Exploration morphologique de l`intestin grêle en 2015

AGELA
association des Gastro-Entérologues
Libéraux de L’Algérois
EXPLORATION MORPHOLOGIQUE DE
L’INTESTIN GRÊLE EN 2015
DU TRANSIT DU GRÊLE A L’ENTERO-IRM
R.SAICHI CHU MUSTAPHA ALGER
SEMINAIRE DE FORMATION CONTINUE DE PATHOLOGIE DIGESTIVE
AGELA HILTON ALGER 2015
INTRODUCTION
-Les nouvelles techniques d’exploration de l’intestin grêle (EntéroIRM et Entéroscanner) ont aujourd'hui pris la place du Transit du
grêle, longtemps considéré comme l’examen radiologique de
référence.
-L’objectif de cette présentation est de décrire les différentes
étapes de réalisation d’un Entéroscanner et d’une Entéro-IRM,
et de définir leurs indications respectives dans l’exploration de
la pathologie de l’intestin grêle afin d’éviter des redondances
ou des indications inutiles d’examens d’imagerie.
Martin DR. Top Magn Reson Imaging 2005
Patak MA. Radiol Clin North Am 2005
Transit du grêle
De réalisation de moins en moins fréquente voir exceptionnelle, Les lésions
peuvent concerner la muqueuse et la paroi à type d’ulcération , fistule, sténose
Clichés de TG centrés sur le carrefour
iléo-caecal Dernière anse iléale caecum
Clichés de TG centrés sur
la dernière anse iléale
Lésions ulcéreuses et
rétrécissement de la DAI
ENTERO SCANNER
• L’entéro scanner est une méthode d’exploration de l’intestin
grêle qui combine deux techniques (l’entéroclyse et le scanner
hélicoïdal),actuellement c’est la meilleure méthode d’exploration
radiologique du grêle du fait sa résolution spatiale et sa
rapidité de réalisation.
• Permet d’étudier la totalité des segments de l’intestin grêle,
l’ambiance péri-intestinale et les organes intra-abdominaux.
ENTERO SCANNER: COMMENT ?
• Pose d’une sonde naso jéjunale sous contrôle fluoroscopique chez
un patient a jeun (6h)
• Administration d’eau à l’aide d’un entéroclyseur avec un débit
d’injection d’eau de 100 à 200 ml/min
• A défaut d’entréroclyseur, on remplie le grêle par voie orale
avec un mélange : eau (2/3) + produit hyperosmolaire type
mannitol ou fortrans (1/3).
ENTERO SCANNER POUR QUI ?

Maladie de Crohn +++++

Tumeurs de l’intestin grêle +++

Occlusion du grêle +++

Maladie cœliaque réfractaire

Anémie chronique

Certaines anomalies vasculaires (angiomatose)
PROTOCOLE D’EXPLORATION
• Injection IV d’un anti spasmodique (spasfon) pour obtenir de
l’hypotonie.
• Hélice abdominopelvienne en basse dose.
• Hélice AP après injection IV de produit de contraste iodé au
temps parenchymateux (60 à 70 s).
• Lecture des images sur console et reformatage multiplanaire
AVANTAGES
LIMITES
• Accessible.
• Irradiation.
• Réalisation facile.
• Effets secondaires
liés aux produits
iodés.
• Bonne tolérance.
• Bonne résolution
spatiale.
• Durée d’examen courte
(environ 10 MN)
• Contre indiqué chez la
femme enceinte.
Irradiation
• 0,5-1 mSv (entéroclyse) + 6 mSv (scanner): Schmidt et al. Eur Radiol
2005 (Max=13mSv),avec un danger réel pour des doses >35mSv
• L’irradiation est un mal caché et une véritable bombe à retardement qu’il
faut savoir maitriser !
RÉSULTAT NORMAL
AXIALE
CORONALE
MALADIE DE CROHN
• Maladie inflammatoire chronique du tractus gastro-intestinal
caractérisée par une atteinte élective du grêle terminal
prédominante.
• Atteinte transmurale, segmentaire.
• Evolution chronique de la maladie, par des poussées entrecoupées
par des phases de rémission.
• Diagnostic: repose sur un faisceau d’arguments cliniques,
radiologiques et histologiques.
SÉMIOLOGIE TDM
Forme aigue:
• Signes pariétaux
• Epaississement pariétal: aspect stratifié, en cible >à 3 mm
sur anse bien distendue ( en général 1à 2 cm en cas de MC).
• Rehaussement intense: muqueuse et séreuse +++++ et
œdème de la sous muqueuse: image en cible (lésion active)
•
• Sténose et dilatation pré-sténotique.
*Iléite terminale inflammatoire
Maladie de Crohn
*Epaississement iléal distal étendu, rehaussé après contraste
*Important phénomène inflammatoire +(signe peigne)
*Abcès mésentérique
Diagnostic différentiel
Tuberculose iléo-caecale:
les signes sont similaires à celles de la maladie de Crohn, en faveur
de la tuberculose on retient:
*le caractère modéré de l’infiltration de la graisse mésentérique
*la fréquence moins élevée des fistules
*le caractère nécrosé des adénopathies et leur taille plus grande
-
Épaississement pariétal de la dernière anse iléale
Collection de la fosse iliaque droite
Rehaussement du péritoine pariétal
Coulée d’adénopathies à centre nécrosé
SÉMIOLOGIE TDM
Signes extra-pariétaux:

