical– Faculté de Médecine de Grenoble Dysphagies Professeur Jacques FOURNET Avril 2003 Pré-Requis : • • • Physiologie de déglutition Motricité œsophagienne Sémiologie de la dysphagie Résumé : La dysphagie est un signe clinique d'expression majeur de la pathologie de la déglutition et de l'œsophage. Le symptôme a une valeur sémiologique forte : il 'agit d'un signe clinique d'alarme nécessaire à une investigation ORL ou oeso-gastrique surtout, et parfois neurologique. Il doit faire suspecter une lésion organique : obstacle ou trouble de la motricité. Mots-clés : Cancer de l'œsophage - Sténose peptique de l'œsophage - Troubles de la déglutition Trouble de la motricité œsophagienne. 1. Introduction La dysphagie est un signe fonctionnel qui a une forte valeur discriminative et oriente vers une pathologie organique. La dysphagie est un symptôme grave : • • • elle peut entraîner rapidement dénutrition, voire déshydratation elle peut être grave par l'affection sous-jacente qui la provoque (ex : sténose peptique, voire cancer) elle peut occasionner par régurgitation du contenu œsophagien : toux nocturne, infection broncho-pulmonaire (enfants et personnes âgées notamment). 2. Sémiologie de la dysphagie Gêne à la progression de la bouchée alimentaire avec sensation d'arrêt dans l'œsophage ou au creux épigastrique. Il faut préciser le siège de l'arrêt (cervical, rétrosternal ou épigastrique). 2.1. La dysphagie peut être • • • • • incomplète (sujet pouvant s'alimenter) ou totale (sujet incapable de s'alimenter) elle est habituellement d'installation progressive apparaissant d'abord pour les aliments solides, puis pâteux, puis liquides. Elle peut être brutale (corps étranger) elle peut être sélective habituellement pour les solides, plus rarement pour les liquides (troubles moteurs à évoquer) elle peut être intermittente ou permanente elle peut être associée à des douleurs thoraciques à la déglutition (odynophagie) et à des régurgitations du contenu œsophagien. http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 1/6 Corpus Médical– Faculté de Médecine de Grenoble 2.2. La dysphagie doit être distinguée • • de l'anorexie : le sujet inappétent peut traduire son trouble par la formule "ça ne passe pas" sensation de "boule dans la gorge" des sujets anxieux : cette sensation de gêne est indépendante de toute déglutition. 2.3. L'examen clinique est souvent négatif On recherchera une tumeur cervicale, une tumeur épigastrique, des ganglions métastatiques sus-claviculaires (ganglions de Troisier à gauche). 2.4. Au moindre doute : pratiquer des explorations De toute façon au moindre doute, devant une suspicion de dysphagie même fugace mais récidivante, il faut proposer la pratique d'explorations : la dysphagie est corrélée de façon quasi constante avec une lésion organique +++ . 3. Faits pathologiques On englobe sous le terme de dysphagie des FAITS PATHOLOGIQUES très divers où l'on peut distinguer deux types de situation : • Les dysphagies oropharyngées • Les dysphagies œsophagiennes. 3.1. Dysphagies oropharyngées 3.1.1. Les lésions inflammatoires ou tumorales oropharyngées Ces lésions peuvent provoquer ces signes, de même des séquelles de radiothérapie ou compressions extrinsèques. Le traitement se confond avec celui de la lésion causale (examen ORL). 3.1.2. Dans les autres cas la dysphagie est en relation avec une maladie neurologique ou musculaire. L'atteinte neurologique intéressant la partie basse du tronc cérébral ou les dernières paires crâniennes. Les dysphagies hautes, d'origine neurologique, sont généralement faciles à reconnaître : électives pour les liquides, elles s'accompagnent de régurgitations dans les fosses nasales et de toux de déglutition (par fausse route). Souvent la dysphagie vient s'ajouter à un tableau neurologique évident (ramollissements cérébraux, sclérose latérale amyotrophique, poliomyélite antérieure aiguë, polyradiculonévrite). Les troubles de la déglutition aggravent le pronostic immédiat par le risque de fausse route. Dans les formes graves, le seul moyen http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 2/6 Corpus Médical– Faculté de Médecine de Grenoble d'éviter les bronchopneumopathies d'inhalation est le recours à l'alimentation entérale par sonde de gastrostomie (mise en place par méthode endoscopique actuellement). Parfois la dysphagie oropharyngée est apparemment isolée, éventuellement révélatrice d'une affection neurologique débutante ++. Le déficit de la motricité d'origine neurologique a pu être nettement déterminé dans certaines situations. Il possède par lui-même une certaine spécificité étiologique par la clinique : • Apraxie bucco-lingo-faciale • Amyptrophie - fasciculations, dyskinésie • Déficit moteur, sensitif ou sensoriel • Déficit au niveau des paires crâniennes (V, VII, IX, X, XI, XII) • Ophtalmoplégie – ptosis • Etude de la phonation = dysarthrie, dysphonie • Examen neurologique général Tableau : exemples de troubles moteurs responsables de dysphagies oro-pharyngées (J. Fournet) 3.1.3. Diagnostic étiologique • • L’orientation doit être basée sur