Infiltration de la graisse : travées hypodenses.

Engorgement vasculaire (Vasa Recti) : « signe du

Adénomégalies inflammatoires.

Complications extramurales : phlegmons, abcès.
peigne ».
• - Epaississement pariétal avec œdème de la sous muqueuse
•
-Sclérolipomatose
•
-Multiples ganglions mésentériques
Atteinte de l’intestin grêle proximal
*
*
*
*
ILÉITE TERMINALE STENOSANTE.
COLITE.
APPENDICITE SECONDAIRE.
SIGNE DU PEIGNE DE LA GRAISSE, SIÈGE D’ADÉNOPATHIE INFLAMMATOIRE.
*Epaississement du carrefour iléo caecal et du bas fond caecal
*Sténosant avec distension en amont.
*Avec un appendicite secondaire, et densification de la graisse
mésentérique
* épaississement iléale multifocal
* sténosant au niveau du flanc droit avec
distension du segment d’amont
Forme chronique:
• Transformation graisseuse de la sous-muqueuse: « Fat-halo
Sign ».
• Atteinte de la graisse mésentérique: sclérolipomatose.
les complications abdominales:
• Les fistules entéro-entérales, entéro-coliques et entéro-vésicales.
• Abcès et des phlegmons.
• l’atteinte colique.
• Evaluation des occlusions de bas grade:
-Siège de l’obstacle.
-Caractérisation des sténoses: inflammatoire ou fibreuse.
-Étendue de la sténose.
*Iléite terminale sténosante occlusive
*Invagination iléo caecale
*iléite terminale inflammatoire
*Double foyers d’épaississement pariétal iléal
*Volumineuse masse tumorale pariétale
Tumeur
desmoide
FISTULE ENTÉRO-ENTÉRALE
COLLECTION ET ABCÈS
Atteinte multifocale
(jéjunum et iléon distal)
Autres indications de
l’enteroscanner
TUMEUR STROMALE DU JÉJUNUM PROXIMAL
TUMEUR CARCINOÏDE DU GRÊLE
MÉTASTASE DU GRÊLE D’UN CARCINOME
OVARIEN
SYNDROME DE PEUTZ JEGHERS
POLYPES HAMARTOMATEUX MULTIPLES
MALADIE COELIAQUE
Jéjunisation de l’iléon
Aspect de grêle inversé
ENTERO IRM
INTRODUCTION
• L’entéro IRM est un examen fiable, simple et non irradiant pour
l’exploration du grêle particulièrement dans la maladie de Crohn.
• permet l’analyse des anomalies pariétales transmurales et des anomalies
extramurales.
• Intéressante pour l’évaluation de l’inflammation et la recherche de
complications.
ENTERO IRM POUR QUI ?