un examen clinique rigoureux Il permet d’orienter d’emblée (avec explorations adaptées) : o sur une affection neurologique o sur une affection musculaire o un trouble iatrogène (neuroleptique par exemple) o un examen ORL • En l’absence d’orientation évidente : o vidéoradiographie de la déglutition +++ : elle permet d'étudier les durées de déglutition, d'éliminer un diverticule de Zenker développé à partir de la paroi postérieure du pharynx parfois volumineux. o examen ORL o endoscopie digestive o manométrie œsophagienne : étude du sphincter supérieur de l'œsophage. étude de la motricité œsophagienne http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 3/6 Corpus Médical– Faculté de Médecine de Grenoble 3.2. Dysphagie oesophagienne C'est une gêne à la progression de la bouchée dans l'œsophage ou au creux épigastrique. Il est utile de faire préciser le siège de l'arrêt, la nature des aliments déclenchants. 3.2.1. L'interrogatoire Il est nécessaire pour établir l'allure évolutive de la dysphagie et pour la replacer éventuellement dans un contexte pathologique : habitudes (tabac ou boissons alcoolisées) ; symptômes de reflux gastro-œsophagien ; possibilité d'une maladie générale (sclérodermie). Des particularités sémiologiques sont parfois observées dans les maladies de la motricité œsophagienne : déclenchement paradoxal de la dysphagie par certains aliments liquides, majoration ou sédation nette de la dysphagie par les boissons froides. 3.2.2. Les investigations complémentaires : Elles sont toujours nécessaires 3.2.2.1. La radiologie pulmonaire (face - profils) Elle permet d'étudier le médiastin postérieur et de rechercher une compression extrinsèque. 3.2.2.2. L'endoscopie : examen principal et essentiel au diagnostic • • Parfois l'existence d'une sténose infranchissable par l'appareil standard rend nécessaire l'usage d'un appareil de faible calibre de type pédiatrique (diamètre = 7 mm). On peut ainsi étudier les parois de la zone sténosée et examiner l'estomac. En cas de sténose œsophagienne infranchissable, la pratique des biopsies sous endoscopie n'est pas toujours satisfaisante alors qu'elles sont faites, bien entendu, systématiquement dans tous les cas. Les prises intéressent la paroi située au-dessus de la lésion, à moins qu'elles ne soient faites à l'aveugle dans la sténose. Le cytodiagnostic par brossage, à travers la sténose est alors d'un grand intérêt. Il est également aussi possible d'effectuer des biopsies secondairement après dilatation œsophagienne conduite sous contrôle radio-endoscopique. 3.2.2.3. Manométrie œsophagienne Elle permet l'enregistrement continu simultanément en plusieurs points de l'œsophage. • On enregistre à la partie supérieure la pression du sphincter supérieur de l'œsophage et sa relaxation lors de la déglutition. • En l'absence d'anomalie de la motricité œsophagienne, on enregistre dans le corps de l'œsophage une pression de repos légèrement inférieure à la pression atmosphérique. La déglutition est suivie d'une onde positive (contraction) qui se propage régulièrement le long du corps de l'œsophage (péristaltisme primaire). • Le sphincter inférieur de l'œsophage est situé à la jonction oesogastrique. Il se caractérise par une zone d'élévation permanente de la pression de repos (tonus de http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 4/6 Corpus Médical– Faculté de Médecine de Grenoble base). Chaque déglutition est suivie d'une relaxation du sphincter ; celle-ci intervient au moment où la contraction œsophagienne atteint la partie inférieure du corps de l'œsophage. Tableau : mise en oeuvre des investigations en cas de dysphagie oesophagienne (J. Fournet) 3.2.2.4. Tomodensitométrie thoracique Elle permet par les coupes axiales transverses : • l'étude des compressions extrinsèques • l'extension pariétale médiastinale et ganglionnaire des lésions néoplasiques de l'œsophage. 3.2.2.5. L'écho-endoscopie Ne concerne que les petites tumeurs pour apprécier leurs extensions et pour caractériser les petites lésions. 3.3. Le diagnostic étiologique La mise en œuvre des investigations est commandée par la recherche d'une lésion pariétale oesocardiale sténosante ou obstruant la lumière. Les deux grandes causes sont le cancer de l'œsophage et la sténose peptique. http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 5/6 Corpus Médical– Faculté de Médecine de Grenoble Tableau : Principales causes de dysphagie oesophagienne (J. Fournet) Tableau : Principales données fournies par la manométrie œsophagienne (J. Fournet) Les résultats de la manométrie doivent être confrontés aux données cliniques, radiologiques et endoscopiques. Malgré l'affinement des méthodes d'investigation, certaines dysphagies ne peuvent être expliquées, ni par une lésion pariétale, ni par un trouble patent de la motricité. C'est le cas des dysphagies accompagnant les états d'anxiété (œsophage "hyper sensible"). Le malade se plaint d'une sensation de blocage œsophagien dont l'importance varie avec celle des troubles psychiques. http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 6/6