Maladie de Crohn +++++

Tumeurs de l’intestin grêle +++

Occlusion du grêle +++

Maladie cœliaque réfractaire

Anémie chronique

Certaines anomalies vasculaires (angiomatose)
Objectifs de l’IRM dans la maladie de Crohn
•Faire le diagnostic de MC du grêle
–Non (capsule, endoscopie, biologie)
•Faire une cartographie de la maladie
–Oui +++
•Diagnostiquer les complications
–fistule, abcès, sténose
•Evaluer l’activité inflammatoire
-Score ?
TECHNIQUE
• Un jeûn d’environ six heures.
• Remplissage de la lumière intestinale par entéroclyse ou voie orale+++
(meilleure tolérance).
• produits de contraste:
-positifs (chélates de gadolinium).
-biphasiques +++ (l’eau + manitol ,PEG...) .
• Antispasmodique IV ou IM avant l’acquisition (glucagon).
• Installation du patient en décubitus ventral, favorise la compression des
anses.
PROTOCOLE D’EXAMEN
• coupes coronales T2 en ½ plan de Fourier (SSFSE, Haste)
• coupes coronales True FISP
• coupes coronales 3D sans injection (Lava, Thrive, Vibe)
• coupes coronales 3D après injection au temps portal, temps tardif (5-10 min)
• un autre plan (axial) en T2 et/ou après gadolinium
• On peut ajouter selon les machines et les équipes : Séquence coronale
dynamique (ciné-IRM)
• Diffusion ++++
• Durée de l’examen : environ 25 minutes.
AVANTAGES
• Absence d’irradiation.
• Possibilité chez les femmes
enceintes, sans injection de
chélates de gadolinium.
• Résolution en contraste
acceptable, avec possibilité de
combiner les séquences.
• analyse fonctionnelle (ciné-IRM).
• Faible toxicité du gadolinium.
• Acquisition d’emblée multiplanaire
• explorer le colon et le périnée en
même temps.
LIMITES
• Résolutions temporelle
et spatiale.
• Artéfacts de mouvements
d’origine respiratoire ou
digestive
• Longueur, coût, accessibilité.
• Contre-indications à l’IRM et
à l’injection de gadolinium.
Entéro IRM: aspect normal : séquence T2
séquence T1 injecté
Rehaussement normal
de la paroi du grêle
Après remplissage
Pseudo épaississement
SÉMIOLOGIE IRM
• Anomalies pariétales:
• Epaississement pariétal
• Rehaussement pariétal « en cible »
• Dilatation pré- sténotique
• Hyper signal T2 pariétal :œdème de la sous-muqueuse (signes
d’activité inflammatoire)
• Ulcérations profondes
1-Anomalies pariétales:
Hypersignal T2 pariétal:
Correspond à un oedème de la sous muqueuse et évoque l’activité
inflammatoire de la maladie.
Hyper signal pariétal en T2 et
diffusion
 Ulcérations profondes:
Elles se présentent sous la forme d’une
érosion de la paroi ne dépassant pas la
limite externe, en hypersignal T2.
Ulcérations profondes
Atteinte inflammatoire active de:
*la dernière anse iléale et du
*bas fond caecale
*Iléite terminale en poussée inflammatoire
*Etendue a la valvule de Bauhin.
• Anomalies extra pariétales:
• Fistules (entéro-entérales, entérocoliques, entérovésicales, entérocutanées).
• Masse inflammatoire (infiltration de la graisse péridigestive)
• Abcès
• Hypervascularisation du mésentère
• Sclérolipomatose (augmentation de la graisse autour d’une anse pathologique)
• Ganglions mésentériques
Entéro-IRM : séquences T1
SANS INJECTION
TEMPS PRECOCE
Prise de contraste
inflammatoire en cible
TEMPS TARDIF
*Iléite distale active étendue au colon transverse
*un autre foyer d’épaississement inflammatoire colique gauche
ILÉITE DISTALE PRÉ ANASTOMOTIQUE
STÉNOSE ET DILATATION
Iléite bifocale :* la dernière anse et * une anse iléale distale
Attraction des deux anses iléales épaissies et du *sigmoïde, en regard suggérant des *fistules
iléo iléale et * iléo sigmoïdienne.
Iléite terminale avec fistule iléo-cutanée
Maladie de Crohn: Fistule extra sphinctérienne gauche se drainant vers le périnée postérieur à 6H
Maladie de Crohn: Fistule en fer à cheval
T1 Fat Sat + Gado
Atteinte ancienne: fibreuse
T1 SANS GADO
PAS DE REHAUSSEMENT
T1 AVEC GADO
Atteinte ancienne
Infiltration graisseuse de la paroi en hypersignal T2 identique à la graisse et en
hyposignal T1 avec saturation de graisse témoin de lésion ancienne
Evaluation de
l’inflammation en IRM
Pourquoi évaluer
l’inflammation en imagerie ?
•Décision thérapeutique
(Traitement médical ou chirurgical)
•Evaluation de l’efficacité thérapeutique
•Evaluation des lésions au-delà de la muqueuse
Pour apprécier la cicatrisation transmurale en plus de la cicatrisation
muqueuse = aide à la décision d’arrêt des traitements
Scores radiologiques d’inflammation
•MaRIA:
mesure quantitative, objective et reproductible de
l’activité inflammatoire
–Barcelone , -Premier publié et validé
•Score de diffusion de Clermont
–MaRIA + Diffusion
–1.646*épaisseur paroi + 1.321*ADC + 5.613*oedème + 8.306*
ulcérations + 5.039
•Score CDAS (Londres)
–1.79 + 1.34 épaisseur paroi + 0.94 score signal T2 paroi
–Validation : endoscopie + histologie
•Score du GETAID : CDMRIS
Buisson, Aliment Pharmacol Ther 2013
Hordonneau, AJG 2013
Bouhnik, ECCO 2013
Steward, Eur J Radiology 2012
Makanyanga, Eur Radiol 2014
Score MaRIA
L’analyse au niveau de la paroi du segment digestif le plus atteint, le cas échéant, l’analyse au niveau
de la paroi de la dernière anse des 4 paramètres suivants permet de calculer le score IRM: score
MaRIA:
Epaisseur :
Hyper signal T2 :
Rehaussement à 70 s :
Ulcération :
mm
Oui / Non
%
Oui/Non
Ce score est calculé selon la formule suivante:
1,5 x paroi (mm) + 5 (si œdème) + 10 (si ulcération) + 0.02 x RCE
RCE: Rapport de contraste
Score MaRIA
Le calcul du score MaRIA permet de classer la maladie de
Crohn (MC) comme suit :
•Score < 7: MC inactive
•7< Score <13: MC active
•Score > 13: MC sévère
AUTRES INDICATIONS
DE L’ENTERO IRM
TUMEUR STROMALE DU JEJUNUM
TUMEUR CARCINOÏDE
ADÉNOCARCINOME GRELIQUE
épaississement circonférentiel avec dilatation d’amont
T2
T1 GADO
Lymphome de l’iléon terminal
T2
T2
T2 Fat Sat
T1 Fat Sat+Gado
Patiente de 82 ans, Masse tissulaire de l’iléon terminal , discrète majoration du signal
en T2, iso signal T1, augmentation modéré du signal après injection de Gadolinium
léiomyome
Patiente de 60 ans présentant un léiomyome du grêle
On retrouve une lésion bien délimitée arrondie, prenant fortement le contraste
SYNDROME DE PEUTZ JEGHERS
POLYPES HAMARTOMATEUX
ANOMALIES VASCULAIRES DU GRELE
Angiomatose du grêle
MALADIE CAELIAQUE
Jéjunisation
de l’iléon
Les 5 points forts
1-Entéroscanner et Entéro IRM ont prouvé leurs performances diagnostiques
et ont détrôné le transit du grêle.
2-L’entéroscanner dans la maladie de Crohn permet, d’établir une
cartographie précise des lésions et de leurs complications mais reste un
examen irradiant, il sera privilégié pour la détection tumorale.
3-l’entéro IRM est l’examen de référence pour la maladie de Crohn, en plus
de la cartographie lésionnelle apprécie l’activité inflammatoire (sténose
fibreuse ou inflammatoire)
4-Véritable outil d’évaluation et de surveillance en raison de son caractère
non invasif, non irradiant, et de son excellente résolution en contraste
5-Plusieurs scores d’inflammation disponibles (lequel choisir ?) :MaRIA +++
Pourquoi du TG à l’entéro-IRM ?
IRRADIATION +++
sujets jeunes
examens répétés (surveillance)
Merci